46
Nomor Lampira Sifat Perihal Yth. SE Ka G Te D S kesehat peserta sampaik dengan M rawat g adalah diakses P waktu p 15 Janu 15 Janu P Perbend K berikut tinyurl.c S untuk d Perbend D S Se : S - an : Se : Se : Pe IKA EKRETARI antor Pusat edung Prija elp : 021-38 Dengan horm Sehubungan tan kolektif program in kan inform PT. Tugu K Manfaat yan igi. Rincian sebagaima pada webs Pendaftaran pendaftaran uari 2019. A uari 2019 sa Program ini daharaan, b Kami menye tinyurl com/askesIK Sehubungan dapat men daharaan. Demikian dis EKOLAH P ekretariat : BPP Website:ww 216/IKANA mbilan set gera mbukaan P ANAS STAN S DIREKTO t Direktorat J adi Praptosu 865130 Faks mat, n dengan yang disele ni pada perio asi pembu Kresna Prat ng tercakup n manfaat, p ana dimaks site www.ika program in n dan pemb Adapun mas ampai denga terbuka d baik alumni ediakan salu .com/asura KANAS mel n dengan h nginformasik sampaikan, IKA PENDIDIK PK Purnawarm ww.ikanasstan Instagram AS/XII/2018 Pendaftaran N tahun 201 ORAT JEND Jenderal Pe uhardjo I lan s : 021-3846 tingginya enggarakan ode pendaft kaan pend ama. p dalam pro premi, mek sud dalam anasstan.id ni dilakukan bayaran pre sa efektif u an 8 Novem an dapat d maupun se uran komun nsi2018 alui Google hal-hal terse kan progra atas perhat ATAN KELU KAN TINGG man Jalan Pur n.id ; www.ikan m @ikanassta Susulan Pr 8 DERAL PER erbendahara ntai 1-2, Jala 6402 permintaan IKANAS S taran sebelu daftaran su ogram ini m anisme pen lampiran-la pada menu secara onli emi mulai ntuk pesert mber 2019. diikuti oleh lain alumni nikasi berup atau e atau mesin ebut di atas am ini kep tian Ibu kam UARGA A GI KEDINA nawarman no nastan.id / Em an ; Facebook rogram Asu RBENDAHA aan an Lapanga n pendafta TAN untuk umnya berju usulan prog meliputi ma ndaftaran d ampiran sur u Surat Resm ne melalui w tanggal 17 ta program untuk selu STAN. pa grup Wh tinyurl.co n pencari lai s, kami sa pada selur mi ucapkan D K C LUMNI ASAN STA mor 99 Kebay mail : asuransii @ikanastan ransi Keseh ARAAN an Banteng aran susul periode 20 umlah 4314 gram terseb nfaat rawat an pembay rat ini. Sot mi. website ww Desember susulan in uruh pegaw hatsapp den m/Asuransi innya. mpaikan pe ruh pegaw terima kasih DPP IKANA Ketua, Cris Kuntadi AN (IKANA yoran Baru Jak kanas2018@g 12 Des hatan Kolek Timur No. 2 lan progra 18-2019 dim 4 orang, den but yang b t inap, raw yaran premi tfcopy sur ww.ikanassta r 2018 sam ni adalah m wai Direkto ngan meng IKANAS201 ermohonan ai Direktor h. S STAN i AS STAN) karta Selatan gmail.com sember 201 ktif 2-4 Jakarta am asurans mana jumla ngan ini kam bekerjasam wat jalan da i program in rat ini dapa an.id denga mpai denga mulai tangga orat Jendera inputkan lin 18 ata kepada Ib rat Jendera 8 si ah mi ma an ni at an an al al nk au bu al

IKATAN KELUARGA ALUMNI S EKOLAH PENDIDIKAN TINGGI ... · b. Penyakit yang diderita peserta (selain yang masuk ... Asuransi Tugu Kresna sebesar tarif kamar inap pada paket ... Prosedur

  • Upload
    hadang

  • View
    219

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Nomor LampiraSifat Perihal

Yth. SE Ka G Te

D

Skesehatpeserta sampaikdengan

Mrawat gadalah diakses

Pwaktu p15 Janu15 Janu

PPerbend

Kberikut tinyurl.c

Suntuk dPerbend

D

S Se

: S -an : Se

: Se: Pe IKA

EKRETARIantor Pusatedung Prijaelp : 021-38

Dengan horm

Sehubungantan kolektif program in

kan informPT. Tugu K

Manfaat yanigi. Rinciansebagaima pada webs

Pendaftaran pendaftaranuari 2019. Auari 2019 sa

Program ini daharaan, b

Kami menyetinyurl

com/askesIK

Sehubungandapat mendaharaan.

Demikian dis

EKOLAH Pekretariat : BPP Website:ww

216/IKANAmbilan set gera mbukaan P

ANAS STAN

S DIREKTOt Direktorat Jadi Praptosu865130 Faks

mat,

n dengan yang disele

ni pada perioasi pembu

Kresna Prat

ng tercakupn manfaat, pana dimakssite www.ika

program inn dan pembAdapun masampai denga

terbuka dbaik alumni

ediakan salu.com/asura

KANAS mel

n dengan hnginformasik

sampaikan,

IKAPENDIDIKPK Purnawarmww.ikanasstan Instagram

AS/XII/2018

Pendaftaran N tahun 201

ORAT JENDJenderal Pe

uhardjo I lans : 021-3846

tingginya enggarakan ode pendaftkaan pendama.

p dalam propremi, mek

sud dalam anasstan.id

ni dilakukan bayaran presa efektif uan 8 Novem

an dapat dmaupun se

uran komunnsi2018alui Google

hal-hal tersekan progra

atas perhat

ATAN KELUKAN TINGGman Jalan Purn.id ; www.ikanm @ikanassta

Susulan Pr8

DERAL PERerbendaharantai 1-2, Jala6402

permintaanIKANAS S

taran sebeludaftaran su

ogram ini manisme penlampiran-lapada menu

secara onliemi mulai ntuk pesert

mber 2019.

diikuti oleh lain alumni

nikasi berupatau

e atau mesin

ebut di atasam ini kep

tian Ibu kam

UARGA AGI KEDINAnawarman nonastan.id / Em

an ; Facebook

rogram Asu

RBENDAHAaan an Lapanga

n pendaftaTAN untuk umnya berju

usulan prog

meliputi mandaftaran dampiran suru Surat Resm

ne melalui wtanggal 17ta program

untuk seluSTAN.

pa grup Whtinyurl.co

n pencari lai

s, kami sapada selur

mi ucapkan

DK

C

LUMNI ASAN STAmor 99 Kebay

mail : asuransii@ikanastan

ransi Keseh

ARAAN

an Banteng

aran susulperiode 20

umlah 4314gram terseb

nfaat rawatan pembayrat ini. Sotmi.

website ww Desember susulan in

uruh pegaw

hatsapp denm/Asuransiinnya.

mpaikan peruh pegaw

terima kasih

DPP IKANAKetua,

Cris Kuntadi

AN (IKANAyoran Baru Jakkanas2018@g

12 Des

hatan Kolek

Timur No. 2

lan progra18-2019 dim

4 orang, denbut yang b

t inap, rawyaran premitfcopy sur

ww.ikanasstar 2018 samni adalah m

wai Direkto

ngan mengIKANAS201

ermohonan ai Direktor

h.

S STAN

i

AS STAN)karta Selatangmail.com

sember 201

ktif

2-4 Jakarta

am asuransmana jumlangan ini kambekerjasam

wat jalan dai program inrat ini dapa

an.id dengampai dengamulai tangga

orat Jendera

inputkan lin18 ata

kepada Ibrat Jendera

 

8

si ah mi

ma

an ni at

an an al

al

nk au

bu al

DAFTAR ISI LAMPIRAN-LAMPIRAN SURAT KETUA DPP IKANAS STAN

TENTANG PEMBUKAAN PENDAFTARAN SUSULAN PROGRAM PENINGKATAN ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF IKANAS STAN TAHUN 2018

Materi Halaman

LAMPIRAN 1 PENDAHULUAN 1 – 4

LAMPIRAN 2 RINCIAN PREMI DAN MANFAAT 5 – 20

LAMPIRAN 3 DAFTAR PENGECUALIAN 21 – 22

LAMPIRAN 4 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DAN TATA CARA PENGAJUAN REIMBURSEMENT

23 – 29

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN 23

PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT

RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI

24-25

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN HARIAN (HOSPITAL CASH PLAN/HCP DAN EKSES KLAIM (BIAYA YANG TIDAK DITANGGUNG BPJS KESEHATAN), JIKA PESERTA DIRAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN

26

TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP 27

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI TUGU KRESNA KE ASURANSI LAIN 28

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASURANSI LAIN KE TUGU KRESNA 29

LAMPIRAN 5 COMPANY PROFILE PT. TUGU KRESNA PRATAMA 30 – 32

LAMPIRAN 6 PETUNJUK PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id 33 – 38

LAMPIRAN 7 PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI DENGAN TRANSFER KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK MANDIRI

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI DI GERAI ALFAMART

39 – 40

41

LAMPIRAN 8 PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN DENGAN KARTU KREDIT BNI IKANAS STAN (KHUSUS UNTUK ALUMNI STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN)

42 – 43

LAMPIRAN 9 PETUNJUK PENDAFTARAN VIA EMAIL 44

1

LAMPIRAN 1 Surat Ketua DPP IKANAS STAN Hal : Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

PENDAHULUAN

1. Program asuransi kesehatan kolektif periode 2018-2019 merupakan program periode

kedua yang bekerja sama dengan PT Tugu Kresna Pratama.

2. Cakupan manfaat pada program periode 2018-2019 ini adalah rawat inap, rawat jalan,

dan rawat gigi.

3. Pada program ini diundang 23 perusahaan asuransi yaitu TUGU KRESNA unit Syariah,

BNI Life unit Syariah, BNI Life, Jasindo, Pan Pacific, Reliance, Avrist, Wanaartha Life,

Tugu Kresna Pratama, AXA, Dayin Mitra, Asuransi Bintang, Great Eastern, FWD Life,

Intra Asia, Tugu Mandiri, Inhealth, ABDA, Astra Aviva, Pacific Cross, Allianz, MNC Life,

dan Central Asia Raya, untuk menyampaikan proposal dengan skema indemnity.

data tabel manfaat, Terms and Condition, dan data statistik peserta program ini pada

periode tahun 2017 sebanyak 3075 orang, sehingga diharapkan proposal-proposal yang

diterima dapat diperbandingkan satu sama lainnya.

Proposal-proposal yang diterima selanjutnya diseleksi dengan pertimbangan nominal

premi yang paling ekonomis. Dari hasil seleksi tersebut kemudian terpilih 3 perusahaan

asuransi untuk mempresentasikan produknya kepada jajaran Pengurus IKANAS STAN

yaitu PT Tugu Kresna Pratama, PT. Reliance Capital Mangement dan PT Avrist

Assurance.

Setelah mempertimbangkan berbagai hal terutama terkait nominal premi, sebaran jaringan

provider, manfaat yang dicover, teknologi, reimbursement dan profil perusahaan, maka

jajaran pengurus IKANAS STAN menyepakati PT Tugu Kresna Pratama yang terpilih

sebagai perusahaan asuransi yang akan bekerja sama dengan IKANAS STAN dalam

program asuransi kesehatan kolektif periode 2018-2019.

4. Waktu pendaftaran susulan dan pembayaran premi program ini adalah tanggal

17 Desember 2018 – 15 Januari 2019.

5. Pendaftaran dilakukan melalui website di alamat www.ikanasstan.id maupun

dengan cara mengirim form pendaftaran dengan format excel ke alamat email

[email protected] dengan disertai bukti pembayaran premi (detail

pada lampiran).

