Perihal : Permohonan IKRAP Kepada

a. Baru; Yth. Direktur Jenderal Pos dan b. Pembaruan; Telekomunikasic. Perpanjangan Jln. Medan Merdeka Barat No. 17

Jakarta - 10110

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama Lengkap : KANG TEMONb. Jenis Kelamin : Pria / Wanita c. Tempat/Tanggal Lahir : Ngawi / 01 Januari 2010d. Pekerjaan : Swastae. Alamat Tempat Tinggal : Dusun Nglencong Rt/w:06/05 Dempel Geneng

Ngawi. Kode pos 63271

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia ( IKRAP ), atas dasar :

a. IKRAP Baru;b. IKRAP Pembaharuan; danc. IKRAP Perpanjangan

Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat keterangan POLRI (*)Nomor : Tanggal :

Untuk bahan pertimbangan dilampirkan :

a. Fotocopy KTP/ Tanda pengenal Lain b. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRIc. Fotocopy / Asli IKRAPd. Foto hitam putih 2x3 sebanyak 4 lembar e. Bukti pembayaran Giro Posf. Brosur / Spesifikasi Perangkat Radio Komunikasig. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di : Ngawi Pada tanggal :

Materei 6rb

( …………………………… )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :Tempat /Tanggal Lahir :Alamat :

Desa/Kelurahan: KecamatanKota

:::

Nomor KTP/SIM :No. Telp/ Hp :E-mail/Blog :Agama :Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya secara sukarela bersedia menjadi Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, dan bersedia menjalankan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Kode Etik dan Ketetapan Organisasi RAPI lainnya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya sampaikan sebagai salah satu kelengkapan dalam memenuhi persyaratan mengurus perijinan IKRAP.

NGAWI, September 2010

Yang Memberi Pernyataan

( )