Horeja i balizamIgor N. Petrović

Definicija i fenomenologija

� Horeja (Chorea – grčki Igra)

- nagli, iznenadni,

- neritmični

- nasumične distribucije i lokalizacije

- besciljni

� Posledice

- odaju utisak “nemirne”/ “uznemirene” osobe

- nespretnost pri svim radnjama

- “manirizam”

- otežan hod

St John the Baptist Dance

Mioklonus Horeja Balizam Distonija

B r z i n a p o k r e t a

Horeja - fenomenologija

Nasledna horeja Stečena horeja

Dominantno nasledna

- Huntingtonova bolest (95%)

- HD like 1

- HD like 2

- HD like 3

- HD like 4

- DRPLA

- Neuroferitinopatije

- Benigna hereditarna horeja

Recesivno nasledna

- Horeja-akantocitoza sindrom

- PKAN

- Wilsonova bolest

Medikamentozna horeja

- Antiparkinsoni lekovi

- Antikonvulzivi

- Kontraceptivi

- Stimulansi CNS

- Ostali lekovi

Autoimune bolesti

- Sydenham chorea

- Horeja kod trudnica SEL

- Polycythemia rubra vera

- Antifosfolipidni sindrom

Metaboličke bolesti

- Neketotska hiperglikemija

- Hiopertireoidizam

Infektivne bolesti

- AIDS

Strukturno oštećenje mozga

- Vaskularna horeja

X – vezano nasledna

- Mc Leod sindrom

-U svim autosomno dominantnim bolestima horeja je dominantan nevoljni pokret;

- U autosomno recesivnim bolestima horeja je samo jedan od nevoljnih pokreta

i ne mora biti obavezno prisutna;

- Horeja je istih karakteristika u svim bolestima u kojiam se javlja, i diferencijalna

dijagnoza zavisi od pridruženih simptoma i znakova

- Huntingtonova bolest je mnogo više od horeje

Huntingtonova bolest

Osnovne karakteristike

-Nevoljni pokreti

- Horeja

- Imperzistencija održavanja pokreta

- Mioklonus

- Parkinsonizam

- Distonija

- Tremor

- Tikovi

- Poremećaj ponašanja

- Depresija-suicid

- Anksioznost

- Impulsivnost

- Paranoja

- Manija

- Kognitivni poremećaji

- Dizekzekutivni sindrom

- Amnestički sindrom

-Drugi neurološki poremećaji

- Bulbarni simptomi

- Epileptički napadi

- Ataksija

- Piramidni znaci

- Ataksija

Huntingtonova bolest

Vreme početka i fenotip bolesti

10 20 30 40 50 60

Preživljavanje 12-17 godina

Nasleđivanje HB – tragedija porodice

- Autosomno dominantno

- Komplentana penetracija gena

- Prevalenca 3-7/100.000

- Ekspanzija trinukleotidnih CAG ponovaka u IT15

genu (4p16.3)

- Fenomen anticipacije

Normalan broj ponovaka < 35 HB > 40

Zona rizika 27-35 36-39

Terapija HB

Terapija horeje

- Ne lečiti po svaku cenu !!!

- Haloperidol (1-10 mg)

- Rispolept (1-2 mg)

- Tetrabenazin

- Clozapin (25-100 mg)

- Amantadin (100-400 mg)

Terapija psihijatrijskih simptoma

- Lečiti po svaku cenu

- Valproati (500-1500 mg)

- SSRI

- Triciklični antidepresivi

- Anksiolitici

Genetsko savetovanje

- Genetska analiza braće i sestara

- Genetska analiza potomaka

- Prenatalna dijagnostika

? ??

