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III CONVENTION DEGLIINFERMIERIDELLE UTIC LOMBARDE
26 marzo 2011
i sanguinamenti dopo punture arteriose
La formazione di ematomi dopo procedure coronarografiche
Bruno Fusetti
Coordinatore infermieristico
UTIC Ospedale di Saronno
Obiettivo
Ricercare in letteratura evidenze scientifiche sui sanguinamenti dopo puntura arteriosa
Valutare le diverse metodologie gestionali
Valutare costi e benefici
Proporre esperienze assistenziali valide ed efficaci nella prevenzione dei rischi derivanti dalla puntura arteriosa femorale
Ricerca
La ricerca è stata effettuata tramite internet collegandosi al sito del centro EBN Policlinico
S.Orsola di Bologna con accesso diretto alle seguenti banche dati:
. Medline . Cochrane
limiti della ricerca:. Documenti in lingua inglese. Ricerca risalente agli anni 2002 e 2005
Formazione ematoma
In uno studio su 41 pazienti l’ematoma si è formato:
in 21 pz. nella cateterizzazione
in 6 pz.dopo rimozione catetere in 9 pz: durante la compressione in 6 pz. dopo compressione durante il
trasporto in 2 pz. Durante cateterismo presso il letto
di degenza in 18 pz. Nel letto di degenza in 9 pz. A letto in 9 pz. Dopo mobilizzazione
Kristen Andersen 2005
Formazione ematoma
VariabiliSessoPressione sistolica sup.160 mmHgTempo della procedura sup. a 16 m’Terapia scoagulante e antiaggregante
Kristen Andersen 2005
sanguinamenti ed ematomi
Il sanguinamento e la formazione di ematomi locali, retroperitoneali e pseudoaneurismi dopo puntura arteriosa femorale per coronarofrafia diagnostica e terapeutica(PTCA) sono da ritenersi tra le complicanze maggiori (5%)
Ematoma è da considerarsi un raccolta di sangue superiore ai 5 cm di diametro in prossimità della sede della puntura arteriosa
Problema assistenziale? Questo argomento non può lasciare
indifferente l’equipe infermieristica e ha stimolato la necessità, visto che non esistono protocolli in merito, di ricercare metodi assitenziali atti a contenere questo problema
QUINDI Ricercare in letteratura i vari sistemi di
compressione arteriosa con relativi costi e benefici
Stimolare la necessità di scambio di esperienze che superino le carenze in letteratura
Metodi di emostasi
Emostasi con medicazioni compressive meccaniche
Emostasi con medicazioni compressive manuali
Emostasi con dispositivi a base di collagene
Compressione manuale o uso di dispositivi meccanici?In 12 studi si erano raccolti dati misurabili nel tempo
Tempo necessario per raggiungere l’emostasi
Formazione di ematoma, pseudoaneurismi,fistole arterovenose,emorragie
Disagio da parte del paziente
Kristen Andersen 2005
Emostasi
Anche se i gruppi randomizzati erano di numeri contenuti si poteva dedurre che non risultavano esserci differenza di risultati tra l’utilizzo della compressione manuale e dispositivi meccanici tipo il femo- stop o il clamp-ease(collagene)
Non differenze significative nella formazione di ematomi
Un lieve aumento nel gruppo si compressione manuale rispetto all’uso del femo-stop nella formazione di pseudoaneurismi
Emostasi
Tempo di emostasi dimezzato con l’uso della compressione manuale rispetto l’uso di compressione meccanica
Non significative differenze per quanto concerne il livello di comfort riferito dopo 15 minuti mentre a 30 minuti risultava maggiore con l’uso di compressione meccanica
Citazione di un caso di controllo
Da uno studio del 2002 si evince che il sistema di chiusura percutanea permette un’anticipata mobilizzazione rispetto alla compressione manuale
Dopo un periodo di 18 mesi presentavano dopo puntura di arteria femorale complicazioni:
- 21 dopo compressione manuale - 10 dopo uso di dispositivo di chiusura percutanea
Le complicazioni dei dispositivi percutanei sono rare ma possono essere devastanti e pericolose.Le complicazioni infettive sembrano essere le più severe con prolungamento dell’ospedalizzazione
Wilson,Jonson…..2002
Emostasi dopo terapia con reo-proStudio su 185 soggetti Dei 52 trattati con Angio-seal per 41 (78%) l’emostasi
è stata un successo per il restante 22% si è dovuto ricorrere al Femo-stopo senza successive conseguenze
Dei 56 trattati con Perclose per 48 (85%) l’emostasi è riucita, in un paziente si è ricorso a riparazione chirurgica, un caso di sanguinamento retroperitoneale, per i restanti 6 si è ricorso al Femo-stop
Dei 77 pazienti trattati con Femo-stop si è raggiunto nel 100% il successo di emostasi
Al controllo ecocolor-doppler due casi per ciascun gruppo presentava lacerazione della parete arteriosa
Obiettivo:identificare interventi efficaci per raggiungere l’emostasi dopo rimozione catetere arterioso femorale
Limiti Difficoltà nel reperire in letteratura metodi di
ricerca rigorosi Dai risultati non è possibile asserire che un metodo
sia più efficace di un altro
Proposte Produzione nelle varie U.O di protocolli
assistenziali efficaci, non dispendiosi e ben tollerati dal paziente
Raccolta dati nelle varie U.O
Compressione manuale
Comprimere manualmente la sede d’iniezione per almeno 15m’