6. Rincian atas penawaran ini telah tersedia dalam lampiran-lampiran surat ini dan

mohon kiranya Bapak Ibu yang akan mendaftar agar membaca seluruh rincian yang

disampaikan dalam lampiran-lampiran surat ini, terutama mengenai cakupan

manfaat yang ditawarkan dan pengecualian yang tidak ditanggung program ini.

7. Program ini telah berjalan dengan jumlah peserta yang telah terdaftar sejumlah

4.314 orang.

2

8. Program ini akan berlaku efektif tanggal 15 Januari 2019 – 8 November 2019.

9. Rincian premi dan manfaat dalam program ini pada Lampiran 2 (halaman 5-17).

10. Daftar Pengecualian dalam program ini terdapat pada Lampiran 3 (halaman 18-19).

11. Tata cara pengajuan klaim dan/atau santunan pada Lampiran 4 (halaman 20-26).

12. Selama belum mendapat kartu, Peserta tetap dapat memanfaatkan seluruh manfaat

dalam program ini dengan mekanisme reimbursement (halaman 21-22).

13. Company profile PT Tugu Kresna Pratama pada Lampiran 5 (halaman 27-29).

14. Petunjuk pendaftaran melalui website www.ikanasstan.id pada Lampiran 6 (halaman

30-35).

15. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan tunai dan cicilan sebagai berikut:

a) Tunai : transfer ke virtual account Bank Mandiri dan pembayaran tunai di jaringan

minimarket Alfamart.

b) Cicilan : dengan menggunakan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni

STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK dan STIKEN).

16. Petunjuk pembayaran premi secara tunai (ke virtual account Bank Mandiri serta

gerai Alfamart) pada Lampiran 7 (halaman 36-38).

17. Petunjuk pembayaran premi secara cicilan (dengan kartu kredit BNI IKANAS STAN)

terdapat pada Lampiran 8 (halaman 39-40).

18. Petunjuk pendaftaran melalui email pada Lampiran 9 (halaman 41).

19. Daftar jaringan penyedia pelayanan kesehatan (provider) asuransi Tugu Kresna Pratama

di seluruh Indonesia dapat diakses pada website www.ikanasstan.id pada menu List

Provider pada link (https://asuransi.ikanasstan.id/index.php/content/view/list-provider)

20. Beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait program ini adalah sebagai berikut:

a. Program ini mencakup paket manfaat rawat inap, rawat jalan, dan rawat gigi, dan

peserta tidak bisa memilih hanya salah satu atau salah dua dari 3 manfaat tersebut.

b. Penyakit yang diderita peserta (selain yang masuk pengecualian) langsung dicover

per tanggal efektif program ini, tanpa ada masa tunggu tertentu (masa tunggu pre-

existing conditions ditiadakan).

c. Peserta adalah alumni STAN dan selain alumni STAN yang bekerja pada

instansi/perusahaan dimana tempat berkarya alumni STAN.

d. Peserta dapat mendaftarkan istri/suami dan/atau anak dalam program ini apabila

Alumni/Pegawai yang bersangkutan selaku Peserta Utama juga mendaftar dalam

program ini.

e. Peserta bebas memilih paket sesuai preferensi masing-masing. Namun paket

yang dipilih untuk anggota keluarga inti (suami atau istri dan/atau anak) harus

sama dengan paket yang dipilih oleh Peserta yang bersangkutan.

f. Peserta dalam program ini tidak diwajibkan melakukan pemeriksaan kesehatan.

g. Jumlah anak yang didaftarkan dalam program ini dapat lebih dari 2 (dua) anak.

3

h. Peserta yang sedang menjalani rawat inap yang perawatannya dimulai sebelum

tanggal efektif program ini karena penyakit atau sebab lainnya, tidak ditanggung

sebagian atau seluruh biaya perawatannya.

Misal A dirawat inap karena demam berdarah sejak tanggal 12-15 Januari 2019, maka

biaya perawatan A sejak 12 Januari 2019 sampai dengan keluar rumah sakit

seluruhnya tidak ditanggung karena rawat inapnya dimulai sebelum tanggal efektif

program ini.

i. Untuk rawat jalan, peserta dapat langsung periksa ke dokter spesialis apapun tanpa

perlu pengantar dari dokter umum atau dokter keluarga.

j. Kelebihan biaya perawatan (excess cost) akibat melampaui limit biaya dalam

paket peserta atau karena kasus penyakitnya termasuk dalam Pengecualian

program ini, menjadi tanggungan peserta untuk diselesaikan langsung atau

dibayar lunas di Rumah Sakit atau klinik provider Tugu Kresna Pratama.

k. Sisa biaya perawatan yang tidak tercakup dalam asuransi kesehatan lain (excess

claim) dapat diajukan penggantiannya ke asuransi Tugu Kresna Pratama sesuai paket

Peserta dan persyaratan yang ditentukan.

l. Dalam program ini juga tercakup manfaat santunan untuk peserta yang meninggal

dunia atau cacat tetap sebagai berikut:

santunan meninggal dunia alami mulai Rp.10.000.000,- per tahun;

santunan meninggal dunia karena kecelakaan dengan nominal mulai

Rp.10.000.000,- per tahun;

santunan cacat total atau sebagian karena kecelakaan dengan nominal mulai

Rp.10.000.000,- per tahun.

m. Peserta akan memperoleh kartu peserta yang dapat digunakan untuk memanfaatkan

seluruh layanan dalam program ini dengan sistem gesek kartu (swipe card) peserta

pada mesin EDC (Electronic Data Capture) Admedika di jaringan provider (mitra)

asuransiTugu Kresnadi seluruh Indonesia.

n. Apabila perawatan dilakukan di luar jaringan provider asuransi Tugu Kresna Pratama

(rawat jalan, rawat inap, dan/atau rawat gigi), Peserta dapat mengajukan penggantian

biaya perawatan (reimbursement) dengan menyampaikan dokumen yang

dipersyaratkan ke:

PT TUGU KRESNA PRATAMA

Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama

U.p. : dr. Galih

Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780

Nomor Telpon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

Penyampaian dokumen tersebut dapat disampaikan langsung atau via ekspedisi.

Masa kadaluarsa klaim adalah 60 hari kalender sejak perawatan dilakukan.

4

Klaim reimbursement yang diterima asuransi akan diselesaikan dalam 10 hari kerja

sejak dokumen klaim diterima lengkap dan pembayaran klaim disampaikan langsung

ke rekening peserta.

Tata cara pengajuan klaim pada halaman 21-22.

o. Peserta yang dirawat inap minimal selama 2 (dua) hari dan ditanggung seluruh biaya

perawatannya oleh BPJS, maka Peserta dapat mengajukan santunan rawat inap ke

Asuransi Tugu Kresna sebesar tarif kamar inap pada paket Asuransi Tugu Kresna

dikalikan jumlah hari rawat inap.

Prosedur pengajuan santunan tersebut dijelaskan pada halaman 23.

p. Saluran komunikasi dengan asuransi Tugu Kresna Pratama terkait pelayanan,

reimbursement, keluhan atau lainnya disarankan melalui email ke alamat

[email protected] dan ditembuskan atau di-CC ke alamat email

[email protected] agar tercatat serta dapat ditindaklanjuti oleh

Asuransi Tugu Kresnaserta dibantu pengawasannya oleh tim dari Ikanas STAN.

Saluran komunikasi lainnya adalah menghubungi call center dan dedicated team dari

TUGU KRESNA PRATAMA di nomor telepon berikut ini:

Call centerTugu Kresna : 021-799-5888

Email : [email protected]

Dedicated teamTUGU KRESNA : Retno 0878-9811-3382 (via WA)

Agustina 0855-80-747-97 (via WA)

Nugroho 0878 8214-9565

21. Permintaan informasi, usulan provider atau lainnya terkait program ini dapat disampaikan

ke alamat email [email protected].

5

LAMPIRAN 2 Surat Ketua DPP IKANAS STAN

Hal : Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

RINCIAN PREMI dengan masa Efektif 15 Januari 2019 – 8 November 2019

PILIHAN PAKET Kode Paket

DESKRIPSIPESERTA TOTAL PREMI

Per Orang Per Tahun (Rp)

PLAN – 700 Kelas kamar inap Rp.700 ribu per hari Limit rawat jalan Rp.3,5 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.1,5 juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

Tidak mengcover imunisasi, KB, Pembersihan Karang Gigi (Scaling) dan

Gigi Palsu

7001 Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55 tahun 1.700.000

7002 Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1.700.000

7003 Pria dewasa usia 56-60 tahun 2.200.000

7004 Pria dewasa usia 61-65 tahun 2.650.000

7005 Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 1.900.000

7006 Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1.900.000

7007 Wanita usia 56-60 tahun 2.400.000

7008 Wanita usia 61-65 tahun 2.900.000

7009 Anak usia 0-23 tahun 1.350.000

PLAN – 900 Kelas kamar inap Rp.900 ribu per hari Limit rawat jalan Rp.5 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.2,5 juta per tahun Tanpa manfaat persalinan dan tanpa

manfaat rawat jalan kehamilan Tidak mengcover imunisasi, KB,

Pembersihan Karang Gigi (Scaling) dan Gigi Palsu

9001 Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55tahun 2.400.000

9002 Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 2.400.000

9003 Pria dewasa usia 56-60 tahun 3.000.000

9004 Pria dewasa usia 61-65 tahun 3.650.000

9005 Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 2.600.000

9006 Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 2.600.000

9007 Wanita usia 56-60 tahun 3.300.000

9008 Wanita usia 61-65 tahun 4.000.000

9009 Anak usia 0-23 tahun 1.850.000

PLAN – 1400 Kelas kamar inap Rp.1,4 juta per hari Limit rawat jalan Rp.7juta per tahun Limit rawat gigi Rp.4juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

Tidak mengcover imunisasi, KB, Pembersihan Karang Gigi (Scaling) dan

Gigi Palsu

14001 Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55tahun 3.350.000

14002 Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 3.350.000

14003 Pria dewasa usia 56-60 tahun 4.250.000

14004 Pria dewasa usia 61-65 tahun 5.150.000

14005 Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 3.700.000

14006 Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 3.700.000

14007 Wanita usia 56-60 tahun 4.650.000

14008 Wanita usia 61-65 tahun 5.600.000

14009 Anak usia 0-23 tahun 2.550.000 Untuk anak di bawah usia 23 tahun yang sudah bekerja atau sudah menikah maka dikenakan premi dewasa usia sampai dengan 55 tahun. Untuk usia anak 0-23 tahun yang belum bekerja atau belum menikah dikenakan premi anak. Untuk usia anak diatas 23 tahun dikenakan premi pria dewasa atau wanita dewasa.

