ASOCIACION DE CIRUGIA

Sesión d.el dí<l 30 de mayo de 1967

MESA REDONDA SOBRE DRENAJES E CIRUGíA ABDOJ\IINAL

V. MAnÍ BALCELLS, V. HERN . .\.NDEZ ALONSO, J. SIMÓ DEU, J. BORRELL PADBÓS, J. BONNlN BONNlN, M. GA.LOJ:'RÉ FOLCH,

J. C,utARASA, J. lsEnN Anús

Modemdor: M. MoLINs BENEDETTI

Por tercera vez consecutiva la Asociación de Cirugía de Barcelona ha tratado durante este curso de un tema quirúrgico de interés general. Si­guiendo también la pauta de años anteriores, este tema ha sid!J abordado, a través ele una mesa redonda en la que han participado los principales servi.cios hospitalarios ele Jlllestra ciudad, representados por t!no de sus méchcus más jóvenes, que aporta la experiencia y el criterio de todo el servicio en pleno. El sistema, demostró una vez más su eficacia, al plantear una serie de problemas, en cuyo esclarecimiento intervinieron no sólo los participantes en la mesa redonda sino también, gran número de Jos asis­tentes a la reunión. De una manera paulatina y gradual, se conseguirá, con estos intercambios de cdterios científicos, crear un nexo entre los cirujanos b<~ rce~oneses, lo que puede llegar a ser la base de una Escuela Catnlnn:;~ de Cu·ugm.

El tema que se trat6 en esta reunión, centra principalmente su interés e~1• el esclarecimiento de la fisiopatología del drenaje abdominal, en la rela­cron de los diferentes tipos de drenajes utilizados y en la justificación del empleo. ele cada uno de ellos en las diferentes circunstancias quirúrgicas de la c:rrugía abdominal.

1 El hecho ele que se utilizara el vocablo "drenaje", patente galic.;ismo, en ~;yar.~el más co.rrecto de "avenamiento", queda justificado, por 1n mayor

,usl{)n de la pnmera de estas dos palabras, y porque con Sl.I uso quedaba mas claro el e . · • oncepto que se qmso expresa1·. .

Dn. XIOLJNs.- Para centrar el problema desde su comienzo, nos in te-.

60 A.'!ALES. SECCIÓN CIRUGÍA

resa antes que 11ada que el Dr. Carnarasa, nos expong~ ele f01'ma olara y síntetizada lo qt~e se entiende por drenaje de la cavid-ad abdomwwl.

DR. J. CAMARASA. - El ptincipio del drenaje quirúrgico abdominal, es el establecimiento de un medio de salida al exterior de los líquidos o ele­mentos nocivos que llegan o se coleccionan en diversas zonas del abdo­men, conh·ibuyendo a la defensa del peritonio al eliminar productos cuya absorción no es posible o puede ser causa de graves fenómenos tóxicos.

Es de todos conocida la imposibilidad de drenar, en el sentido estricto de la palabra, la cavidad peritoneal, mediante tubos, gomas etcétera, ya que a las pocas horas están prácticamente aislados a modo de cuerpo exh·año por adherencias fraguadas por el epiplón y las asas intestinales y bloqueadas sus aberturas.

Dada la extremada frecuencia de procesos abdominales que requieren una solución quirúrgica, el drenaje es un problema que el cirujano se plan· tea casi a c;liario.

Puede considerarse al drenaje como una flaqueza remanente de la ciru· gía. Supone la imposibilidad ele un control absoluto, Jo que podríamos lla· mar un sistema de repesca debido a una insatisfactoria terminación del acto quirúrgico. La técnica ideal debería eliminar el drenaje, ya que los casos en que es necesario drenar son cada vez menos frecuentes.

Es por esto que el drenaje, residuo ele antiguas técnicas de curación por segunda intención, tiende a desaparecer paulatinamente de la ci·

(ugía. Es un hecho prácticamente conocido, que con el advenimiento de la

terapéutica antibiótica, junto con el mejor conocimiento de la fisiopatolo­gía del peritoneo, se hayan restringido las indicaciones del drenaje, exis· tiendo quienes preconizan la total abstención del mismo por consider~rlo inútil y nocivo. Creemos que no puede adoptarse ninguna posición radical en lo concerniente a dejar por sistema un drenaje o proscribido totalme~te.

Actualmente los partidarios del drenaje saben que la buena colocac16n clel mismo en ciertos procesos, contribuye a la desaparición clfl numerosos inconvenientes, tales como ciertas peritonitis postoperatorias, la tard_ía Jeab· sorcíón de líquidos coleccionados, etc., contra los cuales el orgamsmo 00

se defiende con plena eficacia. Además siempre sorprende ~ue lo ~va.cua· clo mediante el drenaje es siempre superior a lo que se cre1a a pnon, en particular durante las primeras veinticuah·o horas. 1

Es por esto que un tema que hace algunos años parecía agotado, ~ue · ve de nuevo a la luz exigiendo una actualización acorde a los nuevos SJste· mas y técnicas quiJ·úrgicas. Un vasto campo queda abierto para perfec?ion~r la evacuación de los Hquidos o la anulación de su toxicidad en la cuug¡a

abdominal.

Dn. MoUNs. - La técnica de colocación, el tipo más indicado Y las

MARÍ BAT.CELLS Y COL. DHENAJES EN CII\UCÍA ABDOMJNAL 61

zonas más adecuadas para situar el drenaje, aspecto eminentemente prác­tico del problema, sólo pueden exponerse con fundamento de causa cuando se conozca la fisiopatología del peritoneo, en 1·elación con el tema que tra­tamos; por ello ruego al Dr. Simó nos exponga este aspecto de la cuestión.

Dn. SrMÓ.- Teniendo en cuenta que la finalidad del drenaje consiste eu conducir al exterior los líquidos vertidos dentro de la cavidad abdominal o bien anular su nocividad produciendo adherencias para limitar cavida­des y extraperitonizar procesos, describiremos por una parte la cavidad abdominal desde 1.m punto meramente físico hidráulica intrapelitoneal, y por olra la reacción defensiva del peritoneo ante el agente nocivo o sea su fnnción bio1ógica.

INdráulica petitoneal.- Describiremos primero los líquidos y su com­portamiento, después su movimiento-hidráulica en sentido propio y por último los colectores en función de la gravedad y ele la presión intraabdo­minal.

Uquidos. - En la cavidad abdominal se pueden verter: Sangre Linfa Meconio Bilis Pus Líquidos intestinales Jugo gáshico, etc. - Unos, indeferentes como la sangre, que es reabsorbida por com-

pleto.

- Oh·os, de gran poder osmótico, como la bilis. - Otros, con componente infectivo, como el pus y - Otros, que por su falta de fluidez no entran dentro de las leyes

hid.ráulicas, como por ejemplo, las sustancias procedentes de segmentos cólicos distales r1ue tienen que ser derivados mediante túneles extraperi­loneales.

