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Solutés et Pose de Solutés et Pose de PerfusionPerfusion

Anne RAYNERTAnne RAYNERT

Philippe TESTAPhilippe TESTA

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Contexte :Contexte :• Médecine d’urgence :Médecine d’urgence :

– Drogues :Drogues :• D’actions rapides.D’actions rapides.• Maniables : demi-vie courte.Maniables : demi-vie courte.

– Solutés de perfusion :Solutés de perfusion :• Remplissage.Remplissage.• Prise d’entrée rapide pour des drogues.Prise d’entrée rapide pour des drogues.

• Médecine de ville :Médecine de ville :– Prise des médicaments aisée par le patient.Prise des médicaments aisée par le patient.– Stabilité de la concentration.Stabilité de la concentration.– Produits à demi vie longue ; formes retard.Produits à demi vie longue ; formes retard.

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Les solutés de Les solutés de perfusionperfusion

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Les solutés de perfusionLes solutés de perfusion

• Eau = 60 % du poids du corps dont :Eau = 60 % du poids du corps dont :– 2/3 intra-cellulaire (40 % du poids du corps).2/3 intra-cellulaire (40 % du poids du corps).– 1/3 extra-cellulaire (20 % du poids du corps) dont :1/3 extra-cellulaire (20 % du poids du corps) dont :

• 3/4 = liquide interstitiel = 15 % du poids du corps.3/4 = liquide interstitiel = 15 % du poids du corps.• 1/4 = liquide vasculaire = 5 % du poids du corps.1/4 = liquide vasculaire = 5 % du poids du corps.

• Membrane cellulaire et paroi vasculaire Membrane cellulaire et paroi vasculaire perméables à l’eau et aux ions ; imperméable perméables à l’eau et aux ions ; imperméable aux macromolécules.aux macromolécules.

• Mouvements d’eau au travers de la membrane Mouvements d’eau au travers de la membrane cellulaire en fonction des différences de cellulaire en fonction des différences de concentration de Na de part et d’autre.concentration de Na de part et d’autre.

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• Volume sanguin total : 5 lVolume sanguin total : 5 l– 65 % : système veineux périphérique.65 % : système veineux périphérique.– 12 % : circulation pulmonaire.12 % : circulation pulmonaire.– 15 % : vaisseaux artériels.15 % : vaisseaux artériels.– 8 % : cavités cardiaques en diastole.8 % : cavités cardiaques en diastole.

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Les solutés de perfusionLes solutés de perfusion

Liquide intra-cellulaire = 2/3 de l’eau soit 40 % du poids

Liquide interstitiel = 1/4 de l’eau soit 35 % du poids

Eau (selon passage de Na) ions Macromolécules

Eau ions MacromoléculesLiquide vasculaire = 8 % de l’eau soit 5 % du poids

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Echanges Echanges • Les macromoléculesLes macromolécules restent dans le secteur restent dans le secteur

vasculaire :vasculaire :– =>100 % de ce qui est perfusé reste dans les =>100 % de ce qui est perfusé reste dans les

vaisseaux.vaisseaux.– En plus : appel oncotique de liquide interstitiel.En plus : appel oncotique de liquide interstitiel.

• Les solutions salées Les solutions salées isotoniquesisotoniques restent dans restent dans le secteur extra-cellulaire : le secteur extra-cellulaire : – => 25 % de ce qui est perfusé reste dans les => 25 % de ce qui est perfusé reste dans les

vaisseaux.vaisseaux.– (Pas de modification de la concentration en Na (Pas de modification de la concentration en Na

donc pas de passage intra-cellulaire).donc pas de passage intra-cellulaire).

• Les Les solutions glucoséessolutions glucosées diffusent en extra et diffusent en extra et intra-cellulaire :intra-cellulaire :– => seul 8 % reste dans les vaisseaux.=> seul 8 % reste dans les vaisseaux.

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Donc :Donc :• Contexte hémorragique avec hypovolémie :Contexte hémorragique avec hypovolémie :

– Macromolécules en premier si PA systolique < 90 :Macromolécules en premier si PA systolique < 90 :•Débit maximum : apport rapide de Débit maximum : apport rapide de

macromolécules => appel d’eau du secteur macromolécules => appel d’eau du secteur interstitiel interstitiel (objectif PA moyenne : 80 mmHg)(objectif PA moyenne : 80 mmHg)

– Sérum salé sinon ou en cas de traumatisme crânien.Sérum salé sinon ou en cas de traumatisme crânien.

