KÄSIKIRJA neuvonnan ja asiakasohjauksen suunnitteluun

Ikäneuvo

LOKAKUU 2018

2

Sisällysluettelo

JOHDANTO 5 KAAPO-malli ja sen keskeiset toimintaperiaatteet 6 KAAPO-toiminnan suunnittelu ja käyttöönotto 8

KAAPO-TOIMINTAMALLIN PERUSELEMENTIT 10 1 Visio, arvot ja strategiset tavoitteet 12 2 Palvelujen ja kriteerien yhtenäistäminen 12 3 Palveluntuottajaverkoston kokoaminen 12 4 Neuvontatoiminnot 13 4.1 Digitaaliset palvelut 13 4.2 Neuvontapuhelin 13 4.3 Fyysiset neuvontapisteet (Lähitorit) 13 5 Asiakasohjaus 14 5.1 Asiakasohjauksen tehtävät 14 5.2 Asiakasohjauksen piiriin kuuluvat palvelut 14 5.3 Päätöksenteon organisointi 14 5.4 Asiakasohjauksen organisointi ja resursointi 15 6 Prosessit 16 6.1 Kaapo-toiminnan ydinprosessit 16 6.2 Yhteistyöprosessit asiakasohjauksessa 16 7 Osaamisen varmistaminen 17 8 Työkalut ja tiedolla johtaminen 18

Hankekumppanit

Hankehallinnon ja kehittämistyön tuki

3

Asiakasohjaus on nostettu valtakunnallisesti keskeiseksi ikääntyneiden palveluiden kehittämiskohteeksi, sillä se on osoit-tautunut yhdeksi vaikuttavimmista keinoista edistää iäkkäiden mahdollisuuksia saada tietoa laajasti eri tuottajien palveluista ja etuuksista. Lisäksi sen avulla kustannusten kasvua on saatu hil-littyä erityisesti paljon palveluja käyttävien osalta.

Sosiaali- ja terveysministeriön Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (I&O) -kärkihank-keen rahoittamassa Pirkanmaan Ikäneuvo-hankkeessa kehitet-tiin ja otettiin käyttöön kuntien yhteinen ikäihmisten neuvonnan ja asiakasohjauksen toimintamalli.

Kärkihankkeen teeman mukaisesti hyviä käytäntöjä ikäihmisten palveluissa tulee levittää. Tämä käsikirja onkin laadittu erityisesti niitä alueita varten, joissa keskitetyn ikäihmisten neuvonnan ja asiakasohjauksen käyttöönotto on vasta alkutekijöissä.

Kuntien välinen vertaiskehittäminen nousi Ikäneuvo-hankkees-sa yhdeksi kärkiteemaksi - pyörää ei kannata keksiä uudelleen. Tämä systemaattinen yhteistyö on niin toimivan asiakasohjauk-sen edellytys kuin edullinen keino kehittää valtakunnallisesti ikäihmisten palveluja. Tuodaan ja valjastetaan tieto kaikkien käyttöön, päättäjistä asiakkaisiin. Näin kaikki voittavat.

Tampereella 17.10.2018

Essi Mäki-Hallila, projektipäällikkö, Tampereen kaupunki

Esipuhe Käsikirjalle

Anniina Tirronen, avopalvelujohtaja, hankkeen omistaja, Tampereen kaupunki

4

5

JohdantoTämä käsikirja kuvaa keskitetyn alueellisen ikäihmis-ten asiakas- ja palveluohjaustoiminnan (KAAPO) keskeiset elementit. Lisäksi se tuo esille toimintamallin suunnittelussa ja käyttöönotossa huomioitavia kriit-tisiä tekijöitä Ikäneuvo-hankkeen kokemusten poh-jalta. Käsikirjan tarkoituksena on tukea KAAPO- toiminnan käyttöönottoa muissa maakunnissa tai muilla alueilla.

Ikäneuvo-hanke toteutettiin vuosina 2016-2018 osa-na STM:n I&O-kärkihanketta ja siihen osallistui yh-teensä kahdeksantoista Pirkanmaan kuntaa ja kolme hankekumppania. Hanke keskittyi maakunnallisen neuvonnan ja asiakasohjauksen toimintamallin ra-kentamiseen KAAPO-mallin mukaisesti. Hankkeen aikana Pirkanmaalla otettiin käyttöön yhteinen asia-kaslähtöinen neuvonta- ja asiakasohjaustoiminta, joka on korvannut vanhat toimintatavat ja jää käyt-töön myös hankkeen jälkeen.

6

KAAPO-mallin keskeiset toimintaperiaatteetKeskitetty alueellinen asiakas- ja palveluohjaus (KAAPO) on kansallisena kehittämistyönä luotu neuvonnan ja ohjauk-sen, palveluntarpeen selvittämisen ja asiakkaan palvelukokonaisuuden koordinoinnin toimintamalli. Sen lähtökohtana on asiakkaan äänen kuuleminen ja henkilökohtaisten tarpeiden tunnistaminen. KAAPO:n tavoitteena on tukea asi-akkaan kotona asumista ja arjessa pärjäämistä tarjoamalla oikea-aikaista tietoa ja ohjausta sekä asiakkaan tarpeen mukaisia palveluja ennakoivasti huolellisesti koordinoituna kokonaisuutena.

KAAPO-mallin ideologiaa ja toiminta-ajatusta voidaan havainnollistaa alla olevan kuvan avulla. Suurelle osalle ikäänty-neestä väestöstä riittää pelkkä tiedon jakaminen tai henkilökohtainen neuvonta ja ohjaus – toiset tarvitsevat inten-siivisempää ohjausta ja tukea sekä henkilökohtaisen palvelukokonaisuuden koordinointia. KAAPO-mallin vaikuttavuus syntyy sekä ennaltaehkäisevien keinojen aktiivisemmasta hyödyntämisestä varhaisessa vaiheessa että palvelujen pa-remmasta kohdentamisesta asiakkaan palvelutarpeen kasvaessa. Asiakkaan kuuleminen ja hänen tilanteensa ymmär-täminen on avain oikea-aikaisten ja asiakkaan omista lähtökohdista ja toiveista nousevien ratkaisujen löytymiselle sekä varhaisessa neuvontavaiheessa että myöhemmin intensiivisen ohjauksen aikana.

7

EnnakoivuusAsiakkaiden tietotarpeisiin ja palvelu-tarpeisiin pyritään vastaamaan mahdol-lisimman varhaisessa vaiheessa, jotta ennaltaehkäistään toimintakyvyn laskua. KAAPO-mallin mukaisissa matalan kyn-nyksen neuvontapalveluissa neuvontaa, ohjausta ja kevyitä tukimuotoja tarjo-taan aktiivisesti, jotta asiakas voi itse löytää mielekkäitä tapoja toimintaky-kynsä ylläpitämiseen tai parantamiseen.

Asiakkaan osallistami-nen ja valinnanvapausNeuvonnassa ja asiakasohjauksessa lähtökohtana ovat asiakkaan toiveet ja tarpeet sekä asiakkaan omien voima-varojen hyödyntäminen ja asiakkaan omien valintojen kunnioittaminen. Rat-kaisukeskeisyys ja dialogisuus kulkevat punaisena lankana koko toiminnassa.

Asiakas saa tarvitsemansa tiedon ja pal-velut tai hänen tilannettaan aletaan sel-vittää yhden yhteydenoton perusteella. Asiakasohjaaja toimii asiakkaan palvelu-kokonaisuuden koordinoijana ja kokoaa tarvittavat tukikeinot ja palvelut yhteen yhteiseen asiakassuunnitelmaan. Hän tekee myös alustavan arvion palvelujen asiakaskohtaisista kustannuksista.

