II CONGRESSO BRASILEIRO DE TABAGISMOII CONGRESSO BRASILEIRO DE TABAGISMO

TABAGISMO E ASMATABAGISMO E ASMA

Laércio M. Valença, FCCPLaércio M. Valença, FCCPHospital das Forças ArmadasHospital das Forças Armadas

Universidade Católica de BrasíliaUniversidade Católica de Brasília

Hanrahan JP et al. The Effect of Maternal Hanrahan JP et al. The Effect of Maternal Smoking during Pregnancy on Early Infant Lung Smoking during Pregnancy on Early Infant Lung

Function. ARRD 1992;145:1129Function. ARRD 1992;145:1129

Função pulmonar avaliada por curvas fluxo-Função pulmonar avaliada por curvas fluxo-volume expiratória parciais e medida da CRF pelo volume expiratória parciais e medida da CRF pelo método de diluição do héliométodo de diluição do hélio

Fluxos expiratórios forçados significativamente Fluxos expiratórios forçados significativamente mais baixos em filhos de fumantes, mesmo após mais baixos em filhos de fumantes, mesmo após ajustes para outros fatoresajustes para outros fatores

Achados sugerem que fumo Achados sugerem que fumo in utero in utero possa alterar possa alterar o desenvolvimento das vias aéreas e/ou o desenvolvimento das vias aéreas e/ou propriedades elásticas dos pulmõespropriedades elásticas dos pulmões

Young S et al. The Influence of a Family History of Young S et al. The Influence of a Family History of Asthma and Parental Smoking on Airway Responsiveness Asthma and Parental Smoking on Airway Responsiveness

in Early Infancy. NEJM 1991;324:1168.in Early Infancy. NEJM 1991;324:1168.

A responsividade das vias aéreas foi A responsividade das vias aéreas foi avaliada com teste de histamina em 63 avaliada com teste de histamina em 63 recém-nascidos com idade de 4 ½ semanasrecém-nascidos com idade de 4 ½ semanas

Função respiratória avaliada pela técnica de Função respiratória avaliada pela técnica de fluxo-volume expiratório forçado parcialfluxo-volume expiratório forçado parcial

Hiperreatividade encontrada em recém-Hiperreatividade encontrada em recém-nascidos com história familiar de asma nascidos com história familiar de asma (p<0,01) e tabagismo paterno (p<0,05)(p<0,01) e tabagismo paterno (p<0,05)

Weitzman M et al. Maternal Smoking and Weitzman M et al. Maternal Smoking and Childhood Asthma. Pediatrics 1990;85:505Childhood Asthma. Pediatrics 1990;85:505

Levantamento sobre 4.331 crianças com Levantamento sobre 4.331 crianças com idade de 0 a 5 anosidade de 0 a 5 anos

Asma em crianças de mães fumantes de Asma em crianças de mães fumantes de =>10 cig/dia em comparação com não =>10 cig/dia em comparação com não fumantes: OR=2.1 (p=0,001) fumantes: OR=2.1 (p=0,001)

Maior uso de medicação para asma: Maior uso de medicação para asma: OR=4,6 (p=0,0006)OR=4,6 (p=0,0006)

Surgimento de asma no primeiro ano de Surgimento de asma no primeiro ano de vida: OR=2,6 (p=0,0006)vida: OR=2,6 (p=0,0006)

Martinez FD et al. Parental Smoking Enhances Martinez FD et al. Parental Smoking Enhances Bronchial Responsiveness in Nine-Year Old Bronchial Responsiveness in Nine-Year Old

Children. ARRD 1988;138:518Children. ARRD 1988;138:518 Filhos de fumantes apresentaram reatividade Filhos de fumantes apresentaram reatividade

brônquica aumentada significativamente maior em brônquica aumentada significativamente maior em comparação com filhos de não fumantes (OR=4,3, comparação com filhos de não fumantes (OR=4,3, p=0,009)p=0,009)