1 Circu~aci.ó,n ~e los líquidos intra.peritoneaks. -Se puede considerar t t~asa liqmda rntraperitoneal como una fu1a película, que sufre una tras­

,tctón permanente de abajo aniba, dirigiéndose hacia el hipocondrio de-

hr~cho, atraída por el vacío subdiafragmático que la sitúa por encima del 1gado.

l' Allí es recogido por los pozos JinÚticos de Ranvier, ganando el medias-1110 Y sus colectores linfáticos. Desd~ el punto ele vista experimental, ZxssEn y DRIDE han demostrado

(ue un hquido opaco a Rayos X que poseía el mismo peso específico que ¡s exudados habituales, era detectado al poco tiempo en el hipoconruio erl'cho Y concretamente en el espacio subdiafragmático.

ANALES. SJ::CCIÓK C I.Rt:GÍA

Este movimiento continuo de traslación no se modifica a pesar de ·cambiar de DOSicíón y persiste aún cuando aumenta la cantidad de líquido pero ·

- Es interrumpido por la presencia aunque mínima de un newno­:peritonco.

Por eso ÜGILVJE 110 recomienda la posición de Fowler en sus postopc· 1·ados abdominales.

Colectores.- La cavidad abdominal posee los siguientes colectores que ))Ueclen ser modificados por la gravedad y la presión intraabclominal.

Dichos colectores son: - Los 2 hipocondrios - El fondo de saco de Douglas. Y en algunas ocasiones: - La transcavi.dad epiplones. Veamos el factor gravedad:

- En el sujeto de pie: Un solo colector declive sin discusión: El fondo de :-;aco de Douglas.

- En decúbito supü1o: El fondo de saco de Douglas sigue siendo el punt9 nub declive; pero aqui adquieren importancia los dos hipocondrios. Asi, en el hipocondrio derecl1o existe la fosita de Morison que se considera el punto más declive. Está situada entre el borde inferior del higado y el peritoneo parietal posterior.

Los dos hipocondrios se hallan limitados hacia abajo y hacia dentro por una línea que partiendo de la cresta ilíaca sigue el borde del psoas y termina en la columna vertebral.

Esta línea de grao importancia hidráulica es la denominada línea de partición ele aguas.

De tal manera que todo líquido que se vierta más arriba de esta lfnea se dü·ige a los hipocondrios y si más abajo hacia el Douglas. ,

- En posición ü1tennedia ya nos podemos imaginar lo que suceden\ según el declive de los tres colectores y la línea de partición de aguas.

- Este esquema, un poco "a grosso modo", no tiene en cuenta la pre­sencia de las vísceras, mesos, epiplón, etc.

Pero existe un hecho innegable: - Cuando un líquido se vierte en la cavidad abdominal libre, s~·

vando la capilaridad o la coagulación, éste se dirige a fin de cuentas hacia uno de los tres colectores.

- ¡¡Hecho que creemos de importancia recordar, por tener utilidad en

la colocación del drenaje!!

Otro facMr a oonsidera1' es la presión í-ntl\'labdmt~ ¿nal.- Que depende fundamentalmente de:

La presión atmosférica - Estado de la pared abdominal

~~ IRÍ BALCELLS Y COL. DRE.'(A)I::S EN CIDUGÍ.-1. ABDOMlNt\L 63

- De la tensión más o menos grande de las vísceras abdominales v sobre todo, de los

- Movimientos del diafragma. Así pues, por debajo del diafragma, tanto a la derecha como a la iz­

quierda, exisle un potencial de presión negativa patticularmente a la espi­ración, de tnl manera que:

- Si colocamos un drenaje en este punto, no tan sólo favoreceremos la evacuación, sino que, al contrario, podemos atraer aire del exterior.

Otro detalle a considerar es el aumento considerable de presión intra­abdominal: 150 cm de agua (normalmente en decúbito supino es de 8 cm).

Cuando efectuamos un esfuerzo a glotis cerrada (maniobra de Valsal-ya), durante la tos o el vómito.

- En este momento, - Cualquier orificio situado en - Cualquier parte de la pared, es capaz de dar salida a - Cual<jtlier líquido. Éstn es la denominada ley de Pascal. - Este mecanjsmo permite a los drenajes ordinarios (no aspiralivos) ele

ser útiles.

F11nci6n biológica.- En cuanto a la función biológica que desempeña la Ca\•idad abdominal a través de su serosa: El peritoneo hemos de re­cordar:

La absorción Exudación Y la formación de adherencias. - Capacidad de absorción. Es sumamente importante según ha de­

mostrado Wegner, - El peritoneo es capaz de absorber 5 litros en el plazo de una hora. Este fenómeno no sólo lo realiza el peritoneo por simple osmosis sino

tamb1én a través de los pozos de Ranvier segím ha demostrado MuscA­TELLO.

- E.~sle una gradación cualitativa y cuantitativa respecto a los líqui­dos abdominales que va desde la sangre que se reabsorbe totalmente -de aquí lo absurdo de drenarla- hasta los líquidos coloidales que son de lenta reabsorción.

:- Creemos que tiene importancia señalar el factor de movilidad in­testmal respecto a la velocidad de reabsorción. ~-n. tanto ClLJe la hipermovilidad intestinal no acelera la absorción su

\>arahsls retarda netamente dicho proceso (de aquí que consideremos al lleo paralítico como factor de retraso on la reabsorción).

Exud(lción .- La capacidad de· exudación es ligeramente superior a la de absorción. pudiendo aumentar en un grado patológico cuando la serosa

64 A..'<ALES. SECCiÓN CIRUGÍA

peritoneal es agredida por cualquier agente mecánico, físico o químico, por la presencia de gérmenes o simplemente por soluciones hipertónicas.

Un ejemplo que tenemos en la práctica diaria es el gran efecto osm6-tico de la bilis.

- Si la bilis se vierte lentamente, en cantidades poco importantes es frecuente que el derrame biliar sea localizado por una reacción plástica que la separa del resto de la cavidad peritoneal (= Colascos).

- Pero en cambio, cuando se vierten grandes cantidades de bilis, ésta puede llegar a producir un shock por dehidratación cxtracelular súbita.

Recientemente THOilliCH ha demostrado que una cantidad determinada de bilis vertida en la cavidad peritoneal puede provocar en ocho horas el p aso de un tercio de volumen plasmático hac.ia la cavidad peritoneal.

- He aquí el por qué sistemáticamente drenamos . la cavidad abdo· minal cuando se prevé el paso de bilis, aunque sea en mínima proporción.

Y por último nos queda por hablar de la Formación de adherencias.- La formación de adherencias es la expre·

sión final de la exudación peritoneal, que por su riqueza en fibrin6geno forma verdaderas barreras de protección contra cualquier foco que emana sustancias tóxicas capaces de agredir al resto de la serosa peritoneal.

