PU-IK

Prualac usluge:_______________________________

Mjesto:_______________________________________

Broj dosijea:__________________________

Prijemni broj: __________________________________

Datum:_________________

IZVJETAJ O KORISNIKU

Prezime, ime roditelja i ime ____________________________________________________________

Pol M Datum roenja___________________ Mjesto roenja _____________________________ JMB Prebivalite Adresa

__________________________________________________________________________

Boravite Adresa __________________________________________________________________________

Kontakt (telefon/ e-mail)

Zakonski zastupnik

Roditelj Staralac Drugo _______________________

Prezime, ime zakonskog zastupnika _________________________________________________________________

Adresa, telefon, e-mail zakonskog zastupnika ____________________________________________________________

AKTUELNO STANJE I PONAANJE KORISNIKA Aktuelno stanje i ponaanje

Drugi znaajni podaci do kojih se dolo tokom pruanja usluge

Procjena ostvarenosti ishoda i rezultata prema individualnom planu rada

Procjena snaga

Procjena potreba

Procjena rizika

Stepen podrke I II III IV PRIJEDLOG

Prijedlog individualnog plana rada sa korisnikom kod pruaoca usluge Prijedlog usluga Centra za socijalni rad Prijedlog prestanka korienja usluge sa obrazloenjem

Miljenje i stav korisnika

Struni radnik

________________________