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IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista I° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza Evento n° 2 10 marzo 2008

IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista

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I° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza. IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista. Evento n° 2 10 marzo 2008. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista

IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista

IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista

I° corso di aggiornamentoCoordinatore: Prof. Piero Narilli

Divisione di Chirurgia Generale – Nuova ItorUniversità degli Studi di Roma la Sapienza

I° corso di aggiornamentoCoordinatore: Prof. Piero Narilli

Divisione di Chirurgia Generale – Nuova ItorUniversità degli Studi di Roma la Sapienza

Evento n° 2

10 marzo 2008

Evento n° 2

10 marzo 2008

Page 2: IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista

• INCIDENZA 130.000 nuovi casi /anno

• MORTALITA’ 90.000 casi/ anno

TRATTAMENTO CHIRURGICO 75%

• INCIDENZA 130.000 nuovi casi /anno

• MORTALITA’ 90.000 casi/ anno

TRATTAMENTO CHIRURGICO 75%

ENTITA’ DEL PROBLEMAENTITA’ DEL PROBLEMA

P.Narilli 2008P.Narilli 2008

Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista

Chirurgia Nuova Itor

Page 3: IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista

• COLON DESTRO 10-15%• COLON TRASVERSO 5-10%• COLON SINISTRO 5-10%

SIGMA 25%

60% RETTO 35

• COLON DESTRO 10-15%• COLON TRASVERSO 5-10%• COLON SINISTRO 5-10%

SIGMA 25%

60% RETTO 35

LocalizzazioneLocalizzazione

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Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2008P.Narilli 2008

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• Emicolectomia Destra• Emicolectomia Sinistra• Emicolectomia Destra• Emicolectomia Sinistra

• Resezione Anteriore

• Amputazione Addomino Perineale (Miles)

• Intervento sec. Hartmann

• Resezione Anteriore

• Amputazione Addomino Perineale (Miles)

• Intervento sec. Hartmann

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

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Ca. intraperitonealeCa. intraperitoneale

Ca. extraperitonealeCa. extraperitoneale

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Ca. extraperitonealeCa. extraperitoneale

•Tipo istologico •Diffusione nel grasso perirettale•Diffusione linfatica verso le stazioni otturatorie ed iliache•Invasione diretta (assenza del peritoneo ) delle strutture pelviche

•Tipo istologico •Diffusione nel grasso perirettale•Diffusione linfatica verso le stazioni otturatorie ed iliache•Invasione diretta (assenza del peritoneo ) delle strutture pelviche

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EXERESI D’ORGANOEXERESI D’ORGANO::

- margine distale- margine distale

- margine radiale- margine radiale

EXERESI LINFONODALEEXERESI LINFONODALE::

- estensione della linfectomia- estensione della linfectomia

- exeresi totale del mesoretto- exeresi totale del mesoretto

EXERESI D’ORGANOEXERESI D’ORGANO::

- margine distale- margine distale

- margine radiale- margine radiale

EXERESI LINFONODALEEXERESI LINFONODALE::

- estensione della linfectomia- estensione della linfectomia

- exeresi totale del mesoretto- exeresi totale del mesoretto

TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO CHIRURGICO

EXERESIEXERESI

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TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA Intervento sec. Hartmann Intervento sec. Hartmann

Colostomia terminale

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0

20

40

60

80

100

EXERESI RADICALI 320 / 389 casiEXERESI RADICALI 320 / 389 casiMiles (113)R.A. (207)

Ribotta, 1999

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USO DELLE USO DELLE SUTURATRICI SUTURATRICI MECCANICHEMECCANICHE

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ALTA >8 cm

6 cm BASSA 6-8cmBASSA 6-8cm

ULTRABASSA 4-6cmULTRABASSA 4-6cm

COLOANO 2-4cmCOLOANO 2-4cm

Resezione Resezione anterioreanterioreResezione Resezione anterioreanteriore

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RESEZIONI INTERSFINTERICHERESEZIONI INTERSFINTERICHE

RADICALITA’ RADICALITA’ ottenuta ottenuta con con

RADICALITA’ RADICALITA’ ottenuta ottenuta con con la sezione a livello del

canale anale

la sezione a livello del

canale analel’asportazione dello sfintere

interno

l’asportazione dello sfintere

interno

Da Schiessel. Dis Colon Rectum, 1999

!Lo sfintere

esterno non deve essere infiltrato

T4

Lo sfintere esterno non deve essere infiltrato

T4

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RESEZIONI INTERSFINTERICHE DEL RESEZIONI INTERSFINTERICHE DEL RETTORETTO