- Así, a las pocas horas de haberse producido el estímulo plástico, aparece una intensa secreción de fibrina, por cuyos trayectos más espesos se tunelizarán abundantes vasos de neoformación que forman una vcrda· dera Ted de protección.

Por eso aquí encuenb·a su justificación el drenaje-taponamiento de Mickulicz, usado por el cirujano cuando tiene necesidad de aislar un foco, ya que si bien es discutido como drenaje en sentido hidráulico, indiscu· tiblemente tiene una acción altamente eflcaz en la limitación especial del foco .

DR. MouNs. - El meocmisrrw de acluaci6n del dl'ena¡e perii'fmeal. ~s un aspecto del problema que seda interesante que h·atara el Dr. GALOFRE. De este mecanismo, dependerá, en función de Jo que deseemos obtener, el tipo de drenaje a utilizar.

Dn. QALO~'ni . - El drenaje act{m por varios mecanismos :

l. Dejando un paso libre al exterior.

2. Por acción de capilaridad o de mecha.

3. Por .diferencia de presiones. Al deja;: un paso libre al exterior Jos líquidos tienden a eliminarse

especialmente si la presión es menor en el exterior. No siempre desgra· ciadarnente sucede así y debemos conocer esta posible aventualida~ para no colocar un simple drenaje sin aspiración, en lugares donde la presión es

~1.-\JÚ BALCELLS Y COL. DRENAJES EN CLnUcÍA ABDO~IlNAL 65

negativa (como ocurre en la región suprahepática) ya que en estos casos incluso puede, a través del drenaje, aspirarse aire del exterior.

El organismo tiende afortunadamente a eliminar o expulsar al exterior los cuerpos extraños o líquidos coleccionados aun sin existir una presión diferencial que lo favorezca teniendo tan sólo \10 camino expedito. Ello probablemente se lleva a cabo por una serie de mecanismos no del todo conocidos.

Algunos drenajes, tales como los de gasa en todas sus variaciones, actúan por la acción de capilaridad que tienen las fibras vegetales (al­godón). Este drenaje varí.a desde la gasa simple, drenaje en cigarrillo, hasta el gran drenaje Mickulicz. ¿Por qué mecanismo, tropismo o fenómeno biológico una infección no se difunde al colocar una gasa en contacto con una zona muy contaminada? Realmente es difícil de explicar, pero es un hecho. Se dice que la dirección de la linfa cambia en estos casos. Barraya dice que el mecanismo es completamente desconocido. Creemos. como declamas anteriormente que el organismo tiene una serie de defensas r¡ue hnc·e que la infección no se propague. La mejor manera de drenar, sin eu1bargo, es rnedianlc tliferencía ele presiones; ya sea por ltt acción de la gravedad (efecto pobre en la mayoría ele Jos casos), ya mediante diferencia ele presiones ejercidas con la musculatum abdominal; al toser, \'Omitar o al·apretar con la prensa abdominal de manera voluntaria.

Según CHAF~ la única manera de que un drenaje sea efectivo }' que no actúe como una mecha, lo cual según él no es un drenaje, es colocando 1ma aspi ración. CHAFFIN dice que para sacar el agua de un pozo se hace con una bomba, que para que llegue la gasolina al carburador se hace también co11 una bomba, cte. ¿Por qué, pues, nos empeñamos en colocar mechas y no drenajes? No hay dud.c que con la aspiración, la colección c~ue existe o bien que se forma es elirnjnacla rápidamente y que los líquidos lien~?n a_ ir, siempre que exista una enh·ada de aire, al lugar de menor pres1on. S1 la aspiración se ejerce sin la enb·ada de aire, ésta aruda a coap­tar )' colapsar la cavidad si las paredes no son rígidas . . · L_a aspiración en casos de fístulas gastrointestinales colocada en el

oufic10 Rstuloso ayudará a cerrar rápidamente la fístula. Segtm CnAFFIN la naturaleza no permite que dos orificios (el :Gstuloso y el natural) se mantengan abiettos si el paso natural es adecuado.

DISCUSióN

los ~11· P_nATs.- ~regunta al Dr. Galofré, si cree que 1m dre11aje colocado en ct"u·jJ?~Ctos snbd_¡afmg_málicos, donde existe una presióu negativn, puede ~er

p 1 ( tCJal al aspuar rure del exterior. Dn C ,

en e~t~ re A~.OFRE. ;-Recuerda al Dr. Prats, que cuando se coloca un drenaje reeer la g.ó~, e:nste en ella un exudado, generalmente pus, qu hace dcsapa­' preston negativa.

66 ANALES. SECCJÓX CIRUGÍA

Dn. P1t uc1 1s.- Recuerda que €.>1 drenaje aplicado a la cavidad abdominal liene dos func:iones: drenar y fonnar adherencias. Para que la primera se cumpla, el material empleado para lograr el drenaje debe ser hien tolerado por el organismo. Por el contrario, la formación de adherencias, se cumple primor­dialmente c-uando el material empleado provoca una fuerte reacción inflamatoria a nivel de los tejidos sobre los cuales está en contacto.

Cree que para que un drenaje sea realmente eficaz en cuanto a una función e\'acuadora este drenaje debe ser siempre a~-pirativo.

Dn. Acus1 í.- Se muc~tra totalmente de acuerdo con lo dicho por el Dr. Piu· htehs, referente a la necesidad de usar drenajes aspirativos cuando se pretenda obtener uua función evacuadora.

DR. MoLtNS.- De todos los tipos descritos ele drenaje peritoneo/, que sería intPrcsante conocer, cuál cree que se utiliza ele preferencia entre no· sotros, principalmente en el servicio que el D r. B o RRELL representa.

DR. BonRELL.- Clasificamos a los drenajes peritoneales en los siguien· tes grupos a los q ue corresponden los distintos tipos que conocemos en nuestros medios.

J. Tubos rígidos

n.

m.

Coma flexible

Por capilaridad

presión negativa (Redón)

f 't

l doble tubo

(Blackcock-Chaffjn)

JV. mixtos (Ban·aya­Pegulo-Pelissier)

aspiración si mple

Tiras de goma o guante.

Pemose.

Gasas simples o en forma ele saco (:Mikcu).

