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IL CARCINOMA DEL POLMONE
Piero Balbo
UOA di Pneumologia
Novara
A.A. Prima della diagnosi Prima della diagnosi
B.B. Alla diagnosi Alla diagnosi
C.C. In trattamento In trattamento
D.D. Oltre la cura Oltre la cura
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:
A.A. Prima della diagnosi Prima della diagnosi
-- EpidemiologiaEpidemiologia-- Fattori di rischioFattori di rischio-- Prevenzione primariaPrevenzione primaria-- ScreeningScreening
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :
EpidemiologiaEpidemiologia
Incidenza Incidenza MortalitàMortalità(casi/anno) (casi/anno) (casi/100.000 ab)(casi/100.000 ab)
USA USA >180.000 >180.000 >100/100.000>100/100.000M:102.400 F:82.200M:102.400 F:82.200 M:69.5 F: 34M:69.5 F: 34
EuropaEuropa >180.000>180.000 57/100.000 57/100.000M:146.300 F:36.100M:146.300 F:36.100 M:47.3 F: 10.1M:47.3 F: 10.1
ItaliaItalia circa 38.000circa 38.000 59/100.000 59/100.000M:30.500 F: 7.400M:30.500 F: 7.400 M:50.6 F: 7.8M:50.6 F: 7.8
Incidenza Incidenza MortalitàMortalità(casi/anno) (casi/anno) (casi/100.000 ab)(casi/100.000 ab)
USA USA >180.000 >180.000 >100/100.000>100/100.000M:102.400 F:82.200M:102.400 F:82.200 M:69.5 F: 34M:69.5 F: 34
EuropaEuropa >180.000>180.000 57/100.000 57/100.000M:146.300 F:36.100M:146.300 F:36.100 M:47.3 F: 10.1M:47.3 F: 10.1
ItaliaItalia circa 38.000circa 38.000 59/100.000 59/100.000M:30.500 F: 7.400M:30.500 F: 7.400 M:50.6 F: 7.8M:50.6 F: 7.8
Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in EuropaAndamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa (1) (1)
BJM 2002
Europa Europa del Nord del Nord
Europa Europa dell’Ovest dell’Ovest
Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in EuropaAndamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa (2) (2)
BJM 2002
Europa Europa CentraleCentrale
Europa del Europa del SudSud
Year (from 1930 to 1998)Year (from 1930 to 1998)
Andamento della Mortalità (USA)Andamento della Mortalità (USA)
Chest 2003
Rat
es p
er
100
.00
0R
ates
pe
r 10
0.0
00
Incidenza del Tumore Polmonare in Italia Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso Maschile)(Sesso Maschile)
Tassi per 100 000 abitantiTassi per 100 000 abitantistandardizzati rispetto standardizzati rispetto alla popolazione mondialealla popolazione mondiale
Tassi per 100 000 abitantiTassi per 100 000 abitantistandardizzati rispetto standardizzati rispetto alla popolazione mondialealla popolazione mondiale
Incidenza del Tumore Polmonare in Italia Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso Femminile)(Sesso Femminile)
Tassi per 100 000 abitantiTassi per 100 000 abitantistandardizzati rispetto standardizzati rispetto alla popolazione mondialealla popolazione mondiale
Tassi per 100 000 abitantiTassi per 100 000 abitantistandardizzati rispetto standardizzati rispetto alla popolazione mondialealla popolazione mondiale
Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 AnniMortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni(sesso maschile)(sesso maschile)
Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 AnniMortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni(sesso femminile)(sesso femminile)
Il carcinoma del polmone ha una eziologia Il carcinoma del polmone ha una eziologia multifattoriale in cui si riconoscono numerosi multifattoriale in cui si riconoscono numerosi fattori di rischio.fattori di rischio.
Fumo di sigaretta Fumo di sigaretta DietaDieta
Attività lavorativaAttività lavorativa Alterazioni genetiche Alterazioni genetiche
AmbienteAmbiente Alterazioni flogistiche Alterazioni flogistiche cronichecroniche
Fattori di RischioFattori di Rischio
Principali Fattori di RischioPrincipali Fattori di Rischio
82%
10%4,5% 4%
2,5%
0
20
40
60
80
100
Fumo di tabacco Radon Amianto Fumo passivo Inquinamentoatmosferico
Fumo di Sigaretta: Dati in ItaliaFumo di Sigaretta: Dati in ItaliaNel 2000, nella popolazione italiana,Nel 2000, nella popolazione italiana, i fumatorii fumatori erano circaerano circa 12 milioni:12 milioni: il 24.9% della popolazione di > 14 anni.il 24.9% della popolazione di > 14 anni.
