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SONDA NASOGÁSTRICA REV.00

SONDA NASOGÁSTRICA

_P_ 09031003 / 09031004

_Instruções de uso -

Tradução para o Português: Páginas 01 a 18

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Sonda Nasogástrica NUTRIVENT Conteúdo da caixa Sonda nasogástrica NutriVent (ver desenho na pág. 16 e 17 para dimensões)

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A sonda Nasogástrica NutriVent é uma sonda de poliuretano contendo 1 ou 2 balões de polietileno, indicada para medir/monitorar a pressão gástrica e esofágica.Esta sonda é flexível, não traumática e pode ser usada por longos períodos (máximo de 30 dias). A sonda NutriVent pode ser diretamente conectada a um monitor bem como a um ventilador mecânico (com a ajuda de um cabo conector).

INDICAÇÕES A sonda NutriVent é adequada a todas as situações em que seja necessário medir/monitorar a pressão gástrica e esofágica, no paciente adulto. A pressão gástrica e esofágica são essências para a correta administração da ventilação do paciente crítico. Além disso, a sonda NutriVent possui todas as funções de uma sonda nasogástrica normal de alimentação.

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VANTAGENS - Uma única sonda - Medição e monitoramento contínuo da pressão gástrica e esofágica - Não há necessidade de outro equipamento

CONTRAINDICAÇÕES - Coagulopatia não controlada - Trombocitopenia (plaquetopenia) grave - Trauma nasal - Varizes esofágicas

PORQUE E QUANDO MEDIR A PRESSÃO ESOFÁGICA E GÁSTRICA Recomenda-se a medida da pressão esofágica:

1) Durante a ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória aguda( por exemplo, edema pulmonar cardiogênico ou não), para evitar as lesões induzidas pelo ventilador. (VILI)

2) Durante a ventilação não invasiva para avaliar o esforço respiratório do paciente e sua capacidade de tolerar tal procedimento.

Pressão esofágica e lesão induzida pelo ventilador Sabe-se que 30cm H2O de pressão das vias aéreas (Paw) lida no ventilador representa o nível crítico para a lesão induzida pelo ventilador (VILI). Entretanto, a verdadeira causa da lesão pulmonar é a excessiva pressão transpulmonar, superior a 15-20cm

H2O. A pressão transpulmonar (PL) é a fração de pressão das vias aéreas gasta para expandir o pulmão. A fração remanescente é a pressão Pleural (Ppl) que é gasta para expandir a caixa torácica com volume equivalente. Não sendo possível a medida direta da pressão pleural (Ppl) na prática clínica, a pressão esofágica (Pes) vem sendo usada. Isso tem se revelado uma boa indicação.

Fórmula:

∆Paw = ∆PL + ∆Ppl

Esta equação representa “o fracionamento do mecanismo respiratório”. Assim, medindo a pressão esofágica você pode calcular a pressão transpulmonar (i.é. ∆PL= ∆Paw – ∆Pes). Já foi demonstrado que a pressão das vias aéreas é um substituto inapropriado da pressão transpulmonar(1): na verdade, apenas pressões pulmonares bastante baixas podem corresponder à pressão das vias aéreas de 30cm H2O. Isso se deve à variação da elasticidade da caixa torácica. Vamos analisar os casos abaixo: Caso 1:∆Paw = 30cm H2O e ∆PL = 7cm H2O