Yritysten ja kolmannen sektorin palvelujen hyödyntäminenAsiakkaan palvelukokonaisuus muodos-tuu yksityisten yritysten, kolmannen sektorin ja julkisen sektorin tarjoamista palveluista. Neuvonnassa ja asiakasoh-jauksessa tuetaan asiakasta myös mui-den kuin julkisten palvelujen käyttämi-sessä.

YhdenvertaisuusPalvelujen myöntäminen perustuu aina laaja-alaisesti asiakkaan kanssa yhdes-sä arvioituun ja todettuun palveluntar-peeseen. Palvelutarpeen selvittämi-sessä käytetään yhtenäisiä menetelmiä ja mittareita sekä moniammatillista yh-teistyötä ja osaamista. Yhteiset kritee-rit ohjaavat palvelujen myöntämistä ja turvaavat siten palvelujen yhdenvertai-sen toteutumisen asiakkaiden saman-kaltaisissa elämäntilanteissa.

Järjestäjän ja tuottajan yhteistyöKAAPO-malli edellyttää palvelujen järjestäjän ja palvelutuotannon erot-tamista. Asiakasohjaaja toimii palve-lujen järjestäjän roolissa ja vastaa si-ten asiakkaan palvelukokonaisuuden synnyttämistä kustannuksista sekä viimesijassa palvelujen laadusta ja oi-kea-aikaisuudesta asiakkaalle. Ehyt ja sujuva palvelupolku voidaan saavuttaa vain järjestäjän ja tuottajien välisellä kumppanuudella ja tiiviillä yhteistyöllä.

KAAPO rakentuu seuraavien toimintaa ohjaavien periaatteiden varaan:

Yhden luukun periaate

8

KAAPO-toiminnan suunnittelu ja käyttöönottoMaakunnan yhteisen neuvonnan- ja asiakasohjauksen toimintamallin käyttöönotto muuttaa mer-kittävästi sekä palvelujen järjestämisen että tuottamisen toimintatapoja ja niiden rakenteita. Tästä syystä käyttöönotto edellyttää huolellista suunnittelua sekä systemaattista muutoksen johtamista. Henkilöstöä, asiakkaita ja muita sidosryhmiä osallistetaan laajasti muutoksen suunnitteluun ja kehit-tämistyöhön, sillä KAAPO-toiminta koskettaa koordinoivan roolinsa vuoksi hyvin laajaa joukkoa eri ammattilaisia ja organisaatioita. Ensiarvoisen tärkeää on varmistaa, että tieto leviää ja kehittämistyö etenee koko maakunnan alueella.

Muutoksen läpivienti voidaan jakaa karkeasti viiteen vaiheeseen:

KAAPO-mallin rakentaminen alkaa lähtöti-lanteen kartoituksesta, joka tuottaa kattavat pohjatiedot muun muassa väestöstä ja sen tarpeista, palvelujen käytöstä ja resursseis-ta. Neuvonnan ja palvelu-/asiakasohjauksen eriyttäminen palvelutuotannosta omaksi toi-minnokseen vaatii huolellista nykytoiminto-jen, tehtävien ja työnjakojen sekä resurssien arviointia.

Varsinainen KAAPO-toimintamallin suunnittelu al-kaa yhteisen vision ja tavoitteiden määrittelystä. Yhteisen ymmärryksen luomiseen kannattaa pa-nostaa, sillä vahva yhteinen tahtotila ja näkemys KAAPO:n perusperiaatteista ovat edellytyksenä muutoksen onnistumiselle. Suurryhmätyöskente-lylle, joka on avointa kaikille osallisille ja sidosryh-mien edustajille, kannattaa varata riittävästi aikaa heti kehittämistyön alkuvaiheessa. Asiakkaiden ja asukkaiden näkökulman on oltava vahvasti mukana koko toimintamallin kehitystyön ajan – esimerkiksi viestinnän ja erilaisten asiakasraatien tai vanhusneuvoston osallistamisen muodossa.

Alueellinen KAAPO-toimintamalli on aina kunkin alueen lähtökohdista yhteistyössä rakennettu so-vellutus. Mallissa on kuitenkin huomioitava kaikki keskeiset KAAPO-toiminnan elementit, jotta mal-lista tulee toimiva ja vaikuttava. Nämä elementit on esitelty tarkemmin tässä käsikirjassa.

1.

2.

3.

Lähtötilanteen kartoitus

Toimintamallin suunnittelu

9

4.

5.

Viestinnän, tiedottamisen ja koulutuksen suunnittelu

Viestinnän, tiedottamisen ja henkilöstön koulutuksen suunnittelu aloitetaan varhai-sessa vaiheessa, sillä muutoksen aikaansaa-minen vaatii pitkäjänteistä työtä, viestin tois-tamista ja yhteisiä keskusteluja yhä uudelleen ja uudelleen. KAAPO:n henkilöstön syvällinen ymmärrys toimintamallin periaatteista on edellytys muutoksen onnistuneelle jalkau-tumiselle. Lisäksi tarvitaan runsaasti tiedot-tamista ja yhteistyötä muiden palvelujen ja sektorien kanssa, jotta tietous toimintamal-lista leviää sekä runsaasti julkista viestintää, jotta asiakkaat löytävät kevyiden palvelujen ja tukimuotojen ääreen oikea-aikaisesti.

Pilotointi ja ketterä kehittäminen

KAAPO-toiminnan käyttöönotto ta-pahtuu pilotoinnin, avoimen vuoro- vaikutuksen ja ketterän kehittämi-sen kautta. Toiminta voidaan aloittaa heti, kun riittävä tietopohja ja perus-valmiudet toiminnalle ovat olemassa – suunnitelmat ja mallin yksityiskoh-dat tarkentuvat pilotoinnin aikana käytännön kokemusten ja niiden analysoinnin myötä. Muutosta johde-taan systemaattisesti ja henkilöstöä osallistaen. Pilotoinnin aikana kiinni-tetään erityistä huomioita henkilös-tön kouluttamiseen, toiminnan rat-kaisukeskeisyyteen ja seurantaan eri mittarein, palautteen keräämiseen henkilöstöltä ja asiakkailta sekä jat-kuvan vuoropuhelun ylläpitämiseen ja viestintään kaikkien sidosryhmien välillä ja kesken.

Arviointi ja juurruttaminen

Toiminnan laadun ja vaikuttavuuden arviointi voi-daan käynnistää, kun uusi toimintamalli on laaja-mittaisesti käytössä ja arviointia varten on ole-massa riittävä tietopohja. Olennaista on selvittää, mitä vaikutuksia muutoksella on ollut suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. Arvioinnissa huomioi-daan erityisesti vaikutukset asiakastyytyväisyy-teen, ikääntyneen väestön hyvinvointiin sekä palvelujen kokonaiskustannuksiin. Uuden mallin juurtuminen alkaa jo pilotoinnin aikana, mutta se voidaan varmistaa vain määrätietoisella muutok-sen johtamisella sekä luomalla pysyvät rakenteet ja tunnistamalla riittävät resurssit mallin toteut-tamiselle.

10

KAAPO- toimintamallin peruselementit

Neuvonnan ja asiakasohjauksen toimintamalli perustuu kolmeen vai-heeseen, jotka on havainnollistettu seuraavassa yksinkertaistetussa ku-vassa. Ensivaiheen neuvonnan ja ohjauksen tavoitteena on antaa yleistä hyvinvointia ja kotona asumista tukevaa neuvontaa, tunnistaa asiakkaan tarve ja saattaa asiakas tarvittaessa eteenpäin asiakasohjaukseen. Toi-sessa vaiheessa asiakasohjaaja selvittää asiakkaan palvelutarpeen ko-konaisvaltaisesti, muodostaa asiakkaan tarpeisiin, toiveisiin ja valintoihin perustuvan asiakassuunnitelman sekä tekee tarvittavat viranomaispää-tökset ja varmistaa palvelujen käynnistymisen. Kolmas vaihe on palvelu-jen toteuttaminen, seuranta ja koordinointi. Asiakkaalle suunnitellut pal-velut toteutetaan asiakassuunnitelman mukaisesti ja asiakkaan tilannetta seurataan sovittujen käytäntöjen mukaisesti sekä palveluntuottajan että asiakasohjaajan toimesta. Mikäli asiakkaan tilanteessa tai palveluissa ta-pahtuu muutoksia, asiakas tai palveluntuottaja voivat olla koska tahansa yhteydessä asiakasohjaukseen, jolloin tilanne arvioidaan uudelleen.

