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13/03/16
1
Federico Fracassi
Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie
Università di Bologna
CHETOACIDOSI DIABETICA
“Iguacu” Gatto F(s) Orientale
Anni 9 Kg=2,3 kg
Segn
alam
ento
Chetoacidosi diabetica
Apatia
Anoressia
Vomito
Perdita di peso
Aveva pu/pd ora non beve più
Ana
mne
si
Chetoacidosi diabetica
13/03/16
2
Magrezza
Fortemente apatico/decubito
Disidratazione ~10%
Mucose pallide
T=37.0 °C P= 200/min R=30/min
Vis
ita C
linic
a
Chetoacidosi diabetica
Chetoacidosi diabetica
Chetoacidosi diabetica
13/03/16
3
Em
ocro
moc
itom
etrico
TEST Valore Un. Meas. Range
Emoglobina 13.0 gr% 11.3…15.5
HCT 39.0 % 33.0…45.0
RBC 9’600’000 /mm3 7’000’000…10’700’000
Piastrine 461’000 /mm3 180’000…680’000
WBC 31’000 /mm3 4600…12800
MCV 43 fL 41.0…49.0
MCHC 34 gr% 33.0…36.0
MCH 14,0 pgr 14.0…17.0
Linfociti 460 /mm3 1’000…6’000
Monociti 2’640 /mm3 48…678
Neutrofili segmentati 27’900 /mm3 2’315…10’011
Eosinofili 0 /mm3 100…600
DIMINUITO AUMENTATO
Poichilocitosi +
Anisocitosi +
Chetoacidosi diabetica
Profi
lo Bi
ochi
mico
TEST VALORE Un. MISURA Range Aspartato aminotransferasi - AST 130 U/L 19…44
Alanina aminotransferasi – ALT 254 U/L 34…98
Fosfatasi alcalina - SAP 50 U/L 16…43
Creatinina 0.95 mg/dl 1.11…1.90
Urea 20.4 mg/dl 23…38
Glucosio 281 mg/dl 72…162
Bilirubina totale 2.27 mg/dl …0.42
Colesterolo totale 173 mg/dl 100…260
Proteine totali 7,5 g/dl 6.40...8.00
Albumine 3,0 g/dl 3.00...4.00
Albumine/globuline 0.66 0.60...1.30
Calcio totale 7,8 mg/dl 9.6...11.2
Fosforo 2,7 mg/dl 2.7...5,57
Cloro 112 mEq/L 121…131
Sodio 157 mEq/L 143...154
Potassio 4,2 mEq/L 3.9...5.3
Frutosamine 534 µmol/L 202…299
DIMINUITO AUMENTATO
Chetoacidosi diabetica
Urin
e
Chimico-fisico urine: PH= 6 P.S.= 1028 Proteine= ++ Bilirubina= + Glucosio = ++++ Corpi chetonici = ++++ Sangue=++ Batteriologico urine: Negativo
Chetoacidosi diabetica
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4
EMO
GA
SAN
ALI
SI (V
)
pH 7,05 (7,35-7,45) pO2 (mmHg) 45,4
pCO2 (mmHg) 25,3 (30-42) HCO3- (mmol/L) 8,0 (18-25)
BE (mmol/L) -23 AG (mmol/L) 41 (13-21) Na+ (mmol/L) 156
(143-154) K+ (mmol/L) 4,1 (3,9-5,3) Cl- (mmol/L) 112
(121-131)
Chetoacidosi diabetica
RX
Chetoacidosi diabetica
Ecoa
ddom
e
Pancreatite
Chetoacidosi diabetica
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5
Che
toac
idos
i Dia
betic
a
EMERGENZA MEDICA CARATTERIZZATA DA GRAVI ALTERAZIONI METABOLICHE :
IPERGLICEMIA
ACIDOSI METABOLICA
CHETONEMIA/CHETONURIA
DISIDRATAZIONE
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
Chetoacidosi diabetica
Carenza insulinica relativa
Resistenza all’insulina DKA Interruzione
insulinoterapia