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Nesta situação, 23cm H2O de pressão são gastos para expandir a caixa toráxica e apenas 7cm H2O para expandir o pulmão. Esta pressão transpulmonar pode ser insuficiente para uma troca gasosa adequada. Caso 2: ∆Paw = 30cm H20 e ∆PL = 28cm H2O Nesta situação apenas 2cm H2O são gastos para expandir a caixa torácica e 28cm H2O para expandir o pulmão. Esta pressão transpulmonar está próxima da pressão que é registrada no máximo da capacidade respiratória do pulmão e pode certamente induzir a lesões irreversíveis no mesmo. Em ambos os casos 1 e 2, o médico lê a pressão das vias aéreas de 30cm H2O, portanto,é a medida da pressão esofágica que vai permitir discriminar as duas condições e modificar, conseqüentemente, a ventilação mecânica. No primeiro caso, na verdade, excedendo 30cm H2O nas vias aéreas para assegurar uma ventilação adequada, sem riscos adicionais, uma vez que a pressão transpulmonar permaneceria dentro dos limites de segurança. Já no segundo caso, entretanto, o volume da corrente ou o PEEP (Positive End-Expiratory Pressure, i.é., Pressão positiva expiratória final) deverão ser reduzidos para trazer a pressão transpulmonar de volta aos limites de segurança (inferior a 15-20cm H2O). Pressão esofágica e conformidade/elastância A Conformidade (C) e sua correspondente Elastância (E) são medidas da capacidade de extensão de uma estrutura mecânica e são extremamente úteis na caracterização de um paciente com insuficiência respiratória aguda.

Conformidade= ∆V/∆P Elastância = ∆P/∆V

Na insuficiência respiratória aguda, a conformidade está estreitamente relacionada à quantidade de pulmão ainda disponível para ser ventilado. No adulto normal, a conformidade é de cerca de 100mL/cm H2O: uma conformidade de apenas 50 mL indica que apenas 50% do pulmão original está disponível para ser ventilado (o remanescente entrou em colapso ou está consolidado); uma conformidade de 20mL/cm H2O indica que apenas 20% do pulmão original está disponível para ventilação e por aí vai. Portanto, a medida da conformidade fornece uma idéia da dimensão do pulmão disponível para a ventilação(pulmão de bebê). Evidentemente, se após as manobras para a recuperação do pulmão a parte disponível para ventilação aumentar, também a conformidade irá aumentar, conseqüentemente. Num paciente adulto, com valores de conformidade entre 40-50mL/cm H2O, a ventilação com baixos volumes corrente com PEEP ainda está dentro dos limites de segurança, enquanto que abaixo de 30mL/cm H2O estamos numa área de risco iminente de lesão induzida pelo ventilador. Para melhor caracterizar este risco a referencia deve ser feita aos componentes do

sistema respiratório ( pulmão e caixa torácica) e usar o conceito de elastância. A elastância do sistema respiratório é a pressão necessária para a expansão de 1 litro, tanto do pulmão como da caixa torácica, a elastancia pulmonar é a pressão necessária para a expansão apenas do pulmão, enquanto a elastancia torácica é a pressão pleural

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necessária para a expansão da caixa torácica. Portanto, a elastância do sistema respiratório é dada pela soma da elastancia do pulmão e da caixa torácica. Num individuo sadio e com respiração espontânea, a elastancia da caixa torácica e do pulmão são equivalentes. No mesmo indivíduo, porém sedado e em decúbito dorsal, a elastância da caixa torácica e do pulmão não são mais equivalentes (ver Tabela 1), mas sua proporção torna-se, em média, de 2 a 1. Portanto, a pressão necessária para a expansão do pulmão é mais ou menos o dobro, comparado com o da caixa torácica. Estes dados representam, entretanto, um valor médio e, infelizmente, a relação entre a elastância do pulmão e da caixa torácica está sujeita a grande variação, a qual poderá ser diferente tanto em indivíduos sadios como em pacientes. Portanto, a medida da conformidade/elastância do pulmão é essencial para uma correta administração do paciente.

