RENCANA KEPERAWATAN KLIEN DI IGD

RENCANA KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN FRAKTUR

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA EVALUASIINTERVENSI KEPERAWATAN

Defisit volume cairan b.d. perdarahan akibat fraktur

Data :

TD ( N (, lemah

Akral dingin

Mebran mukosa kering

Turgor kulit kembalinya lambat

Perdarahan (jumlah, lokasi, sifat)

Tujuan :

Defisit volume cairan dapat teratasi

KE :

Setelah dilakukan intervensi 5 x 60 menit, klien menunjukan :

TD mulai meningkat (> 100/80 mmHg)

Nadi mulai stabil

(60 100)

Akral teraba hangat

Perdarahan dapat diminimalkan1. Monitor tanda tanda vital klien. Waspadai terjadinya gejala awal syok hipovolemik

2. Kaji lokasi, jumlah dan sifat perdarahan. Hentikan area perdarahan dengan menggunakan klem arteri pada pembuluh darah yang terkena

3. Monitor penurunan urine output Sebagai mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan cairan di intravaskuler

4. Beri klien posisi kepala dan kaki ditinggikan (membentuk huruf V) untuk meningkatkan aliran balik ke jantung sehingga menurunkan beban kerja jantung dalam memenuhi kebutuhan perfusi organ

5. Kolaborasikan pemasangan IV line

6. Kolaborasikan pemeriksaan DPL dan cross check untuk kebutuhan transfuse

7. Kolaborasikan tindakan untuk memperbaiki pembuluh darah yang rusak

Risiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d. perubahan aliran akibat adanya emboli lemak

Data :

Keluhan sesak

AGD

RR ( Sianosis +Tujuan :

Gangguan pertukaran gas tidak menjadi aktual

KE :

Setelah dilakukan intervensi dalam 4 x 60 menit, klien dapat :

Keluhan sesak ()

AGD dalam rentang normal :

pH 7.35 7.45

PaCO2 35 45

HCO3 22 26

PaO2 80 100

BE + 2.5

RR stabil

Sianosis (-) 1. Monitor RR dan perhatikan adanya penggunaan otot bantu nafas, stridor

2. Ajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif

3. Waspadai terjadinya penurunan kesadaran pada klien

4. Auskultasi bunyi nafas. Perhatikan adanya bunyi hipersonance, Rh, Wh

5. Perlakukan daerah fraktur dengan lembut untuk mencegah terjadinya emboli lemak

6. Observasi pengeluaran sputum

- Kolaborasikan terapi O2 untuk optimalisasi oksigenasi

jaringan

- Kolaborasi pemeriksaan AGD

- Kolaborasikan pemberian :

* Heparin dosis rendah untuk mencegah bertambahnya

pembekuan darah

* Kortikosteroid untuk mencegah/mengatasi emboli

lemak

Risiko tinggi trauma tambahan b.d. terputusnya kontinuitas tulang

Data :

Fraktur yang belum di retensi

Adanya penekanan pada fraktur (posisi yang salah)

Tujuan :

Trauma tambahan tidak terjadi

KE :

Setelah dilakukan intervensi dalam 3 x 60 menit, klien dapat :

Mempertahankan stabilisasi dan posisi yang benar untuk frakturnya

Menunjukan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas pada sisi fraktur

1. Pertahankan tirah baring. Beri sokongan pada sendi diatas dan dibawah fraktur

2. Letakkan pasien pada tempat tidur dengan alas yang keras

3. Pertahankan posisi anatomis dan sokong fraktur dengan gulungan selimut/bantal agar tidak banyak bergerak

4. Lakukan pembidaian pada daerah fraktur atau kolaborasikan pemasangan gips / traksi

- Kaji ulang foto rontgen.