11

KAAPO- toimintamallin peruselementit

Neuvonta, asiakasohjaus ja seuranta -vaiheet muodostavat asiakkaan näkökulmasta eheän ja sujuvan jatkumon, jossa asiakas saa tie-toa ja tukea ennakoivasti ja hänen asioistaan huolehditaan kokonaisvaltaisesti erilaiset tarpeet ja palvelut huomioiden. Toiminta-mallin suunnittelun näkökulmasta haastee-na ovat erilaisten toimintojen ja toimijoiden yhteensovittaminen asiakkaan näkökulmasta eheäksi ja vaikuttavaksi asiakaspoluksi sekä toisaalta eri palveluista muodostuvien koko-naiskustannusten hallinta.

Alueellista KAAPO-toimintamallia suun-niteltaessa on haettava ratkaisut kaikille KAAPO:n keskeisille osa-alueille, jotta mal-lin vaikuttavuus toteutuisi täysimääräisesti. Seuraavaksi nämä KAAPO:n peruselementit esitellään tarkemmin yksi kerrallaan.

KAAPO-toimintamallin peruselementit:

• Visio, arvot ja strategiset tavoitteet• Palvelujen ja kriteerien yhtenäistäminen• Palveluntuottajaverkoston kokoaminen• Neuvontatoiminnot o Digitaaliset palvelut o Neuvontapuhelin o Fyysiset neuvontapisteet• Asiakasohjaus o Asiakasohjauksen tehtävät o Asiakasohjauksen piiriin kuuluvat palvelut o Päätöksenteon organisointi o Asiakasohjauksen organisointi ja resursointi • Prosessit o KAAPO-toiminnan ydinprosessit o Yhteistyöprosessit asiakasohjauksessa• Osaamisen varmistaminen• Työkalut ja tiedolla johtaminen

12

julkisrahoitteisia palveluja henkilöille, jotka niitä eniten tarvitsevat. Yhteiset kriteerit tukevat ja ohjaavat asiakas- ohjaajan päätöksentekoa ja auttavat yhtenäisen linjan muodostumisessa. Asiakasohjaajat vievät kriteerien avul-la päättäjien tahdon käytäntöön ja näin toteuttavat myös toiminnalle asetettuja strategisia tavoitteita.

Ikäneuvossa luotiin yhteiset kriteerit kotihoidolle ja koti-hoidon tukipalveluille, ikäihmisten päivätoiminnalle/päi-väkeskukselle, lyhytaikaiselle ympärivuorokautiselle hoi-dolle, palveluasumiselle, tehostetulle palveluasumiselle sekä omaishoidon tuelle. Kullekin palvelulle määriteltiin sekä palvelun tarkoitus että myöntämisperusteet. Koti-hoidon ja kotihoidon tukipalvelujen osalta kriteerit otet-tiin käyttöön asiakasohjauksen kokeilussa kuntien päätös-ten mukaisesti.

3 Palveluntuottaja- verkoston kokoaminenPalveluntuottajaverkoston kokoaminen on edellytys KAAPO-toiminnalle, sillä sen vaikuttavuus perustuu osit-tain itse rahoitettavien kotona asumista tukevien palve-lujen sekä vapaaehtoistoiminnan ja muiden kevyiden tu-kimuotojen nykyistä tehokkaampaan hyödyntämiseen. Olennaista on, että tieto erilaisista kevyen tuen vaihto-ehdoista ja mahdollisuuksista saavuttaa asiakkaan, jolloin hän voi hyödyntää niitä oma-aloitteisesti ja omien mielty-mystensä mukaisesti. Tieto paikallisista palveluntarjoajista kootaan myös neuvonnan ja asiakasohjauksen henkilöstön käyttöön, jotta yksityiset ja kolmannen sektorin palvelut tulevat huomioiduksi osana asiakkaan tilanteeseen räätä-löityä kokonaisratkaisua.

Tuottajaverkostoon kootaan mahdollisimman laajasti eri-laisia palveluja, jotka helpottavat kotona asuvan ikäihmi-sen arkea ja mahdollistavat ikäihmisten oman aktiivisuu-den. Laadun varmistamiseksi järjestäjätaho suunnittelee hyväksymismenettelyn, jonka kautta tuottajia otetaan mukaan verkostoon hallitusti. Liittymiskriteerien avulla huolehditaan, että tuottajat toimivat vastuullisesti ja pal-velujen käyttö ja esimerkiksi osallistuminen harrastuksiin on ikäihmiselle turvallista.

Ikäneuvo-hankkeessa luotiin excel-pohjainen hakutyökalu, johon koottiin laajasti pirkanmaalaisia kuntien hyväksymiä kotona asumista tukevien palvelujen tuottajia. Työkalua hyödynnettiin sekä neuvonnan että asiakasohjauksen ko-keiluissa. Jatkuvassa toiminnassa excel-työkalu ei ole riit-tävä ratkaisu. Hankkeen jälkeen tulee kehittää kaikille avoin sähköinen palveluhakemisto sekä tuottajaverkoston hallin-taan tarkoitettu sähköinen alusta. Nämä työkalut mahdol-listavat tietojen ylläpidon tuottajavetoisesti sekä verkoston koordinoinnin suhteellisen kevyellä työpanoksella joko jul-kisen tahon tai muun yhteistyökumppanin toimesta.

1 Visio, arvot ja strategiset tavoitteet KAAPO-toimintamallin suunnittelun alkuvaiheessa luodaan ylätason tavoitteet ja periaatteet, jotka koskevat koko KAAPO-toimintaa. Nämä toimivat ohjaavina periaatteina eri toimintoja suunniteltaessa sekä viestivät toiminta-ajatusta ja ideologiaa asiakkaille ja yhteistyökumppaneille.

Ikäneuvon perusperiaatteet ja tavoitteet kirjattiin visioon, palvelulupaukseen, asiakaslupaukseen sekä arvoihin. Visio kuvastaa tavoitetilaa tulevaisuudessa, palvelulupaus tiivistää palvelun perustehtävän, asiakaslupaus konkretisoi palvelun merkityksen asiakkaan näkökulmasta ja arvot määrittele-vät perustan ja lähtökohdat toiminnalle. Nämä hankkeessa työstetyt ylätason tavoitteet ja lupaukset toimivat pohjana maakunnan jatkotyölle.

Palvelulupaus, asiakaslupaus ja strategiset tavoitteet oh-jaavat toimintamallin suunnittelua, mutta ne viedään myös osaksi jokapäiväistä toimintaa ja johtamista. Esimerkiksi asiakaslupauksen täyttymistä mitataan säännöllisesti ky-symällä asiakkaiden kokemuksia. Strategisille tavoitteille luodaan seurantamittarit, joiden perusteella toimintaa voi-daan arvioida ja kehittää jatkuvasti. Palvelu- ja asiakaslu-paus sekä niiden toteutuminen palveluissa asiakkaan koke-mana ovat pohjana asiakaslähtöiselle laadunvalvonnalle ja yhteiselle keskustelulle erimielisyystapauksissa.