6

PAKET PLAN 700

PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp) PLAN – 700

Kelas kamar inap Rp.700 ribu per hari Limit rawat jalan Rp.3,5 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.1,5 juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

Tidak mengcover imunisasi, KB, Pembersihan Karang Gigi (Scaling) dan Gigi

Palsu

7001 Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55tahun 1.700.000

7002 Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1.700.000

7003 Pria dewasa usia 56-60 tahun 2.200.000

7004 Pria dewasa usia 61-65 tahun 2.650.000

7005 Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 1.900.000

7006 Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1.900.000

7007 Wanita usia 56-60 tahun 2.400.000

7008 Wanita usia 61-65 tahun 2.900.000

7009 Anak usia 0-23 tahun 1.350.000

RINCIAN MANFAAT A. RAWAT INAP paket plan 700 (Penggantian 100% dari kuitansi)

NO MANFAAT RAWAT INAP BATASAN MAKSIMUM RI - 700

1 Biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit per hari 365 hari per kejadian 700,000

2 Biaya Perawatan Intermediate (Kamar ISOLASI atau Semi ICU) Per Hari 20 hari per kejadian 900,000

3 Unit Perawatan Intensif ( ICU / ICCU / PICU / NICU ) per hari 20 hari per kejadian 1,000,000

4 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Maksimal 2 x per hari 365 hari per kejadian 140,000

5 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit Maksimal 2 x per hari 365 hari per kejadian 160,000

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit (termasuk biaya adminitrasi, biaya obat, Lab dan Test Diagnostik, Transfusi Darah, protesa/ alat bantu yang dimplan di dalam tubuh )

per kejadian 12,000,000

7 Paket Biaya Pembedahan Termasuk Kamar & Dokter Bedah serta Anesthesi per kejadian 30,000,000

8 Biaya sebelum dan sesudah Rawat Inap di Rumah Sakit 30 hari sebelum & 30 hari

sesudah rawat inap 2,500,000

9 Rawat Jalan Darurat & Rawat Gigi Akibat Kecelakaan per kejadian 5,000,000

10 Biaya Ambulans per kejadian 500,000

11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama di RS per kejadian 125,000

12 Perawatan Juru Rawat Pribadi per hari 30 hari per kejadian 250,000

13 Paket Kemotherapy, Radiotherapy dan Hemodialisa Per Tahun (termasuk CIMINO) Per Tahun 5,000,000

14 Santunan Meninggal per kejadian 10,000,000

15 Santunan Meninggal Akibat Kecelakaan per kejadian 10,000,000

16 Santunan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan per kejadian 10,000,000

17 Santunan Harian Rawat Inap menggunakan BPJS ( HCP Hospital Cash Plan) minimal 24 Jam Per Hari Minimal 2 Har,Maks. 365 hari

700,000

18 Prothesa atau Alat Tanam Dalam Tubuh ( Ring, Pen, Plat, Screw, K-Write, Stent, IOL) Per Tahun Per Tahun Masuk Dalam Benefit Aneka

Perawatan

19 Pelayanan Kasus Jantung & Rehabilitasi Medis (Operasi Jantung, Pacu Jantung, Katerisasi Dilatasi Jantung, Scaning Jantung Dengan Thalium) Per Tahun

Masuk Dalam Benefit Pembedahan (Biaya kamar, obat-obatan dan biaya

lain di luar operasi mengambil manfaat yang ada di tabel manfaat utama rawat

inap)

20 Layanan Transfusi Darah Per Tahun Masuk Benefit Aneka Perawatan

7

1. Pengggantian biaya akomodasi rumah sakit meliputi biaya kamar, makan, perawatan medis sejak hari pertama masuk rumah sakit dan terdaftar sebagai

pasien rawat inap maksimum 365 hari, per kasus penyakit/kecelakaan.

2. Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi biaya obat-obatan, pemeriksaan

laboratorium, X-ray,terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh, biaya administrasi (biaya administrasi

yang disantun disesuaikan dengan klaim yang disetujui PT. PT Tugu Kresna Pratama).

3. Perawatan ICU/ICCU/Semi ICU/HCU/Intermediate/Isolasi, biaya perawatan dengan batas waktu paling lama 20 (dua puluh) hari, dan apabila lebih dari 20

(dua puluh) hari, maka sisa harinya disantun sebatas Biaya kamar dan makan per hari paling lama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari.

4. Rawat Inap (Inpatient) berarti Tertanggung yang masuk Rumah Sakit untuk perawatan tidak kurang dari 6 jam dan yang mana rumah sakit telah membuat

tagihan biaya kamar (Room & Board Charge).

5. Pre-existing condition dihapuskan.

6. Biaya medis yang ditanggung oleh Penanggung adalah biaya medis yang wajar dan lazim, sesuai dengan diagnosa dokter dan terjadi selama masa

berlakunya pertanggungan.

7. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

8. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

9. Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat,

sampai peserta selesai perawatannya.

10. Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam

perawatan. Pada hari ketiga apabila peserta tidak kembali ke kelas sesuai haknya, kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara

proporsional/prorata dengan formulasi :

Nilai Hak Kamar Peserta x Total Biaya yg dijamin

Nilai Kamar yg Ditempati

11. Jika Atas Permintaan Sendiri,Peserta menempati kelas kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya (bukan akibat kamar penuh atau kamar

tidak tersedia), maka tidak ada toleransi sejak hari pertama dan harus diberlakukan sistim reimbursement. Kepada peserta akan diberlakukan

hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi :

Nilai Hak Kamar Peserta x Total Biaya yg dijamin

Nilai Kamar yg Ditempati

12. Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena

kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit.

13. Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat Aneka Perawatan.

14. Menjamin One Day Surgery atau One Day Care dalam manfaat Pembedahan Kecil. Apabila Asuransi menyatakan sebagai kasus One Day Care atau One

Day Surgery, sementara Rumah Sakit mengharuskan peserta menginap, maka pihak Asuransi harus menanggung biaya kamarnya dan biaya-biaya

lainnya di aneka perawatan selama maksimal 3 hari perawatan.

15. Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy dan tindakan Cimino sesuai dengan tabel manfaat.

16. Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi adalah biaya kamar Intermediate atau Semi ICU dan Ruang Isolasi beserta biaya Akomodasi dan Menginap.

17. Biaya Kamar perawatan khusus untuk bayi (NICU, PICU) dicover di manfaat Unit Perawatan Intensif.

18. Perawatan Bedah Minor adalah Pembedahan yang dilakukan oleh dokter spesialis yang tidak memerlukan kamar bedah.

19. Menjamin hernia baik medis maupun congenital.

8

20. Vitamin, Multivitamin dan Food suplement dijamin selama atas indikasi medis dandikonsumsi berdampingan dengan obat utama.

21. Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis).

22. Penyakit Hormonal, kista, myoma ditanggung selama tidak berhubungan dengan infertilitas.

23. Transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi ditanggung dalam manfaat Aneka Perawatan.

24. Transplantasi organ tubuh ditanggung dalam manfaat Pembedahan (kecuali untuk pembelian organnya).

25. Biaya dokter rawat inap dicover sampai hari n+1.

26. Kunjungan dokter 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari.

27. Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta

previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), dan kehamilan ektopik dijamin selama untuk mempertahankan kehamilan, dan tidak diakhiri dengan tindakan

persalinan ataupun pengguguran dalam satu kasus perawatan.

28. Biaya perawat pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan perawat secara pribadi selama tertanggung dirawat di Rumah Sakit.

29. Anak disantun sejak lahir dimana untuk pengobatan yang dilakukan pada saat bayi berusia 0 (nol) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berlaku

kondisi khusus sebagai berikut:

a. Hanya berlaku untuk kasus-kasus Rawat Inap;

b. Tidak berlaku untuk bayi yang lahir karena kecelakaan;

c. Berlaku untuk bayi yang lahir premature (berat badan pada saat lahir kurang dari 2500 (dua ribu lima ratus) gram) atau bayi lahir kuning (hyperbillirubin);

d. Kondisi pengecualian lain mengacu dengan ketentuan syarat umum polis yang berlaku.

30. Rate premi di atas sudah termasuk fasilitas pemberian Hospital Cash Plan (HCP) untuk peserta yang menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan dengan

ketentuan:

a. Peserta harus memilih menggunakan fasilitas HCP atau mengajukan excess claim atas biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan terbatas

hanya untuk biaya obat-obatan yang akan mengambil manfaat aneka biaya perawatan rumah sakit dengan nilai maksimal sesuai tabel manfaat yang

termuat pada lampiran 1 (satu) perjanjian kerjasama ini.

b. Rawat Inap dilakukan sesuai dengan prosedur berjenjang yang berlaku di BPJS Kesehatan.

c. Minimal Rawat Inap adalah selama 2 (dua) hari.

d. Perhitungan HCP = lama Rawat Inap x biaya kelas kamar per hari, sesuai hak peserta pada Asuransi PT Tugu Kresna Pratama. Maksimal HCP yang

dapat diberikan peserta adalah 15 (lima belas) hari rawat inap yang dilakukan oleh peserta tersebut.

e. HCP akan menjadi bagian pembayaran klaim.

f. HCP ditransferkan langsung ke rekening Peserta.

g. HCP tetap dapat dibayarkan walaupun Peserta mengajukan klaim atas selisih biaya yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.

9

B. RAWAT JALAN paket plan 700

MANFAAT BATASAN MAKSIMUM Limit biaya (Rp)

1. Konsultasi ke Dokter Umum Per Kunjungan Maksimal 1 kali Kunjungan Per Hari 70.000

2. Konsultasi ke Dokter Spesialis Per Kunjungan, maksimal 2 kalikunjungan Per Hari 140.000

3. Obat-obatan yang diberikan atas resep Dokter Per tahun Sesuai Tagihan

4. Biaya Tes Diagnostik dan Laboratorium Per tahun Sesuai Tagihan

5. Fisioterapi Per Kunjungan,maksimal 1 kali Kunjungan Per Hari 80.000

6. Biaya Administrasi Per tahun Sesuai Tagihan

BATASAN KLAIM PER TAHUN 3.500.000

1. Akupuntur ditanggung (untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan alat-alat akupuntur dan mempunyai keahlian pada bidang tersebut).

2. Kunjungan ke Dokter Spesialis ditanggung tanpa perlu rujukan dari Dokter Umum.

3. Kunjungan dokter spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari.

4. Vitamin atas indikasi medis di cover dalam biaya obat-obatan.

5. Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter.

6. Mengcover pemeriksaan papsmear dan mamografi atas indikasi medis dari dokter dalam manfaat pemeriksaan penunjang diagnosa.

7. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

8. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

9. Menanggung biaya konsultasi untuk penyakit Epilepsi dan retardasi mental.

10. Tidak mengcover imunisasi dan KB.

10

C. RAWAT GIGI paket plan 700

MANFAAT BATASAN MAKSIMUM Limit Biaya (Rp)

1. Perawatan Dasar Per tahun Sesuai Tagihan

2. Perawatan Pencegahan Per tahun Sesuai Tagihan

3. Perawatan Kompleks Per tahun Sesuai Tagihan

3. Perawatan Perbaikan Per tahun Sesuai Tagihan

BATASAN KLAIM PER TAHUN 1.500.000

1. Perawatan dasar menyantun biaya-biaya sinar-x perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi, penambalan amalgam dan

pencabutan, serta perawatan saluran akar.

2. Perawatan pencegahan menyantun biaya poles dan prophylaxis.

3. Perawatan kompleks menyantun perawatan yang mencakup jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan

pembedahan pada gigi bungsu.

