Cushing Sendromu

İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

1869 - 1939

EğitimYale ÜniversitesiHarvard Tıp Fakültesi

Harvey Williams Cushing

Harvard Tıp Fakültesi

Meslek Cerrah, Nöroşirurjisyen

Epidemiyoloji Epidemiyoloji

• İnsidans: 2-3/milyon/yıl

• Erişkinde sıklık K>E

• Çocuklarda K=E

• → infant ve okul öncesi çocuklarda K<E

Etiyoloji Etiyoloji

ACTH bağımlı ve ACTH bağımsız hiperkortizolizm nedenlerine örnekler

ACTH bağımlı ACTH bağımsız

Cushing hastalığı Eksojen steroid alımı

Ektopik ACTH sendromu Adrenal adenomEktopik ACTH sendromu Adrenal adenom

Ektopik CRH sekrete eden tm Adrenal karsinom

Pirmer pigmente nodüleradrenal hastalık

McCune-Albright sendromu

Etiyoloji Etiyoloji

Ailevi özellik gösteren hipofiz adenomları

AIP mutasyonları Ailevi izole hipofiz adenomu

MEN1 mutasyonları Multipl endokrin neoplazi tip 1

PRKAR1A mutasyonları Carney kompleksi

Daha çok prolaktin ve büyüme hormonu- nadiren ACTH

Etiyoloji Etiyoloji

SoruSoru

Çocuklarda en sık Cushing sendromu nedeni nedir?

Eksojen glikokortikoid uygulanması (iyatrojenik)

Etiyoloji Etiyoloji

SoruSoru

Endojen Cushing sendromu etyolojisinde yaş tanıda

yönlendirici olabilir mi?

Cushing sendromlu (CS) çocukCushing sendromlu (CS) çocuk

% 75→ Cushing Hastalığı Hipofizer mikro-adenomveya makro-adenom

Adrenal kaynaklı CS daha sıkAdenomKarsinom

< 7 yaş< 7 yaş > 7 yaş> 7 yaş

veya makro-adenomKarsinomBilateral hiperplazi

Etiyoloji Etiyoloji

SoruSoru

Ektopik ACTH salgısı çocuklarda görülür mü?

EVETEVET

Çok çok nadir,

• Pankreas veya timustaki karsinoid tm,

• Feokromasitoma ve diğer nöroendokrin tm,

• Özellikle pankreas ve barsak karsinoidleri

• Willms Tümörü, hemanjioperisitom

Etiyoloji Etiyoloji

SoruSoru

Ektopik CRH veya hipatalamustan CRH salgısı

çocuklarda CS’na neden olur mu?çocuklarda CS’na neden olur mu?

Teorik olarak EVET

Çocuk olgu ?Çocuk olgu ?

klinikklinikKilo alımı

Boy uzaması olmaksızın kilo alımı

Pleteore

Baş ağırısı

Hipertansiyon

HirsutizmHirsutizm

Amenore

Virilizasyon

Akne

Stria

Kolay morarma

İnce cilt

TaramaTarama

Tek doz 1 mg Deks sonrası sabah 08.00 kortizol > 1,8 µg/dl24 saatlik idrarda serbest kortizol > 90 µg/gün (RIA) veya 50 µg/gün (DHPLC/ICMA)Gece yarısı tükürük kortizol düzeyi >0,13 µg/dl veya serum kortizol düzeyi > 7,5 µg/dl