SEDE TUMORESEDE TUMORE 0 – 2.5 cm dalla LP 2 - 4.5 cm dall’anal verge 0 – 2.5 cm dalla LP 2 - 4.5 cm dall’anal verge

STADIO STADIO T1 – T3 T1 – T3

MORTALITA’MORTALITA’ 0-3% 0-3% MORBILITA’MORBILITA’ deiscenze 5 – 50%deiscenze 5 – 50% emorragie 2.5 – 10%emorragie 2.5 – 10%

RECIDIVE LOCALIRECIDIVE LOCALI 0 – 10% * (f.up medio 2 – 6.8 aa) 0 – 10% * (f.up medio 2 – 6.8 aa) *nessuna anastomotica*nessuna anastomotica

SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA 75 – 79% a 5 aa. 75 – 79% a 5 aa. prevalenza stadio T3 ( 50-70% )prevalenza stadio T3 ( 50-70% ) PUBMED, 2003

Anal Anal RingRing

Linea PettinataLinea Pettinata

Anal VergeAnal Verge

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EXERESI LOCALI

TT11

TT22

??

TisTis >T>T33

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• Endoscopic treatment of early CRC may be considered complete when submucosal invasion beyond 1500 micron, lymphatic permeation, sprouting, and infiltrating growth are all denied.

Shimomura J. Gastroent. & Hepatol. 2004

Local excision Local excision

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stadiazionestadiazione pre-pre-operatoria accurataoperatoria accurata

stadiazionestadiazione pre-pre-operatoria accurataoperatoria accurata

recidive recidive localilocali

EXERESI LOCALIEXERESI LOCALIEXERESI LOCALIEXERESI LOCALI

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

Tecniche chirurgiche innovativeTecniche chirurgiche innovative

T1

6%T1

6%T223%T223%

T347%T347%

Ng Ak,Cancer,2000

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riduzione % diRECIDIVA LOCALE riduzione % diRECIDIVA LOCALE

TME Total Mesorectal Excision ( nerve sparing ! )

Esperienza del chirurgo (durata intervento, n° trasfusioni etc.)

Terapia neoadiuvante (RT + o – chemiot.), adiuvante, IORT

TME Total Mesorectal Excision ( nerve sparing ! )

Esperienza del chirurgo (durata intervento, n° trasfusioni etc.)

Terapia neoadiuvante (RT + o – chemiot.), adiuvante, IORT

Ca rettale avanzato extraperitoneale

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Ca rettale avanzato extraperitoneale

TERAPIA NEOADIUVANTETERAPIA NEOADIUVANTE

TIMING CHIRURGICO

Short term ( 25 Gy / 7gg) : < 7 gg

Long term (50 Gy /40gg ) : 30-40 gg

TIMING CHIRURGICO

Short term ( 25 Gy / 7gg) : < 7 gg

Long term (50 Gy /40gg ) : 30-40 gg

RT

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Ca rettale avanzato extraperitoneale

8,2 %8,2 % 2,4 %2,4 %Recidiva localeRecidiva locale

RTRT

DownstagingDownstagingRT 10-15 %RT 10-15 %

RT+chemio 20-25 %RT+chemio 20-25 %

TERAPIA NEOADIUVANTETERAPIA NEOADIUVANTE

Kapiteijn ,N.Engl.J.Med.,2001

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Ca rettale avanzatoCa rettale avanzato extraperitoneale extraperitonealeRADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTERADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

Il Downstaging autorizza a modificare il programma

terapeutico?

Il Downstaging autorizza a modificare il programma

terapeutico?