Dal 1980 al 2000Dal 1980 al 2000 la prevalenza dei maschila prevalenza dei maschi fumatori è scesa dal 54.3 alfumatori è scesa dal 54.3 al 31.5% la prevalenza delle donne31.5% la prevalenza delle donne fumatrici è stazionariafumatrici è stazionaria (16-17%).(16-17%).
Tra 1993 e il 1999, fra i maschi diTra 1993 e il 1999, fra i maschi di età 14-16 annietà 14-16 anni si è avuto unsi è avuto un aumento dei fumatori del 33%.aumento dei fumatori del 33%.
Nel nostro paeseNel nostro paese 12.5 milioni di persone12.5 milioni di persone (il 21.9% della popolazione) (il 21.9% della popolazione) non fumano ma convivono con almeno un fumatore e sono non fumano ma convivono con almeno un fumatore e sono potenzialmentepotenzialmente esposti ai danni da fumo passivo.esposti ai danni da fumo passivo.
Il rischio relativo di sviluppare carcinoma polmonare nei fumatori, Il rischio relativo di sviluppare carcinoma polmonare nei fumatori, rispetto ai non fumatori è pari a 14, per i forti fumatori (oltre 20 rispetto ai non fumatori è pari a 14, per i forti fumatori (oltre 20 sigarette/die) è 20.sigarette/die) è 20.
Pacifici, R. «Rapporto sul fumo in Italia 2001», IV Convegno Nazionale Tabagismo e Servizio Sanitario Nazionale, 31 Maggio 2002.
Osservatorio OSS–FAD (Fumo, Alcol, Droga) – Istituto Superiore di Sanità www.ossfad.iss.it
Concentrazioni di RADON Concentrazioni di RADON nelle Diverse Regioninelle Diverse Regionid’Italiad’Italia
100-12080-10060-8040-6020-40
Concentrazione di radon,
in Bequerel/m3
Interventi di Prevenzione PrimariaInterventi di Prevenzione Primaria(Task Force on Community Preventive Service)(Task Force on Community Preventive Service)
Divieto di fumo e riduzione delle aree assegnate ai fumatori
Interventi di comunità
Divieto di fumo e riduzione delle aree assegnate ai fumatori
Interventi di comunità
Efficaci nel ridurre l’esposizione al fumo passivo sul luogo di lavoro e in altri ambienti. Otto studi hanno documentato riduzioni nel consumo quotidiano di tabacco fra i fumatori abituali. Tre studi hanno registrato un aumento del numero di persone che smettono di fumare a seguito del divieto di fumare.
Il numero di studi che hanno valutato l’impatto degli interventi di tipo educativo nel ridurre l’esposizione al fumo passivo nell’ambiente domestico è insufficiente.
Efficaci nel ridurre l’esposizione al fumo passivo sul luogo di lavoro e in altri ambienti. Otto studi hanno documentato riduzioni nel consumo quotidiano di tabacco fra i fumatori abituali. Tre studi hanno registrato un aumento del numero di persone che smettono di fumare a seguito del divieto di fumare.
Il numero di studi che hanno valutato l’impatto degli interventi di tipo educativo nel ridurre l’esposizione al fumo passivo nell’ambiente domestico è insufficiente.
Hopkins et al, 2001 Eriksen and Gottlieb, 1998
Hopkins et al, 2001
Hopkins et al, 2001 Eriksen and Gottlieb, 1998
Hopkins et al, 2001
A. Strategie per ridurre l’esposizione ambientale al fumo di sigarettaA. Strategie per ridurre l’esposizione ambientale al fumo di sigaretta
Interventi di Prevenzione PrimariaInterventi di Prevenzione Primaria(Task Force on Community Preventive Service)(Task Force on Community Preventive Service)
Aumento del costo delle sigarette
Programmi di educazione scolastica
Mass-media
Aumento del costo delle sigarette
Programmi di educazione scolastica
Mass-media
Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte evidenza). Riduzione del consumo di tabacco e aumento della cessazione della abitudine al fumo (17 studi, forte evidenza).