Pressão esofágica e ventilação não invasiva Durante a ventilação não invasiva o monitoramento é limitado ao registro da pressão das vias aéreas (Pw) e à freqüência respiratória, não havendo uma medida precisa do volume da corrente, a qual efetivamente ventila o paciente (por exemplo, devido a possíveis perdas e/ou elevada conformidade da máscara ou do capacete). O cálculo da pressão esofágica através da medida da mesma nos possibilita avaliar a eficácia da ventilação não invasiva e o possível risco de fadiga respiratória. Em indivíduos sadios, durante a ventilação normal, a pressão esofágica oscila entre -2 e -5 cmH2O durante a inalação. Entretanto, se a pressão esofágica oscilar entre -2 e -8 cmH20 e a freqüência respiratória for inferior a 25 tca (tempo de coagulação ativado) por minuto, podemos afirmar que o paciente pode tolerar adequadamente a ventilação não invasiva. Ao contrário, se a pressão esofágica exceder -10 cmH20, sabemos que o paciente estará fazendo um esforço enorme e não irá resistir por muito tempo. Portanto o registro apenas da pressão das vias aéreas não é adequado para uma correta administração do paciente.

Pressão gástrica A pressão abdominal, sob condições normais, quando os músculos estão normalmente distendidos e as vísceras com dimensões normais, é aproximadamente equivalente à pressão que deveríamos ter se o abdome estivesse cheio de água. Sob estas condições, a pressão exercida em qualquer ponto do abdome na direção ventrodorsal é dada pela altura do topo da coluna de água multiplicada pela densidade líquida, a qual é equivalente a 1 por água. Se, por exemplo, a parede do abdome tornar-se mais rígida, e/ou o volume das vísceras aumentarem, a pressão abdominal irá aumentar e todas as estruturas sujeitas a esta pressão irão também ser alteradas. O diafragma irá mover-se em direção cranial, os volumes pulmonares serão reduzidos, a oxigenação das vísceras será diminuída com o agravamento das funções gastrointestinal, hepática e renal. Na prática clínica, a pressão abdominal pode ser estimada pela medida da pressão gástrica ou da pressão vesical. A medida da pressão gástrica permite a medida da pressão abdominal, evitando possíveis riscos de infecção no trato urinário; estes riscos podem ocorrer pelo uso da medida da pressão vesical e sob todas aquelas condições

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onde é contra indicado ou impossível usar a pressão vesical (urinário, trauma pélvico importante).

INSTRUÇÕES DE USOInserção da sonda nasogástrica multifuncional NutriVent

1- Colocar o paciente em decúbito dorsal ou recostado2- Anestesiar a cavidade nasal e a boca3- Lubrificar a guia metálica com lubrificante e inserir na sonda NutriVent até o

fim distal. 4- Lubrificar a sonda com lubrificante5- Introduzir a sonda NutriVent

movê-la na direção do esôfago e do estômago até atingir uma profundidade de

40-42cm (figura 1)

• Se o paciente estiver consciente, pedirpassagem da sonda NutriVent para que esta possa moverfacilmente.

• Durante a introdução, certifiqueenrolada dentro da cavidade na

6)Desenrolar o fio-guia metálico delicadamente7)Prender a sonda NutriVent

Conexão ao monitor e calibragem

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indicado ou impossível usar a pressão vesical (ausência, trauma pélvico importante).

INSTRUÇÕES DE USO Inserção da sonda nasogástrica multifuncional NutriVent

ente em decúbito dorsal ou recostado Anestesiar a cavidade nasal e a boca com lidocaína spray a 4%Lubrificar a guia metálica com lubrificante e inserir na sonda NutriVent até o

com lubrificante Introduzir a sonda NutriVent na cavidade nasal posterior através da narina e

la na direção do esôfago e do estômago até atingir uma profundidade de

Se o paciente estiver consciente, pedir-lhe para deglutir durante a passagem da sonda NutriVent para que esta possa mover

Durante a introdução, certifique-se de que a da sonda NutriVent não esteja enrolada dentro da cavidade nasal

guia metálico delicadamente a sonda NutriVent ao nariz com um adesivo (figura 1)

onexão ao monitor e calibragem

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ausência de cateter

lidocaína spray a 4% Lubrificar a guia metálica com lubrificante e inserir na sonda NutriVent até o

sterior através da narina e la na direção do esôfago e do estômago até atingir uma profundidade de

lhe para deglutir durante a passagem da sonda NutriVent para que esta possa mover-se adiante mais

se de que a da sonda NutriVent não esteja

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1) Conectar o tubo de pressão que deseja ler (esofágica ou gástrica) a uma torneira de três

vias com um transmissor de pressão equipado com seringa pre-cheia (figura 2)