D. en cigarrillo.

Aspira ti vos

Para drenar una cavidad no es suficiente con hacer una abertura en la pared en un punto bien detenn inaclo. Hace fa lta que esta aberturn sea permeable y r1ue permanezca permeable durante cierto tiempo. Es:•1

función es mu<.:hns veces en definitiva la que cumplen ciertos tipos ce

drenaje. 1

Así durante mios los cirujanos han empleado pequei'íos tubos de ~1~~t~ (<.:ánulas), de vidrio o de caucho que aseguraban no sólo la penneabJh/. sino que dicha permeabilidad persistiera mientras estaba colocado el JC

MARi BALCI::LLS Y COL. DRENAJES EN CffiUCÍA ABDOMlliAL 67

n.aje. No obstante, se dieron cuenta que el líquido a drenar, en lugar de pasar por el interior del tubo Jo hacía por su alrededor, se percataron así de que era conveniente reemplazar en estos casos el drenaje tubular rígido por simples láminas de caucho planas u onduladas o por cilindros flexibles de IMex o plástico (Penrose), los cuales ·aseguran asimismo la indispensable permeabilidad, siendo además menos vulnerantes para los órganos in­IIaabdominales.

Por otra parte se sabía, que el aceite ascendía espontáneamente por la mecha de las lámparas. Aprovechando esta capilaTidad de las fibras vegetales, que como dice BAl\RAYA, no ha podido ser aún igualada por ninguna materia plástica, la empezaron a utilizar los cirujanos para el drenaje, empleando dichas mechas de una manera simple o bien en forma de saco (Mickulicz). Pero estas mechas presentan el grave inconveniente de adl1erirse muy rápidamente a Jos 6r.ganos vecinos, hasta el punto de que su extracción es muy dolorosa. Por esto se les envolvió con celofán y de ahí nació el drenaje en cigarrilJo de Lecéne.

Otro tipo de drenaje es el aspirativo .y que se puede utilizar en forma simple mediante una sonda de Nélaton, inh·oducida en la zona a drenar )'aspirando a intermitencias con una jeringuilla. El líquido asciende por­que el aire pasa entre la pal'ed y la sonda. La aspiración es eficaz, pero intermitente y en consecuencia insuficiente. Prácticamente ya no se utiliza.

En el drenaje aspirativo se ha de tener presente el concepto funda­mental sin el cual no es posible una aspiración efectiva y que como indica ~A~AYA, la aspiración de un líquido dentro de un recipiente o una cavidad ngtda no es posible a menos que haya una admisión de aüe .

. Fundándose en este principio aparecen nuevos tipos de drenajes aspi­rativos que constan de un doble tubo (uno de entrada de aire y otro de aspiración y salida del mismo). Son prácticos )' cómodos, entre éstos telle­mos el de BABcocK, de CHAFFIN, etc.

Algunos cirujanos no contentos con estos tipos tuvieron la idea de asociar los dos métodos:

a) Capilaridad de la gasa.

b) Aspiración continua.

PE En esta idea_ se basa1.1 los procedimientos ü;?enios?s de .BARRA~A, d~ ~ID:LO-PEussnm conocidos con el nombre de drena¡e cap1lar aspi.I'ado

Q M.lCk-ulicz aspirado". tmalmente, otro tipo de drenaje aspirativo es el de Redón. Basado

en a aspiración que condiciona la acción de una presión negativa creada en ur.a ~otella conectada a la cavidad y aspira!' mediante un fino tubo de ~~'lStico .. Es. tm dispositivo cómodo y eficaz para poder aspirar a través

un on6c10 cutáneo mínimo.

68 AN:\LES. SECCiÓN CIRUGÍA

DISCUSióN

l)n. S.\l r.ElHS. - Cree que en lo que hace referencia a lo~ drcmljcs a utiliw no se puede ser sistemático. Personalmente y en su Servicio, drenan, casi siempre por aspiración (Backoc:h o Hedon), (") espado retropcritoneal.

DH. P1-FlCUJ.::R.-IS. - Se habla Jmwho de q ue el drenaje tenga una en!rttda tlc :1irc para q ue realment·e $C:l ellcaz. A su entender es ta idea es falsa. Con frl'Cucncia utiliza para el drenaje subhepático, un sistema cerrado·de rlobl.: tubo, t•n el q ue no existe entrada ele air<', y a pesar de e11o con~igue una nspinlción eficaz.

Dn. SvEil\AS.- Abundando en lo dicho por el Dr. Pi-Figucras, él también utiliza con frecuencia un drenaje aspirativo subhepático, con dos tubos lig(ldos.

EJ Redon lo ha utilizado tambir.n en algún caso de cimgía abdominal.

l)n. PwLACHS.- Cuando se dice que un drenaje aspirativo, pnru ser eficaz debe permitir la entrada de aire desde el exterior, ello se refiere en los casos t'n los que CJUiere drenarsc una <;avidad de pare,les rígidas. Si por el contrario la cavidad n drenar .tiene unas parcdt•s U1ci1es de deprimir que es lo que ocurre con In cavidad abdcminal, el drenajt1 aspirativo, será eficaz aun cuando no entre ''ire desde el exterior, pues lo disminución de presión intracavi!aria se com· pcnsa deprimi6ndose his paredes. Para ilustra r lo dicho dibuja dos bolcllns, una de paredes rígidas y otra de paredC's blandas, con lo <]ue justifica de una manera ~rú6ca lo anteriormente dicho.

Dn. ]1a.rÁ. - Pregunta a la mesa, ~i de todos los drenajes descritos, prin· dpalmt·nte de los tipo Baekoch, existen cjc·mplares en el mercado.

Dn. Pl-FIG~'EllAS. - El Dr. Piulnchs ha explicado ya la po~ihilidad de que existan drenajes que siendo eficaces en cuanto a su hmción aspiratin1. lo )ean ~in permitir la entrada de aire.

Dn. SALLE RAS. - Hace hincapié en el hecho de que el drenaje en cigarrillo no cumple n:ahnente ~1.• misión más que durante las doce primeras horas.

Dn. PnJr,ACHS.-Para que el drenaje en cigarrillo sea realmente eficaz lll gasa colocada en el interior d e h1 goma debe estar floja, la piel no deb~ co.m· primir el drenaje; en e~te caso, actúa la capilaridad. Una verdadera nsp•rac1ón sólo se consigue aplicando una presión negativa al drenaje.

Dn. AcusTÍ.- A su entender el Redon no da buenos resultados, pues coo frecuencia se obstruye. Para el drenaje usa con preferencia tubos de ma)'Or calibre y aparatos de a~piraci6n .

Dn. JuuÁ. - A su entender el Hcdon presta buenos senicios, pero debe cont:Jrse que no aspira en absoluto a partir del tercer día. ,

Dn. Mour-;s. - Quizás uno de los puntos en el que se plantean marores

problemas al cirujano, es aquel q uc se refiere a las indicaciones. el el. dre· 1wje. El Dr. BONNIN, que representa a un Servicio con tanta expenenew en cirugía abdominal, como es el del Dr. Pi-Figueras, nos podrá exponer su

c·r iterio al respecto.