2 Palvelujen ja kriteerien yhtenäistäminenYksi keskitetyn asiakasohjauksen periaatteista on palve-lujen yhdenvertaisuus. Yhteiset palvelujen myöntämiskri-teerit ovat keskeinen keino palvelujen yhdenvertaisuuden toteuttamiseksi koko maakunnan laajuisesti. Myöntämis-kriteerien lisäksi myös palvelujen sisältöjen on noudatelta-va yhteistä linjaa. Keskitetyn asiakasohjauksen yhdenver-taisuus edellyttää koko alueen yhteistä käsitystä siitä, mikä on kunkin palvelun tarkoitus ja keskeinen sisältö – toteu-tustavoissa voi toki olla eri vaihtoehtoja, sillä asiakkaiden toiveet ja tarpeet ovat yksilöllisiä ja tuottajiakin on monia.

Asiakasohjauksen tehtävään liittyy eräänlainen portin-vartijan rooli, sillä palvelupäätösten kautta suunnataan

13

4 NeuvontatoiminnotKAAPO-mallissa ensikontakti asiakkaaseen muodostuu neuvonnassa, jossa keskeistä on asiakkaan kohtaaminen ja kuunteleminen, tilanteen ensiarviointi ja asiakkaan tietotarpeisiin vastaaminen ratkaisukeskeisesti. Neuvontaan on panostettava, sillä eri neuvontakanavat yhdessä ovat riittävä keino palvella suurinta osaa ikääntyneestä väestöstä. Asiakas saatetaan neuvonnasta asiakasohjauksen piiriin vain, mikäli asiakkaan tilanne edellyttää laajaa tai perusteel-lista palvelutarpeen selvittämistä.

4.1 Digitaaliset palvelutDigitaaliset palvelut vastaavat asiakkaiden ja omaisten tietotarpeisiin joka päivä ja kaik-kina vuorokauden aikoina. Verkkosivujen ja erilaisten itsepalvelujen on oltava helposti löydettävissä ja helppokäyttöisiä, jotta mah-dollisimman suuri osa koko ikääntyneen väestön tietotarpeista tulisi täytetyksi suoraan digitaalisten palvelujen avulla. Myös omaisten tietotarve vaihtoehtoisista palveluista tulee näin turvatuksi. Tulevaisuudessa digitaalisten palvelujen merkitys kasvaa ja tämä vaikuttaa myös KAAPO-toiminnan toteutustapoihin.

Yhden luukun periaatetta toteutetaan myös digitaalisissa palveluissa. Eri palveluiden ja toi- mijoiden verkkosivustot nivotaan yhtenäisek-si kokonaisuudeksi siten, että asiakas löytää etsimänsä tiedon tai yhteyden neuvontaan. Erilaisia digitaalisia työkaluja ja palveluja on olemassa ja kehitteillä runsaasti – haastee-na on saada nämä integroiduksi asiakkaan näkökulmasta selkeäksi kokonaisuudeksi.

Ikäneuvossa ei syvennytty digitaalisiin palve-luihin, sillä näiden osalta kehitystä tehtiin jo muissa I&O-kärkihankeen kokeiluissa sekä kansallisissa hankkeissa.

4.2 NeuvontapuhelinPuhelin on keskeinen kanava ikääntyneiden ta-voittamiseksi. Neuvontapuhelin tarjoaa ikään-tyneille ja heidän läheisilleen ammattitaitoista ja KAAPO-ideologian mukaista neuvontaa ja ohjausta, jolla tuetaan kotona asumista ja toi-mintakykyä esimerkiksi harrastusten merkitystä korostamalla. Neuvontapuhelimen tärkein teh-tävänä on tunnistaa asiakkaan tarpeet varhai-sessa vaiheessa ja auttaa häntä löytämään eri ta-hojen tuottamia kotona asumista ja ikääntyneen aktiivista arkea tukevia ratkaisuja tai palveluja.

Neuvontapuhelimen on oltava laajasti asiakkai-den tiedossa ja helposti tavoitettavissa. Palvelun toteuttaminen keskitetysti yhtä puhelinnumeroa käyttäen on asiakkaan näkökulmasta helpoin ratkaisu. Samalla on kuitenkin huolehdittava, että neuvonnassa työskentelevillä on riittävä paikallisten palvelujen tuntemus sekä ammat-titaito ikääntyneiden ohjaamiseksi paikallisten palvelujen pariin. Paikallistuntemusta voidaan edesauttaa käyttämällä sähköistä palveluhake-mistoa, joka kattaa koko alueen palvelut palve-lukuvauksineen ja sisältää neuvontahenkilöstön näkökulmasta olennaiset hakutoiminnallisuudet. Osaaminen tulee varmistaa henkilöstön koulu-tuspohjan kartoittamisella sekä neuvonnan ja asiakasohjauksen tehtävissä tarvittavan osaa-misprofiilin pohjalta järjestettävällä täydennys-koulutuksella.

Neuvontapuhelin voidaan toteuttaa joko omana toimintana tai ulkoistettuna – pääasia on, että neuvontahenkilöstöllä on vankka osaaminen ja kokemus sekä ratkaisukeskeisen työotteen hallinta. Ulkoistettaessa on lisäksi kiinnitettävä erityistä huomiota yhteistyörakenteisiin asia-kasohjauksen ja esimerkiksi kunnissa toimivien lähitorien tai muiden neuvontapisteiden kanssa.

4.3 Fyysiset neuvontapisteet Digitaalisten neuvontapalveluiden ja puhelinneu-vonnan lisäksi tarvitaan myös kasvokkain annet-tavaa neuvontaa. Ikääntyneille suunnatut neu-vontapisteet toteuttavat KAAPO-mallin mukaista neuvontaa ja ohjausta aivan kuten neuvontapuhe-linkin, mutta lisäksi ne voivat sisältää laajasti erilai-sia hyvinvointia tai osallisuutta tukevia toimintoja. Neuvontapisteet toteuttavat osaltaan KAAPO-toi- mintamallia, mutta eivät välttämättä kuulu palve-lujen järjestäjän KAAPO-organisaatioon. Neuvon-tapiste voidaan toteuttaa joko kunnan, yrityksen tai kolmannen sektorin hallinnoimana tai näiden yhteistyönä. Vastuutahon sijaan merkittävämpää on keskenään erilaisten toimijoiden yhteistyön toteutuminen, paikallisten erityispiirteiden huo-mioiminen, asiakkaiden osallistaminen lähitorin kehittämiseen ja toimintaan sekä tiivis yhteistyö asiakasohjauksen kanssa. Fyysiset neuvontapisteet voidaan toteuttaa monin eri tavoin – vaikkapa liik-kuvana toimintona tai monimuotoisina yhteistoi-mintapisteinä.

Ikäneuvon toimintamallissa fyysiset neuvontapisteet toteutettiin Lähitori-mallilla. Lähitoreille luotiin yhteiset toimintaperiaatteet, jotta neuvonnan ja asiakasohjauksen yhteistyö toimii saumattomasti ja KAAPO-ideologian mukaisesti myös fyysisten neu-vontapisteiden kautta. Jokainen lähitori on kuiten-kin oma paikallinen sovellutuksensa ja alueensa asukkaiden tarpeisiin räätälöity kokonaisuus.

Lähitori-toiminnan keskiössä on alueen asukkaiden kotona asumisen, osallisuuden ja hyvinvoinnin tuke-minen, joten kunnalla on vahva rooli sekä lähitori- toiminnan mahdollistamisessa että ikääntyneiden arkea tukevien kunnallisten palvelujen linkittämi-sessä lähitoritoimintaan. Kunnissa on myös muita ikääntyneiden tarvitsemia neuvonta- ja palvelupis-teitä, joten on olennaista tarkastella näiden suhdet-ta toisiinsa. Osa kunnan tarjoamista neuvonta- ja asiointitoiminnoista on mahdollista yhdistää, sillä ikääntyneet tarvitsevat laajasti erilaisia palvelui-ta – toisaalta ikääntyneet tarvitsevat myös oman kohtaamispaikan ja ikääntymisen erityispiirteisiin perehtyneen asiantuntijaverkoston, jotka toteutu-vat luontevasti esimerkiksi Lähitori-mallissa.