Nasledna horeja Stečena horeja

Dominantno nasledna

- Huntingtonova bolest (95%)

- HD like 1

- HD like 2

- HD like 3

- HD like 4

- DRPLA

- Neuroferitinopatije

- Benigna hereditarna horeja

Recesivno nasledna

- Horeja-akantocitoza sindrom

- PKAN

- Wilsonova bolest

Medikamentozna horeja

- Antiparkinsoni lekovi

- Antikonvulzivi

- Kontraceptivi

- Stimulansi CNS

- Ostali lekovi

Autoimune bolesti

- Sydenham chorea

- Horeja kod trudnica

- SEL

- Polycythemia rubra vera

- Antifosfolipidni sindrom

Metaboličke bolesti

- Neketotska hiperglikemija

- Hiopertireoidizam

Infektivne bolesti

- AIDS

Strukturno oštećenje mozga

- Vaskularna horeja

X – vezano nasledna

- Mc Leod sindrom

- HD like 1 – prionski protein (1%) - HD like 4 (SCA 17) (2%)- Benigna hereditarna horeja

HD like 2 – junctophilin 3 (1%) HD like 3 – AR (0.1%)

DRPLA (ataksija, PME, mioklonus– (1%)

Neuroferitinopatija (MRI, feritin) (0.5%)

Autosmno recesivne / X-vezane bolesti udružene sa horejom

Akantociti

Horeja-akantocitoza

sindrom (100%)

- Prezentacija slična HB

- Početak 20-40 god

- Orofacijalna distonija,

automutilacija

-Miopatija, Neuropatija

- Mutacija 9q21 (VPS13A),

protein chorein

- Epileptički napadi

- Povišena CPK

- Hepatomegalija

PKAN (20%)

- Horeja ređe prisutna

- Početak 5-10 god

- Kranio-faringealna distonija,

- Piramidni znaci

- Parkinsonizam

- Kasnija pojava kognitivnih

poremećaja

- MRI – “tigrove oči”

- Pigmentana degeneracija

retine

X-vezani

Mc Leod sindrom (100%)

- Prezentacija slična HB

- Početak 40-60 god

- Orofacijalna distonija

- Kardiomiopatija/aritmija

-Neuropatija

- Odsustvo Kx Ag i smanjenje

Kell Ag na Er

- Povišena CPK

- Hepatomegalija

> 7% trnastih eritrocita

Nasledna horeja Stečena horeja

Dominantno nasledna

- Huntingtonova bolest (95%)

- HD like 1

- HD like 2

- HD like 3

- HD like 4

- DRPLA

- Neuroferitinopatije

- Benigna hereditarna horeja

Recesivno nasledna

- Horeja-akantocitoza sindrom

- PKAN

- Wilsonova bolest

Medikamentozna horeja

- Antiparkinsoni lekovi

- Antikonvulzivi

- Kontraceptivi

- Stimulansi CNS

- Ostali lekovi

Autoimune bolesti

- Sydenham chorea

- Horeja kod trudnica

- SEL

- Polycythemia rubra vera

- Antifosfolipidni sindrom

Metaboličke bolesti

- Neketotska hiperglikemija

- Hiopertireoidizam

Infektivne bolesti

- AIDS

Strukturno oštećenje mozga

- Vaskularna horeja

X – vezano nasledna

- Mc Leod sindrom

Autoimuni uzroci horeje

Sydenhamova bolest

- Neurološka manifestacija

infekcije β-hemol streptokok

- Početak 8-9 god (devojčice)

- 4 do 8 nedelja nakon

faringitisa

- Poremećaj ponašanja

- Ostale manifestacije

reumatske groznice (artritis,

endokarditis)

- Molekularna mimikrija At na

Ag BHS i Ag BG

- Anti BG At (50-90%)

- Samolimitirajuća bolest (6-12

meseci)

- Recidiv 50% (horeja trudnica)

- Sekundarna profilaksa

penicilinom do 21 god

- Th: VPA, CMZ, neuroleptici,

kortikosteroidi

Antifosfolipidni sindrom

- < 10%

- Ponavljani trombo-

embolijski događaji

- Komplikacije trudnoće

-Trombocitopenija

- Livedo reticularis

- LA (2 x u 4 meseca)

- Anti-β2-gycoprotein 1 At

- AcL At IgG i/ili IgM >40/ml

Gravesova

bolest/tireotoksikoza

- Oftalmopatija

-Tahihardija

- Intolerancija na napor

- Snižene vrednosti TSH (<0.01

mIU/L)