4. Perawatan perbaikan menyantun perawatan perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik.

5. Tidak mengcover perawatan dan penggantian pengobatan Gigi yang bersifat untuk perawatan kecantikan

6. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

7. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

8. Menjamin operasi gusi dengan mengambil manfaat perawatan kompleks.

9. Scaling (pembersihan karang gigi) tidak ditanggung.

10. Gigi palsu tidak ditanggung.

11

PAKET PLAN 900

PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp)

PLAN – 900

Kelas kamar inap Rp.900ribu per hari Limit rawat jalan Rp.5juta per tahun Limit rawat gigi Rp.2,5juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

Tidak mengcover imunisasi, KB, Pembersihan Karang Gigi (Scaling) dan Gigi

Palsu

9001 Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55tahun 2.400.000

9002 Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 2.400.000

9003 Pria dewasa usia 56-60 tahun 3.000.000

9004 Pria dewasa usia 61-65 tahun 3.650.000

9005 Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 2.600.000

9006 Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 2.600.000

9007 Wanita usia 56-60 tahun 3.300.000

9008 Wanita usia 61-65 tahun 4.000.000

9009 Anak usia 0-23 tahun 1.850.000

RINCIAN MANFAAT A. RAWAT INAP paket plan 900 (Penggantian 100% dari kuitansi)

NO MANFAAT RAWAT INAP BATASAN MAKSIMUM RI - 900

1 Biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit per hari 365 hari per kejadian 900,000

2 Biaya Perawatan Intermediate (Kamar ISOLASI atau Semi ICU) Per Hari 20 hari per kejadian 1,200,000

3 Unit Perawatan Intensif ( ICU / ICCU / PICU / NICU ) per hari 20 hari per kejadian 1,500,000

4 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Maksimal 2 x per hari 365 hari per kejadian 200,000

5 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit Maksimal 2 x per hari 365 hari per kejadian 240,000

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit (termasuk biaya adminitrasi, biaya obat, Lab dan Test Diagnostik, Transfusi Darah, protesa/ alat bantu yang dimplan di dalam tubuh )

per kejadian 18,000,000

7 Paket Biaya Pembedahan Termasuk Kamar & Dokter Bedah serta Anesthesi per kejadian 50,000,000

8 Biaya sebelum dan sesudah Rawat Inap di Rumah Sakit 30 hari sebelum & 30 hari

sesudah rawat inap 3,750,000

9 Rawat Jalan Darurat & Rawat Gigi Akibat Kecelakaan per kejadian 7,500,000

10 Biaya Ambulans per kejadian 750,000

11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama di RS per kejadian 187,500

12 Perawatan Juru Rawat Pribadi per hari 30 hari per kejadian 375,000

13 Paket Kemotherapy, Radiotherapy dan Hemodialisa Per Tahun (termasuk CIMINO) Per Tahun 7,000,000

14 Santunan Meninggal per kejadian 12,500,000

15 Santunan Meninggal Akibat Kecelakaan per kejadian 12,500,000

16 Santunan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan per kejadian 12,500,000

17 Santunan Harian Rawat Inap menggunakan BPJS ( HCP Hospital Cash Plan) minimal 24 Jam Per Hari Minimal 2 Har,Maks. 365 hari

900,000

18 Prothesa atau Alat Tanam Dalam Tubuh ( Ring, Pen, Plat, Screw, K-Write, Stent, IOL) Per Tahun Per Tahun Masuk Dalam Benefit Aneka

Perawatan

19 Pelayanan Kasus Jantung & Rehabilitasi Medis (Operasi Jantung, Pacu Jantung, Katerisasi Dilatasi Jantung, Scaning Jantung Dengan Thalium) Per Tahun

Masuk Dalam Benefit Pembedahan (Biaya kamar, obat-obatan dan biaya

lain di luar operasi mengambil manfaat yang ada di tabel manfaat utama rawat

inap)

20 Layanan Transfusi Darah Per Tahun Masuk Benefit Aneka Perawatan

12

1. Pengggantian biaya akomodasi rumah sakit meliputi biaya kamar, makan, perawatan medis sejak hari pertama masuk rumah sakit dan terdaftar sebagai

pasien rawat inap maksimum 365 hari, per kasus penyakit/kecelakaan.

2. Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi biaya obat-obatan, pemeriksaan

laboratorium, X-ray,terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh, biaya administrasi (biaya administrasi

yang disantun disesuaikan dengan klaim yang disetujui PT. PT Tugu Kresna Pratama).

3. Perawatan ICU/ICCU/Semi ICU/HCU/Intermediate/Isolasi, biaya perawatan dengan batas waktu paling lama 20 (dua puluh) hari, dan apabila lebih dari 20

(dua puluh) hari, maka sisa harinya disantun sebatas Biaya kamar dan makan per hari paling lama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari.

4. Rawat Inap (Inpatient) berarti Tertanggung yang masuk Rumah Sakit untuk perawatan tidak kurang dari 6 jam dan yang mana rumah sakit telah membuat

tagihan biaya kamar (Room & Board Charge).

5. Pre-existing condition dihapuskan.

6. Biaya medis yang ditanggung oleh Penanggung adalah biaya medis yang wajar dan lazim, sesuai dengan diagnosa dokter dan terjadi selama masa

berlakunya pertanggungan.

7. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

8. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

9. Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat,

sampai peserta selesai perawatannya.

10. Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam

perawatan. Pada hari ketiga apabila peserta tidak kembali ke kelas sesuai haknya, kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara

proporsional/prorata dengan formulasi :

Nilai Hak Kamar Peserta x Total Biaya yg dijamin

Nilai Kamar yg Ditempati

11. Jika Atas Permintaan Sendiri,Peserta menempati kelas kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya (bukan akibat kamar penuh atau kamar

tidak tersedia), maka tidak ada toleransi sejak hari pertama dan harus diberlakukan sistim reimbursement. Kepada peserta akan diberlakukan

hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi :

Nilai Hak Kamar Peserta x Total Biaya yg dijamin

Nilai Kamar yg Ditempati

12. Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena

kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit.

13. Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat Aneka Perawatan.

14. Menjamin One Day Surgery atau One Day Care dalam manfaat Pembedahan Kecil. Apabila Asuransi menyatakan sebagai kasus One Day Care atau One

Day Surgery, sementara Rumah Sakit mengharuskan peserta menginap, maka pihak Asuransi harus menanggung biaya kamarnya dan biaya-biaya

lainnya di aneka perawatan selama maksimal 3 hari perawatan.

15. Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy dan tindakan Cimino sesuai dengan tabel manfaat.

16. Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi adalah biaya kamar Intermediate atau Semi ICU dan Ruang Isolasi beserta biaya Akomodasi dan Menginap.

17. Biaya Kamar perawatan khusus untuk bayi (NICU, PICU) dicover di manfaat Unit Perawatan Intensif.

18. Perawatan Bedah Minor adalah Pembedahan yang dilakukan oleh dokter spesialis yang tidak memerlukan kamar bedah.

19. Menjamin hernia baik medis maupun congenital.

13

20. Vitamin, Multivitamin dan Food suplement dijamin selama atas indikasi medis dandikonsumsi berdampingan dengan obat utama.

21. Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis).

22. Penyakit Hormonal, kista, myoma ditanggung selama tidak berhubungan dengan infertilitas.

23. Transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi ditanggung dalam manfaat Aneka Perawatan.

24. Transplantasi organ tubuh ditanggung dalam manfaat Pembedahan (kecuali untuk pembelian organnya).

25. Biaya dokter rawat inap dicover sampai hari n+1.

26. Kunjungan dokter 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari.

27. Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta

previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), dan kehamilan ektopik dijamin selama untuk mempertahankan kehamilan, dan tidak diakhiri dengan tindakan

persalinan ataupun pengguguran dalam satu kasus perawatan.

28. Biaya perawat pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan perawat secara pribadi selama tertanggung dirawat di Rumah Sakit.

29. Anak disantun sejak lahir dimana untuk pengobatan yang dilakukan pada saat bayi berusia 0 (nol) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berlaku

kondisi khusus sebagai berikut:

a. Hanya berlaku untuk kasus-kasus Rawat Inap;

b. Tidak berlaku untuk bayi yang lahir karena kecelakaan;

c. Berlaku untuk bayi yang lahir premature (berat badan pada saat lahir kurang dari 2500 (dua ribu lima ratus) gram) atau bayi lahir kuning

(hyperbillirubin);

d. Kondisi pengecualian lain mengacu dengan ketentuan syarat umum polis yang berlaku.

30. Rate premi di atas sudah termasuk fasilitas pemberian Hospital Cash Plan (HCP) untuk peserta yang menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan dengan

ketentuan:

a. Peserta harus memilih menggunakan fasilitas HCP atau mengajukan excess claim atas biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan

terbatas hanya untuk biaya obat-obatan yang akan mengambil manfaat aneka biaya perawatan rumah sakit dengan nilai maksimal sesuai tabel

manfaat yang termuat pada lampiran 1 (satu) perjanjian kerjasama ini.

b. Rawat Inap dilakukan sesuai dengan prosedur berjenjang yang berlaku di BPJS Kesehatan.

c. Minimal Rawat Inap adalah selama 2 (dua) hari.

d. Perhitungan HCP = lama Rawat Inap x biaya kelas kamar per hari, sesuai hak peserta pada Asuransi PT Tugu Kresna Pratama. Maksimal HCP yang

dapat diberikan peserta adalah 15 (lima belas) hari rawat inap yang dilakukan oleh peserta tersebut.

e. HCP akan menjadi bagian pembayaran klaim.

f. HCP ditransferkan langsung ke rekening Peserta.

g. HCP tetap dapat dibayarkan walaupun Peserta mengajukan klaim atas selisih biaya yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.

14

B. RAWAT JALAN paket plan 900 MANFAAT BATASAN MAKSIMUM Limit biaya (Rp)

1. Konsultasi ke Dokter Umum Per Kunjungan Maksimal 1 kali Kunjungan Per Hari 90.000

2. Konsultasi ke Dokter Spesialis Per Kunjungan, maksimal 2 kalikunjungan Per Hari 170.000

3. Obat-obatan yang diberikan atas resep Dokter Per tahun Sesuai Tagihan

4. Biaya Tes Diagnostik dan Laboratorium Per tahun Sesuai Tagihan

5. Fisioterapi Per Kunjungan,maksimal 1 kali Kunjungan Per Hari 100.000

6. Biaya Administrasi Per tahun Sesuai Tagihan

BATASAN KLAIM PER TAHUN 5.000.000

1. Akupuntur ditanggung (untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan alat-alat akupuntur dan mempunyai keahlian pada bidang tersebut).

2. Kunjungan ke Dokter Spesialis ditanggung tanpa perlu rujukan dari Dokter Umum.

3. Kunjungan dokter spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari.

4. Vitamin atas indikasi medis di cover dalam biaya obat-obatan.

5. Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter.

6. Mengcover pemeriksaan papsmear dan mamografi atas indikasi medis dari dokter dalam manfaat pemeriksaan penunjang diagnosa.

7. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

8. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

9. Menanggung biaya konsultasi untuk penyakit Epilepsi dan retardasi mental.

10. Tidak mengcover imunisasi dan KB.

15

C. RAWAT GIGI paket plan 900

MANFAAT BATASAN MAKSIMUM Limit Biaya (Rp)

1. Perawatan Dasar Per tahun Sesuai Tagihan

2. Perawatan Pencegahan Per tahun Sesuai Tagihan

3. Perawatan Kompleks Per tahun Sesuai Tagihan

3. Perawatan Perbaikan Per tahun Sesuai Tagihan

BATASAN KLAIM PER TAHUN 2.500.000

1. Perawatan dasar menyantun biaya-biaya sinar-x perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi, penambalan amalgam dan

pencabutan, serta perawatan saluran akar.

2. Perawatan pencegahan menyantun biaya poles dan prophylaxis.

3. Perawatan kompleks menyantun perawatan yang mencakup jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan

pembedahan pada gigi bungsu.