•Possibile aumento morbilità p.o.•Miglioramento della sopravvivenza? *•Scomparsa clinica ca.,ma non istologica 75 %**

•Possibile aumento morbilità p.o.•Miglioramento della sopravvivenza? *•Scomparsa clinica ca.,ma non istologica 75 %**

* Trials controllati discordanti (svedese 1997,tedesco 2000 .. )

** Hiotis.J.Am.Coll.Surg 2002** Hiotis.J.Am.Coll.Surg 2002

•Aumentata resecabilità delle lesioni•Salvataggio dello sfintere ( ? )•Migliore controllo locale

•Aumentata resecabilità delle lesioni•Salvataggio dello sfintere ( ? )•Migliore controllo locale

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P.Narilli 2008P.Narilli 2008

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Curative Resection

696 patients "complete" curative resection

cancer resection rate was 99.3% complete cancer removal 84.8%

p.o. mortality 3.2%i.o. mortality 1.3%

Curative Resection

696 patients "complete" curative resection

cancer resection rate was 99.3% complete cancer removal 84.8%

p.o. mortality 3.2%i.o. mortality 1.3%

Risultati immediatiRisultati immediati

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

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-RISULTATI LAP. OPEN-RISULTATI LAP. OPEN L.R. 16 % 18 % L.R. 16 % 18 %

O.S. 86 % 85 %O.S. 86 % 85 %

-MORBILITA’-MORBILITA’ 20 % 38 % *20 % 38 % *

-DEISCENZE -DEISCENZE 4.2%4.2% ( ( 3% nel colon ,13% nel retto ** )3% nel colon ,13% nel retto ** )

NelsonNelson H, N. Eng. J. Med. 2004 H, N. Eng. J. Med. 2004 * Braga,Ann Surg 2002 * Braga,Ann Surg 2002 ** Kockerling. Surg End , 1999, studio multicentrico su 1147 casi** Kockerling. Surg End , 1999, studio multicentrico su 1147 casi

Chirurgia laparoscopica versus openChirurgia laparoscopica versus open

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-ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a -ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a 30%)30%)

-importanza della esperienza in questo tipo di -importanza della esperienza in questo tipo di chirurgiachirurgia

-ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a -ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a 30%)30%)

-importanza della esperienza in questo tipo di -importanza della esperienza in questo tipo di chirurgiachirurgia

LE DEISCENZE ANASTOMOTICHELE DEISCENZE ANASTOMOTICHELE DEISCENZE ANASTOMOTICHELE DEISCENZE ANASTOMOTICHE

Vignali, J Am Coll Surg, 1997Vignali, J Am Coll Surg, 1997

SPECIALISTS DO IT BETTERSPECIALISTS DO IT BETTER SPECIALISTS DO IT BETTERSPECIALISTS DO IT BETTER

TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO CHIRURGICO

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Stadio I Stadio I 90% 90%

Stadio II Stadio II 72% 50% 72% 50%

Stadio III (N+) 50% 21%Stadio III (N+) 50% 21%

COLONCOLON RETTORETTO

Sopravvivenza a 5 Sopravvivenza a 5 annianniSopravvivenza a 5 Sopravvivenza a 5 annianni

TERAPIA CHIRURGICA risultati a distanzaTERAPIA CHIRURGICA risultati a distanza

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Metastasi epatiche da ca.colon-rettale

Metastasi epatiche da ca.colon-rettale

40-70% 40-70%

dei pazienti operati dei pazienti operati perper

ca. colo-rettale avraca. colo-rettale avra’’

metastasi epatichemetastasi epatiche

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CASISTICA ( 1209 PAZIENTI ) SOPRAVVIVENZA 921 non resecabili ( 76 % ) 6.9 mesi

62 resecabili-non resecati 14.2 mesi

43 resecati - ”non radicale” 13.3 mesi 226 (18.6%) 183 resecati - ”radicale” 40% a 5 anni

CASISTICA ( 1209 PAZIENTI ) SOPRAVVIVENZA 921 non resecabili ( 76 % ) 6.9 mesi

62 resecabili-non resecati 14.2 mesi

43 resecati - ”non radicale” 13.3 mesi 226 (18.6%) 183 resecati - ”radicale” 40% a 5 anni