2)Conectar o transmissor de pressão ao monitor através de seu cabo específico(figura 3)

3)Colocar ar no transmissor de pressão através da rotação adequada da torneira de três vias e

efetuar o procedimento zero no monitor (figura 4)

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3) Com a seringa, aspirar todo o ar do balão (figura 5) e, então, encher com um volume de

ar de 4 ml (figura 6); ao final, para fazer a medida, fechar a torneira de três vias através

da conexão do transmissor de pressão ao tubo de pressão.

• Para uma leitura precisa, repetir o procedimento após uma hora da última mensuração.

Conexão à porta auxiliar do ventilador

1)Conectar o tubo de pressão que deseja medir (esofágico ou gástrico) à porta auxiliar do

ventilador mecânico ou através do tubo de conexão específico (figura 7).

1)Com a seringa, aspirar todo o ar do balão (figura 8) e e, então, encher com um volume de ar

de 4 ml (figura 9); ao final, fechar a torneira de três vias através da conexão com a porta

auxiliar do ventilador com o balão.

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•Para uma leitura mais precisa, o procedimento demensuração.

Verificação da posição correta do balão gástrico

1)Pressionar o abdome em correspondência com o

aumento transitório da pressão gástrica(figura10)

Verificação da posição correta do balão esofágico

1)Em pacientes sem atividade respiratória espontânea, as variações

gástricas serão sempre positivas em todo o ciclo respiratório; ao contrário, em pacientes com

atividade respiratória espontânea, se o

respiratório, as variações de pressão gástrica

esofágicas serão negativas.

a. Nos pacientes entubados com atividade respiratória espontânea é útil efetuar um teste de

oclusão das vias aéreas (esforço respiratório com as vias aéreas ocluídas) para certi

as variações de pressão esofágica mudam, de acordo com a pressão das vias aéreas, durante o

esforço de inalação.

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ais precisa, o procedimento de 2 deverá ser repetido, após

Verificação da posição correta do balão gástrico

o abdome em correspondência com o epigástrio e certificar

aumento transitório da pressão gástrica(figura10)

Verificação da posição correta do balão esofágico

sem atividade respiratória espontânea, as variações de pressão esofágica e

gástricas serão sempre positivas em todo o ciclo respiratório; ao contrário, em pacientes com

atividade respiratória espontânea, se o diafragma funciona corretamente,

respiratório, as variações de pressão gástrica serão positivas, enquanto as variações de pressão

ntubados com atividade respiratória espontânea é útil efetuar um teste de

oclusão das vias aéreas (esforço respiratório com as vias aéreas ocluídas) para certi

as variações de pressão esofágica mudam, de acordo com a pressão das vias aéreas, durante o

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2 deverá ser repetido, após uma hora da última

e certificar-se de que haja um

de pressão esofágica e

gástricas serão sempre positivas em todo o ciclo respiratório; ao contrário, em pacientes com

funciona corretamente, no inicio da ato

serão positivas, enquanto as variações de pressão

ntubados com atividade respiratória espontânea é útil efetuar um teste de

oclusão das vias aéreas (esforço respiratório com as vias aéreas ocluídas) para certificar-se que

as variações de pressão esofágica mudam, de acordo com a pressão das vias aéreas, durante o

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b. Em pacientes submetidos a ventilação não invasiva, a pressão esofágica será sempre

negativa no início do ato de inalação.

c. A sonda NutriVent possui 2 marcadores radiopacos, colocados no fim do balão esofágico e

no começo do balão gástrico, fácil de ser identificado com um simples raio-x da caixa torácica.

Os dois marcadores devem estar no fim do esôfago e do estômago.