Significativa riduzione a breve termine del abitudine al fumo, ritardo nell’inizio. L’efficacia a lungo termine sui giovani è meno certa.
Efficacia nella cessazione dell’abitudine al fumo e riduzione del consumo di tabacco e derivati nei soggetti giovani (15 studi, forte evidenza).Risultati inconsistenti negli adulti.
Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte evidenza). Riduzione del consumo di tabacco e aumento della cessazione della abitudine al fumo (17 studi, forte evidenza).
Significativa riduzione a breve termine del abitudine al fumo, ritardo nell’inizio. L’efficacia a lungo termine sui giovani è meno certa.
Efficacia nella cessazione dell’abitudine al fumo e riduzione del consumo di tabacco e derivati nei soggetti giovani (15 studi, forte evidenza).Risultati inconsistenti negli adulti.
Hopkins et al, 2001
Lantz et al, 2000
Hopkins et al, 2001
Hopkins et al, 2001
Lantz et al, 2000
Hopkins et al, 2001
B. Strategie per scoraggiare l’abitudine al fumo e/o favorirne la cessazioneB. Strategie per scoraggiare l’abitudine al fumo e/o favorirne la cessazione
Interventi di Prevenzione PrimariaInterventi di Prevenzione Primaria(Task Force on Community Preventive Service)(Task Force on Community Preventive Service)
Ruolo del medico di famiglia
Agopuntura
Presidi farmacologici
Ruolo del medico di famiglia
Agopuntura
Presidi farmacologici
Importante ruolo nell’identificare i fumatori, insufficiente evidenza nella riduzione del consumo di tabacco e nella cessazione della abitudine al fumo.
Nessuna differenza (5 studi, evidenza insufficiente).
La farmacoterapia è efficace nella cessazione del fumo: gomme alla nicotina (13 studi, forte evidenza); inalatori di nicotina (4 studi, forte evidenza); nicotina spray nasale (3 studi, forte evidenza); cerotti alla nicotina (27 studi, forte evidenza); clonidina (5 studi); nortriptilina (2 studi, evidenza sufficiente); terapie di combinazione (3 studi, evidenza sufficiente).
Importante ruolo nell’identificare i fumatori, insufficiente evidenza nella riduzione del consumo di tabacco e nella cessazione della abitudine al fumo.
Nessuna differenza (5 studi, evidenza insufficiente).
La farmacoterapia è efficace nella cessazione del fumo: gomme alla nicotina (13 studi, forte evidenza); inalatori di nicotina (4 studi, forte evidenza); nicotina spray nasale (3 studi, forte evidenza); cerotti alla nicotina (27 studi, forte evidenza); clonidina (5 studi); nortriptilina (2 studi, evidenza sufficiente); terapie di combinazione (3 studi, evidenza sufficiente).
Hopkins et al, 2001
Hopkins et al, 2001
Hopkins et al, 2001
Hopkins et al, 2001
Hopkins et al, 2001
Hopkins et al, 2001
C. Provvedimenti di carattere medico-sanitarioC. Provvedimenti di carattere medico-sanitario
Interventi di primo livello praticabili nell’ambulatorio di medicina Interventi di primo livello praticabili nell’ambulatorio di medicina generale generale
Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria
Minimal advice
(informazioni e consigli con un colloquio di massimo 2-3 minuti)
Creare un’alleanza con il fumatore
Mettere materiale informativo in sala d’attesa
Rafforzare il ruolo di immagine
(il medico non deve fumare in ambulatorio; i cartelli di divieto
vanno fatti rispettare)
Accertare lo status di fumatore/non fumatore degli assistiti
tra le informazioni anamnestiche in cartella clinica
Conoscere i principi della terapia sostitutiva nicotinica
Conoscere i principi della psicoterapia adiuvante
Collaborare con il Centro anti-fumo (inviare i fumatori motivati)
Chemioprevenzione:Chemioprevenzione:Studi randomizzati nei soggetti ad alto rischioStudi randomizzati nei soggetti ad alto rischio
Trial/AutoriTrial/Autori
ATBC study, ATBC study, 19941994
CARET,CARET,19961996
Hennekens et al, Hennekens et al, 19961996
EfficaciaEfficacia
NessunaNessuna