4. Perawatan perbaikan menyantun perawatan perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik.

5. Tidak mengcover perawatan dan penggantian pengobatan Gigi yang bersifat untuk perawatan kecantikan

6. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

7. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

8. Menjamin operasi gusi dengan mengambil manfaat perawatan kompleks.

9. Scaling (pembersihan karang gigi) tidak ditanggung.

10. Gigi palsu tidak ditanggung.

16

PAKET PLAN 1400

PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSIPESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp)

PLAN – 1400

Kelas kamar inap Rp.1,4juta per hari Limit rawat jalan Rp.7juta per tahun Limit rawat gigi Rp.4juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

Tidak mengcover imunisasi, KB, Pembersihan Karang Gigi (Scaling) dan Gigi

Palsu

14001 Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55tahun 3.350.000

14002 Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 3.350.000

14003 Pria dewasa usia 56-60 tahun 4.250.000

14004 Pria dewasa usia 61-65 tahun 5.150.000

14005 Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 3.700.000

14006 Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 3.700.000

14007 Wanita usia 56-60 tahun 4.650.000

14008 Wanita usia 61-65 tahun 5.600.000

14009 Anak usia 0-23 tahun 2.550.000

RINCIAN MANFAAT A. RAWAT INAP paket plan 1400 (Penggantian 100% dari kuitansi)

NO MANFAAT RAWAT INAP BATASAN MAKSIMUM RI - 900

1 Biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit per hari 365 hari per kejadian 1,400,000

2 Biaya Perawatan Intermediate (Kamar ISOLASI atau Semi ICU) Per Hari 20 hari per kejadian 1,800,000

3 Unit Perawatan Intensif ( ICU / ICCU / PICU / NICU ) per hari 20 hari per kejadian 2,200,000

4 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Maksimal 2 x per hari 365 hari per kejadian 350,000

5 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit Maksimal 2 x per hari 365 hari per kejadian 320,000

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit (termasuk biaya adminitrasi, biaya obat, Lab dan Test Diagnostik, Transfusi Darah, protesa/ alat bantu yang dimplan di dalam tubuh )

per kejadian 25,000,000

7 Paket Biaya Pembedahan Termasuk Kamar & Dokter Bedah serta Anesthesi per kejadian 80,000,000

8 Biaya sebelum dan sesudah Rawat Inap di Rumah Sakit 30 hari sebelum & 30 hari

sesudah rawat inap 5,500,000

9 Rawat Jalan Darurat & Rawat Gigi Akibat Kecelakaan per kejadian 11,000,000

10 Biaya Ambulans per kejadian 1,100,000

11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama di RS per kejadian 275,000

12 Perawatan Juru Rawat Pribadi per hari 30 hari per kejadian 550,000

13 Paket Kemotherapy, Radiotherapy dan Hemodialisa Per Tahun (termasuk CIMINO) Per Tahun 10,000,000

14 Santunan Meninggal per kejadian 15,000,000

15 Santunan Meninggal Akibat Kecelakaan per kejadian 15,000,000

16 Santunan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan per kejadian 15,000,000

17 Santunan Harian Rawat Inap menggunakan BPJS ( HCP Hospital Cash Plan) minimal 24 Jam Per Hari Minimal 2 Har,Maks. 365 hari

1,400,000

18 Prothesa atau Alat Tanam Dalam Tubuh ( Ring, Pen, Plat, Screw, K-Write, Stent, IOL) Per Tahun Per Tahun Masuk Dalam Benefit Aneka

Perawatan

19 Pelayanan Kasus Jantung & Rehabilitasi Medis (Operasi Jantung, Pacu Jantung, Katerisasi Dilatasi Jantung, Scaning Jantung Dengan Thalium) Per Tahun

Masuk Dalam Benefit Pembedahan (Biaya kamar, obat-obatan dan biaya

lain di luar operasi mengambil manfaat yang ada di tabel manfaat utama rawat

inap)

20 Layanan Transfusi Darah Per Tahun Masuk Benefit Aneka Perawatan

17

1. Pengggantian biaya akomodasi rumah sakit meliputi biaya kamar, makan, perawatan medis sejak hari pertama masuk rumah sakit dan terdaftar sebagai

pasien rawat inap maksimum 365 hari, per kasus penyakit/kecelakaan.

2. Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi biaya obat-obatan, pemeriksaan

laboratorium, X-ray,terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh, biaya administrasi (biaya administrasi

yang disantun disesuaikan dengan klaim yang disetujui PT. PT Tugu Kresna Pratama).

3. Perawatan ICU/ICCU/Semi ICU/HCU/Intermediate/Isolasi, biaya perawatan dengan batas waktu paling lama 20 (dua puluh) hari, dan apabila lebih dari 20

(dua puluh) hari, maka sisa harinya disantun sebatas Biaya kamar dan makan per hari paling lama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari.

4. Rawat Inap (Inpatient) berarti Tertanggung yang masuk Rumah Sakit untuk perawatan tidak kurang dari 6 jam dan yang mana rumah sakit telah membuat

tagihan biaya kamar (Room & Board Charge).

5. Pre-existing condition dihapuskan.

6. Biaya medis yang ditanggung oleh Penanggung adalah biaya medis yang wajar dan lazim, sesuai dengan diagnosa dokter dan terjadi selama masa

berlakunya pertanggungan.

7. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

8. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

9. Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat,

sampai peserta selesai perawatannya.

10. Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam

perawatan. Pada hari ketiga apabila peserta tidak kembali ke kelas sesuai haknya, kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara

proporsional/prorata dengan formulasi :

Nilai Hak Kamar Peserta x Total Biaya yg dijamin

Nilai Kamar yg Ditempati

11. Jika Atas Permintaan Sendiri,Peserta menempati kelas kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya (bukan akibat kamar penuh atau kamar

tidak tersedia), maka tidak ada toleransi sejak hari pertama dan harus diberlakukan sistim reimbursement . Kepada peserta akan diberlakukan

hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi :

Nilai Hak Kamar Peserta x Total Biaya yg dijamin

Nilai Kamar yg Ditempati

12. Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena

kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit.

13. Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat Aneka Perawatan.

14. Menjamin One Day Surgery atau One Day Care dalam manfaat Pembedahan Kecil. Apabila Asuransi menyatakan sebagai kasus One Day Care atau One

Day Surgery, sementara Rumah Sakit mengharuskan peserta menginap, maka pihak Asuransi harus menanggung biaya kamarnya dan biaya-biaya

lainnya di aneka perawatan selama maksimal 3 hari perawatan.

15. Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy dan tindakan Cimino sesuai dengan tabel manfaat.

16. Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi adalah biaya kamar Intermediate atau Semi ICU dan Ruang Isolasi beserta biaya Akomodasi dan Menginap.

17. Biaya Kamar perawatan khusus untuk bayi (NICU, PICU) dicover di manfaat Unit Perawatan Intensif.

18. Perawatan Bedah Minor adalah Pembedahan yang dilakukan oleh dokter spesialis yang tidak memerlukan kamar bedah.

19. Menjamin hernia baik medis maupun congenital.

18

20. Vitamin, Multivitamin dan Food suplement dijamin selama atas indikasi medis dandikonsumsi berdampingan dengan obat utama.

21. Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis).

22. Penyakit Hormonal, kista, myoma ditanggung selama tidak berhubungan dengan infertilitas.

23. Transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi ditanggung dalam manfaat Aneka Perawatan.

24. Transplantasi organ tubuh ditanggung dalam manfaat Pembedahan (kecuali untuk pembelian organnya).

25. Biaya dokter rawat inap dicover sampai hari n+1.

26. Kunjungan dokter 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari.

27. Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta

previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), dan kehamilan ektopik dijamin selama untuk mempertahankan kehamilan, dan tidak diakhiri dengan tindakan

persalinan ataupun pengguguran dalam satu kasus perawatan.

28. Biaya perawat pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan perawat secara pribadi selama tertanggung dirawat di Rumah Sakit.

29. Anak disantun sejak lahir dimana untuk pengobatan yang dilakukan pada saat bayi berusia 0 (nol) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berlaku

kondisi khusus sebagai berikut:

a. Hanya berlaku untuk kasus-kasus Rawat Inap;

b. Tidak berlaku untuk bayi yang lahir karena kecelakaan;

c. Berlaku untuk bayi yang lahir premature (berat badan pada saat lahir kurang dari 2500 (dua ribu lima ratus) gram) atau bayi l ahir kuning

(hyperbillirubin);

d. Kondisi pengecualian lain mengacu dengan ketentuan syarat umum polis yang berlaku.

30. Rate premi di atas sudah termasuk fasilitas pemberian Hospital Cash Plan (HCP) untuk peserta yang menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan dengan

ketentuan:

a. Peserta harus memilih menggunakan fasilitas HCP atau mengajukan excess claim atas biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan

terbatas hanya untuk biaya obat-obatan yang akan mengambil manfaat aneka biaya perawatan rumah sakit dengan nilai maksimal sesuai tabel

manfaat yang termuat pada lampiran 1 (satu) perjanjian kerjasama ini.

b. Rawat Inap dilakukan sesuai dengan prosedur berjenjang yang berlaku di BPJS Kesehatan.

c. Minimal Rawat Inap adalah selama 2 (dua) hari.

d. Perhitungan HCP = lama Rawat Inap x biaya kelas kamar per hari, sesuai hak peserta pada Asuransi PT Tugu Kresna Pratama. Maksimal HCP yang

dapat diberikan peserta adalah 15 (lima belas) hari rawat inap yang dilakukan oleh peserta tersebut.

e. HCP akan menjadi bagian pembayaran klaim.

f. HCP ditransferkan langsung ke rekening Peserta.

g. HCP tetap dapat dibayarkan walaupun Peserta mengajukan klaim atas selisih biaya yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.

19

B. RAWAT JALAN paket plan 1400 MANFAAT BATASAN MAKSIMUM Limit biaya (Rp)

1. Konsultasi ke Dokter Umum Per Kunjungan Maksimal 1 kali Kunjungan Per Hari 120.000

2. Konsultasi ke Dokter Spesialis Per Kunjungan, maksimal 2 kalikunjungan Per Hari 250.000

3. Obat-obatan yang diberikan atas resep Dokter Per tahun Sesuai Tagihan

4. Biaya Tes Diagnostik dan Laboratorium Per tahun Sesuai Tagihan

5. Fisioterapi Per Kunjungan,maksimal 1 kali Kunjungan Per Hari 150.000

6. Biaya Administrasi Per tahun Sesuai Tagihan

BATASAN KLAIM PER TAHUN 7.000.000

1. Akupuntur ditanggung (untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan alat-alat akupuntur dan mempunyai keahlian pada bidang tersebut).

2. Kunjungan ke Dokter Spesialis ditanggung tanpa perlu rujukan dari Dokter Umum.

3. Kunjungan dokter spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari.

4. Vitamin atas indikasi medis di cover dalam biaya obat-obatan.

5. Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter.

6. Mengcover pemeriksaan papsmear dan mamografi atas indikasi medis dari dokter dalam manfaat pemeriksaan penunjang diagnosa.

7. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

8. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

9. Menanggung biaya konsultasi untuk penyakit Epilepsi dan retardasi mental.

10. Tidak mengcover imunisasi dan KB.

20

C. RAWAT GIGI paket plan 1400

MANFAAT BATASAN MAKSIMUM Limit Biaya (Rp)

1. Perawatan Dasar Per tahun Sesuai Tagihan

2. Perawatan Pencegahan Per tahun Sesuai Tagihan

3. Perawatan Kompleks Per tahun Sesuai Tagihan

3. Perawatan Perbaikan Per tahun Sesuai Tagihan

BATASAN KLAIM PER TAHUN 4.000.000

1. Perawatan dasar menyantun biaya-biaya sinar-x perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi, penambalan amalgam dan

pencabutan, serta perawatan saluran akar.

2. Perawatan pencegahan menyantun biaya poles dan prophylaxis.

3. Perawatan kompleks menyantun perawatan yang mencakup jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan

pembedahan pada gigi bungsu.

4. Perawatan perbaikan menyantun perawatan perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik.

5. Tidak mengcover perawatan dan penggantian pengobatan Gigi yang bersifat untuk perawatan kecantikan

6. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika.

7. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta.