MEDIDAS

As medidas lidas no monitor através da sonda NutriVent são expressas em milímetros

de mercúrio: para expressá-los em centímetros d’água, é necessário multiplicar os

valores lidos a um fator de escala equivalente a 1.36

Por exemplo, 12 mmHg são equivalentes a ( 12 X 1.36) = 16.3 cm H2O

Medida de pressão transpulmonar

Ventilação mecânica

Durante a ventilação mecânica, para uma medida correta da pressão (PL), é necessário

que o paciente esteja bem adaptado ao procedimento, sob sedação adequada. A

modalidade de ventilação é indiferente.

Após o posicionamento da sonda NutriVent, efetue uma pausa no fim da exalação

seguida de uma pausa no fim da inalação. Deste modo, o fluxo de exalação assim

como o de inalação estará ausente e as pressões que se desenvolverão dentro do

sistema respiratório irão refletir unicamente as propriedades elásticas, aquelas que

são responsáveis pela eventual lesão pulmonar. No caso da pausa não ser possível

(por exemplo, usando ventiladores que não tenham esta função), é possível,

entretanto, usar os valores da pressão esofágica, assim como da pressão das vias

aéreas, lidas no final da exalação e no final da inalação.

A Figura 11 mostra um exemplo do traço da pressão das vias aéreas e da pressão

esofágica durante a pausa no final da exalação e no final da inalação; a Figura 12

mostra um exemplo do traço sem as pausas.

A pressão das vias aéreas no fim da exalação será diretamente lida no monitor ou no

painel dos ventiladores como o desenvolvimento da pressão no final da exalação, a

qual é normalmente equivalente ao PEEP estabelecido (Positive End-Expiratory

Pressure, Pressão positiva expiratória final). Se não houver um PEEP automático ou

maior do que o PEEP estabelecido no ventilador.

A pressão das vias aéreas no final da inalação será lida como a pressão desenvolvida

durante a pausa (Paw de platô, Figura 11) ou como o desenvolvimento da pressão no

final da inalação (Paw de pico, Figura 12).

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De maneira análoga, a pressão esofágica será lida no monitor ou no ventilador, como a

pressão que se desenvolve no final da exalação, enquanto a pressão do final da

inalação será lida como aquela que se desenvolve durante a pausa (Pes de platô, Figura

11) ou como a pressão desenvolvida no final da inalação (Pes de pico, Figura 12)

Sabendo a Pressão das vias aéreas (Paw) e a Pressão esofágica (Pes), calcular a variação da Pressão transpulmonar(∆PL)através da seguinte fórmula:

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∆PL = (Paw final inalação –Paw final exalação) – (Pes final da inalação – Pes do final exalação)

Para obter uma medida precisa da pressão das vias aéreas e da pressão esofágica é necessario que a pausa no final da exalação e inalação tenha uma duração de 2-4 segundos.

• No caso de ocorrência no traço da pressão esofágica, por exemplo, espasmos, a medida deve ser repetida.

Medida de conformidade/elastância do sistema respiratório, do pulmão e da caixa torácica Para obter a medida de conformidade/elastância é necessário saber a pressão esofágica, a pressão das vias aéreas e o volume da corrente. A pressão esofágica e das vias aéreas serão medidas como no caso da medida da pressão transpulmonar(Capítulo: “Medida da Pressão Transpulmonar”). Para obter uma medida precisa da pressão esofágica e das vias aéreas, é necessario que a pausa no final da exalação e inalação tenha duração de 2-4 segundos. Na ausencia de pausa no final da exalação e inalação, é sempre possível calcular a conformidade/elastância •No caso de ocorrência no traço da pressão esofágica, por exemplo, espasmos, a medida deve ser repetida.

A conformidade/elastância do sistema respiratório, do pulmão e da caixa torácica será calculada de acordo com as fórmulas abaixo:

Conformidade

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Elastância

Legenda: Paw = Pressão das vias aéreas; Pes = Pressão esofágica

Medida do esforço de inalação

Após colocar a sonda NutriVent e proceder com a leitura da pressão esofágica no

monitor ou no ventilador, as variações máximas da pressão esofágica(∆Pes) serão

medidas do inicio da inalação até o final.