• Pas de contexte hémorragique et P.A. Pas de contexte hémorragique et P.A. normale ou élevée :normale ou élevée : – Sérum glucosé dans tous les cas sauf :Sérum glucosé dans tous les cas sauf :– Sérum salé si : arrêt cardiaque, traumatisme crânien, Sérum salé si : arrêt cardiaque, traumatisme crânien,

coma acido-cétosique.coma acido-cétosique.

• Pas de contexte hémorragique et P.A. basse :Pas de contexte hémorragique et P.A. basse :– Soluté salé en première intention.Soluté salé en première intention.

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Donc : trois produits Donc : trois produits nécessaires :nécessaires :

• 1 flacon de macromolécules :1 flacon de macromolécules :– Hestéril* ou elohès*Hestéril* ou elohès*

• 1 soluté glucosé isotonique :1 soluté glucosé isotonique :– Sérum glucosé à 5 (ou 10 %)Sérum glucosé à 5 (ou 10 %)– Et quelques ampoules de G 30%Et quelques ampoules de G 30%

• 1 soluté cristalloïde isotonique :1 soluté cristalloïde isotonique :– Sérum salé isotonique à 9 g/1000Sérum salé isotonique à 9 g/1000– Ou Ringer lactate.Ou Ringer lactate.

• (Poches souples ; 1 flacon de chaque (Poches souples ; 1 flacon de chaque minimum)minimum)

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Quelques solutés en Quelques solutés en ampoulesampoules

• Glucosé à 30 %.Glucosé à 30 %.

• Eau pour préparation Eau pour préparation

injectables.injectables.

• (Gluconate de (Gluconate de

calcium)calcium)

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Glucose à 30 %Glucose à 30 %• Glucose à 30 % = 30 g de glucose dans 100 ml.Glucose à 30 % = 30 g de glucose dans 100 ml.• Espace de diffusion du glucose = liquides Espace de diffusion du glucose = liquides

extracellulaires = 20 % du poids du corps.extracellulaires = 20 % du poids du corps.– 20 % du poids = 15 litres.20 % du poids = 15 litres.– De 0.2 g à 0.8 g/l = 9 g de glucose soit 3 ampoules de 10 De 0.2 g à 0.8 g/l = 9 g de glucose soit 3 ampoules de 10

ml de G 30 %.ml de G 30 %.

• Injection intra-veineuse stricte ; irritant veineux.Injection intra-veineuse stricte ; irritant veineux.

• Hypoglycémie :Hypoglycémie :– Posologie :Posologie :

• Hypoglycémie : Q.S.P. réveil.Hypoglycémie : Q.S.P. réveil.• Doute devant coma : 20 ml au moins.Doute devant coma : 20 ml au moins.

– Entretien avec sucres lents (pain).Entretien avec sucres lents (pain).

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Solutés glucosésSolutés glucosés

• Solutés à 5% ; 10% ; 30%.Solutés à 5% ; 10% ; 30%.

• 5% = 5 g de glucose par 100 ml.5% = 5 g de glucose par 100 ml.

• Apport calorique : 4 Cal/g de glucose.Apport calorique : 4 Cal/g de glucose.

• Ne sont pas des solutés de remplissage :Ne sont pas des solutés de remplissage :

– Seuls 8 % restent dans les vaisseaux.Seuls 8 % restent dans les vaisseaux.

• Particulièrement délétères chez le Particulièrement délétères chez le

traumatisé crânien ou en situation traumatisé crânien ou en situation

d’ischémie cérébrale ou neuronale car d’ischémie cérébrale ou neuronale car

génère un œdème intracellulaire.génère un œdème intracellulaire.