NessunaNessuna
NessunaNessuna
End points End points (N° di tumori)(N° di tumori)
474 474 402402
218218
170170
1273127312931293
Numero pzNumero pz
14 56014 56014 57314 573
94209420
88948894
11036110361103511035
FarmacoFarmaco
B-carotene/vitEB-carotene/vitEPlaceboPlacebo
B-carotene/B-carotene/Acido retinoicoAcido retinoico
Placebo Placebo
B-caroteneB-carotenePlacebo Placebo
ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE RACCOMANDAZIONERACCOMANDAZIONE
US Preventive Services Task Force US Preventive Services Task Force Nessuna radiografia o esame Nessuna radiografia o esame ee Canadian Task Force: Canadian Task Force: citologico in soggetti asintomaticicitologico in soggetti asintomatici
American Cancer Society,American Cancer Society, Nessuna radiografiaNessuna radiografia American College of Physicians American College of Physicians in soggetti asintomaticiin soggetti asintomatici e American College of Radiology: e American College of Radiology:
American Academy of American Academy of Nessuna radiografia e/o Nessuna radiografia e/o Family Physicians: Family Physicians: es. citologico in soggetti es. citologico in soggetti
asintomaticiasintomatici
American Thoracic Society: American Thoracic Society: Nessuno screening di massa Nessuno screening di massa tranne che in studi clinici controllatitranne che in studi clinici controllati
ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE RACCOMANDAZIONERACCOMANDAZIONE
US Preventive Services Task Force US Preventive Services Task Force Nessuna radiografia o esame Nessuna radiografia o esame ee Canadian Task Force: Canadian Task Force: citologico in soggetti asintomaticicitologico in soggetti asintomatici
American Cancer Society,American Cancer Society, Nessuna radiografiaNessuna radiografia American College of Physicians American College of Physicians in soggetti asintomaticiin soggetti asintomatici e American College of Radiology: e American College of Radiology:
American Academy of American Academy of Nessuna radiografia e/o Nessuna radiografia e/o Family Physicians: Family Physicians: es. citologico in soggetti es. citologico in soggetti
asintomaticiasintomatici
American Thoracic Society: American Thoracic Society: Nessuno screening di massa Nessuno screening di massa tranne che in studi clinici controllatitranne che in studi clinici controllati
ScreeningScreening
Screening: Studi PubblicatiScreening: Studi PubblicatiCaratteristiche dello Caratteristiche dello studiostudio
Criteri di eleggibilità Criteri di eleggibilità (fumo) (fumo)
Criteri di eleggibilità Criteri di eleggibilità (età) (età)
No. di partecipanti No. di partecipanti
No. (%) di noduli No. (%) di noduli scoperti scoperti
No. (%) di tumori No. (%) di tumori scoperti scoperti
No. (%) di tumori in No. (%) di tumori in stadio I stadio I
Mayo ClinicMayo Clinic
Più di 20 pack/yr Più di 20 pack/yr o ex-fumatore da o ex-fumatore da meno di 10 anni meno di 10 anni
50 anni o più 50 anni o più
1520 1520
782 (51%) 782 (51%)
15 (1%) 15 (1%)
9 (60%) 9 (60%)
Early Lung Cancer Early Lung Cancer Action Project, Action Project, Stati UnitiStati Uniti
Più di 10 pack/yr Più di 10 pack/yr
Più di 60 anni Più di 60 anni
1000 1000
233 (23%) 233 (23%)
27 (2.7%) 27 (2.7%)
23 (85%) 23 (85%)
National Cancer National Cancer Center Hospital, Center Hospital, GiapponeGiappone
Più di 20 pack/yr Più di 20 pack/yr (suggerito) (suggerito)
Più di 50 anni Più di 50 anni (suggerito) (suggerito)
1369 1369
Non riportato Non riportato
15 (0.43%) 15 (0.43%)
14 (93%) 14 (93%)
Shinshu Shinshu University, University, Giappone Giappone
Nessun criterio Nessun criterio
Più di 40 anni Più di 40 anni
5843 5843
Non riportato Non riportato
19 (0.35%) 19 (0.35%)
16 (84%) 16 (84%)
B.B. Alla diagnosi Alla diagnosi