8. Menjamin operasi gusi dengan mengambil manfaat perawatan kompleks.

9. Scaling (pembersihan karang gigi) tidak ditanggung.

10. Gigi palsu tidak ditanggung.

21

LAMPIRAN 3 Surat Ketua DPP IKANAS STAN Hal:Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

PENGECUALIAN Hal-hal atau kondisi yang dikecualikan atau tidak ditanggung

dalam program ini

Asuransi Tugu Kresna Pratama tidak memberikan hak kepada peserta atas penggantian biaya bagi perawatan, pengobatan, pelayanan, hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut ini serta semua biaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbul karenanya:

1. Perlengkapan atau Peralatan selama Rawat Inap yang tidak dijamin :

a) Produk bebas dengan atau tanpa resep dokter, termasuk: sabun mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin, lotion/pelembab, cream), susu (terkecuali susu rendah laktosa untuk anak penderita diare yang di rawat inap), makanan bayi, tagihan telepon dan faks, laundry, korset, kantong es batu, air hangat, pispot, kasur decubitus, decker, obat– obatan yang dibeli di luar apotek vitamin dan food supplement yang secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakitnya.

b) Pembelian Hearing Aid, Kursi Roda, Tongkat Penyangga, serta Penyangga Leher, dan sejenisnya.

c) Prothesa, serta Organ Tubuh pada tindakan Transplantasi termasuk Sumsum Tulang. 2. Perawatan, pengobatan maupun pemeriksaan kesehatan dalam hal : Pemeriksaan Eksperimental

dan pelayanan kesehatan yang belum diakui sebagai pengobatan medis standar di bidang kedokteran (DEPKES RI) serta komplikasi yang ditimbulkan, antara lain: Pijat, dukun, ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe, akupresur, terapi ozon, terapi hyperbaric, Hydroterapi, chiropractic, Mesotherapy dan pengobatan lain yang sejenis.

a) Pengobatan atau Perawatan dengan tujuan estetika termasuk pengobatan jaringan parut, bedah plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang terjadi dalam periode polis berjalan yang dijamin oleh penanggung, bedah/perawatan kosmetik, pembedahan mata dengan laser (metode lasik), perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan dan peningkatan tinggi badan, tindakan dan perawatan orthodontic.

b) Pemeriksaan secara rutin/berkala, terapi fisik, Check-up kesehatan atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis, Tes dengan tujuan screening termasuk biaya pemeriksaan darah di Rumah Sakit, obat-obatan atau pemeriksaan preventif.

c) Pengobatan atau Perawatan yang berhubungan dengan penyakit menular yang diharuskan oleh hukum (pemerintah) untuk diisolasi/dikarantinakan dan wabah penyakit.

d) Pengobatan atau Perawatan yang berhubungan dengan Fatique, lelah mata, lelah mental atau lelah fisik termasuk istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium dan pengobatan di Rumah Sakit Khusus.

e) Pemberian semua jenis Imunisasi dan Vaksinaksi yang bukan Imunisasi dasar. f) Pengobatan, Perawatan, atau Pemeriksaan yang dilakukan di klinik yang dikelola atau

bekerjasama langsung atau memiliki hubungan langsung dengan Pemegang Polis atau dikelola atau bekerjasama langsung atau memiliki hubungan langsung dengan individu yang berkaitan langsung atau tidak langsung dengan Pemegang Polis.

g) Pengobatan, Perawatan atau Pemeriksaan yang dilakukan oleh pemberi jasa medis yang tinggal

serumah dengan Peserta, atau keluarga dekat Peserta, atau rekan sekerja Peserta. 3. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan akibat secara aktif terlibat pada : perang, segala tindakan

peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, mengemban tugas militer, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris. a) tindakan kriminal/ tindakan melanggar hukum. b) usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan sendiri. c) Keikutsertaan dalam aktifitas berbahaya antara lain: panjat tebing, panjat gedung, mendaki

gunung, berburu, terjun payung, bungee jumping, terbang layang, kegiatan- kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan bernapas, berkuda, perlombaan kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin seperti tidak terbatas pada mobil, motor, gokart, perahu, serta keikutsertaan pada kejuaraan professional dan keikutsertaan pada penerbangan non komersil/tidak berjadwal.

22

4. Perawatan, Pengobatan, dan segala akibat yang ditimbulkan pada penyakit dibawah ini : a) Penyakit infeksi pada organ genitalia (organ kelamin) yang diakibatkan oleh sebab apapun baik

akibat hubungan sexual atau bukan akibat hubungan seksual, b) HIV-AIDS , termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV-AIDS. c) Setiap perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan/cacat kongenital (penyakit atau

penyakit yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan) serta komplikasi yang ditimbulkannya, antara lain: Atresia Ani, VSD, ASD, bibir sumbing, cacat tulang, debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophyllia, hydrocephalus.

d) Penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, narkotik, obat bius dan sejenisnya. e) Disfungsi seksual, micro penis, macro Penis, Ejakulasi dini, Impotensi, Frigiditas, tindakan

transgender. f) Kesuburan (infertilitas), segala pengujian, perawatan untuk mendapatkan keturunan dan

pengembalian kesuburan, misalnya: bayi tabung, hidrotubasi, termasuk pengobatan ke dokter obstetri dan ginekologi sub spesialis fertility dan endokrin (SpOG KFER) dan akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.

g) Sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi serta Kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis atau kimiawi.

h) Penyakit jiwa/penyakit mental lainnya, termasuk segala jenis Neurosis, Manifestasi dari gangguan kejiwaan atau Psikosomatis, segala jenis Psikosis, Schizophrenia, Gila, Gangguan Kepribadian, gangguan tidur.

i) Autisme, Gangguan perkembangan dan pertumbuhan baik secara fisik maupun mental, Gangguan wicara.

j) Penyakit ayan (epilepsi). k) Obstructive Sleep Apnea (OSA) l) Septum Deviasi m) Sirkumsisi (sunat) tanpa indikasi medis n) Hernia pada Peserta yang berusia sampai dengan 10 tahun. o) Tindik, Tattoo dan komplikasi yang ditimbulkan. p) Kontaminasi radioaktif. q) Gangguan menstruasi dan komplikasinya.

5. Persalinan, keguguran kandungan, Pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan setelah persalinan termasuk segala komplikasi yang terjadi akibat persalinan, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Rawat Bersalin”

6. Pemeriksaan oleh Dokter Mata, Frame, Lensa maupun Soflens, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Kacamata”.

7. Pemeriksaan General Check Up, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan General Check Up”. 8. Gangguan hormonal dan terapi hormonal serta pemberian obat-obatan sintetis yangbekerja

menyerupai hormonal dan berpengaruh terhadap hormon lainnya, termasuk perawatan pra dan post menoupouse serta akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut. Tidak termasuk gangguan pada hormon insulin danhormon tiroid.

9. Visum et repertum. 10. Kematian dan Kecelakaan yang disebabkan oleh :

a) perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, mengemban tugas militer, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris.

b) tindakan kriminal/ tindakan melanggar hukum. c) usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan sendiri.

d) Keikutsertaan dalam aktifitas berbahaya antara lain: panjat tebing, panjat gedung, mendaki gunung, berburu, terjun payung, bungee jumping, terbang layang, kegiatan- kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan bernapas, berkuda, perlombaan kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin seperti mobil, motor, gokart, perahu, serta keikutsertaan pada kejuaraan professional

12. Penerbangan non komersial atau buka reguler. 13. Hamil, Abortus maupun akibat melahirkan.

23

LAMPIRAN 4 Surat Ketua DPP IKANAS STAN Hal:Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

APABILA TERJADI EKSES KLAIM, PESERTA HARUS MEMBAYAR DI RUMAH SAKIT PENGOBATAN DI PROVIDER/ CASHLESS HARUS MEMBAWA KARTU PESERTA

(NO CARD, NO SERVICE)

CUSTOMER SERVICE

Call center Tugu Kresna : 021-799-5888

Email : [email protected]

Dedicated team TUGU KRESNA : Retno : 0878-9811-3382 (via WA)

Agustina : 0855-80-747-97 (via WA)

Nugroho : 0878-8214-9565 (WA)

Peserta

Peserta ditempatkan di ruang

kelas maksimal sesuai yang

tercantum di Kartu Peserta

Peserta sembuh dan boleh

pulang, EXCESSKLAIM bayar

ditempat

HARUS menunjukkan Kartu

Kesehatan

Pihak RS akan menelpon

TPA/Provider untuk meminta

Surat Jaminan Rawat Inap

RS&Klinik Provider

24

PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT

RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI

PROSEDUR REIMBURSEMENT

1) Resume medis yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan tandatangan dokter.

2) Bukti pembayaran asli (kuitansi) beserta rincian biaya pengobatan yang dikeluarkan resmi oleh rumah sakit (ada kopsurat Rumah Sakit, alamat, nomor telepon, stempel), dan meterai untuk biaya pengobatan > 1 juta rupiah.

3) Rincian penggunaan obat selama di RS. 4) Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya. 5) Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium, antara lain rontgen, endoscopy, EKG, dan

lain-lain. 6) Fotokopi kartu peserta asuransi.

1) Resume medis yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan

tandatangan dokter 2) Formulir pengajuan klaim rawat jalan Tugu Kresna Pratama (opsional) 3) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya dokter yang dikeluarkan resmi oleh rumah sakit/

klinik/ dokter (ada kopsurat Rumah Sakit/Klinik/Dokter, alamat, nomor telepon, stempel) 4) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya penebusan obat yang dikeluarkan resmi oleh

rumah sakit/ klinik/ Apotek/ Dokter (ada kop surat Rumah Sakit/Klinik/Apotek/Dokter, alamat, nomor telepon, stempel)

5) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya pemeriksaan laboratorium yang dikeluarkan resmi oleh rumah sakit/ klinik/ laboratorium (ada kopsurat Rumah Sakit/ Klinik/ Dokter, alamat, nomor telepon, stempel)

6) Rincian obat yang ditebus/ copy resep 7) Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium, antara lain rontgen, endoscopy,

EKG, dan lain-lain. 7) Fotokopi kartu peserta asuransi. 8) Untuk Biaya dengan nilai > 1 juta rupiah, kuitansi harus dibubuhi meterai 6.000

Membayar biaya pengobatan ter lebih dulu. Data klaim lengkap beserta diagnosa medis diajukan paling lambat

Peserta B

eb

as

Klaim yang telah memenuhi syarat

diproses dalam 10 hari kerja sejak

dokumen lengkap

diterima

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT JALAN

25

1) Resume medis yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan

tandatangan dokter 2) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya dokter yang dikeluarkan resmi oleh rumah

sakit/ klinik/ dokter (ada kop surat Rumah Sakit/Klinik/Dokter, alamat, nomor telepon, stempel)

3) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya penebusan obat yang dikeluarkan resmi oleh rumah sakit/ klinik/ Apotek/ Dokter (ada kopsurat Rumah Sakit/Klinik/Apotek/Dokter, alamat, nomor telepon, stempel)

4) Rincian obat yang ditebus/copy resep. 5) Keterangan nomor gigi yang dirawat. 6) Bila akan dilakukan tindakan odontektomi harus dilampirkan foto panoramic gigi. 7) Fotokopihasil pemeriksaan penunjang. 9) Fotokopi kartu peserta asuransi. 10) Untuk Biaya dengan nilai > 1 juta rupiah, kuitansi harus dibubuhi meterai 6.000

Dokumen Klaim (rawat inap, rawat jalan, rawat gigi, santunan harian rawat inap) disampaikan ke Asuransi Tugu Kresna selambat-lambatnya 60 hari setelah tanggal kuitansi rawat inap/berobat. Dokumen klaim dikirimkan via ekspedisi atau pos tercatat ke alamat:

PT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama

u.p. : dr. Galih Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780

Nomor Telepon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

Asuransi Tugu Kresna berhak meminta dokumen lain yang dianggapperlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksuddi atas. CATATAN: Bagi yang tidak menggunakan formulir klaim, maka khusus untuk rawat jalan dan rawat gigi, diagnosis penyakit dapat dicantumkan pada lembar kuitansi pembayaran berobat. Seluruh dokumen yang diajukan harus asli kecuali hasil tes diagnosis (misalnya: hasil rontgen, hasil pemeriksaan darah, ECG, treadmill, USG, MRI). BEBERAPA HAL YANG MENYEBABKAN KLAIM DITOLAK

1) Melewati batas waktu (kadaluarsa klaim). 2) Kuitansi dalam bentuk struk, nota, faktur, invoice dan sejenisnya. 3) Termasuk pengecualian polis. 4) Obat & Pemeriksaan Lab. / Diagnostik tidak berkorelasi dengan diagnosa. 5) Obat bebas / Obat yang dibeli di toko obat. 6) Berobat bukan pada seorang dokter; misal: sinshe, dukun, alternatif, dan sejenisnya. 7) Diagnosa bukan dari dokter yang merawat. 8) Klaim untuk orang lain (bukan peserta). 9) Dicoret-coret atau diganti. 10) Dokumen Tidak Lengkap, misal tidak ada Diagnosa / Resume Medis.