Não ocorreu o mesmo achado em meninas de pais Não ocorreu o mesmo achado em meninas de pais fumantesfumantes

Hipótese: Fumo passivo possa aumentar o risco de Hipótese: Fumo passivo possa aumentar o risco de asma na infância, particularmente em meninosasma na infância, particularmente em meninos

O’Connor GT et al. The Effect of Passive Smoking on Pulmonary O’Connor GT et al. The Effect of Passive Smoking on Pulmonary Function and Nonspecific Bronchial Responsiveness in a Population-Function and Nonspecific Bronchial Responsiveness in a Population-based Sample of Children and Young Adults. ARRD 1987;135:800based Sample of Children and Young Adults. ARRD 1987;135:800

Objetivo: Investigar possível relação entre Objetivo: Investigar possível relação entre fumo paterno e reatividade brônquica a fumo paterno e reatividade brônquica a hiperpnéia eucápnica com ar friohiperpnéia eucápnica com ar frio

Resultados:Resultados:

- Em 21 asmáticos, houve relação entre - Em 21 asmáticos, houve relação entre fumo materno e reatividade brônquica de fumo materno e reatividade brônquica de significância limítrofesignificância limítrofe

O’Connor GT et al. The Effect of Passive Smoking on Pulmonary O’Connor GT et al. The Effect of Passive Smoking on Pulmonary Function and Nonspecific Bronchial Responsiveness in a Population-Function and Nonspecific Bronchial Responsiveness in a Population-based Sample of Children and Young Adults. ARRD 1987;135:800based Sample of Children and Young Adults. ARRD 1987;135:800

Resultados:Resultados:

2) Ausência de relação entre fumo paterno e 2) Ausência de relação entre fumo paterno e reatividade brônquica em 265 não-asmáticosreatividade brônquica em 265 não-asmáticos

3) VEF1 e FEF25-75 significativamente 3) VEF1 e FEF25-75 significativamente menor em 265 não-asmáticos de mães menor em 265 não-asmáticos de mães fumantesfumantes

Hipótese: Fumo passivo pode alterar o Hipótese: Fumo passivo pode alterar o crescimento do sistema respiratório imaturocrescimento do sistema respiratório imaturo

Evans D et al. The Impact of Passive Smoking on Evans D et al. The Impact of Passive Smoking on Emergency Room Visits of Urban Children with Emergency Room Visits of Urban Children with

Asthma. ARRD 1987;135:567Asthma. ARRD 1987;135:567

Estudadas 276 crianças oriundas de 259 Estudadas 276 crianças oriundas de 259 famílias de baixa rendafamílias de baixa renda

Fumo passivo associado com visitas à Fumo passivo associado com visitas à Emergência (p=0,01)Emergência (p=0,01)

Dias com sintomas de asma/mês Dias com sintomas de asma/mês diretamente associados com visitas à UE diretamente associados com visitas à UE (p=0,02)(p=0,02)

Larsson ML et al. Environmental Tobacco Smoke Exposure Larsson ML et al. Environmental Tobacco Smoke Exposure during Childhood is Associated With Increased Prevalence during Childhood is Associated With Increased Prevalence

of Asma in Adults. CHEST, 2001;120:711of Asma in Adults. CHEST, 2001;120:711

Participantes: 8.008 suecos com idade de 15 Participantes: 8.008 suecos com idade de 15 a 69 anosa 69 anos

Em expostos ao fumo, prevalência de asma Em expostos ao fumo, prevalência de asma diagnosticada por médico de 7,6% vs 5,9% diagnosticada por médico de 7,6% vs 5,9% em não expostos (p=0,036)em não expostos (p=0,036)

Crianças expostas a fumo ambiental: maior Crianças expostas a fumo ambiental: maior possibilidade de tornarem-se fumantes possibilidade de tornarem-se fumantes ativosativos

Siroux V et al. Relationship of Active Smoking to Siroux V et al. Relationship of Active Smoking to Asthma and Asthma Severity in the EGEA Study. Asthma and Asthma Severity in the EGEA Study.