Dn. BoNNIN. - El advenimiento de los antibióticos no ha modificad~ en esencia, las indicaciones fuudnmentales del drenaje en cirugía abd~ml· nal. No obstante, los que adoptan postmas abstencionistas aparte de un-

~tARÍ BALCET.LS Y COr. . DREKAJES J::N CJJ\UGTA ABDO~IlK.\1. 69

tlamentarse en el mejor conocimiento de la .6siopatología del peritoneo, se apoyan tambié11 en ]u eficacia indudable . de un correcto tratamiento antibiótico.

Creemos que no es correcto mantener, a ult1·anza, m1a determinada postura. En realidad, frente a la indicación de drenaje, creemos que existen tres posiciones correctas, que vamos a esquematizar y poner a la considera-ci{m de ustedes: ·

A) Situaciones o procesos que requieren la colocació11 de un drenaje. B) Casos en que el drenaje se indicará según la experiencia particular. C) Contraindicaciones de drenaje.

A) En general podemos afirmar que debe dejarse colocado un drenaje :

l." Después de la incisión de abcesos peritoneales. 2." Cuando el foco séptico primario no ha podido eliminarse. 3.• Cuando el tratamiento de dicho foco no lo l1a sido en forma

correcta o satisfactoria. 4.° Cuando la hemostasia perfecta es imposible (hemorragi<l en sál>a­

na), cuando hay colorragia o se prevee, cuando existen e.sfacelos o cuerpos extraños que no se tiene seguridad de haber exb·aído.

5.0 En todos los casos en que operatoríamente no se puede resta­blecer la cavidad virtual, que es el peritonio, es decir, en todos los casos qnc pueda persistir un espacio muerto.

6.• Flstulas de tubo digestivo (que se instauren como coruplicación de la cirugía de) nJbO digestivo) .

. , B_} Este apartado constituye, a nuesb·o modo de ver, el drenaje pro­filactico, cuyas indicaciones son muy personales.

C) .La principal contraindicación del drenaje de la cavidad periloneal lo con.slituyen los procesos peritoneales difusos, en primer lugar porque el drenn¡e es ilusorio en tal situación, y en segundo lugar porque, parece ser que el perituueo, en tales casos se defiende mejor cerrado.

. lnclidacídJles particulares de drena¡e desde el pu11to de ·t)ísfa topogr6-frco.- 1.• Cirugía gástrícn:

Castrectomía total.

En la gasb·ectomía parcial si el muñón duodenal no ofrece garantía de hucn cierre.

1 2·0 Después de la especmectomía (aun después de la más sencillns,

1R)" linforragia).

3·" Cirugía biliar r hepática : Colecistectomía simple. Anastomosis biliocligestivas.

70 ANALES. SECCIÓX CffiUGÍA

Hepatectomías. Puesta a plano de Q. H.

4.0 Páncreas:

Pancreatitis supuradas. Pancreatectomías.

5.0 Recto y colon:

Drenaje espacios parieto-cólicos. Anastomosis rectosigmoideas. Sigmoiditis con pelisigmoiditis. Apendicitis agudas (esfacelos, abscesos, hemorragia en sábana, temor

a fístula estercorácea).

6.0 Tumores retroperitoneales:

(Especialmente si la peritonización es dificultosa e imposible.)

Dn. MOL!NS. -Como ya hemos indicado al abordar este ptmto, nt]UÍ

es clmH]e existe quizá mayor disparidad de criterios. Después de la expo· sición global el e! tema, efectuada por el D r . B<»'<NIN, quizás es Mil que ustedes mani.6esten su experiencia y criterio propios en lo que se refiere a las distintas indic:aciones sentadas.

DISCUSióN

Dn. PwLACllS.- A mi entender es imprescindible dejar drenaje abdominal en los enfermos que se operan del estómago y padecen una anemia perniciosa; _c!l perforaciones gástricas de tipo cortisónico; en peritonitis después de pancreatibs y en Jas intervenciones por diverticulitis.

Dn. SALI.'ERAS.- No deja drenaje en las esplenectomías si son de técn_ica fácil. Por el contrario Jo deja siempre, cuando la e.-:éresis del bazo ha Sl?o difícil, y sobre todo cuando ~e practica heparinoterapia en el postor,eratono, lo que permite controlar la posible hemorragia después de la intervencJOn.

Dn. AcusTÍ.- Cree CJlle en las esplenectomías no es necesario _dejar nunca drenaje. Si queda una amplia zona cruenta, cree más indicado de¡ar un tapo· namiento.

En las nnastomosis portocava, cree que el d renaje es innecesario. . P~r último, cuando se extirpa un tt1mor rctroperitoneal, el dejar. o no drcnn¡e

dependerá del tipo de tumor, de la vía operatoria que se ba segmdo, etc.

D1\. PHJM. - AuDCj\Je admite que las ciencias adelantan que es una bt~rbfll'i· dad, cree que en las gastrectomías subtotales es muy de aconsejar el de¡nr ¡n drenaje en contacto con la su tura, debiendo tecordarse, que esta sutura pue< e fallar muy tardíamente.

Dn. AcusTÍ.- Manifiesta que en las resecciones rectosigmoicleas 110- dejA drenaje.

Dn. P!ULACIIS.- Cree que en este tipo de intervención si se b~n efectundo despegamientos, el dejar un drenaje es una buena medida de segundad.

~IARÍ BALCELLS Y COI. . DREl'AJES EN CmUGTA ABDOML'\AL 71

Dn. PI-FICUF..RAS.- Por sistema drena el espacio presa ero cuando la inter­vención ha obligado a efectuar amplios despegamientos.

DR. SALLERAS.- No deja drenaje en estas intervenciones, cuando la sutura ha sido fácil.

DR. PIIDI. -En estas resecciones, si el enfermo no está bien preparado, más que discutir la necesidad de un drenaje, cree que lo que debe hacerse siempre es practicar un ano de descarga.

Dll. PIUt.ACBS. - Refiriéndose al conjunto del problema, cree que más que sentar indicaciones globales, puede y debe hablarse de cuando existe indicación.

Dn. Acusri.- Pregunta por dónde hacen salir el drenaje cuando se practica una resccC'ión rectosigmoidea.

Dn. PruLACHS.- Lo hace salir, pasando por el tejido celular subcutáneo, a ni,eJ de la espina ilíaca anterosuperior del lado izquierdo.

D11. P1-FICL"ERAS.- En muchos casos de esta cin1gía hace salir el drenaje por vagina.

Dn. SÁNcn:EZ.- Pregunta por dónde se hace salir el drenaje en la cirugía de los tumores retroperitonealcs.

Dn. AcusTÍ. - Manifiesta que ya anteriormente ha hablado de ello. Que el drenaje se pone y se hace salir por uno u otro punto seg(m sea Ja vía seguida Y el tipo de tnmor extirpado.

Dn. Mou:-~s.- Ruego al Dr. Isent 11os exponga las técnicas de aplica­ción o los detalles más importantes de colocación de los principales drenajes utilizados en cirugía abdominal.