73 pazienti (6%)73 pazienti (6%)J.Sceele Br J Surg 1990J.Sceele Br J Surg 1990

Metastasi epatiche da ca.colon-rettale Metastasi epatiche da ca.colon-rettale

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• MARGINI DI SEZIONE INDENNI MARGINI DI SEZIONE INDENNI

• NUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASINUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASI

• INTERVALLO LIBERO DI MALATTIAINTERVALLO LIBERO DI MALATTIA

• STADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVASTADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVA

• MARGINI DI SEZIONE INDENNI MARGINI DI SEZIONE INDENNI

• NUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASINUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASI

• INTERVALLO LIBERO DI MALATTIAINTERVALLO LIBERO DI MALATTIA

• STADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVASTADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVA

FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVIFATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVIANALISI MULTIVARIATAANALISI MULTIVARIATA

Metastasi epatiche da ca.colon-rettale Metastasi epatiche da ca.colon-rettale

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0

20

40

60

80

100

120

0 12 24 36 48 60

Dukes B, CEA,metachronous,ploidy.

Total

Dukes C, CEA,synchronous,aneuploidy.

0

20

40

60

80

100

120

0 12 24 36 48 60

Dukes B, CEA,metachronous,ploidy.

Total

Dukes C, CEA,synchronous,aneuploidy.

Months

Su

rviv

al

rate

%

Metastasi epatiche : sopravvivenza a distanza dopo il trattamento chirurgico

Metastasi epatiche : sopravvivenza a distanza dopo il trattamento chirurgico

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work in progress…

Tecniche diagnosticheLaparoscopiaChirurgia roboticaTrattamento delle metastasiChemioprevenzione

Genetica

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Conclusioni

•La chirurgia rappresenta il mezzo più efficace per curare il paziente affetto da cancro colon-rettale consentendo di ottenere i migliori risultati a lungo termine.

•E’ possibile, nella, maggioranza dei casi di ca. del retto “basso”, effettuare , in centri chirurgici di provata esperienza, interventi radicali che permettono di conservare la funzione dello sfintere anale.

•Il ruolo delle terapie integrate è sempre più evidente ed in particolare negli stadi avanzati queste consentono di ottenere sempre migliori risultati.

•Gli studi in corso fanno sperare che nel prossimo futuro sarà possibile effettuare una più accurata stadiazione biologica con la quale regolare per ogni singolo tumore e per ogni singolo paziente il trattamento migliore (e che forse sarà sempre meno chirurgico …… )

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• A Tumore limitato alla mucosa, infiltrazione fino alla sottomucosa

• B1 Tumore fino alla muscolaris propria e non oltre• B2 Tumore supera la muscolaris propria e infiltra i tessuti

circostanti• C1 Come B1 ma con interessamento linfonodale • C2 Come B2 ma con interessamento linfonodale

• A Tumore limitato alla mucosa, infiltrazione fino alla sottomucosa

• B1 Tumore fino alla muscolaris propria e non oltre• B2 Tumore supera la muscolaris propria e infiltra i tessuti

circostanti• C1 Come B1 ma con interessamento linfonodale • C2 Come B2 ma con interessamento linfonodale

Classificazione di DukesClassificazione di Dukes

( modificata secondo Astler e Coller)( modificata secondo Astler e Coller)

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1290 casi deiscenze 62 4.8

%

anastomosi colo-rettali 428 33 7.

alte 222 5

• basse 63 5 7.9

• ultra basse 110 16 14.5

• colo-ano 33 7 21.2

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TNM

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Ca rettale avanzatoCa rettale avanzato

Estensione oltre la parete rettale T 3

Infiltrazione di altri organi T 4

Metastasi linfonodali N +

Estensione oltre la parete rettale T 3

Infiltrazione di altri organi T 4

Metastasi linfonodali N +

Chirurgia Chirurgia ExeresiExeresiradicaleradicale

palliativapalliativa

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