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Solutés salésSolutés salés• NaCl à 9 g / 1000NaCl à 9 g / 1000

– 9 g/l de NaCl soit 154 mMol de Na et 154 de Cl.9 g/l de NaCl soit 154 mMol de Na et 154 de Cl.– Osmolarité 308 mOsm/lOsmolarité 308 mOsm/l

• Ringer lactate (B21)Ringer lactate (B21)– Plus équilibré en chlore que le Na ClPlus équilibré en chlore que le Na Cl– Na 131 mEq/l ; K 6 mEq/l ; Ca 2 mMol/l (4mEq/l) Na 131 mEq/l ; K 6 mEq/l ; Ca 2 mMol/l (4mEq/l)

; Cl 113 mMol/l ; lactate 28 mMol/l .; Cl 113 mMol/l ; lactate 28 mMol/l .– = 6 g/l de NaCl et 0,3 g de KCl/l.= 6 g/l de NaCl et 0,3 g de KCl/l.– Légèrement hypotonique 273 mOsm/l.Légèrement hypotonique 273 mOsm/l.– Administrer 3 à 5 fois le volume à compenser.Administrer 3 à 5 fois le volume à compenser.

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Macromolécules (1)Macromolécules (1)• Gélatines :Gélatines :

– Dégradation du collagène osseux de boeuf.Dégradation du collagène osseux de boeuf.– Elimination à 90 % par le rein dont 50 % en 6 heures.Elimination à 90 % par le rein dont 50 % en 6 heures.– Plasmion*, plasmagel*, haemacel*Plasmion*, plasmagel*, haemacel*– Allergie.Allergie.– Réactions anaphylactoïdes => contre-indiqué chez femme Réactions anaphylactoïdes => contre-indiqué chez femme

enceinte.enceinte.– Expansion volémique médiocre.Expansion volémique médiocre.– Problème si température < 4°Problème si température < 4°

• Dextrans :Dextrans :– Polysaccharides d’origine bactérienne.Polysaccharides d’origine bactérienne.– Bonne expansion volémique.Bonne expansion volémique.– Troubles de l’hémostase ; insuffisance rénale, réactions Troubles de l’hémostase ; insuffisance rénale, réactions

allergiques et anaphylactoïdes : contre-indiqué chez femme allergiques et anaphylactoïdes : contre-indiqué chez femme enceinte.enceinte.

– Rhéomacrodex*, plasmacair*.Rhéomacrodex*, plasmacair*.

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Macromolécules (2)Macromolécules (2)• Hydroxyéthylamidons :Hydroxyéthylamidons :

– Dérivé d’amidon mélangé à du NaCl.Dérivé d’amidon mélangé à du NaCl.– Bonne expansion volémique (analogue à l’albumine à Bonne expansion volémique (analogue à l’albumine à

4%).4%).– Effets secondaires (réactions anaphylactoïdes et Effets secondaires (réactions anaphylactoïdes et

toxicité rénale) plus faibles que dextrans ou toxicité rénale) plus faibles que dextrans ou gélatines.gélatines.

– Perturbent le groupage sanguin :Perturbent le groupage sanguin :• Prélèvement avant administration.Prélèvement avant administration.

– Produits préférentiellement utilisés actuellement.Produits préférentiellement utilisés actuellement.– Lomol* : expansion volémique 8 – 12 h.Lomol* : expansion volémique 8 – 12 h.– Elohès* : expansion volémique 6 – 8 h.Elohès* : expansion volémique 6 – 8 h.– Hesteril*: Hesteril*:

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Dérivés sanguinsDérivés sanguins

• Albumine :Albumine :– Albumine = 60 % des Albumine = 60 % des

protéines plasmatiques (42 protéines plasmatiques (42 g/l).g/l).

– Coût élevé.Coût élevé.– Hypovolémie chez la femme Hypovolémie chez la femme

enceinte.enceinte.– Brûlés graves à la phase Brûlés graves à la phase

aiguë.aiguë.

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L’Abord veineux L’Abord veineux périphériquepériphérique

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Kit de perfusion :Kit de perfusion :• Cathéters courts : 16 ; 18 ; 20.Cathéters courts : 16 ; 18 ; 20.• Compresses + désinfectant.Compresses + désinfectant.• Compresses sèchesCompresses sèches• Tubulure.Tubulure.• Garrot.Garrot.• Sparadrap.Sparadrap.• Opsite* (derOpsite* (dermafilm)mafilm)• Seringue (reSeringue (reflux).flux).• GantsGants

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« Anatomie » du cathéter« Anatomie » du cathéter• Un mandrin métallique :Un mandrin métallique :

– Avec un biseau dont on oriente la pointe vers Avec un biseau dont on oriente la pointe vers la veine.la veine.

– Relié à une chambre transparente avec un Relié à une chambre transparente avec un bouchon amovible pour raccord éventuel à bouchon amovible pour raccord éventuel à une seringue.une seringue.