Eur Resp J 2000;15:470.Eur Resp J 2000;15:470.

Objetivo: Estudar o tabagismo como fator Objetivo: Estudar o tabagismo como fator de risco potencial e de gravidade de asmade risco potencial e de gravidade de asma

Resultados:Resultados:

- Tabagismo não é fator de risco para asma - Tabagismo não é fator de risco para asma iniciada na vida adulta iniciada na vida adulta

- Fumo ativo relacionado com gravidade da - Fumo ativo relacionado com gravidade da asmaasma

Stracham DP et al. Incidence and Prognosis of Asthma Stracham DP et al. Incidence and Prognosis of Asthma and Wheezing Illness from Early Childhood to Age 33 in and Wheezing Illness from Early Childhood to Age 33 in

National British Cohort. BMJ 1996;312:1195National British Cohort. BMJ 1996;312:1195

Estudo populacional longitudinal com 5.801 pessoasEstudo populacional longitudinal com 5.801 pessoas

Seguimento nas idades de 7, 11, 16, 23 e 33 anosSeguimento nas idades de 7, 11, 16, 23 e 33 anos

Fumo ativo associado ( OR=4,42) com incidência de Fumo ativo associado ( OR=4,42) com incidência de asma e doenças sibilantes nas idades de 16 a 33 asma e doenças sibilantes nas idades de 16 a 33 anosanos

Entre 880 crianças com asma e bronquite na idade de Entre 880 crianças com asma e bronquite na idade de 7 anos, recaída de asma mais freqüente aos 33 7 anos, recaída de asma mais freqüente aos 33 anos após período de remissãoanos após período de remissão

Gilliland FD et al. Regular Smoking and Asthma Gilliland FD et al. Regular Smoking and Asthma Incidence in Adolescents. AJRCCM Incidence in Adolescents. AJRCCM

2006;174:10942006;174:1094 Estudo de coorte com 2.609 adolescentesEstudo de coorte com 2.609 adolescentes Fumo regular definido como fumo =>300 Fumo regular definido como fumo =>300

cigarros por ano cigarros por ano Asma: novos casos diagnosticados por Asma: novos casos diagnosticados por

médicosmédicos Risco relativo de 3,9 (IC 1,7-8,5) para Risco relativo de 3,9 (IC 1,7-8,5) para

desenvolvimento de asmadesenvolvimento de asma Risco aumentado especialmente em não-Risco aumentado especialmente em não-

alérgicos e aqueles expostos ao fumo alérgicos e aqueles expostos ao fumo in in uteroutero

Lange P et al. A 15-year Follow-up study of Lange P et al. A 15-year Follow-up study of Ventilatory Function in Adults with Asthma. Ventilatory Function in Adults with Asthma.

NEJM 1998;339:1194NEJM 1998;339:1194 Estudo epidemiológico longitudinal na Estudo epidemiológico longitudinal na

população de Copenhaguepopulação de Copenhague Objetivo: Analisar as alterações do VEF1 Objetivo: Analisar as alterações do VEF1

em 17.506 adultos com e sem asma ao em 17.506 adultos com e sem asma ao longo de 15 anoslongo de 15 anos

Declínio de 38 ml/ano em indivíduos com Declínio de 38 ml/ano em indivíduos com asmaasma

Declínio de 22 ml/ano em indivíduos sem Declínio de 22 ml/ano em indivíduos sem asma (p<0,0001)asma (p<0,0001)

Lange P et al. A 15-year Follow-up study of Lange P et al. A 15-year Follow-up study of Ventilatory Function in Adults with Asthma. Ventilatory Function in Adults with Asthma.