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT GIGI

26

Keistimewaan dari program ini adalah Peserta yang dirawat inap dengan menggunakan BPJS Kesehatan dapat memperoleh santunan harian selama yang bersangkutan dirawat inap di Rumah Sakit dan juga dapat mengajukan penggantian biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan (excess claim). Jadi kedua manfaat di atas dapat diajukan peserta dan dapat diperoleh oleh Peserta dengan mengajukan kelengkapan dokumen sebagai berikut: KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN SANTUNAN HARIAN RAWAT INAP (Hospital Cash Plan/HCP)

1) Surat keterangan dari Rumah Sakit atau dari BPJS Kesehatan (SEP : Surat Eligibiltas Peserta) perihal peserta dirawat dan dijamin menggunakan BPJS Kesehatan, lama hari perawatan dan diagnosa medis.

2) Fotokopi legalisir resume medis Rumah Sakit. 3) Fotokopi kartu peserta Tugu Kresna Pratama. 4) Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan. KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN PENGGANTIAN EXCESS CLAIM (biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan) 1) Surat keterangan dari Rumah Sakit atau dari BPJS Kesehatan (SEP : Surat Eligibiltas

Peserta) perihal peserta dirawat dan dijamin menggunakan BPJS Kesehatan, lama hari perawatan dan diagnosa medis.

2) Fotocopy legalisir resume medis Rumah Sakit. 3) Kuitansi Asli Pembayaran Ekses Klaim karena pemakaian BPJS Kesehatan. 5) Fotokopi kartu peserta Tugu Kresna Pratama. 4) Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan.

Dokumen Klaim disampaikan ke Asuransi Tugu Kresna selambat-lambatnya 60 hari setelah tanggal kuitansi rawat inap/berobat. Dokumen klaim dikirimkan via ekspedisi atau pos tercatat ke alamat:

PT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama

u.p. : dr. Galih Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780

Nomor Telepon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

Asuransi Tugu Kresna berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksud di atas.

BEBERAPA HAL YANG MENYEBABKAN KLAIM DITOLAK

1) Melewati batas waktu (kadaluarsa klaim). 2) Kuitansi dalam bentuk struk, nota, faktur, invoice dan sejenisnya. 3) Termasuk pengecualian polis. 4) Obat & Pemeriksaan Lab. / Diagnostik tidak berkorelasi dengan diagnosa. 5) Obat bebas / Obat yang dibeli di toko obat. 6) Berobat bukan pada seorang dokter; misal: sinshe, dukun, alternatif, dan sejenisnya. 7) Diagnosa bukan dari dokter yang merawat. 8) Klaim untuk orang lain (bukan peserta). 9) Dicoret-coret atau diganti. 10) Dokumen Tidak Lengkap, misal tidak ada Diagnosa / Resume Medis.

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN HARIAN (HOSPITAL CASH PLAN/HCP DAN EKSES KLAIM (BIAYA YANG TIDAK DITANGGUNG BPJS KESEHATAN), JIKA PESERTA DIRAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN

27

PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP

Dokumen – dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim Santunan Kematian, termasuk namun tidakterbatas pada:

1. Fotokopi KTP. 2. Fotokopikartu keluarga. 3. Fotokopi Kartu Peserta. 4. Fotokopi KTP Ahli Waris. 5. Surat keterangan kematian dari pihak Rumah sakit dan pemerintah setempat (KBRI

apabila meninggal diluar negeri). 6. Resume medis, apabila peserta meninggal dirumahsakit atau Kronologis

apabila meninggal karena kecelakaan (laporan polisi). 7. Kronologis kematian dari ahli waris. 8. Surat keterangan Ahli Waris dia atas materai. 9. Untuk Meninggal karena kecelakaan melampirkan surat keterangan dari Jasa Raharja.

Formulir pengajuan klaim beserta dokumen kelengkapannya dikirimkan (disarankan menggunakan jasa ekspedisi seperti TIKI atau JNE) atau dapat disampaikan langsung ke kantor Asuransi Tugu Kresnadengan alamat sebagai berikut:

PT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA

Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama u.p. : dr. Galih

Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780 Nomor Telpon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

28

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI TUGU KRESNA KE ASURANSI LAIN

Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat:

PT TUGU KRESNA PRATAMA

Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama U.p. : dr. Galih

Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780 Nomor Telpon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

Peserta meminta Surat koordinasi Manfaat dan dokumen pendukung (copy dokumen klaim terlegalisir) yang menunjukkan biaya pengobatan yang ditanggung serta biaya

yang tidak ditanggung (ekses klaim) kepada TUGU KRESNA.

TUGU KRESNA akan menerbitkan Surat Koordinasi beserta dokumen pendukung yang diminta, paling lambat 14 hari kerja sejak tanggal permintaan, dan dengan kondisi pihak TUGU KRESNA sudah menerima dokumen klaim atas perawatan peserta dari rumah

sakit.

TUGU KRESNA akan mengirimkan Surat Koordinasi dan dokumen pendukung tersebut.

Peserta mengajukan Surat Koordinasi dan dokumen pendukungnya ke pihak Asuransi lain untuk dapat memperoleh penggantian atas biaya pengobatan yang tidak ditanggung. Asuransi lain akan memproses sesuai dengan ketentuan polis

dan kesepakatan yang berlaku dengan pihak pemegang polis mereka.

29

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASURANSI LAIN KE TUGU KRESNA

Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat:

PT TUGU KRESNA PRATAMA

Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama u.p. : dr. Galih

Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780 Nomor Telpon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

Peserta meminta Surat koordinasi Manfaat dan dokumen pendukung (copy dokumen klaim terlegalisir) yang menunjukkan biaya pengobatan yang

ditanggung serta biaya yang tidak ditanggung (ekses klaim) kepada Asuransi Lain.

Peserta mengajukan Surat Koordinasi dan dokumen pendukungnya ke pihak TUGU KRESNA untuk memperoleh penggantian atas biaya pengobatan yang

tidak ditanggung.

TUGU KRESNA akan memproses Surat koordinasi dan dokumen klaim pendukung yang disyaratkan, kemudian membayarkannya selisih biaya

pengobatan yang tidak ditanggung oleh Asuransi Lain sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku, paling lambat 10 hari kerja sejak surat koordinasi dan

dokumen tersebut diterima.

30

LAMPIRAN 5 Surat Ketua DPP IKANAS STAN Hal:Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

COMPANY PROFILE

PT. TUGU KRESNA PRATAMA

31

32

33

LAMPIRAN 6

Surat Ketua DPP IKANAS STAN Hal:Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id

1) Kunjungi website www.ikanasstan.id

2) Klik menu Login.

Bila sudah memiliki akun pada periode pendaftaran asuransi pada tahun 2017, silahkan masukkan username dan password serta ketikkan kode verifikasi pada kolom dibawah password

34

Bila belum punya akun, maka pilih menu DAFTAR DISINI

Silahkan input data di menu pendaftaran akun. Seluruh isian wajib diisi. Khusus untuk calon peserta yang bukan Alumni STAN pada bagian pertanyaan “Apakah

Anda Alumni?” dapat dipilih pilihan “Tidak” dan otomatis isian “Tahun Masuk STAN” dan isian “Jurusan Saat D1/D3” akan tertutup. Isikan data lainnya dan klik tombol “Daftar Sekarang” dan kemudian akan ada notifikasi ke email untuk dicek oleh pendaftar. Bila tidak muncul di inbox, email tersebut dapat dicek di folder Spam.

4) Sistem akan mengirim notifikasi ke email yang didaftarkan (cek folder SPAM) dan

kemudian bisa lanjutkan login ke website https://asuransi.ikanasstan.id/

35

5) Di halaman Login silahkan ketikkan alamat email dan password yang telah diaktifkan

akunnya pada sebelumnya serta ketik 5 angka kode verifikasi yang ada pada kotak berwarna hijau Kemudian klik Sign In.

6) Peserta akan masuk ke menu pendaftaran asuransi. Pada halaman utama akan

ditampilkan pilihan paket dan kemudian klik tombol “Daftar Program Asuransi” pada paket yang diinginkan.

7) Selanjutnya akan tampil isian data peserta utama sesuai profil yang diisikan pada saat

membuat akun, apabila sudah sesuai klik tombol Simpan.

36

Apabila isian tersebut belum sesuai maka edit profil akun dengan memilih tombol Profile di

sebelah kiri panel dan edit data pada menu tersebut. Setelah selesai edit data profil, klik tombol Selesai dan tombol Simpan Perubahan.

8) Bila tidak ada keluarga yang didaftarkan (istri/suami/anak) maka lanjutkan dengan klik

tombol Bayar.

37

Apabila akan mengganti paket yang dipilih, maka pilih tombol Delete dan kemudian lakukan kembali seperti langkah pada angka 6 di atas.

9) Bila ada keluarga yang akan didaftarkan (istri/suami/anak) maka pilih menu Peserta

Tambahan, pilih Suami, Istri atau Anak dan isikan tanggal lahir. Kemudian klik tombol Daftar Asuransi Keluarga.

38

Setelah tidak ada lagi anggota keluarga yang akan didaftarkan, dilanjutkan ke proses

pembayaran dengan mengklik tombol BAYAR

39

LAMPIRAN 7 Surat Ketua DPP IKANAS STAN Hal:Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI Jangka waktu pembayaran premi adalah sama dengan jangka waktu pendaftaran yaitu tanggal 17 Desember 2018 sampai dengan 15 Januari 2019.

Pilihan pembayaran ada 2 opsi yang disediakan yaitu Tunai dan Cicilan.

Untuk pembayaran Tunai, tersedia 3 channel yaitu dengan Transfer ke Virtual Account Bank Mandiri dan dengan bayar tunai di jaringan Alfamart.

Untuk cicilan, tersedia 2 opsi yaitu dengan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN).