Dn. IsEnx.- Consideraremos tres puntos principales: l." Lugar de colocación del drenaje. 2.• Exteriolización. 3.° Fijación.

~Dónde l1ay que colocar el drenaje? ¿En contacto? ¿A distancia? ¿En dechve? Creemos es dificil dar una regla general, y el lugar ele colocación dependerá de cada caso en particular. Los elementos principales que lo determinarán serán: la localización y clase de lesión, y el tipo de drenaje usado.

~1 ~renaje pro.6Jáctico o de segmidad que se efectúa en las anasto­mos¡s dJ.gestivas, biüodigeslivas o pancreáticodigestivas será colocado junto a la~ Jmsmas, evitando que su contacto produzca lesiones por decúbito; ~llt'Hugla biliar se colocarán en el subhepático junto al hiato de Wislow; en as 11:1astorno~is colorrectales, delante del sacro en la lJequeña pelvis.

El drenaJe no es .6jado en el lugar de su colocación, excepto en las pancreatectomías caudales en las que un punto de catgut fija el tubo, ¡unto a la sección pancreática, para evitar su desplazamiento.

La exth · · ·' d 1 d b ' · "nonzac10n e renaje se efectuará por una contraa ertma

2.

72 Ao"\iALES. SECCIÓN CIRUGÍA

cuyas ventajas son, conseguir tlll trayecto más corto, más rectilíneo o mús

declive. En los casos en q·ue se haya efectuado nna desperitouizaci6n se

exteriorizará el drenaje por un trayecto eAiTaperitoneal. Sin embargo

nosotros no siempre efectuamos la eJ>..-teriOlización por contrabertura; en

cirugía biliar colocamos un tubo de goma con aspiración que se exterioriza

por la herida Japarotómica y es retirado a las 48 horas; no creemos que

dicha exteriorización influya en la aparición de eventraciones. Finalmente

la fijación del drenaje mediante un punto a piel lo consideramos muy

importante; permite levantar al enfermo y la cleambulación precoz.

DISCUSióN

Da. AcuSTÍ.- Manmesta que ~1 en la cirugía de lns vías bi liares hace salir

los drenajes, cuando los deja, por la misma herida operatorio. Con ello, logra

drenar colecciones que a su criterio no saldrían por un orificio má~ lateralizado.

Da. JuLIÁ DAURELLA.-A la pregtmta de si por su experiencia ha vi~to

cvenlracioncs secundarias a los drenajes que se dejan rn cirugía biliar, responde

que realmente no ha vhto este tipo de secuela.

DR. PmM.- Cuando lo que se intenta drenar es uu líquido séptico, el dre­

naje debe salir por fuera de la herida operatoria. En el caso de que a pcsnr

de esta circunstancia se drene por la propia laparatomía, debe recordarse quo

nunca los hilos de sutura deben ser irreabsorbibles.

Dn. SuEmAs. - De acuerdo con lo manifestado por el Dr. Prim; él per­

sonalmente usa hilos de catgut para la sutura próxima al sitio por donde emerge

el drenaje.

Dn. Pr-FJCuEMS.- Cree que el drenaje a través de la herida operatoria ?o

es correcto. Algo debe ocurrir cuando se insiste en la ncce~idad de usar m¡llcnnl

rea bsorbible.

Dn. PruLAClfS. - Opina como el Dr. Pi-Figueras que el drenaje a Lrnvés

de la herida facilita la infección. El drenaje subhcpático, no lo coloca a nivel del hiato de \Yin,low, que es

lo que se acostumbra a hacer, sino en la fosita ele Morison, qut• es el punto

más declive nP. h)(l::t esta región. 1 nmediatamente de colocado el ch·enaje, debe fijarse a la piel, pu~s tlr lo

contrario puede desplazarse al suturar la pared. Es útil a tal Sn, el metoddo d~ Crey-Turner, según el cual el hilo fijador atraviesa la pared del tubo que rena,

de este modo tenemos la seguridad de una aplicación correcta.

DR. SAT.T.EHAS. - Expone q11e el Dr. Puig Suredn, ya utilizuha un procc·

climiento parecido al descrito por el Dr. Piulachs. Dn. RECASE>.'iS. - Un método parecido fue utilizado siempre por el Dr. Mas

Oliver.

Da. PnATS. - Cuando retira el drenaje, si lo deja, en una op~ració1; de vins biliares, coloca un pequeño tubo de goma, durante dos o tres d1as mas.

DR. PlUM.- En cirtlgia biliar, usa como drenaje un doble tubo. Primero

reti ra el tubo interno y después el externo. .

Dn. Acusrí. - Siempre que deja un dr<·naje en cirugía bilínr colocn una

MtiiÚ BALCELLS Y CO r.. DRENAJES EN CJRUCÍA ABDO:I;llNAI. 73

aspiración discontinua, ya que In continua, facilita según su experiencia la pro-ducción de hemorragias. ·

Dn. Mour-:s. - Un punto, también del máximo interés, es el que se rellere al control del drena¡e, dumnte el posoperatorio. ¿Qué datos nos pue­de proporcionar? ¿Cuándo clebe retirarse? El Dr. HERL'\ÁNDEZ nos respon­derá a estas preguntas.

DR. HERK:~:'IDEZ. Datos qu.e proporciona el dtennje e infktencia en ln. tera-péutica. - Una vez colocado el drenaje más idóneo y en el lugar pre­ciso, éste nos proporciona valiosos datos en el postoperatorio del enfermo. Por él puede salir: ·

l." Líquido serohemático.

2.' Sangre .

3.q Pus.

4.' Bilis. 5." Jugo pancreático. 6.' Orina.

7.0 Líc¡uido digestivo, va del estómago, ya del intestino delgado o grueso.

8.• Vesículas hidatídicas. 9.0 O bien, combinación de varios de éstos entre sí.

Ko solamente a nuesh·o entender, el drenaje cumple la misión pri­mordial de eYacuación que él tiene y de prevención de complicaciones, ~ue estos líquidos si fuesen retenidos, pudieran ocasionar, sino que man­ti.ene una vía de entrada que nos permite realizar una serie de explora­CIOnes de gran valor en cuanto al pronóstico y tratamiento a seguir .

. Así. pues, podemos realizar fistulografías que nos dan idea de las cavidades residuales y sus lra~rectos y relaciones con ob·os órganos, así (·om? su continuidad con el tubo digestivo. Esto lo podemos efectua1· ~ed1ante la ingestión de bario u otro conh·aste, o bien simplemente h a­Ciendo tomar azul de metileno al paciente.

1 En caso de fístula biliar, nos permite la realización d e colangiografías,

b~sli cuales nos proporcionan v.lliosos datos sobre el estado de las vías 1 ares.

t'd· Si se trata de cavidades residuales, abscesos, o bien de quistes hida­.1 tcos es bajo su control bien radiográfico o simplemente por sondajes Instrumentales, como nos daremos idea exacta ele su evolución. t ~a calidad y cantidad ele las materias drenadas serán ele capital impor­ancJ~ en los cuidados postoperatorios.