• Un cathéter souple autour du mandrin Un cathéter souple autour du mandrin qui s’arrête un peu avant l’extrémité du qui s’arrête un peu avant l’extrémité du mandrin.mandrin.

• Un étui de protection autour.Un étui de protection autour.

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« Anatomie » du cathéter« Anatomie » du cathéter• Un mandrin métallique :Un mandrin métallique :

– Avec un biseau dont on oriente la pointe vers Avec un biseau dont on oriente la pointe vers la veine.la veine.

– Relié à une chambre transparente avec un Relié à une chambre transparente avec un bouchon amovible pour raccord éventuel à bouchon amovible pour raccord éventuel à une seringue.une seringue.

• Un cathéter souple autour du mandrin Un cathéter souple autour du mandrin qui s’arrête un peu avant l’extrémité du qui s’arrête un peu avant l’extrémité du mandrin.mandrin.

• Un étui de protection autour.Un étui de protection autour.

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Quand perfuser ?Quand perfuser ?

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Choix du cathéter :Choix du cathéter :• Selon l’utilité de la perfusion :Selon l’utilité de la perfusion :

– Le plus gros = le plus polyvalent mais douleur et Le plus gros = le plus polyvalent mais douleur et nécessite une veine en conséquence.nécessite une veine en conséquence.

– Remplissage vasculaire : 14 ou 16.Remplissage vasculaire : 14 ou 16.– +/- polyvalent en urgence : 18.+/- polyvalent en urgence : 18.– Uniquement administration de drogues : 20 ou 22.Uniquement administration de drogues : 20 ou 22.

• Selon la veine et la peau : Selon la veine et la peau : – Travailleurs manuels, certaines ethnies, peau du Travailleurs manuels, certaines ethnies, peau du

cou.cou.– Calibre de la veine.Calibre de la veine.

• Selon l’état du patient :Selon l’état du patient :– Brûlés, chimiothérapie.Brûlés, chimiothérapie.

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Avant la perfusion (1)Avant la perfusion (1)• Préserver la sensibilité des Préserver la sensibilité des

doigts :doigts :– Ne pas porter des objets lourds.Ne pas porter des objets lourds.– Gants de protection contre le froid.Gants de protection contre le froid.

• Protéger le patient contre le froid.Protéger le patient contre le froid.• Gants de protection.Gants de protection.

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Les gants :Les gants :• « Systématiquement ».« Systématiquement ».• Réduit exposition si piqûre Réduit exposition si piqûre

accidentelle.accidentelle.• Taille adaptée et changés Taille adaptée et changés

régulièrement.régulièrement.

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Avant la perfusion (2)Avant la perfusion (2)• Etre bien assis : Etre bien assis :

n’avoir aucun n’avoir aucun problème problème d’équilibre.d’équilibre.

• Bien voir la veine :Bien voir la veine :– EclairageEclairage– Bras déclive par Bras déclive par

rapport au corps.rapport au corps.– Garrot = garrot Garrot = garrot

veineux ; mouvements veineux ; mouvements de la main ; de la main ; compression des compression des masses musculaires.masses musculaires.

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Avant la perfusion (3)Avant la perfusion (3)

• Désinfecter.Désinfecter.

• Peau saine.Peau saine.

• Faire gonfler la veine.Faire gonfler la veine.

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Où piquer ?Où piquer ?• Classiquement : Classiquement :

– Une veine périphérique.Une veine périphérique.– Peau saine.Peau saine.– Le plus distal possible.Le plus distal possible.– Cathéter souple de calibre adapté à la taille de la Cathéter souple de calibre adapté à la taille de la

veine et au problème du patient.veine et au problème du patient.

• Lieu de ponction :Lieu de ponction :– Souvent un côté meilleur que l’autre.Souvent un côté meilleur que l’autre.– Mains, poignets ou avant-bras ; ou à défaut pli du Mains, poignets ou avant-bras ; ou à défaut pli du

coude.coude.– Sinon membres inférieurs, jugulaire externe ou Sinon membres inférieurs, jugulaire externe ou

fémorale.fémorale.

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Où piquer ?Où piquer ?

• Eviter :Eviter :– Veine thrombosée.Veine thrombosée.– Peau inflammatoire, septique.Peau inflammatoire, septique.– Membre traumatisé (fracture).Membre traumatisé (fracture).– Côté de l’hémiplégie.Côté de l’hémiplégie.– Côté de la fistule artério-veineuse Côté de la fistule artério-veineuse

d’un dialysé rénal.d’un dialysé rénal.