14

5.1 Asiakasohjauksen tehtävätAsiakasohjaajan tehtävät määrittyvät yleisen KAAPO-toimintamallin sekä alueellisesti ratkaistavien yksityiskohtaisten vastuiden ja toimin-nan linjausten mukaan.

Asiakasohjauksen tehtäviä ovat:

5.2 Asiakasohjauksen piiriin kuuluvat palvelutAsiakasohjaus vastaa itsenäisesti tyypillisimpien kotona asumista tuke-vien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Tämän lisäksi asiakas- ohjauksen tulee toiminnassaan hyödyntää julkisten sosiaali- ja terveys-palvelujen rinnalla kunnan tarjoamia hyvinvointia ja terveyttä edistäviä palveluja, yksityisen ja kolmannen sektorin tarjoamia kotona asumista tukevia palveluja sekä Kelan palveluja. Organisaatiota suunniteltaessa määritellään, mihin palveluihin asiakasohjaajien valta ja vastuu ulottuu. Laaja vastuu lisää asiakasohjaajan käytettävissä olevaa tukikeinojen va-likoimaa, mutta toisaalta lisää myös työmäärää ja osaamisvaatimuksia. Liian suppea palveluvalikoima puolestaan voi heikentää asiakkaan pal-velukokonaisuuden koordinointimahdollisuuksia, jolloin toimintamallin hyödyt esimerkiksi kokonaistaloudellisuuden osalta eivät toteudu täysi-määräisesti.

Palvelutarpeen selvittäminen kuuluu asiakasohjauksen keskeisimpiin teh-täviin. Asiakasohjauksen toiminnan piiriin kuuluu laaja kirjo erilaisia palveluja, mutta vain osassa näistä asiakasohjaaja vastaa palvelutarpeen selvittämisestä itsenäisesti tai moniammatillisen ryhmän osana – näitä kutsutaan usein asiakasohjauksen ydinpalveluiksi. Muiden palvelujen osal-ta asiakasohjaajan tehtävänä on etsiä ratkaisuja, neuvoa ja ohjata asia- kasta palvelujen käytössä asiakkaan tarpeiden ja kysymysten ohjaamana.

Ikäneuvon mallissa asiakasohjaajan ydinpalveluiksi määriteltiin kotihoito, kotihoidon tukipalvelut sekä muut tyypillisimmät kotona asumista tuke-vat sosiaalipalvelut. Lisäksi asiakasohjaaja on vahvasti mukana kuntou-tus- ja asumispalvelujen sekä omais- ja perhehoidon järjestämisessä.

5.3 Päätöksenteon organisointiAsiakasohjauksen toimenkuvaa määrittää työtehtävien ja palveluvali-koiman lisäksi toimivaltuuksien, eli päätöksenteko-oikeuksien laajuus. Palvelu- ja maksupäätösten teko kuuluu asiakasohjaajalle suurimmassa osassa niin kutsuttuja ydinpalveluita, jotta useimmat päätökset voidaan tehdä ketterästi lähellä asiakasta. Kuitenkin osassa palveluista päätök-senteko vaatii moniammatillista yhteistyötä ja erityisasiantuntijuutta.

Päätöksenteon organisointi vaikuttaa sekä asiakasohjaustoiminnan su-juvuuteen että laatuun. Päätöksenteon oikeudet voidaan antaa joko kaikille asiakasohjaajalle, vain tietyille asiakasohjaajille tai moniamma-tillisen ryhmän valtuuttamalle asiakasohjaajalle. Mitä enemmän pää-töksien tekijöitä on, sitä nopeammin päätöksien teko tapahtuu. Samal-la kuitenkin valta hajautuu, joten tarvitaan keinoja, joilla varmistetaan päätöksien yhdenvertaisuus. Mikäli päätöksenteko keskitetään kaikkien asiakasohjaajien sijaan yhdelle tai muutamalle henkilölle, kontrolli pysyy vahvempana ja päätöksentekijöiden on myös helpompi toteuttaa niin sa-nottua portinvartijan roolia. Keskittämisen vaarana puolestaan on, että päätöksenteosta muodostuu asiakasprosessia hidastava pullonkaula ja ennen pitkää paine pelkkänä kumileimasimena toimimiseen kasvaa. Asiakkaan näkökulmasta päätöksenteon hajauttaminen useammille hen-

Asiakasohjaajan toimenkuvan yksityiskohdat ratkaistaan alueellisesti. Eni-ten toimenkuvaan vaikuttaa se, kuinka intensiivisesti asiakasohjaaja on mu-kana asiakkaan tilanteen ja palvelujen seurannassa – toisin sanoen, miten vastuu seurannasta jakautuu asiakasohjaajan ja palvelutuotannon välillä.

Mikäli seuranta koetaan asiakasohjaajan tehtäväksi, kannattaa jokaiselle asiakkaalle nimetä oma asiakasohjaaja. Tällöin asiakas tietää, että voi koska tahansa olla yhteydessä asiakasohjaajaan saadakseen apua tilanteeseensa tai vastauksia kysymyksiinsä. Toisaalta seuranta voidaan antaa myös palve-lutuotannon vastuulle, jolloin asiakasohjaaja osallistuu tilanteen seurantaan vain, mikäli asiakkaan toimintakyvyssä tai palveluissa tapahtuu merkittäviä muutoksia, jotka vaikuttavat esimerkiksi asiakasmaksuihin.

Tehtävien ja vastuunjaon sopiminen on tärkeää erityisesti asiakasohjauksen ja kotihoidon välillä. Keskeisiä kysymyksiä ovat: keneen asiakas voi olla yh-teydessä tarvittaessa, missä määrin asiakkaan palveluita voidaan muuttaa kotihoidossa, ja missä tilanteissa ja vaiheissa asiakasohjauksen tulee olla mukana. Tehtävien ja vastuiden jaon lisäksi asiakasohjauksen, kotihoidon ja muiden keskeisten tahojen välille luodaan yhteistyömalli, joka varmistaa yhteisen tietopohjan asiakkaan tarpeista ja tilanteesta ja varmistaa asiak-kaan eheää ja sujuvaa palvelu- ja hoitopolkua. Ikäneuvossa kehitettiin CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) -ajattelun pohjalta yhteistyömalli tukemaan yhteisen tietopohjan rakentumista asiakkaan todellisista tar-peista asiakasohjauksen ja hoidon ja palvelut toteuttavan tahon välille. Näin vahvistetaan palvelutarpeen arviointiprosessia ja moniammatillista yhteis-työtä asiakkaan tarpeiden ja ongelmien niin vaatiessa.

5 AsiakasohjausAsiakasohjaus vastaa paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden tilanteen kokonaisvaltaisesta selvittämisestä ja arvioin-nista. Asiakasohjaus auttaa asiakasta löytämään arkeensa sopivia ratkaisuja ja tukikeinoja sekä myöntää tarvittaessa julkisia palveluja kotona asumisen mahdollistamiseksi. Asiakasohjauksen työn keskiössä on asiakkaan hyvinvoinnin tukeminen sekä asiakkaan äänenä toimiminen, mutta samalla se toimii mekanismina kustannusten hallinnalle. Onnis-tuneen asiakasohjauksen kautta on mahdollista tuottaa merkittäviä kustannussäästöjä perustuen asiakkaan omien voimavarojen, sosiaalisten verkostojen ja taloudellisten mahdollisuuksien hyödyntämiseen sekä tehokkaaseen palve-lujen koordinointiin oikea-aikaisesti asiakkaan kanssa tunnistettuihin toiveisiin ja tarpeisiin vastaten.