NEJM 1998;339:1194NEJM 1998;339:1194

Estratificação dos grupos de acordo com a Estratificação dos grupos de acordo com a presença ou não de tabagismo, mostrou que presença ou não de tabagismo, mostrou que o fumo significativamente acelerou o o fumo significativamente acelerou o declínio do VEF1 tanto em indivíduos com declínio do VEF1 tanto em indivíduos com asma como sem asmaasma como sem asma

Boulet, L et al. Smoking and Asthma: Clinical Boulet, L et al. Smoking and Asthma: Clinical and Radiologic Features, Lung Function, ans and Radiologic Features, Lung Function, ans

Airway Inflammation. Chest 2006;129:661Airway Inflammation. Chest 2006;129:661

Comparação entre 22 asmáticos fumantes Comparação entre 22 asmáticos fumantes (14 anos/maço) com 27 não-fumantes(14 anos/maço) com 27 não-fumantes

Fumantes tiveram mais sintomas Fumantes tiveram mais sintomas respiratórios, menor FEF25-75, VEF1/CVFrespiratórios, menor FEF25-75, VEF1/CVF% e difusão pulmonar% e difusão pulmonar

Fumantes apresentaram maior celularidade Fumantes apresentaram maior celularidade brônquica e neutrófilos em escarro induzidobrônquica e neutrófilos em escarro induzido

Boulet, L et al. Smoking and Asthma: Clinical Boulet, L et al. Smoking and Asthma: Clinical and Radiologic Features, Lung Function, ans and Radiologic Features, Lung Function, ans

Airway Inflammation. Chest 2006;129:661Airway Inflammation. Chest 2006;129:661

Na TC de tórax, fumantes tiveram mais Na TC de tórax, fumantes tiveram mais anormalidades parenquimatosas e de vias anormalidades parenquimatosas e de vias aéreasaéreas

CONCLUSÃO: Asmáticos fumantes têm CONCLUSÃO: Asmáticos fumantes têm aspectos similares aos encontrados em aspectos similares aos encontrados em DPOC em estádio inicialDPOC em estádio inicial

Chauduri R. Cigarette Smoking Impairs the Chauduri R. Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in

Chronic Asthma. AJRCCM 2003;168:1308Chronic Asthma. AJRCCM 2003;168:1308

Estudo randomizado, controlado por Estudo randomizado, controlado por placebo e cruzadoplacebo e cruzado

Uso de prednisolona (40 mg/dia) ou Uso de prednisolona (40 mg/dia) ou placebo durante 2 semanas em fumantes, placebo durante 2 semanas em fumantes, ex-fumantes ou não-fumantes com asmaex-fumantes ou não-fumantes com asma

Todos indivíduos tinha reversibilidade Todos indivíduos tinha reversibilidade =>15% após NBZ com salbutamol=>15% após NBZ com salbutamol

Chauduri R. Cigarette Smoking Impairs the Chauduri R. Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in

Chronic Asthma. AJRCCM 2003;168:1308Chronic Asthma. AJRCCM 2003;168:1308

Em não fumantes, houve significativa Em não fumantes, houve significativa melhora do VEF1 (p<0,019) após melhora do VEF1 (p<0,019) após prednisolonaprednisolona

Em fumantes e ex-fumantes, ausência de Em fumantes e ex-fumantes, ausência de alterações do VEF1 (p=0,605 e p=0,04, alterações do VEF1 (p=0,605 e p=0,04, respectivamente) após prednisolonarespectivamente) após prednisolona

Lazarus SC et al. Smoking Affects Response to Lazarus SC et al. Smoking Affects Response to Inhaled Corticosteroids or Leukotriene Receptor Inhaled Corticosteroids or Leukotriene Receptor Antagonists in Asthma. AJRCCM 2007;175:783.Antagonists in Asthma. AJRCCM 2007;175:783.