Insufficienza funzionale delle cellule beta
Dose insufficiente di
insulina
Deficit elettrolitici
Alterate condizioni metaboliche
Ormoni diabetogeni
Acidosi metabolica
Da Feldman-Nelson 2004
PATOGENESI DKA
CHETONEMIA
CARENZA DI INSULINA
LIPOLISI
B-OSSIDAZIONI
GLICEMIA
UTILIZZ0 GLUCOSIO
NEFA
CHETOGENESI A.ACETACETICO A.B-IDROSSIBUTIRRICO
ACETONE
Chetoacidosi diabetica
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6
DISIDRATAZIONE
DIURESI OSMOTICA
VOMITO
GLUCOSIO
CORPI CHETONICI
DIMINUITA INTRODUZIONE DI LIQUIDI
Chetoacidosi diabetica
ACIDOSI METABOLICA
CHETOACIDI SATURAZIONE DEL SISTEMA TAMPONE PLASMATICO
ACIDOSI METABOLICA
FORTE DISIDRATAZIONE
IPOVOLEMIA
A.LATTICO
Chetoacidosi diabetica
Potassio
Sodio e cloro
Squilibri elettrolitici
• In pazienti oligurici o anurici
• Shift del potassio
• Diuresi osmotica
• Perdite gastrointestinali
• Diuresi osmotica
• Perdite gastrointestinali
• Diluizione da iperosmolalità
Emoconcentrazione
Chetoacidosi diabetica
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7
Fosforo
Calcio
Magnesio
Squilibri elettrolitici • Disidratazione
• Sofferenza renale
• Diuresi osmotica
• Pancreatite • Malassorbimento
• Insufficienza renale
• Somministrazione di cortisonici
Patologie concomitanti
• Malassorbimento • Diuresi osmotica
• Ridistribuzione
Chetoacidosi diabetica
GAP ANIONICO (AG)
OSMOLALITA’
mOsm = 2Na (mEq/L) + GLUCOSIO(mg/dl)/18 + BUN(mg/dl)/2,8
Chetoacidosi diabetica
Ani
on G
ap
Anion GapAnion Anion GapGap
KK++
NaNa++ ClCl--
HCOHCO--
AGAG
Stato acido-base normaleStato acido-base normale
KK++
NaNa++ ClCl--
HCOHCO--
AGAG
Acidosi con AGAcidosi con AGaumentatoaumentato
KK++
NaNa++ ClCl--
AGAGHCOHCO--
Acidosi con AGAcidosi con AGnormale normale IperClIperCl
AG = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
Chetoacidosi diabetica
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BUN, Creatinina ALT, SAP
Emogramma e leucogramma variabili
Altri reperti laboratoristici
Chetoacidosi diabetica Chimico-fisico urine
Glicosuria Chetonuria (nitroprusside)
P.S. elevato
Leucociti
Batteri
Acetacetato
Acetone
PRO
CED
UR
E C
LIN
ICH
E
Chetoacidosi diabetica
Anamnesi Chetoacidosi diabetica
INSORGENZA
PATOLOGIE CONCOMITANTI
SEGNI PRECOCI: POLIDIPSIA, POLIURIA, PERDITA DI PESO, EVENTUALE POLIFAGIA
SEGNI TARDIVI: OTTUNDIMENTO DEL SENSORIO, VOMITO, ANORESSIA, DISIDRATAZIONE, TACHIPNEA, DECUBITO
• Infezioni
• Pancreatite
• Cardiopatie
• Iperadrenocorticismo
• Insufficienza renale
• Altro FARMACI SOMMINISTRATI
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ESAME CLINICO
STATO DI NUTRIZIONE SPESSO SCADENTE
FORTE DEPRESSIONE SENSORIALE (FINO A UNO STATO COMATOSO)
ODORE DI ACETONE