• Préférer :Préférer :– Le côté gauche chez un droitier et Le côté gauche chez un droitier et

inversement.inversement.

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La ponction :La ponction :

• La main gauche tient le membre.La main gauche tient le membre.• Le pouce gauche tend la veine Le pouce gauche tend la veine

au dessous du point de ponction. au dessous du point de ponction.• Pointe du biseau orientée vers la veine.Pointe du biseau orientée vers la veine.• Piquer la peau un centimètre en dessous de Piquer la peau un centimètre en dessous de

l’endroit où l’on souhaite aborder la veine.l’endroit où l’on souhaite aborder la veine.• Piquer franchement en oblique puis Piquer franchement en oblique puis

orienter le cathéter tangentiel à la peau dès orienter le cathéter tangentiel à la peau dès qu’elle est franchie.qu’elle est franchie.

• VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau.peau.

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La ponction :La ponction :

• La main gauche tient le membre.La main gauche tient le membre.• Le pouce gauche tend la Le pouce gauche tend la

veine au dessous du point de ponction.veine au dessous du point de ponction.• Pointe du biseau orientée vers la veine.Pointe du biseau orientée vers la veine.• Piquer la peau un centimètre en dessous de Piquer la peau un centimètre en dessous de

l’endroit où l’on souhaite aborder la veine.l’endroit où l’on souhaite aborder la veine.• Piquer franchement en oblique puis orienter le Piquer franchement en oblique puis orienter le

cathéter tangentiel à la peau dès qu’elle est cathéter tangentiel à la peau dès qu’elle est franchie.franchie.

• VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau.VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau.

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• Enfoncer au moins un bon demi-centimètre de Enfoncer au moins un bon demi-centimètre de l’ensemble mandrin cathéter dans la veine avant de l’ensemble mandrin cathéter dans la veine avant de les désolidariser.les désolidariser.

• Mais ne pas enfoncer tout le cathéter dans le Mais ne pas enfoncer tout le cathéter dans le mandrin avant de le désolidariser du cathéter mandrin avant de le désolidariser du cathéter (risque de brèche veineuse).(risque de brèche veineuse).

• Une main pousse le cathéter pendant que Une main pousse le cathéter pendant que l’autre retire le mandrin.l’autre retire le mandrin.

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• Choisir une veine, mettre un garrot.Choisir une veine, mettre un garrot.• Désinfecter et faire gonfler la veine.Désinfecter et faire gonfler la veine.• Immobiliser la veine en la tendant Immobiliser la veine en la tendant

sous le point de ponction.sous le point de ponction.• Ponction de la veine avec un Ponction de la veine avec un

cathéter.cathéter.• Dès le reflux de sang : Dès le reflux de sang :

simultanément pousser le cathéter simultanément pousser le cathéter et retirer le mandrin.et retirer le mandrin.

• Retirer le garrot et raccorder la Retirer le garrot et raccorder la tubulure.tubulure.

• Vérifier absence de diffusion et bon Vérifier absence de diffusion et bon reflux.reflux.

• Fixer le cathéFixer le cathéterter et jeter le mandrin.et jeter le mandrin.• Noter date et Noter date et heure de pose.heure de pose.

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Contrôle reflux :Contrôle reflux :

puis perfusion en puis perfusion en

hauteurhauteur

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On a piqué mais absence On a piqué mais absence de reflux.de reflux.

• Où est l’extrémité du cathéter par Où est l’extrémité du cathéter par rapport à la veine ?rapport à la veine ?– Dans 99 % des cas, on est :Dans 99 % des cas, on est :

• Trop loin.Trop loin.• Trop profond.Trop profond.

– => Retirer le cathéter.=> Retirer le cathéter.

• Veine non visible :Veine non visible :– Attendre.Attendre.

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On a piqué mais On a piqué mais problème pour monter le problème pour monter le

cathéter.cathéter.• Raccorder le cathéter à Raccorder le cathéter à

la tubulure.la tubulure.• Ouvrir doucement :Ouvrir doucement :

– Cela gonfle : c’est raté.Cela gonfle : c’est raté.– On peut pousser le On peut pousser le

cathéter : c’est gagné.cathéter : c’est gagné.– Cela coule mais le Cela coule mais le

cathéter ne monte pas : à cathéter ne monte pas : à surveiller.surveiller.