A Figura 13 mostra o caso de ventilação em CPAP (Continuous Positive Airway

Pressure, i.é., Pressão Contínua Positiva das Vias Aéreas), enquanto a Figura 14

mostra o caso de ventilação assistida.

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No caso de ocorrência no traço da pressão esofágica, por exemplo, espasmos, a mensuração deve ser

repetida.

Medida da pressão gástrica (modelo de dois balões) Após colocar a sonda NutriVent e conectar o tubo de pressão gástrica ao monitor ou ventilador:

1) Colocar o paciente em decúbito dorsal; 2) Ler os valores da pressão gástrica (Pga) durante a fase da exalação(Figura 15)

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VALORES DE REFERENCIA Tabela 1 - Conformidade CRS

[mL/cmH2O] CL

[mL/cmH2O] CCW

[mL/cmH2O]

Indivíduos sadios em anestesia geral 70-80 110-130 180-210

Indivíduos com LAP/SIRA 30-40 40-60 70-100

DPOC Indivíduos com insuficiência

respiratória

50-90 100-170 150-260

Legenda: CRS = Conformidade do sistema respiratório; CL = Conformidade pulmonar; CCW= Conformidade torácica; DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;

Tabela 2 - Elastância ERS

[cmH2O/L] EL

[cmH2O/L] ECW

[cmH2O/L]

Indivíduos sadios em anestesia geral 12-14 8-9 4-5

Indivíduos com LAP/SIRA 25-37 17-24 8-13

DPOC Indivíduos com insuficiência respiratória

11-19 6-10 5-9

Legenda: ERS = Elastância do sistema respiratório; EL = Elastância pulmonar; ECW= Elastância torácica; DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;

Tabela 3–Pressão abdominal (modelo dois balões) Pressão abdominal

[mmHg] [cmH2O]

Normalidade 4-7 5,4-9,5

Hipertensão abdominal ≥ 12 ≥ 16,3

Síndrome compartimental ≥ 20 ≥ 27,2

Associado ao surgimento de uma nova falência de órgão

BIBLIOGRAFIA

(1) Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, Caironi P, Valenza D, Polli F, Tallarini F, Cozzi P, Cressoni

M, Colombo A, Marini JJ, Gattinoni L. “Stress e strain polmonare durante ventilazione meccanica

per sindrome da distress respiratorio acuto” Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 15;

178(4):346-55.

DIMENSÕES PRINCIPAIS REF: 09031004

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REF:09031003

INDICAÇÕES IMPORTANTES O dispositivo permite detectar e registrar, continuamente, os valores da pressão gástrica e esofágica, mas não permite a adaptação automática do ventilador, operação que deve ser absolutamente realizada, de forma manual, pelo médico.

ADVERTÊNCIA Não utilize o Kit Sonda Nutrivent se nao estiver lacrada ou apresentar danos. O Kit Sonda Nutrivent e de USO UNICO e PROIBIDO REPROCESSAR.

Não tracionar a sonda na asa nasal que poder ser ulcerada devido umidade e ao atrito local Raramente o paciente pode apresentar tosse, dificuldade respiratória, cianose, agitação, que podem ser manifestações de um desvio da sonda para as vias aéreas. Nesse caso, a sonda dever ser retirada e reintroduzida. Nao administrar a dieta alimentar sem antes verificar com Raio X ou ausculta se a sonda atingiu o estomago.

DESCARTE O dispositivo usado deve ser descartado como lixo hospitalar, conforme normas vigentes.

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IMPORTADO E DISTRIBUIDO POR:

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Resp. Téc. Maria Lúcia Pithon Berilli Carvalho CRF

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IMPORTADO E DISTRIBUIDO POR:

Uticor Comércio e Representações de Materiais Médicos. Av. Professor Magalhães Neto, 1752, Ed. Lena Empresarial

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