Confezionare in seguito medicazione compressiva con tensoplast o fixona
Controllo periodico medicazione, P.A, presenza polsi pedidei, calore e colore arto
Invitare il paziente a mantenere il letto
Compressione con femo stop Applicare Femo-stop Rilevare P.A Gonfiare cupola ad una pressione di 20mmHg
superiore a quella sistolica e mantenerla per 3 minuti
Sgonfiare fino a raggiungere una pressione inf. alla sistolica e sup. alla diastolica da mantenere per 15m’
Sgonfiare fino a raggiungere una pressione di 20 mmHg inferiore alla diastolica riducendola di altri 20 mmHg ad intervalli di 2 m’
Sgonfiare a 30 mmHg e mantenere per 2-3 ore Sgonfiare e rimuovere entro 10 m’
Analisi del sistema Femo-Stop
SvantaggiScarsa tollerabilità da parte del pazienteEsigenza di controlli frequenti e
monitorizzazione
VantaggiPossibilità di minitotare attraveso la cupola
trasparente eventuali sanguinamentiCosti contenuti
Femo-stop
Dispositivi a base di collagene
Emostasi con Angio-Seal L’Angio-seal è un sistema di emostasi del sito di
accesso dell’arteria femorale E’ costituito da tre componenti completamente
riassorbibili : - una spugna in collagene bovino - un’ancora in acido polilattico-coglicolico o poliglicolico - una sutura riassorbibile a serraggio
automatico L’emostasi si ottiene per effetto meccanico dell’accoppiamento ancora-arteriotomia-collagene Tali accoppiamenti assicurano un’emostasi
immediata, e un riassorbimento in 60-90 giorni
Vantaggi e svantaggi
Vantaggi Mobilizzazione precoce del paziente Buona tollerabilità
Svantaggi Richiesta di buona manualità nell’applicazione Costi del dispositivo Rischi infettivi Rischi di sanguinamenti retroperitoneali Non utilizzabilità della stessa via
Esperienza di SaronnoEssendo il nostro un centro dove non è
presente l’emodinamica i pazienti ci pervengono dopo la procedura primaria o d’elezione effettuata presso altro centro
Al rientro nell’U.O. possono presentare:
- presenza di catetere arterioso ancora in
sede
- presenza di angio-seal
- presenza di medicazione compressiva
Medicazione compressivaControllo medicazioneControllo parametri vitaliControllo periodico arto inferiore (presenza
polsi periferici, colore e calore)Sintomi del pazienteControllo emocromo e coagulazione nel
pomeriggio (4 ore circa dopo la procedura), sera e mattino successivo
Rimozione bendaggio la sera o mattina successivo secondo coagulazione e sintomi del paziente
Medicazione con angio-seal
Controllo medicazioneControllo parametri vitaliControllo emocromo e coagulazione nel
pomeriggio e al mattino successivoRinnovo medicazione mattino successivo
Presenza di catetere arterioso
Controllo medicazione Controllo parametri vitali Controllo emocromo e coagulazione nel
pomeriggio (4 ore circa dopo il termine della la procedura), sera e mattino successivo
Rimozione del catetere con PTT normalizzato possiblimente nel pomeriggio o alla sera
Compressione manuale e successiva applicazione di Safeguard (da ormai un anno)
Safeguard
Applicazione e gestione Safeguard
Il Safeguard è un dispositivo composto da una parte adesiva a forma di farfalla,da una finestra e da una vescica di poliuretano trasparenti, e da un tubo di gonfiaggio
Applicazione: Detergere e asciugare la cute Apporre il cerotto in modo che la porta di gonfiaggio
sia agevolmente accessibile Applicare il cerotto in modo che la vescica gonfiabile
sia 1 cm sopra il punto di puntura arteriosa Gonfiare con 40 cc.di aria
Gestione Safe-guardNon esistono protocolli sull’uso e gestione
del Safeguard
Inizialmente si gonfiava con 40 cc.di aria e dopo 2 ore si sgonfiava completamente per poi rigonfiarlo con altri 40 cc. di aria dopo un minuto in cui si valutavano eventali sanguinamenti
Alla quarta ora si sgonfiava fino a 30cc
Alla sesta ora si sgonfiava fino a 20 cc per poi rimuoverlo al mattino successivo
Gestione condivisa nell’uso del Safeguard nella nostra U.O
Attualmente abbiamo, in base all’esperienza e consigli tecnici. adottato una procedura assistenziale efficace:
Gonfiaggio a 40 cc.di ariaSgonfiaggio completo per un minuto dopo due
ore e successivo rigonfiaggio a 30cc rimozione dopo 6-8 ore previo controllo
clinico
Safe-Guard
Vantaggi Facile gestione del dispositivo Buona tollerabilità da parte del paziente Costi contenuti Si evitano lesioni cutanee provocate dalle
medicazioni adesive compressive Visione della situazione cutanea sottostante la
medicazione
Svantaggi se lasciato a lungo, senza controllo, si potrebbero
verificare lesioni cutanee da pressione
Conclusione
Non esistono in letteratura metodi migliori ad altri per prevenire sanguinamenti e formazioni di ematomi
Una rigorosa raccolta dati e il confronto tra le diverse U.O possono migliorare il nostro approccio assistenziale
Proposte-prospettive
Esigenza di monitorare questo fenomenoProporre raccolta dati e ricercaProdurre dei protocolli assistenziali in
merito al problemaSensibilizzare il gruppo infermieristico
sull’importanza del problemaUniformare i processi assistenziali se si
vuole che i dati raccolti siano rilevanti
Grazie !