Asiakasohjausorganisaation suunnittelu lähtee liikkeelle asiakasohjaukselle kuuluvien tehtävien, asiakasohjauksen piirissä olevien palvelujen ja asiakasohjauksen päätöksenteko-oikeuksien laajuuden määrittämisestä. Mainitut asiat vaikuttavat merkittävästi tarvittavaan resursointiin sekä tehtävään työnjakoon eri yhteistyötahojen kanssa.

Asiakkaan tilanteen ja palvelujen vaikuttavuuden seuran-ta sekä asiakassuunnitelman muuttaminen tarvittaessa yhteistyössä asiakkaan, omaisten ja palveluja toteuttavan työntekijän kanssa

Asiakkaan palvelutarpeen selvittäminen laaja-alaisesti ja moniammatillista yhteistyötä ja osaamista hyödyntäen

Asiakkaan neuvonta, ohjaaminen ja tukeminen hyvinvoin-tia edistävien ratkaisujen ja palvelujen käytössä ja omien valintojen tekemisessä

Asiakaan palvelukokonaisuuden muodostaminen ja asiakas-suunnitelman laatiminen yhdessä asiakkaan kanssa

Palvelupäätösten tekeminen, tiedon siirto palveluntuotan-toon ja asiakassuunnitelman toteutumisen varmistaminen

15

Asiakasohjauksen työn kes-kiössä on asiakkaan hyvinvoin-nin tukeminen sekä asiakkaan äänenä toimiminen, mutta sa-malla se toimii mekanismina kustannusten hallinnalle.

kilöille on parempi vaihtoehto. Kun päätökset tehdään lähellä asiakas-ta, voidaan mahdolliset epäselvyydet ratkaista heti, jolloin asiakkaalla ja asiakasohjaajalla säilyy yhteinen ymmärrys asiakassuunnitelmasta.

Päätöksenteon oikeuksia voidaan rajata päätöksentekijän lisäksi myös palvelujen suhteen, eli rajaamalla oikeudet vain tiettyihin palveluihin. Tällöin esimerkiksi portinvartijuutta ja kontrollia saadaan lisätyksi kes-kittämällä päätöksentekoa niissä palveluissa, jotka aiheuttavat eniten kustannuksia – esimerkiksi asumispalveluissa. Samalla voidaan säilyttää ketterä päätöksenteko tavanomaisemmissa ja kustannusvaikutuksiltaan vähäisemmissä palveluissa, joita ovat tyypillisesti kotihoidon tukipalvelut. Päätöksenteon keskittämistä voidaan harkita myös erityisosaamista vaa-tivien palvelujen kohdalla.

5.4 Asiakasohjauksen organisointi ja resursointiMaakunnan yhteinen asiakasohjaus palvelee koko aluetta yhdenvertai-sesti, vaikka ympäristö ja asiakastarpeet vaihtelevat alueittain. Keskeisiä kysymyksiä organisaation rakentamisessa ovat toimipisteiden sijoittumi-nen ja jakautuminen alueellisesti, resursoinnin taso sekä erityisosaami-sen saatavuus eri puolilla organisaatiota. Suunnittelun pohjaksi on kerät-tävä kattavat tiedot muun muassa väestöstä, asiakastarpeista, nykyisistä palveluista ja palvelunkäytöstä sekä resursseista.

Maantieteellisestä näkökulmasta haasteena on sopivan tasapainon löy-täminen keskitetyn toiminnan ja paikallisuuden välille. Asiakasohjaaja on samalla sekä lähellä asiakasta ja tämän elinympäristöä että kiinteä osa yhtenäistä alueellista toimintaa ja työyhteisöä. Ongelma voidaan ratkais-ta jakamalla organisaatio toiminnallisesti järkevän kokoisiin yksiköihin ja varmistamalla toiminnan yhtenäisyys sekä yhdenvertaisuus luomalla vah-vat johtamisrakenteet ja toimintatavat.

Asiakasohjauksessa tarvittavan resursoinnin taso määräytyy pitkälti väes-töpohjan ja väestön palvelutarpeiden sekä asiakasohjaukselle määritetyn toimenkuvan pohjalta. Eniten resusointiin vaikuttavat asiakasohjauksen piiriin kuuluvat palveluvalikoima, päätöksenteko-oikeuksien laajuus sekä asiakkaan tilanteen seurannan intensiteetti. Mitä tiiviimmin asiakasoh-jaaja on mukana asiakkaan arjessa esimerkiksi kotitutustilanteissa, sitä enemmän tarvitaan resursseja. Näin ollen työnjako ja yhteistyöproses-

sien toimivuus kotihoidon kanssa on kriittistä myös resursoinnin näkö-kulmasta. Resursoinnin tasoon voidaan vaikuttaa myös asiakasohjausor-ganisaation sisäisen työnjaon kautta. Osa asiakasohjauksen toiminnoista sekä erityisosaamisesta voidaan keskittää alueellisesti, jolloin resursseja vapautuu lähellä asiakasta tapahtuvaan työhön.

Resursointia suunniteltaessa on olennaista tunnistaa organisaatiossa jo olevat resurssit. Nykyisin neuvontaa ja ohjausta toteutetaan eri muo-doissa joko erillisinä toimintoina tai palvelutuotannon yhteydessä osana muuta työnkuvaa. KAAPO-mallin käyttöönoton yhteydessä on tärkeää kartoittaa kaikki erilaisissa palveluissa ja tiimeissä olevat resurssit, kuten kotihoidon ohjaajat, kotiutushoitajat ja sosiaalityöntekijät. Kun nykyisten neuvontaan ja ohjaukseen liittyvien tehtävien ja resurssien kokonaisku-va on selvä, näitä resursseja voidaan siirtää kohdennetusti neuvonnan ja asiakasohjauksen tehtäviin.

Pirkanmaan kokeilussa asiakasohjaus jaettiin kolmeen alueeseen. Itä ja länsi alueille perustettiin asiakasohjaajien tiimit ja Tampere-Orivesi yhteistoiminta-alueella olemassa olleen asiakasohjausyksikön toiminta jatkui entisessä rakenteessaan. Itä ja länsi tiimien asiakasohjaajat työs-kentelivät pääsääntöisesti omalla paikkakunnallaan, mutta kokoontuivat säännöllisesti yhteen tiimiensä kanssa koulutuksia ja yhteisten toiminta-tapojen linjaamista varten. Resursoinnin taso koettiin hankalaksi määrit-tää toimintaa aloitettaessa.

Minua kuullaan

ASIAKAS ASIAKAS-OHJAAJA

Palvelutarpeen selvittäminen

yhteistyössä

verkoston kanssa

Saan tietoa

palveluista ja muista mahdolli-suuksista

Palvelu-vaihto-ehtoihin

liittyvä ohjaus

Valitsemme yhdessä minulle sopivat

tukikeinot

Yksilöllisen

palvelukoko-naisuuden

muodos-taminen*

Asiakassuunnitelma

Hyvinvointia ja terveyttä edistävät

palvelut

Asuminen

Liikunta

Yhdyskuntasuunnittel u

LähitoritV ertaistoiminta

VapaaehtoistyöApuvälinepalvelu t

Kela

Ravitsemusneuvont a

Terveysneuvonta

Kulttuuri

Kotihoito

Perhehoito

Veteraaniasiat

3.sektori

Mielenterveys- ja

päihdepalvelut

Kuntoutus- ja

terapiapalvelu t

Sairaalat ja poliklinikat

Kotisairaala

MuistikoordinaattoriSuun terveydenhuolt o

Hoitotarvikejakel u

Sote-keskukset

LyhytaikaishoitoAsumispalvelut Gerontologinen

sosiaalityö

Vammaispalvelu tPäivätoiminta

Omaishoito

Tukipalvelut

Sosiaalipalvelut

Terveyspalvelut

Läheiset

ja omaiset

Palaamme asiaan tilanteen

muuttuessa

Tilanteen seuranta ja palvelujen koordinointi

16

6.1 Kaapo-toiminnan ydinprosessitKAAPO:n ydinprosessit kuvaavat neuvonnan ja asiakasohjauksen teh-tävät asiakkaan prosessin eri vaiheissa. Ydinprosessien kuvaaminen on yksi KAAPO-toiminnan suunnittelun keskeisimpiä tehtäviä, sillä proses-seja määriteltäessä joudutaan samalla vastaamaan toimintamallin kan-nalta olennaisiin kysymyksiin, kuten:

• miten ja mitä kanavia pitkin asiakas ohjautuu palveluun • milloin ja miten vastuu asiakkaasta siirtyy neuvonnasta asiakasohjaukseen, ja • miten tiiviisti asiakasohjaaja on mukana asiakkaan tilanteen seuranassa.