- Povišene vrdnosti FT4

Horeja kod metaboličkih poremećaja

TW1

TW2

Horeja u metaboličkoj jedinici

-Horeja udružena sa neketotskom hiperglikemijom kod DM tip 2

-Starije osobe sa DM tip 2

- Hemi ili generalizovana horeja

- Očuvano stanje svesti

- Karakterističan anlaz na MR (TW1)

- Dobra prognoza

- Ne treba “prelečiti” horeju

Horeja u jedinici za hemodijalizu

- Bolesnici sa uremijom na hroničnoj hemodijalizi

- HIS na T2W i FLAIR sekvenci

- Dobra prognoza u pogledu nevoljnih pokreta

- Znak ubrzane progresije bolesti i uremičke encefalopatijeFLAIR

Jatrogena horeja

Lek

Blokatori D2 receptorahaloperidol,

metoklopramid

Antiparkinsonici L-dopa, DA, amantadin

Antikonvulzivifenitoin, karbamazepin,

gabapentin

Kontraceptivi

Stimulansi CNSamfetamin,

metilfenidat, aminofilin

Opijati

Ostali lekoviTCA, litijum, metil-

dopa, izonijazid

Dijagnostički pristup kod horeje (klinički pristup)

Dečiji uzrast (< 10 god)

Rani adultini uzrast(10-30 god)

Adultini uzrast(40-60 god)

Sydenham horeja

- Ženski pol- Psihijatrijske smetnje- Prethodeći faringitis- ASTO titar- Samolimitirajući tok

PKAN

- kranio-lfaringealna distonija- AR- MRI – “tigrove oči”- pigmentna degeneracija retine

ChA- Polineuropatija- Epileptički napadi- Akantociti

HB-AD-Genetska analiza

SEL -AcL At-LA

HD like 3

- AR

Wilsonova bolest- KF prsten - Cu2+ 24 h urin

HB-AD-Genetska analiza

SCA 17-Cerebelarni znaci- Atrofija cerebeluma MRI- Mioklonus

Mc Loud sindrom- Akantociti- Pitati za ujaka- Kardiomiopatija- Polineuropatija- Epileptički napadi

HB like 1- AD- Mioklonus- Genetska analiza

Starije doba(>60 god)

CVB- MRI-Testiranje na AFS

Hiperglikemija- MRI

Medikamentozna horeja

Hipertireoza - Graves

Hipertireoza - MRI

Dijagnostički pristup horeje (dopunske dijagnostičke metode)

MRI

-“Tigrove oči” (TW2) – PKAN- Hiperintezitet putamena (TW1) – DM 2- Hipointenzitet GP (TW2 TW2*) – NF- Atrofija cerebeluma – SCA 17 i DRPLA

Akantociti

- ChA (100%)- MLS (100 %)- PKAN (15-20%)

Biohemijska ispitivanja

- Povišen CPK – ChA; Mc leod sindrom- Povišeni jetarni enzimi – ChA, MLS, WB- Fenotipizacija Kx i Kell Ag – MLS- TSH, T4, antimikrozom i antireoglob At- Glikemija – horeja udružena sa DM 2- LA, AcL At, Anti-β2- Gly At, trombocitopenija- SLE, AFS

Oftalmološki pregled

- Pigmentna degeneracija retine - PKAN- Kayser-Fleischerov prsten - WB

EMNG

- PN, miopatija – ChA, MLS

EKG i EHO srca

- MLS

EHO abdomena

-WB- ChA- MLS

Genetska analiza na HB Pitati za lekove

Horeja Balizam

A m l i t u d a p o k r e t a

� Balizam je silovit nevoljni pokret koji zahvata

proksimalnu i aksijalnu muskulaturu ekstremiteta

i dovodi do utiska bacanja ekstremiteta

� Balizam je silovit nevoljni pokret koji zahvata

proksimalnu i aksijalnu muskulaturu ekstremiteta

i dovodi do utiska bacanja ekstremiteta

Balizam

� Distribucija balizma

• Hemibalizam – ekstremiteti jedne polovine tela

• Monobalizam – jedan ekstremitet

• Parabalizam – donji ekstremiteti

• Bibalizam – svi ekstremiteti

- Najređi nevoljni pokret (1:500,000)