Cushing SendromuCushing Sendromu

ACTH

< 5 pg/ml ACTH = 5-29 pg/ml >29 pg/ml< 5 pg/mlACTH bağımsız CS

ACTH = 5-29 pg/mlCRH testi8 mg Deks. testi Liddle testi

>29 pg/mlACTH bağımlı CS

Hipofiz MRCRH testi8 mg deks. testi

Adrenal BT

Normal veya Mikro-nodüller

Tek bir kitle veya Makro-nodüller

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803

Adrenal BT

Normal veya Mikro-nodüller

Tek bir kitle veya Makro-nodüller

Liddle testi:Paradoksikkortizolveya 17OHS stimulasyonu

Tek taraflı İki taraflı

MMAD veyastimulasyonu

PPNAD veya MAD

Adenom Karsinom

MMAD veyaDiğer iki taraflı hiperplaziler

PPNAD : Primer pigmente adrenokortikal nodüler hastalık

MAD : Makronodüler adrenol hiperplazi

MMAD : Masif makronodüler adrenol hiperplazi

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803

Deksametazon baskılama testiDoz Eşik değer

Tek doz 30 mcg/kg (mak 1-2 mg) < 1,8 mcg/dl Cushing sendromunu dışlar

2 gün düşük doz 30 mcg/kg/gün 4 dozda(mak 0,5 mg/doz)

< 1,8 mcg/dl Cushing sendromunudışlar

2 gün düşük doz sonrası CRH testi

1 mcg/kg veya 100 mcg 15’ > 1,4 mcg/dl

Cushing hastalığı lehine

2 gün yüksek doz 120 mcg/kg/gün 4 dozda(mak 2 mg/doz)

> %50 baskılanma

Cushing hastalığı lehine

Hipofiz MRCRH testi8 mg deks. testi

Cushing hastalığı

pozitif

Negatif MR veya tanı için yetersiz bulgu

İnferior petrozal sinus örneklemesi (IPSS)

ACTH santral /periferal oranı:Bazal ≥ 2 veya CRH veya DDAVP sonrası ≥ 3

Cushing hastalığı

Sanral /periferal oranı düşük Perifer lehine

Göğüs BT/ Karın MR/ octreoscan/PET tarama

Ektopik ACTH salgılayan tümör

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803

TedaviTedavi--1 1

� Cerrahi

� Radyoterapi

� Medikal

� Kemoterapi � Kemoterapi

TedaviTedavi--2 2 Hipofiz adenomu

Trans-sfenoidal cerrahi

İkinci Trans-sfenoidal cerrahi

Başarı şansı ≥ % 90

İkinci Trans-sfenoidal cerrahi

Radyoterapi

Başarı şansı ≈ % 60

Konvansiyonel RT (remisyon şansı ≈ % 80 )Foton bıçağı (Photone knife)Gamma bıcağı (Gamma knife)

TedaviTedavi--3 3

Bening adrenal tümörler

Cerrahi(Transperitoneal, Retroperitonal, Laparaskopik)

TedaviTedavi--4 4

Malign adrenal tümörler

Cerrahi Adjuvan tedavi

mitotan

İnoperabl tümörler

Metastazektomimitotan

Kemoterapi

TedaviTedavi--5 5

Mikro/Macro nodüler adrenal hastalıklarPPNAD/MMAD

İki taraflı adrenalektomiİki taraflı adrenalektomi

Nelson Sendromu�Hiperpigmentasyon�Artmış ACTH�ACTH salgılayan hipofizer tümör gelişimi

%15 olguda gözlenir

TedaviTedavi--6 6

Cerrahi Başarısız CSVeya

Cerrahi hazırlık aşamasında

Farmakoterapi

� Mitotan�Metirapone� Aminogluthimide� Trilostane� Ketoconazole

Hiperkotizolizmde farmakoterapi

Mitotan Kolesterol yan dal kırıcı enzim inhibisyonu 11βhidroksilaz inhibisyonuAdrenokortikal hücreleri yıkıyor

Metirapone 11β hidroksilaz inhibisyonu

Aminoglutethimide Kolesterol pregnenelon dönüşümünü inhibe ediyor

Trilostane Pregnenelone progesteron dönüşümünü inhibe ediyor

Ketoconazole Adrenal steroideogenezin bir çok basamağını inhibeKetoconazole Adrenal steroideogenezin bir çok basamağını inhibeediyor.

Pasireotide Somatostatin analoğu- ACTH salgısını baskılar

Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen

İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/