Kun nämä perusperiaatteet on määritelty, on helpompi edetä yksityis-kohtaisempien prosessien, työtehtävien ja vastuunjaon suunnitteluun.

6.2 Yhteistyöprosessit asiakasohjauksessaYksi asiakasohjaajan keskeisistä tehtävistä on toimia sosiaali- ja tervey-denhuollon eri toimijoiden välisen yhteistyön koordinoijana. Yhteis-työtä tarvitaan sekä palvelutarpeen selvittämiseksi että asiakassuun-nitelman ja palvelutuotannon koordinoimiseksi asiakkaan muuttuvien tilanteiden ja palvelutarpeiden aikana. Erityisen merkittävää yhteistyö on asiakkaan palveluja toteuttavan tahon kanssa, esimerkiksi asiakas-suunnitelman ajantasaisuutta arvioitaessa.

Asiakasohjauksen ydinprosessi kuvaa asiakasohjauksen ja muiden ta-hojen suhteet vain pääpiirteittäin, joten sen lisäksi tarvitaan yksityis-kohtaisia yhteistyöprosesseja, jotka tarkentavat työnjakoa ja ohjaavat yhteistyötä asiakasohjauksen ja sen keskeisten yhteistyökumppanien välillä. Kriittisimpiä kohtia yhteistyön kannalta ovat moniammatillisen

6 ProsessitKAAPO-toimintamallin taustalla on asiakkaan palvelutarpeen mukaisesti etenevä kolmevaiheinen prosessi:

yhteistyön hyödyntäminen asiakaskohtaisen palvelutarpeen selvittämi-sessä, asiakassuunnitelman laatimisesta suunnitelman toteutusvaihee-seen siirtyminen sekä erilaiset vaativat erityistilanteet, kuten kotiu-tukset tai äkillinen toimintakyvyn lasku palvelujen seurantavaiheessa. Prosessikuvauksissa kiinnitetään erityistä huomioita palvelujen järjes-täjän ja palvelutuotannon rooleihin, sillä KAAPO-mallissa nämä roolit on erotettu toisistaan.

Prosessien kehittäminen ja juurruttaminen käytäntöön vaatii huomatta-vaa panostusta sekä asiakasohjauksen että yhteistyökumppanien tahol-ta, joten KAAPO-mallin suunnittelun yhteydessä kuvattavat prosessit on syytä valita huolella. Kehityskohteeksi kannattaa valita sellaisia prosesse-ja, joiden avulla pystytään tunnistamaan asiakkaan voinnissa havaittujen muutosten taustalla olevat syyt ja puuttumaan niihin nopeasti, vaikutta-maan ennaltaehkäisevästi asiakkaan toimintakykyyn liittyviin riskitekijöi-hin sekä turvaamaan ehyt palvelupolku siirtymäkohdissa.

Ikäneuvossa erityiseksi kehittämisen kohteeksi valittiin CGA (Compre-hensive Geriatric Assessment) -ajattelu- ja toimintamallin soveltaminen kotona asuvan asiakkaan palvelutarpeen arvioinnissa tehtävään mo-niammatilliseen yhteistyöhön. Hankkeen aikana tästä yhteistyömallista käytettiin CGA-nimitystä, mutta malli tullaan nimeämään myöhemmin uudelleen valtakunnallisesti yhtenäisen terminologian mukaisesti.Hankkeessa kehitetty ja pilotoitu malli keskittyy erityisesti asiakasoh-jauksen, kotihoidon, kotihoidon lääkärin ja kotikuntoutuksen väliseen tiiviiseen moniammatilliseen yhteistyöhön arvioivan kuntoutusjakson aikana. Yhteistyömenetelmä varmistaa, että asiakkaan tilanteesta, toimintakyvystä ja mahdollisista terveysongelmista saadaan tuoreet ja kattavat tiedot ennen asiakassuunnitelman laadintaa. Tällöin asiakkaan vointiin vaikuttaviin ongelmiin voidaan puuttua heti ja ajantasainen tie-to saadaan myös laaja-alaisen palvelutarpeen selvittämisen ja asiakas-suunnitelman pohjaksi.

Tähän niin sanottuun pääprosessiin perustuvat sekä asiakkaan varhainen ohjautuminen palveluihin että eheän palve-lupolun aikaansaaminen muuttuvien palvelutarpeiden aikana. Kuhunkin pääprosessin vaiheeseen ja vaiheiden raja-pitoihin määritellään selkeät alaprosessit, jotta KAAPO:n ideologia toteutuisi käytännössä asiakkaan tasolla. Yksityis-kohtaisempien alaprosessien tehtävänä on kuvata neuvonta- ja asiakasohjauspalvelun työn kulku käytännössä sekä selkiyttää työnjakoa ja vastuita eri toimijoiden välillä.

1Neuvonta

2 3Asiakas-ohjaus

Seuranta ja koordinointi

17

7 Osaamisen varmistaminenHenkilöstön osaaminen on kriittistä KAAPO-toiminnassa. Sekä neuvonnassa että asiakasohjauksessa tarvitaan osaa-vaa henkilöstöä, joka pystyy tunnistamaan ja ennakoimaan asiakkaiden palveluntarpeita. Osaamista tarvitaan erityi-sesti siihen, että löydetään ratkaisuja toimintakyvyn tuke-miseksi varhaisessa vaiheessa asiakkaan omat voimavarat, läheisverkostot ja taloudelliset mahdollisuudet hyödyntäen.

Neuvonnan henkilöstön gerontologiseen ja terveyttä edistävään osaamiseen on panostettava, sillä laadukkaal-la, asiakaskohtaisella neuvontapalvelulla on merkittävä ennaltaehkäisevä vaikutus. Lisäksi se vähentää asiakas- ohjauksen kuormitusta. Asiakasohjaajat puolestaan toi-meenpanevat jokapäiväisillä päätöksillään palvelujen jär-jestäjän strategiaa, joten oman työn kustannusvaikutusten ymmärtäminen ja erilaisten asiakkaan tilanteesta nouse-vien ratkaisujen löytäminen on heille ensiarvoisen tärkeää.

Neuvonnan ja asiakasohjauksen tehtävien ja niissä tar-vittavan osaamisen määrittely toimii lähtökohtana or-ganisaation osaamisen suunnittelulle ja kehittämiselle. Osaamis- ja koulutusvaatimukset toimivat myös virallisten tehtävänkuvausten pohjana sekä palkkauksen perusteena. Osaamisvaatimuksissa huomioidaan laajasti eri osaa-misalueita. Esimerkiksi asiakasohjaajan työssä tarvitaan ikääntyneiden hyvinvoinnin, ratkaisukeskeisen työtavan ja vuorovaikutustaitojen lisäksi mm. lainsäädännön tunte-mista, palveluverkon tuntemista, erilaisten työkalujen hal-linnan taitoja, tiimi- ja verkostotyöskentelyn taitoja sekä oman työn organisoinnin ja ajankäytön hallinnan taitoja. Kun tarvittava osaaminen on määritelty, henkilöstön osaa-minen kartoitetaan osaamistarpeisiin nähden, jotta kou-lutuspanostuksia voidaan kohdentaa oikeille osa-alueille. Organisaation nykyisen osaamisen ja tulevaisuuden osaa-misvaatimusten ymmärtäminen tukevat myös rekrytointi-en ja perehdytyksen suunnittelua.