Estudo multicêntrico, controlado por Estudo multicêntrico, controlado por placebo, duplo-cego, cruzado com 44 não placebo, duplo-cego, cruzado com 44 não fumantes e 39 fumantes com asma levefumantes e 39 fumantes com asma leve

Tratamento com beclometasona 2 vezes ao Tratamento com beclometasona 2 vezes ao dia e montelucaste uma vez ao diadia e montelucaste uma vez ao dia

Fumantes tinham mais sintomas, pior Fumantes tinham mais sintomas, pior qualidade de vida e pico de fluxo mais qualidade de vida e pico de fluxo mais baixobaixo

Lazarus SC et al. Smoking Affects Response to Lazarus SC et al. Smoking Affects Response to Inhaled Corticosteroids or Leukotriene Receptor Inhaled Corticosteroids or Leukotriene Receptor Antagonists in Asthma. AJRCCM 2007;175:783.Antagonists in Asthma. AJRCCM 2007;175:783.

RESULTADOSRESULTADOS Fumantes tinham mais sintomas, pior Fumantes tinham mais sintomas, pior

qualidade de vida e pico de fluxo mais qualidade de vida e pico de fluxo mais baixobaixo

Beclometasona reduziu significativamente Beclometasona reduziu significativamente eosinófilos e proteina catiônica eosinofílica eosinófilos e proteina catiônica eosinofílica no escarro tanto em fumantes como não-no escarro tanto em fumantes como não-fumantesfumantes

Lazarus SC et al. Smoking Affects Response to Inhaled Lazarus SC et al. Smoking Affects Response to Inhaled Corticosteroids or Leukotriene Receptor Antagonists in Corticosteroids or Leukotriene Receptor Antagonists in

Asthma. AJRCCM 2007;175:783.Asthma. AJRCCM 2007;175:783.

RESULTADOSRESULTADOS Beclometasona aumentou VEF1 (170 ml, Beclometasona aumentou VEF1 (170 ml,

p=0,0003) só em não-fumantesp=0,0003) só em não-fumantes Montelucaste aumentou PFE matinal só em Montelucaste aumentou PFE matinal só em

fumantes (p=0,0002)fumantes (p=0,0002)CONCLUSÃO:CONCLUSÃO:

Resposta à beclometasona é atenuada em Resposta à beclometasona é atenuada em asmáticos fumantes. Montelucaste pode ser opção asmáticos fumantes. Montelucaste pode ser opção terapêutica.terapêutica.

TABAGISMO E ASMA: TABAGISMO E ASMA: CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Fumo Fumo in uteroin utero pode reduzir fluxos pode reduzir fluxos expiratórios forçados e aumentar expiratórios forçados e aumentar reatividade brônquica em recém-nascidosreatividade brônquica em recém-nascidos

Fumo passivo aumenta a prevalência de Fumo passivo aumenta a prevalência de asma, a reatividade brônquica e visitas ao asma, a reatividade brônquica e visitas ao pronto-socorropronto-socorro

Fumo ativo aumenta a incidência de asma Fumo ativo aumenta a incidência de asma em adultos e agrava declínio do VEF1em adultos e agrava declínio do VEF1

TABAGISMO E ASMA: TABAGISMO E ASMA: CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Tabagismo atenua a resposta de Tabagismo atenua a resposta de asmáticos a corticosteróides orais e asmáticos a corticosteróides orais e inalatóriosinalatórios

OBRIGADO!

FUMO PASSIVOFUMO PASSIVO

Prevalência e gravidade aumentadas de Prevalência e gravidade aumentadas de asmaasma

Conseqüência de:Conseqüência de:

- freqüência aumentada de infecção - freqüência aumentada de infecção respiratória baixa na infânciarespiratória baixa na infância

- inflamação do epitélio respiratório- inflamação do epitélio respiratório

Samet JM et al, ARRD, 1983Samet JM et al, ARRD, 1983

Tager JB et al, ARRD, 1988Tager JB et al, ARRD, 1988

TABAGISMO IN UTERO E TABAGISMO IN UTERO E ASMA NA INFÂNCIAASMA NA INFÂNCIA

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS E FUNCIONAISALTERAÇÕES ESTRUTURAIS E FUNCIONAIS

- Alteração do desenvolvimento pulmonar- Alteração do desenvolvimento pulmonar

(disanapsia das vias aéreas intraparenquimatosas)(disanapsia das vias aéreas intraparenquimatosas)