• Contrôler le reflux.Contrôler le reflux.

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Que faire du mandrin ?Que faire du mandrin ?• Ne pas remettre la protection :Ne pas remettre la protection :

– Risque de piqûre accidentelle.Risque de piqûre accidentelle.

• Attention aux gestes brusques :Attention aux gestes brusques :– Du patient ou de l’opérateur.Du patient ou de l’opérateur.

• Boite récupératrice.Boite récupératrice.

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BOITE A AIGUILLESBOITE A AIGUILLES

• Disponible.Disponible.• Ouverte.Ouverte.• Disposée à côté de Disposée à côté de

l’opérateur sans que l’opérateur sans que personne ne la tienne.personne ne la tienne.

• Pour tout objet Pour tout objet tranchant, piquant, tranchant, piquant, coupant.coupant.

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Le pli du coudeLe pli du coude

• Avant bras légèrement fléchi.Avant bras légèrement fléchi.• Veine basilique (interne) souvent Veine basilique (interne) souvent

plus facile.plus facile.• Attention à ne pas la transpercer.Attention à ne pas la transpercer.• Problème d’abord ultérieur des Problème d’abord ultérieur des

veines de l’avant-bras.veines de l’avant-bras.

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La veine jugulaire La veine jugulaire externeexterne

• Décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé.Décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé.• Opérateur placé à la tête.Opérateur placé à la tête.• Pas de garrot.Pas de garrot.• Cathéter de gros calibre : au moins 16.Cathéter de gros calibre : au moins 16.• Index de la main gauche tend la veine sous le Index de la main gauche tend la veine sous le

point de ponction.point de ponction.• Point de ponction haut situé.Point de ponction haut situé.• Abord de la veine tangent à la peau.Abord de la veine tangent à la peau.• Pas toujours de reflux : +/- seringue => Pas toujours de reflux : +/- seringue =>

aspiration.aspiration.

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La veine fémoraleLa veine fémorale• Classiquement réservée Classiquement réservée

réservée aux voies centrales.réservée aux voies centrales.• Risques :Risques :

– Complications septiques.Complications septiques.– Risque de décrocher une Risque de décrocher une

plaque d’athérome.plaque d’athérome.

• Facile à réaliser.Facile à réaliser.• Cathéter de 16 monté sur Cathéter de 16 monté sur

une seringue (ponction en une seringue (ponction en aspiration).aspiration).

• Ponction en oblique sous Ponction en oblique sous l’arcade crurale. l’arcade crurale.

• En En DEDANSDEDANS par rapport à par rapport à l’artère fémorale.l’artère fémorale.

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Au total :Au total :

• Bien assis, bien éclairé, patient bien au Bien assis, bien éclairé, patient bien au chaud.chaud.

• Bras déclive par rapport au corps.Bras déclive par rapport au corps.• Abord de la peau en dessous de la veine.Abord de la peau en dessous de la veine.• Une veine que l’on « sent » bien.Une veine que l’on « sent » bien.• Superficiel : immédiatement sous la peau.Superficiel : immédiatement sous la peau.• Si échec : cathéter toujours :Si échec : cathéter toujours :

– Trop loinTrop loin– Et trop profond.Et trop profond.

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Sans oublier la relation Sans oublier la relation avec le patient :avec le patient :

• C’est parler :C’est parler :– Rassurer, maintenir un contact verbal.Rassurer, maintenir un contact verbal.– Expliquer ce que l’on va lui faire.Expliquer ce que l’on va lui faire.– Et pourquoi on lui fait.Et pourquoi on lui fait.– Le prévenir quand on va le piquer.Le prévenir quand on va le piquer.

• C’est aussi :C’est aussi :– Ne pas lui communiquer notre propre Ne pas lui communiquer notre propre

anxiété.anxiété.– Eviter de lui montrer les préparatifs Eviter de lui montrer les préparatifs

techniques et le cathéter.techniques et le cathéter.– Sourire.Sourire.

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Si problème,Si problème,

le cathéter est le cathéter est

toujours trop loin toujours trop loin

et trop profond.et trop profond.

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AVEZ-VOUSAVEZ-VOUS

DES QUESTIONS ? DES QUESTIONS ?

Merci de votre attention…Merci de votre attention…