CUTE ANELASTICA
MUCOSE SECCHE, TRC AUMENTATO
TACHIPNEA
TACHICARDIA
IPOTERMIA
Chetoacidosi diabetica
TERAPIA OBIETTIVI:
RISOLUZIONE DELLO STATO DI DISIDRATAZIONE
RISOLUZIONE DELLO SQUILIBRIO ACIDO-BASE ED ELETTROLITICO
GRADUALE NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA
Chetoacidosi diabetica
FLUIDOTERAPIA
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FLUIDOTERAPIA
Catetere venoso centrale (ideale)
Prelievi ematici per monitoraggio glicemico, elettrolitico e acido-base
Valutazione della pressione venosa
Chetoacidosi diabetica
(In alternativa GROSSO catetere in vaso periferico)
FLUIDOTERAPIA Chetoacidosi diabetica
Quantità di fluidi: Deficit da disidratazione in ml
(% disidratazione x peso corporeo x10)
+
Mantenimento (2ml/Kg/ora)
+
Perdite addizionali (vomito-diarrea)
~ 4-10 ml/Kg/ora
Corre
gger
e 80%
def
icit i
n 10
ore
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Supplementazione con potassio e fosfato
Correzione acidosi
Terapia insulinica
Diluizione
Diuresi
Secondo concentrazione
Supplementazione di fosfato se < 1 mg/dl: 0,01-0,03 mmol/kg/ora
Supplementazione di K+ nel trattamento della chetoacidosi diabetica* K+ sierico (mEq/L) KCl, in mEq, da aggiungere a 250 ml di fluidi 3,6-5,0 5 3,0-3,5 7 2,6-2,9 10 2,0-2,5 15 <2,0 20 * la supplementazione non deve superare i 0,5 mEq/Kg/h
EMO
GA
SAN
ALI
SI (V
)
pH 7,05
HCO3- (mmol/L) 8,0
CASO CLINICO
BICARBONATO??????
Meglio di no…..
1. Rischio di alcalosi
2. Calo pressione sistemica (infusione rapida)
3. Calo del calcio ionizzato
4. Calo della disponibilità di O2 a livello periferico (legame con emoglobina)
5. Acidosi paradossa (SNC)
Mmol HCO3-= (12-HCO3-)x0,3XKg dell’animale X0,5
Chetoacidosi diabetica
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INSULINOTERAPIA
Solo dopo aver
reidratato
l’animale!!
INSULINOTERAPIA Chetoacidosi diabetica
Macintire D.K. Treatment of diabetic Ketoacidosis in dogs by continuous low-dose intravenous infusion of insulin J Am Vet Med Assoc; 1993, 202:1266-1272
Cane: 0,09 U/Kg/h Gatto: 0,04 U/Kg/h
Tipo: insulina regolare cristallina
INSULINOTERAPIA
Glicemia (mg/dl) Vel. Infusione della soluzione con insulina (ml/h)
≥ 250 2 200-250 1,5 150-200 1 100-150 1 ≤ 100 Sospendere
Soluzione costituita da insulina regolare cristallina “R”, al dosaggio di 2,2 U/Kg (cane) o 1,1 U/Kg (gatto)
in 50 ml di NaCl 0,9% o soluzione di Ringer.
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PROTOCOLLO IM
Posologia: 0,2 U/Kg I.M., poi 0,1 U/Kg I.M. ogni ora fino a ridurre la glicemia (<300 mg/dl); quindi passare a S.C. ogni 4-6 ore
Scopo: ridurre GRADUALMENTE la glicemia, idealmente 75 mg/dl/ora
INSULINOTERAPIA
Dopo 3 giorni….