A) TUNAI dengan transfer ke rekening Virtual Account Bank Mandiri

Nomor virtual account yang berbedauntuktia

p peserta

Nominal premi yang dibayarkan

Nomor Virtual account ini akan kadaluwarsa dalam 24 jam sejak billing dibuat. Jadi peserta hanya dapat mentransfer ke

virtual account maksimal 1 hari sejak billing di buat. Apabila lewat dari 24 jam, maka peserta perlu membuat billing baru

pada menu Pembelian – Progress Bayar d dashboardnya

40

PETUNJUK CARA PEMBAYARAN KE MANDIRI VIRTUAL ACCOUNT

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK MANDIRI 1. Catat kode pembayaran yang anda dapat 2. Gunakan ATM Mandiri untuk menyelesaikan pembayaran 3. Masukkan PIN anda 4. Pilih 'Bayar/Beli' 5. Cari pilihan MULTI PAYMENT 6. Masukkan Kode Perusahaan 88308 7. Masukkan Kode Pelanggan 8830832225.......

8. Masukkan Jumlah Pembayaran sesuai dengan Jumlah Tagihan anda kemudian tekan 'Benar'

9. Pilih Tagihan Anda jika sudah sesuai tekan YA 10. Konfirmasikan tagihan anda apakah sudah sesuai lalu tekan YA 11. Harap Simpan Struk Transaksi yang anda dapatkan

PEMBAYARAN MELALUI INTERNET BANKING MANDIRI 1. Pada Halaman Utama pilih menu BAYAR 2. Pilih submenu MULTI PAYMENT 3. Cari Penyedia Jasa 'FASPAY' 4. Masukkan Kode Pelanggan 8830832225....... 5. Masukkan Jumlah Pembayaran sesuai dengan Jumlah Tagihan anda 6. Pilih LANJUTKAN 7. Pilih Tagihan Anda jika sudah sesuai tekan LANJUTKAN 8. Transaksi selesai, jika perlu CETAK hasil transaksi anda

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK LAIN DALAM JARINGAN PRIMA 1. Masukkan PIN 2. Pilih menu TRANSAKSI LAINNYA 3. Pilih menu KE REK BANK LAIN 4. Masukkan kode sandi Bank Mandiri (008) kemudian tekan BENAR 5. Masukkan nomor VIRTUAL ACCOUNT yang tertera pada halaman konfirmasi, dan

tekan BENAR 6. Masukkan jumlah pembayaran sesuai dengan yang ditagihkan dalam halaman

konfirmasi 7. Pilih BENAR untuk menyetujui transaksi tersebut

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK LAIN DALAM JARINGAN ATM BERSAMA 1. Masukkan PIN 2. Pilih menu TRANSAKSI 3. Pilih menu KE REK BANK LAIN 4. Masukkan kode sandi Bank Mandiri (008) diikuti dengan nomor VIRTUAL

ACCOUNT yang tertera pada halaman konfirmasi, dan tekan BENAR 5. Masukkan jumlah pembayaran sesuai dengan yang ditagihkan dalam halaman

konfirmasi 6. Pilih BENAR untuk menyetujui transaksi tersebut

PEMBAYARAN MANDIRI VIRTUAL ACCOUNT DENGAN MANDIRI ONLINE 1. Login Mandiri Online dengan memasukkan username dan password 2. Pilih menu PEMBAYARAN 3. Pilih menu MULTI PAYMENT 4. Cari Penyedia Jasa 'FASPAY' 5. Masukkan Nomor Virtual Account 8830832225....... dan nominal yang akan dibayarkan,

lalu pilih Lanjut 6. Setelah muncul tagihan, pilih Konfirmasi 7. Masukkan PIN/ challenge code token 8. Transaksi selesai, simpan bukti bayar anda

41

B) TUNAI dengan Pembayaran Tunai di minimarket ALFAMART

PETUNJUK CARA PEMBAYARAN melalui ALFAMART

1. Catat dan simpan kode pembayaran Alfamart Anda, yaitu : 32225707........

2. Datangi kasir Alfamart terdekat dan beritahukan pada kasir bahwa Anda ingin melakukan pembayaran "IKANAS STAN".

3. Beritahukan kode pembayaran Alfamart Anda pada kasir dan silahkan lakukan pembayaran Anda senilai Rp.......

4. Simpan struk pembayaran Anda sebagai tanda bukti pembayaran yang sah.

Nomor virtual account yang berbedauntuktiap peserta

Nominal premi

yang dibayarkan

Nomor Virtual account ini akan kadaluwarsa dalam 24 jam sejak billing dibuat. Jadi peserta hanya dapat mentransfer ke

virtual account maksimal 1 hari sejak billing di buat. Apabila lewat dari 24 jam maka peserta perlu membuat billing baru pada menu Pembelian – Progress Bayar di dashboardnya

42

LAMPIRAN 8 Surat Ketua DPP IKANAS STAN Hal:Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN Jangka waktu pembayaran premi adalah sama dengan jangka waktu pendaftaran yaitu tanggal 17 Desember 2018 sampai dengan 15 Januari 2019. Untuk cicilan, tersedia dengan menggunakan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN).

CICILAN dengan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni STAN,

PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN)

• Fasilitas cicilan hingga 12 bulan untuk angsuran premi program asuransi kesehatan kolektif yang diinisiasi oleh IKANAS STAN, dengan 3 pilihan masa angsuran:

(1) Masa angsuran 3 bulan dikenakan bunga 4% dari nilai premi peserta (2) Masa angsuran 6 bulan dikenakan bunga 6% dari nilai premi peserta (3) Masa angsuran 12 bulan dikenakan bunga 9% dari nilai premi peserta

• Pemegang Kartu Kredit Affinity BNI-IKANAS STAN dapat menikmati berbagai program promosi yang berlaku bagi Kartu Kredit BNI Reguler selain program promo khusus BNI IKANAS STAN

• PROGRAM PROMO : (a) cashback sebesar Rp.1.000.000 untuk 2 orang pemegang kartu BNI VISA- IKANAS

STAN dengan akumulasi pembelanjaan tertinggi (top spender) sampai dengan 31 Januari 2019 dengan minimal akumulasi transaksi Rp.250.000

(b) program undian cashback sebesar Rp.200.000 untuk 15 orang pemegang kartu BNI VISA- IKANAS STAN dengan minimal akumulasi transaksi Rp.250.000 sampai dengan 31 Januari 2019.

• 0,3% dari total transaksi retail penggunaan Kartu Kredit Affinity BNI-IKANAS STAN disumbangkan oleh BNI kepada IKANAS STAN sebagai dana abadi alumni STAN.

• Free Executive Lounge untuk 1 orang (khusus pemegang Kartu Kredit Affinity BNI-IKANAS STAN Platinum) di Saphire Lounge Terminal 3 Bandara Soekarno Hatta - Jakarta, Concordia Lounge Terminal Domestik Bandara Ngurah Rai – Denpasar, Concordia Lounge Terminal Keberangkatan Sultan Hasanuddin – Makassar, Saphire Blue Sky Terminal Domestik Bandara Kualanamu – Medan, Concordia Lounge Terminal 2 Domestik Bandara Juanda – Surabaya.

• IKANAS STAN CARD diterbitkan dalam 2 (dua) jenis Kartu yaitu Emas dan Platinum.

• Iuran Tahunan (Annual Fee) yang diberlakukan bagi pemegang IKANAS STAN CARD ditetapkan sama dengan pemegang Kartu Kredit BNI VISA/ MasterCard, yaitu : a. Untuk Kartu Emas sebesar Rp. 240.000,- (dua ratus empat puluh ribu rupiah). b. Untuk Kartu Emas Tambahan sebesar Rp. 120.000,- (seratus duapuluh ribu rupiah). c. Untuk Kartu Platinum sebesar Rp. 600.000,- (enam ratus ribu rupiah). d. Untuk Kartu Platinum Tambahan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

• Iuran Tahunan (Annual Fee) tidak akan dibebankan kepada pemegang IKANAS STAN CARD dengan ketentuan sebagai berikut : a. Iuran Tahunan (Annual Fee) tidak akan dibebankan pada tahun pertama b. Pada tahun kedua Iuran Tahunan (Annual Fee) tidak akan dibebankan dengan ketentuan

minimal satu kali melakukan transaksi dengan nominal berapapun pada tahun pertama.

Untuk pengajuan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN pada link berikut:

tinyurl.com/KartuBNIIKANAS

43

c. Pada tahun ke tiga dan seterusnya Iuran Tahunan (Annual Fee) tidak akan dibebankan dengan ketentuan minimum transaksi sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) pada tahun sebelumnya.

• Besarnya bunga terdiri dari : a. Bunga Belanja (Retail) sebesar 2,25% (dua koma dua puluh lima persen). b. Bunga Penarikan Tunai (Cash Advance) sebesar 2,25% (dua koma dua puluh lima persen).

• Bunga sebagaimana dimaksud di atas akan dibebankan ke tagihan Pemegang kartu apabila : a. Pemegang Kartu melakukan pembayaran tidak penuh (minimum payment). b. Pemegang Kartu melakukan pembayaran setelah tanggal jatuh tempo. c. Pemegang Kartu melakukan transaksi penarikan tunai (Cash Advance).

Untuk pengajuan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN pada link berikut: tinyurl.com/KartuBNIIKANAS

PETUNJUK PEMANFAATAN PROGRAM CICILAN PREMI PROGRAM ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF IKANAS STAN DENGAN MENGGUNAKAN KARTU KREDIT BNI IKANAS STAN Untuk pembayaran premi program asuransi kesehatan kolektif IKANAS STAN, pada website pendaftaran program ini (www.ikanasstan.id) pilihan pembayaran dengan kartu kredit BNI akan tampil disamping pilihan pembayaran dengan Kredivo. Setelah dipilih, maka website akan mengarahkan ke halaman secure MIDTRANS selaku

penyedia payment gateway untuk program cicilan dari kartu kredit BNI IKANAS STAN ini. Peserta tinggal memilih masa angsuran dan menginputkan data kartu kredit BNI IKANAS STAN di website Midtrans tersebut, sehingga data kartu kredit tidak tersimpan di website Ikanas dan tentu keamanan data kartu kredit lebih aman.

44

LAMPIRAN 9 Surat Ketua DPP IKANAS STAN Hal : Pembukaan Pendaftaran Susulan Program Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2018

CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL

1) Calon peserta mengisi form pendaftaran dengan file microsoft excel dengan format dan contoh pengisian sebagai berikut:

No Nama No KTP Peserta Utama

Tahun masuk STAN*

Jurusan di STAN

Tgl Lahir Usia Jenis Kela min

Hubungan Keluarga

Nomor HP Peserta Utama

Alamat email aktif Peserta

Utama

Kode Paket yang dipilih

Premi Paket yang

dipilih

1 Abcde 1234567891011121

1998 Akuntansi 18/06/1980 38 Laki-laki

Peserta Utama

08123456789

[email protected]

14001

2 Fghij 1234567891011121

- - 28/10/1984 34 Perem puan

Istri 08123456789

[email protected]

14005

3 Klmno 1234567891011121

- - 03/01/2006 12 Perem puan

Anak 08123456789

[email protected]

14010

4 Pqrstu 1234567891011121

- - 09/06/2010 8 Laki-laki

Anak 08123456789

[email protected]

14009

TOTAL PREMI

Untuk calon peserta yang bukan alumni STAN, maka kolom “Tahun masuk STAN” dikosongkan atau diberikan tanda strip.

2) Mengirimkan form pendaftaran ke alamat email [email protected] dengan judul email DAFTAR ASURANSI IKANAS 2018

3) Mohon tunggu email respon dari admin email tersebut yang berisi konfirmasi pendaftaran dan nominal unik untuk pembayaran premi.

4) Peserta mentransferkan dana premi dengan nominal unik tersebut ke rekening Bank Mandiri nomor 070-000-9988-002 atas nama IKANAS STAN.ASURANSI.

5) Setelah melakukan pembayaran premi, Peserta menyampaikan email konfirmasi pembayaran ke email [email protected] dengan judul email KONFIRMASI PEMBAYARAN.