-- Presentazione clinicaPresentazione clinica-- Esami di laboratorioEsami di laboratorio-- Diagnosi strumentaleDiagnosi strumentale-- Diagnosi citologicaDiagnosi citologica-- Diagnosi istologicaDiagnosi istologica-- StadiazioneStadiazione
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:
Presentazione ClinicaPresentazione ClinicaSINTOMOSINTOMO RANGE DI FREQUENZA (%)RANGE DI FREQUENZA (%)
TosseTosse 8-618-61
DispneaDispnea 7-407-40
Dolore toracicoDolore toracico 20-3320-33
EmottisiEmottisi 6-316-31
Anoressia/cachessiaAnoressia/cachessia 33-5533-55
RaucedineRaucedine 3-133-13
DisfagiaDisfagia 1-51-5
Dolore osseoDolore osseo 6-136-13
Ippocratismo digitaleIppocratismo digitale 0-200-20
Linfonodi sovraclaveariLinfonodi sovraclaveari 26-4226-42
Versamento pleuricoVersamento pleurico 12-3312-33
EpatomegaliaEpatomegalia 3-203-20
Disturbi neurologiciDisturbi neurologici 4-214-21
A. Sintomi legati alla crescita endobronchiale:A. Sintomi legati alla crescita endobronchiale: tosse, emoftoe e/o emottisi, dispnea
B. Sintomi legati alla crescita endotoracica:B. Sintomi legati alla crescita endotoracica: dolore toracico, disfagia, disfonia, sindrome cavale, tirage, sindrome di Claude Bernard Horner/Ciuffini Pancoast
C. Sintomi legati alla presenza di metastasi:C. Sintomi legati alla presenza di metastasi: perdita di peso, dolore osseo localizzato, cefalea, lipotimie, tremori, debolezza muscolare agli arti, recenti cambiamenti dello stato mentale
Presentazione ClinicaPresentazione Clinica
Sindromi ParaneoplasticheSindromi Paraneoplastiche
SIADHSIADH
ACTH ectopicoACTH ectopico
GinecomastiaGinecomastia
Lambert-EatonLambert-Eaton
Ipercalcemia Ipercalcemia
non metastaticanon metastatica
Osteoartropatia Osteoartropatia
ipertroficaipertrofica
Piastrinopenia Piastrinopenia
Alt. CoagulazioneAlt. Coagulazione
MicrocitomaMicrocitoma
++++++
++++++
++++
++++
++++
++
++++
++++
Grandi cell.Grandi cell.
++
++
++++++
++++++
++++
++++
SquamosoSquamoso
++
++
++++++
++++
++++
++++
Adenoca.Adenoca.
++
++++++
++++
++++++++
Tumori PolmonariTumori Polmonari
Tumore Tumore primarioprimario
++++++(centrale o parailare)(centrale o parailare)
++++(centrale)(centrale)
++(centrale o parailare)(centrale o parailare)
++(periferico)(periferico)
DiffusioneDiffusione intratoracicaintratoracica
++++++
++++
++++
++
MetastasiMetastasi
++
++++
++++++
++++++
SindromiSindromiparaneopl.paraneopl.
++++++
++++
++++++
++
SquamosoSquamoso
Grandi cell.Grandi cell.
MicrocitomaMicrocitoma
Adenoca.Adenoca.
Principali Esami di Laboratorio Principali Esami di Laboratorio ESAME di ROUTINEESAME di ROUTINE COMMENTOCOMMENTO
Emocromo completoEmocromo completo Anche in vista di una possibile chemioterapiaAnche in vista di una possibile chemioterapia
Elettroliti Elettroliti Per escludere una sindrome da Per escludere una sindrome da inappropriata secrezione di ormone inappropriata secrezione di ormone
antidiureticoantidiuretico
CalcioCalcio Metastasi scheletriche? Metastasi scheletriche? Sindrome paraneoplastica?Sindrome paraneoplastica?
Fosfatasi alcalina Fosfatasi alcalina Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?
Transaminasi e Transaminasi e Si elevano tardivamente in caso di Si elevano tardivamente in caso di bilirubinemia bilirubinemia metastasi epatiche, diffuse ed estensivemetastasi epatiche, diffuse ed estensive
Creatinina Creatinina Anche in vista di una possibile chemioterapiaAnche in vista di una possibile chemioterapia
ESAME di ROUTINEESAME di ROUTINE COMMENTOCOMMENTO
Emocromo completoEmocromo completo Anche in vista di una possibile chemioterapiaAnche in vista di una possibile chemioterapia
Elettroliti Elettroliti Per escludere una sindrome da Per escludere una sindrome da inappropriata secrezione di ormone inappropriata secrezione di ormone
antidiureticoantidiuretico
CalcioCalcio Metastasi scheletriche? Metastasi scheletriche? Sindrome paraneoplastica?Sindrome paraneoplastica?