- Najčešći su slučajevi u srednjem i starijem životnom dobu

- Etiologija

- AMU je najčešći uzrok balizma (50-100%)- Lakunarni sindrom

Učestalost i etiologija

UZROK Broj bolesnika

%

Pretpostavljeni MU 14 19,4

MU 40 55,6

TIA 2 2,8

Neketotična hiperglikemija

4 5,6

Encefalitis 2 2,8

Ekspanzivni proces 2 2,8

Hipoparatiroidizam 1 1,4

Hipertireoza 1 1,4

SLE 2 2,8

Intrakranijalna hemoragija

2 2,8

Sydenheimova horeja 1 1,4

Tuberozna skleroza 1 1,4

UKUPNO 72 100

Ristić A. Magistarski rad 2004

Jules Bernard LuysJules Bernard Luys

Patofiziologija balizma

Indirektni put

Indirektan put

Direktan put

Balizam

Jules Bernard LuysJules Bernard Luys

Patofiziologija balizma

Indirektan put

Direktan put

Balizam

Jules Bernard LuysJules Bernard Luys

Patofiziologija balizma

Indirektni put

Indirektan put

Direktan put

Balizam

Suptalamičko jedro

Neurovizuelizacioni nalazNeurovizuelizacioni nalaz

22

17

5

7

13

8

3

16

11

0 5 10 15 20 25

Nucleus caudatus

Putamen

Talamus

Nucleus subthalamicus

Pons

Capsula interna

Obostrano u bazalnim ganglijama

Multiinfarkti u beloj masi

Ishemijska leukoencefalopatija

Ristić A. Magistarski rad 2004

Lečenje balizma - Definisati etiologijuLečenje balizma - Definisati etiologiju

AMU

Korak 1 (1-7 dan)

- Principi lečenja AMU+

- Haloperidol (2-12 mg/dan)+

- Misliti o srčanoj dekompenzaciji i AIM

Korak 2 (3-14 dan)

- Dodavanje Diazepama (10 – 40 mg/dan)

- Korak 3 (14-21)

- Smanjenje haloperidola- Započinjanje Klozapina (12.5 -100/dan)

- Korak 4 - Razmotriti dijagnozu

- Korak 5 (probati sve što ima smisla)

- Valproat, Largaktil, Amantadin, Pimozid

Ostali uzroci

Korak 1

- Lečiti osnovnu bolest+

- Haloperidol (2-6 mg/dan)+

- Misliti o srčanoj dekompenzaciji i AIM

Korak 2

- Dodavanje Diazepama (10 – 20 mg/dan)

- Korak 3

- Smanjenje haloperidola- Započinjanje Klozapina (12.5 -50/dan)

- Korak 4 - Razmotriti dijagnozu

- Korak 5 (probati sve što ima smisla)

- Valproat, Largaktil, Amantadin, Pimozid

Bolesnici izgledaju dramatično, ali prognoza može boti dobra...

Zašto je važno prepoznati etiologiju ?

1 Dan

Nagli početak – AMUBibalizam - ?

Metabolički i tireoidni status

30 Dan

Nakon korekcije tireoidnog statusa+

Male doze haloperidola

60 Dan

Oprez pri doziranju haloperidola

Atetoza Horeja Balizam

Da li još uvek postoji atetoza i koji je njen značaj ?

Potisnut entitet u bolestima nevoljnih pokreta

Kardinalan znak u opštoj neurološkoj semiologiji- suprimovan proprioceptivni senzibilitet (pseudoatetoza)

- Grčki : Nemogućnost održavanja položaja

- Spori, crvuljasti, pokreti prstiju

- Sindrom “sviranja na klaviru”

A m p l i t u d a p o k r e t a