TERAPIA di SOSTEGNO Chetoacidosi diabetica
Frequenti processi settici concomitanti:
ANTIBIOTICOTERAPIA ampio spettro
Terapia per patologie intercorrenti
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Glicemia ogni 60 min
Glicemia<250 mg/dl
Infusione glucosio 2,5%
MONITORAGGIO Chetoacidosi diabetica
Controllare stato di idratazione ogni 2-4 ore
Controllare elettroliti e stato acido-base ogni 8-12 ore
Controllare quantità di urina prodotta, glicosuria e chetonuria
MONITORAGGIO Chetoacidosi diabetica
Controllare chetonemia ogni 4-8 ore
Ogni 24 ore registrare peso corporeo
PCV (microematocrito) e proteine totali ogni 6-12 ore
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Quando sparisce la chetonuria:
Insulina rapida:
sotto cute, 0,1-0,4 U/Kg ogni 6-8 ore
Condizioni stabili da 2 gg e si alimenta:
PRINCIPALI COMPLICAZIONI
IPOGLICEMIA
IPOPOTASSIEMIA
EDEMA CEREBRALE
ALCALOSI
Chetoacidosi diabetica
Dopo 8 giorni….
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Segn
alam
ento
“Ugo” Gatto Persiano Maschio Anni 7 Kg 4,8
Chetoacidosi diabetica
Ana
mne
si
Forte abbattimento sensoriale
Anamnesi “difficile” (vive con altri 7 gatti)
Chetoacidosi diabetica
Visi
ta C
linica
Fortemente abbattuto Disidratazione 6-8% Soffio sistolico II/VI T=37,8 °C P=164/min R= 26/min
Chetoacidosi diabetica
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Dia
gnos
i Diff
eren
zial
e
Diagnosi differenziale
Chetoacidosi diabetica
Chetoacidosi diabetica
Chetoacidosi diabetica
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Chetoacidosi diabetica
pH 7,09 (7,31-7,46) pCO2 (mmHg) 42 (25-36)
HCO3- (mmol/L) 11,7 (14-21) BE -10,3
AG (mmol/L) 23.7 (13-21) Na+ (mmol/L) 153 (150-162) K+ (mmol/L) 4,4 (3,6-5,8) Cl- (mmol/L) 122 (119-132)
Chetoacidosi diabetica
Chetomemia= 6,8 mg/dl
Ecoaddome: rene policistico ed iperecogenicità epatica
Chetoacidosi diabetica
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Tera
pia
Protocollo con infusione continua di insulina
Glicemia primo giorno
0
100
200
300
400
500
600
700
10.00
12.00
14.00
16.00
18.00
20.00
22.00 0.0
02.0
04.0
06.0
08.0
0
Glicemia
Chetoacidosi diabetica
Tera
pia
Protocollo con infusione continua di insulina Chetonemia primo giorno
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10.00 14.00 18.00 22.00 2.00 8.00
Chetonemia
Ora Chetonuria misurata con
dipstick
10:00 +2
18:00 +1
2:00 ±
Chetoacidosi diabetica
Tera
pia
Protocollo con infusione continua di insulina
Ore 10:00 18:00 2:00 pH 7,09 7,13 7,26
pCO2 42 mmHg 42mmHg 36mmHg
HCO3 11,7mmol/L 12,8mmol/L 14,8mmol/L
Chetoacidosi diabetica
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20
Tera
pia
Protocollo con infusione continua di insulina
Glicemia secondo giorno
0
50
100
150
200
250
300
8.00
10.00
12.00
14.00
16.00
18.00
20.00
22.00 0.0
02.0
04.0
06.0
08.0
0
Glicemia
Chetoacidosi diabetica
Tera
pia
Protocollo con infusione continua di insulina
Ora Chetonuria misurata
con dipstick 10:00 Neg 20:00 Neg
Chetonemia secondo giorno
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
10.00 14.00 18.00 22.00 2.00 8.00
Chetonemia
Chetoacidosi diabetica
Tera
pia
Protocollo con infusione continua di insulina
Ore 10:00 22:00
pH 7,28 7,25
pCO2 39 mmHg 45mmHg
HCO3 16,9mmol/L 17,6mmol/L
…secondo giorno…
Chetoacidosi diabetica