Asiakasohjauksessa tarvitaan osaavaa henkilöstöä, joka pys-tyy tunnistamaan ja ennakoi-maan asiakkaiden palveluntar-peita sekä löytämään ratkaisuja toimintakyvyn tukemiseksi.

18

Maakunnallisen KAAPO-toiminnan to-teuttaminen vaikuttavasti ja kustannuste-hokkaasti edellyttää seuraavien keskeisten työkalujen käyttöönottoa ja kehittämistä:

Neuvonnan kannalta olennaisin työkalu on digitaalinen palveluhakemisto, joka on sekä asiakkaiden, henkilöstön että palveluntuottajien käytettävissä. Palveluhakemis-to itsessään ei kuitenkaan vielä riitä vaan myös kaiken viestinnän on tuettava asiakasta löytämään tarvitseman-sa tiedon ja palvelut. Alueellinen palveluhakemisto on kiinteä osa digitaalisten neuvonta- ja asiointipalvelujen kokonaisuutta, jossa voidaan hyödyntää rinnakkain sekä alueellisia ratkaisuja että kansallisena kehittämistyönä tuotettuja digitaalisia itsepalveluja.

Asiakasohjauksessa tarvitaan työkaluja sekä työn orga-nisointiin, eri työvaiheiden toteuttamiseen että tiedon-hallintaan. Nykyiset asiakastietojärjestelmät vastaavat lähinnä tiedonhallinnan tarpeisiin, joten lisäksi tarvitaan

8 Työkalut ja tiedolla johtaminenTiedon saatavuus, hallinta ja hyödyntäminen ovat kes-keisessä roolissa KAAPO-toiminnassa läpi koko asiakas-prosessin aina neuvonnasta palvelujen vaikuttavuuden seurantaan saakka. Tiedon keräämisen, hallinnan ja hyö-dyntämisen tueksi tarvitaan erilaisia työkaluja ja järjes-telmiä, jotka valitaan tai rakennetaan itse KAAPO-mallin toteutustavan ja tavoitteiden mukaisesti.

Työkaluja ja tietojärjestelmiä tarvitsevat sekä asiakkaat ja omaiset, työntekijät että palveluista vastaava johto. Asiakkaalle tiedon saanti omasta terveydentilasta, hy-vinvoinnista ja riskitekijöistä sekä erilaisista palveluista ja vaihtoehdoista tarkoittaa mahdollisuutta tukea omaa arkea ja toimintakyvyn säilymistä itselle mielekkäällä ta-valla. Neuvonnan ja asiakasohjauksen työntekijät puoles-taan tarvitsevat tietoa sekä asiakastyön ja päätöksente-on tukemiseksi että oman työn organisoimiseksi. Johdon näkökulmasta katsottuna tieto asiakkaista, palvelujen käytöstä sekä organisaation toiminnasta mahdollistaa resurssien kohdentamisen oikein ja oikea-aikaisesti stra-tegisten tavoitteiden saavuttamiseksi.

19

asiakasohjauksen toiminnanohjausjärjestelmä yhteyden-ottojen, asiakkuuksien ja asiakasohjaajien työjonojen hallitaan. Maakunnan yhteiset toiminnanohjaus- ja asia-kastietojärjestelmät mahdollistavat tiedon saatavuuden eri ammattilaisille sekä yhtenäisten tiedolla johtamisen käytäntöjen kehittämisen osaksi normaalia työnkulkua. Lisäksi erilaiset sähköiset järjestelmät esimerkiksi palve-luiden tilaamisessa, laskutuksessa tai vapaiden paikkojen hallinnoimisessa helpottavat asiakasohjaajien työtä va-pauttaen aikaa asiakastyöhön.

Palvelutarpeen arvioinnissa käytetään alueen yhteistä toimintakykymittaria, joka voi olla esimerkiksi RAI. Toi-mintakykymittarista saadut tulokset toimivat samalla myös palvelujen myöntämistä ohjaavana kriteeristönä. Asiakasohjaajilla on lisäksi oltava käytössään työkalu, joka tukee asiakkaan palvelukokonaisuuden kustannus-ten arviointia ja henkilökohtaista budjetointia.

Johdon näkökulmasta on olennaista seurata, täyttyvätkö neuvonta- ja asiakasohjaustoiminnalle asetetut tavoit-teet. Asiakastietojärjestelmä ja toiminnanohjausjärjes-telmä tarjoavat vain osan kriittisimmistä tiedoista, joten tavoitteiden seurantaa varten tarvitaan johdon tarpeisiin räätälöity seurantatyökalu. Seurantamittarit valitaan

Asiakasohjauksessa tarvitaan työkaluja sekä työn organisoin-tiin, eri työvaihden toteuttami-seen että tiedonhallintaan.

huolella, jotta tieto on laadukasta ja sitä voidaan käyttää päätöksenteon tukena. Keskeisiä teemoja seurannassa ovat toiminnan vaikuttavuus, laatu ja kustannukset.

Työkaluja ja tietojärjestelmiä suunniteltaessa on katse käännettävä rohkeasti pitkälle tulevaisuuteen. Tiedolla johtaminen on KAAPO-toiminnan keskiössä ja perustana alusta alkaen. Ajan myötä organisaation tiedolla johtami-sen valmiuksien kasvaessa järjestelmiin voidaan lisätä yhä älykkäämpää teknologiaa.

20

Kirjoittajat

Essi Mäki-Hallila, projektipäällikkö, HM

Tampereen kaupunki, essi.maki-hallila@tampere.fi

Anniina Tirronen, avopalvelujohtaja, hankkeen omistaja, HM

Tampereen kaupunki, anniina.tirronen@tampere.fi

Tarja Laine, vanhustyön johtaja, TtM Valkeakosken kaupunki,

tarja.laine@valkeakoski.fi

Mari Ollinpoika, kotihoidon johtaja, sosiaalityöntekijä, YTM, JET, BD

Sastamalan kaupunki, mari.ollinpoika@sastamala.fi

Mia Kannisto, vanhustyön johtaja, HM, YtM,

Kangasalan kaupunki, mia-kannisto@kangassala.fi

Pirjo Saloranta, projektikoordinaattori, sosionomi (YAMK)

Kangasalan kaupunki, pirjo.saloranta@kangasala.fi

Marika Luosmala, projektikoordinaattori, th

Tampereen kaupunki, marika.luosmala@tampere.fi

Katja Hakkarainen, projektikoordinaattori, sosionomi (YAMK)

Tampereen kaupunki, katja.hakkarainen@tampere.fi

Anne-Mari Ahonen, projektijohtaja, sh, YTM

Tampereen kaupunki, anne-mari.ahonen@tampere.fi

Anu Kallio, I&O-muutosagentti, projektipäällikkö, VTM, AmO

Pirkanmaan liitto, anu.kallio@pirkanmaa.fi

Teemu Tupala, konsultti, DI

Nordic Healthcare Group Oy, teemu.tupala@nhg.fi

Tuomas Nikoskinen, projektipäällikkö, DI

Nordic Healthcare Group Oy, tuomas.nikoskinen@nhg.fi

Anne Kaarnasaari, senioriasiantuntija, THM, elv, ft

Nordic Healthcare Group Oy, anne.kaarnasaari@nhg.fi

Eeva Päivärinta, senioriasiantuntija, gerontologi, THM

Nordic Healthcare Group Oy, eeva.paivarinta@nhg.fi

Ulkoasu ja kuvitukset

Heidi Grönholm-Valtonen, palvelumuotoilija, graafinen suunnittelija, Kaufmann / Nordic Healthcare Group Oy,

heidi.gronholm@kaufmann.fi