St la secreción es purttlenta y está bien drenada, habitualmente no se

74 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

afecta el estado general, pero nos permite, mediante el antibiograma, elegir el antibiótico más idóneo.

En caso de pérdidas abundantes de liquido intestinal, la medida de la cantidad nos dará la pauta a seguir para que, junto con el resto de las pérdidas normales, podamos restablecer el equilibrio de agua y elech·olitos, así como la necesidad de colocar, en caso sobre todo de fístulas altas, la aspiración endodigestiva y proscribir la alimentación oral.

Si se trata de físh.tlas biliares, en las que la colangiografía demuestra obstáculos permanentes en las vías, solamente tma segunda intetvenci6n podrá solucionar el cuadro, después de intentar si se cree conveniente una cura por el método de Pribran en caso de sospecha de cálculo residual. Al mismo tiempo, en casos desgraciados, nos petmite recoger y reintroducir por sonda la bilis necesaria para el paciente.

Podemos uti lizar esta vía para introducir por ella hemostáticos locales, antibióticos, D AKXN, enzimas proteolíticas, etc., con filles terapéuticos.

La calidad del liquido en según qué circunstancias nos han1 extrenw los cuidados de la piel, sobre todo en fish.tlas altas digestivas.

Momento de reti11Cl1' el dre1w¡e.- Varía mucho si este drenaje se ha colocado por necesidad o como medida de seguridad, en el bien entendido que estos períodos que vamos a dar no son exactos ya que varían, con la evolución del enfermo, calidad y cantidad de líquidos recogidos, dejando bien sentado que nosotros vamos retirando los drenajes paulatinamente, colocando tubos o láminas cada vez más delgados y cortos.

Si han sido cclccados como medida de seguridad: En vías biliares, tras una colecistectomía simples, es al 4." día cuando

lo retiramos en su totalidad; si ha habido además coledocotomía y papilo· tomía, al 6.0

; y si anastomosis biliodigestiva, al 7.• En caso de haberlo c0locado junto a un muñón duodenal, cuyo cierre

haya sido laborioso y difícil, es al 4.0 ó 5.•, cuando ya la motilidad in· testinal se ha instaurado.

En gastrectomía totales, es al 7.• día después del control radiográfico de la anastomosis.

En esplenectomías laboriosas con superficies sangrantes, al 5.0 día. En anastomosis porto-cava, al 7.• día. En colectomías, si dejamos, y en tales casos suele ser un Redón para

drenar el espacio reh·operitoneal, lo retiramos al 4. • ó 5.0 día. En casos de peritonitis, abscesos, fístulas y quistes hidatídicos, estén

o no infectados, en que el d1·enaje es preceptivo, no se puede marcar fecha de retüada y solamente cuando las condiciones generales Y locales del paciente lo permitan, prescindiremos de é1.

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MARÍ BALCELT.S Y COL. DRENAJES E~ C!RUGÍA ABDO)IlNAL 75

DISCUSióN

Dn. Prn.\CHS.- Re~pccto al número de días que dejan el drenaje en los distintos tipos de intervención, él diría que el que se deja sobre un muñón duodenal después ele una gastrectomla, debe permanecer más días de los indi­cados por el Dr. Hernlmdez. Igualmente, en la sutura rectosigmoidea, no debe retirarse el drenaje nntes de los doce días, pues el fallo de la sutura puede ser muy tardío.

Dn. ~lou:xs.- Por úllimo y p:u·a finalizar este coloquio, desearía que el doctor }.lAlÚ, nos refitiera los inconvenientes, complicados o secuelas desagradables que pueden. acarrear los drenajes utilizados en ciwgía ab­dominal.

Dn. MARI

A) Inconvenientes

B) Peligros

C) Complicaciones

D) Secuelas

\

(

1

{ {

l. Molestias y reacciones por las curas y retirada del drenaje.

2. P rolongación de la hospitalización. 3. Pérdida de la .hmción d e drenaje. 4. Falsa sensación de seguridad. 5. Inmovilización del OlJerado en ciertos

tipos de drenaje.

l. Infección de fuera a dentro. 2. Posibilidad de retención de fragmentos

del drenaje como cuerpos extraños. 3. Origen de embolias. 4. Accidentalmente, insuflar en lugar de

aspirar.

l. Evisceración. 2. Hemorragias secundarias. 3. Fallo de sutura. Fístula estercorácea. 4. Desarrollo ele abscesos residuales. 5. Neumoperitoneo valvular progresivo.

l. Adherencias, bridas; suboclusiones, oclusiones; íleo paralítico.

2 . Evenh·ación .

. La clasiflcaci6n que presentamos de los contratiempos del drenaje pentoneal comprende hechos y situaciones muy dis tintas en cuanto a gra­zfad :• mom~nto de apa.ric.ión; S\.l frecuencia es asimismo muy diversa.

1 ' l~s molesbas y reacc10nes gue producen las curas y la retirada del

~rena¡e, aunc1ue habitualmente triviales, son ele observación casi constante. or !o denüs, a veces es d ifícil decidir dónde termina un il1COJWeiúente v

empteza tma complicnción. ·

76 Al\ALES. SECCIÓN CffiuGÍA

Se ha dicho que el drenaje prolonga la hospitalización. Retirado el drenaje oportunamente, esta prolongación no es apreciable; en los raros casos en que esto acuna, es muy posible que haya contribuido a superar un riesgo vital.

Tal vez el principal inconveniente del drenaje es c1ue no actúe como tal, es decir, no derive el contenido intraperitoneal que se desea eliminar o deje de hacerlo demasiado pronto o incluso actúe en sentido contrario a modo de tapón.

Debe estarse en guardia sobre la falsa sensación de seguridad que puede producir el haber dejado un drenaje. :E:ste debe Yigilarse y no deben, como es natural, descuidarse las restantes medidas terapéuticas.

Ciertos tipos de ru·enaje, concretamente, el aspirativo, obligan a una relativa inmovilidad por parte del enfermo, lo que va en contra de los principios de movilización precoz, admitidos generalmente.

El uso del drenaje hace posible una infección secundaria de fuera a dentro. Un antiguo experimento ele DELBET parece demostrar que si se estrecha demasiado la salida del drenaje aumenta el peligrCl de que esto suceda.

Es posible que un fragmento del drenaje quede incluido como cuerpo extraño. Para evitarlo, conviene en primer lugar emplear materiales de calidad, fabricados con este objeto, comprobando previamente su resis­tencia; si se trata de tubos, conviene situar los orillcios uo demasiado próximos y no hacerlos tan grandes que pueda romperse el tubo al retirar· lo. En todo caso, el drenaje debe emerger lo suficiente por ht piel y, en

general, no conviene acortar el segmento que se exb·ae cuando el drenaje se retira gradualmente. También puede quedar abandonada una gasa del drenaje, origen de una supuración mantenida.