- Hiperreatividade brônquica em recém-nascidos- Hiperreatividade brônquica em recém-nascidos

- Função ventilatória reduzida- Função ventilatória reduzida

TABAGISMO PASSIVOTABAGISMO PASSIVO

PREVALÊNCIA AUMENTADA DE ASMA NA PREVALÊNCIA AUMENTADA DE ASMA NA INFÂNCIAINFÂNCIA

- Aumento significativo se ambos os pais ou a mãe fumam- Aumento significativo se ambos os pais ou a mãe fumam

Cook DJ et al. Thorax, 1997Cook DJ et al. Thorax, 1997

- Existe relação dose-resposta- Existe relação dose-resposta

National Academic Press, 2000National Academic Press, 2000

- Prevalência elevada de asma em adultos- Prevalência elevada de asma em adultos

TABAGISMO PASSIVO NA INFÂNCIATABAGISMO PASSIVO NA INFÂNCIA

PREVALÊNCIA AUMENTADA DE ASMA PREVALÊNCIA AUMENTADA DE ASMA

NA VIDA ADULTANA VIDA ADULTA

Larsson ML et al, Chest, 2001Larsson ML et al, Chest, 2001

TABAGISMO PASSIVO E TABAGISMO PASSIVO E ASMA NA INFÂNCIAASMA NA INFÂNCIA

MORBIDADEMORBIDADE

- Freqüência de sintomas, função pulmonar afetados por - Freqüência de sintomas, função pulmonar afetados por fumo maternofumo materno

- Hiperreatividade de vias aéreas (estudo populacional)- Hiperreatividade de vias aéreas (estudo populacional)

- Visitas aumentadas ao PS (fumo em casa)- Visitas aumentadas ao PS (fumo em casa)

- Uso maior de medicações anti-asmáticas se mães fumam- Uso maior de medicações anti-asmáticas se mães fumam

TABAGISMO PASSIVO E TABAGISMO PASSIVO E ASMA NA INFÂNCIAASMA NA INFÂNCIA

INTERVENÇÃOINTERVENÇÃO

Se pais deixam de fumar:Se pais deixam de fumar:

- Redução da hiperreatividade brônquica- Redução da hiperreatividade brônquica

- Menor morbidade- Menor morbidade

Necessidade dos pais reconhecerem o fumo como um Necessidade dos pais reconhecerem o fumo como um desencadeante e agravante de asmadesencadeante e agravante de asma

TABAGISMO ATIVO E ASMATABAGISMO ATIVO E ASMA

Asmáticos fumantes:Asmáticos fumantes:

- Sintomas mais severos- Sintomas mais severos

- Taxas maiores de hospitalização- Taxas maiores de hospitalização

- Declínio acelerado da função pulmonar- Declínio acelerado da função pulmonar

- Resposta diminuída a corticosteróides - Resposta diminuída a corticosteróides sistêmicos e inalatóriossistêmicos e inalatórios

- Aumenta resposta inflamatória a alérgenos - Aumenta resposta inflamatória a alérgenos

Lange

Lange P et al. NEJM 339:1194,1998

Lange P et al. NEJM 339:1194, 1998

FUMO PASSIVO E RISCO DE ASMA EM FUMO PASSIVO E RISCO DE ASMA EM ADULTOSADULTOS

Estudo SAPALDIA Estudo SAPALDIA

(Estudo Suiço sobre Poluição Aérea e Pneumopatias (Estudo Suiço sobre Poluição Aérea e Pneumopatias em Adultos)em Adultos)

Risco de asma diagnosticada por médico Risco de asma diagnosticada por médico (OR=1,39), sibilância, bronquite e dispnéia(OR=1,39), sibilância, bronquite e dispnéia