Se ha dicho que el drenaje aumenta el peligro de embolia. Se deberla a la formación de pequeños coágulos que penetrarían por boc¡uillas vascu· lares abiertas en ocasión de movilizar el drenaje. Es difícil de comprobar esta circunstancia y sólo se puede admitir a falta de la más frecuente pro· cedencia de una trombosis de las extremidades inferiores.

Se nos ha referido un caso en el que por un drenaje aspirativo r a causa de un error del personal auxiliar se introdujo aire, se insufló en el peritoneo, en lugar de aspirar.

No hay duda de que el drenaje facilita la evisceraci6n. Naturalmente, sólo si el drenaje sale a través de la incisión principal, por lo que d~~ procurárse en general que salga por tma contraabertura. Una precauc!On al respecto, no siempre eBcaz, consiste, si se utiliza para el drenaje la incisión mayor, en situar a cada lado del drenaje puntos sueltos de refuerzo de material reabsorbible (a efectos de tolerancia).

También se ha acusado al drenaje de provocar hemorragias secunda· rias. En efecto, si se apoya sobre un vaso, sobre todo si el drenaje es

~L-\.RÍ BALCELLS Y COL. DRENAJES EN CIRUGÍA ABDO.Mh'\AL 7Í

un tubo rígido o un Mickulicz, se puede produc;ir una escara capaz ele saltar al retirar el drenaje o en otro momento cualquiera.

Hay que admitir que el apoyo inmediato de illl drenaje sobre tma suturn intestinal hace a ésta menos segura. A consecuencia de esto se pueden observar fístulas estercoráceas secundarias, sobre todo si el drenaje se ha prolongado demasiado. Un drenaje puede comprimir también una zona desvitalizada fuera de la anastomosis y ocasionar su perforación. Este tipo de fístula puede curar con relativa facilidad.

Se ha indicado que los drenajes permiten la formación de abscesus residuales, es decü·, de bolsas de paredes resistentes.

Una complicación curiosa es la formación de un neumoperitoneo post­operatorio progresivo por penetración de airE: a través de la abertura del drenaje, el cual queda atrapado por un mecanismo valvular. El interés de esta complicación reside en que debe diferenciarse la distensión gaseosa del abdomen, que es su signo principal, de las distensiones debidas a oclusión o a perforación de víscera hueca. Faltan el dolor y las restantes manifestaciones de íleo, toledmdose sorprendentemente bien. La radiología puede ayudar mostrando la sit'uación del gas extraintestinal. Sin embargo, como después de una intervención en abdomen siempre queda algo de aire que al fin se reabsorbe, en algtmos casos la diferenciación puede ser difícil. Si el gas procede del intestino a través de una perforación, el contenido de este gas en anhídrico carbónico, sulfhíd1;co o metano (estu­diados éstos por cromatografía gaseosa) demuestra que no es aire, por lo que la punción del peritoneo para examinar el gas libre en la cavidad peritoneal puede tener interés diagnóstico.

Es cierto que el drenaje predispone al íleo paralitico postoperatorio. La ,r~tirada oportuna del drenaje y el cuidado del equilibrio hidroelec­~ohtJCo y la aspiración endodigestiva suelen resolverlo. Hay que extremar. sm ,e~bargo, el criterio cllnico para diferenciar el íleo paralítico de un a.utentico íleo mecánico. ~stc puede producirse teniendo por agente oclu­Sivo al propio drenaje, pero es más frecuente que la causa sea una bdda. Es ~nbido que el estímulo del peritoneo por el drenaje es un factor im­JlOI:ante para la producción de adherencias y bridas; por ello interesa letJrar. el drenaje lo más pronto posible para evitar la acción persistente del mismo. Naturalmente, son el punto de partida de suboclusiones v oclu~iones. No obstante, también se observan estos cuadros en los operad¿s a los que no se ha dejado drenaje. Hay incluso 1.1na estadística de LA:-:G­~E"1rAcc~::n según la cual las oclusiones fueron menos comunes después

~: ap:nclicitis perforada o drenada que después de operaciones por in­¡:t.maclones menos agudas, atribuyendo este hecho a la actividad fibrino­ttica de los leucocitos en vías de desintegración y alterados por las toxinas

presentes en el e:xlldado inflamatorio.

t Labeventración es una consecuencia casi constante de un gran drena]· e ,. am ., .

' ten es cornente en los menos voluminosos.

78 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

Si la e\'olución postoperatoria no es favorable, es posible que ello no tenga r1ue ver con la presencia del drenaje, pues la enfermedad c1ue aconsejó su empleo tal vez llevaría el mismo curso si no se hubiera dejado aquél.

En resumen, la posibilidad de que aparezcan complicaciones no debe hacer renunciar al uso del drenaje en las pocas indicaciones precisas de su aplicación en el peritoneo.

DISCUSiór\

DH. Pn,LM:Hs.- No cree que un drenaje peritoneal pueda producir un neumoperitont•o por entrada de aire de fuera a dentro.

Por otro lado, tampoco cree que el drenaje sea la causa de un posible íleo paralítico.

Dn. P1-Frcurm.\S.- Los graneles sacos de lvhk1.uicz que antes se dejaban, sí que c~ t á conwncido que facilitaban la apmició11 de ~un Ueo paralí tico pos­operatorio.

Dn. SAI.Lt::HAS.- Refiere ~r o caso visto por él, en el que se produjo In in­suAación ele] peritoneo, porque el aparato aspirador, en lugar de aspirnr, insu­flahn.

llllJLJOGRAFfA

II!IS~IN, D. J. y l\lALT, n. A.: ''rro¡¡ressive postoperative pueumo¡>eritoncum. J\ir cnlt•rin~ lhrough drnin ~ilcs''. J\mer. J. Hocntgtnol, 1964, 1166-1 168.

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Sesió11 del clía 17 de junio ele 1967

VóLVULO GÁSTRICO POSTLOBECTOM1A

V. ÑlARí BALCELLS

El título bajo el que se presenta este caso es la reducción de 11~10

nuís completo, que podría ser: "Vólvulo gástrico agudo mesent6rico~xr:t l completo y total posteventmción consecutiva a lobectomía pulmonar HlfC·

rior h:quiercla". Ciertamente, al sintetizar se ha prescindjdo de uu_a par· tícularidnd imporlaote que es la forma aguda de presen tación, lmeu~ra.s

c1ue se hn destacado, tal. vez en exceso, la circunstancia de que aparecr~-1

algún tiempo después de una intervención de exéresis pulmonar. No 0 S·

tantc, e~ta nota pone ele manifiesto un aspecto original, pues si bien en