Fosfatasi alcalina Fosfatasi alcalina Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?
Transaminasi e Transaminasi e Si elevano tardivamente in caso di Si elevano tardivamente in caso di bilirubinemia bilirubinemia metastasi epatiche, diffuse ed estensivemetastasi epatiche, diffuse ed estensive
Creatinina Creatinina Anche in vista di una possibile chemioterapiaAnche in vista di una possibile chemioterapia
Marcatori TumoraliMarcatori Tumorali
Antigene carcinoembrionario (CEA):Antigene carcinoembrionario (CEA):
Marker storico. Aumenta soprattutto negli adenocarcinomi,
raramente nei SCLC. Modicamente correlato con l'estensione
di malattia e la prognosi.
Enolasi neurospecifica (NSE)Enolasi neurospecifica (NSE)
Insieme con altri più recenti markers neuroendocrini (come ad
es. il GRP-bombesina), è molto utile nel microcitoma,
soprattutto nel monitoraggio della risposta alla chemioterapia.
SOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARESOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARESOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARESOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARE
Radiografia del torace e TACRadiografia del torace e TACRadiografia del torace e TACRadiografia del torace e TAC
LESIONE PERIFERICALESIONE PERIFERICA(confronto con Rx precedenti)(confronto con Rx precedenti)
LESIONE PERIFERICALESIONE PERIFERICA(confronto con Rx precedenti)(confronto con Rx precedenti)
OPZIONI DIAGNOSTICHEOPZIONI DIAGNOSTICHE
Biopsia transparietaleBiopsia transparietale
Fibrobroncoscopia con biopsia Fibrobroncoscopia con biopsia transbronchiale e BALtransbronchiale e BAL
VideotoracoscopiaVideotoracoscopia
ToracotomiaToracotomia
OPZIONI DIAGNOSTICHEOPZIONI DIAGNOSTICHE
Biopsia transparietaleBiopsia transparietale
Fibrobroncoscopia con biopsia Fibrobroncoscopia con biopsia transbronchiale e BALtransbronchiale e BAL
VideotoracoscopiaVideotoracoscopia
ToracotomiaToracotomia
OPZIONI DIAGNOSTICHEOPZIONI DIAGNOSTICHE
Citologia dell’escreatoCitologia dell’escreato
Fibrobroncoscopia con biopsia Fibrobroncoscopia con biopsia bronchiale e BALbronchiale e BAL
Biopsia transparietale sotto guida TACBiopsia transparietale sotto guida TAC
Mediastinoscopia e/o PETMediastinoscopia e/o PET
ToracotomiaToracotomia
OPZIONI DIAGNOSTICHEOPZIONI DIAGNOSTICHE
Citologia dell’escreatoCitologia dell’escreato
Fibrobroncoscopia con biopsia Fibrobroncoscopia con biopsia bronchiale e BALbronchiale e BAL
Biopsia transparietale sotto guida TACBiopsia transparietale sotto guida TAC
Mediastinoscopia e/o PETMediastinoscopia e/o PET
ToracotomiaToracotomia
LESIONE CENTRALELESIONE CENTRALELESIONE CENTRALELESIONE CENTRALE
CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)
RESECABILE MA...RESECABILE MA...RESECABILE MA...RESECABILE MA...
1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: 1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: MEDIASTINOSCOPIA e/o PETMEDIASTINOSCOPIA e/o PET
2. Lesioni polmonari multiple: PET2. Lesioni polmonari multiple: PET
3. Lesione surrenalica monolat: 3. Lesione surrenalica monolat: AGOBIOPSIA e/o PETAGOBIOPSIA e/o PET
4. Lesione epatica unica: 4. Lesione epatica unica: AGOBIOPSIA e/o PETAGOBIOPSIA e/o PET
1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: 1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: MEDIASTINOSCOPIA e/o PETMEDIASTINOSCOPIA e/o PET
2. Lesioni polmonari multiple: PET2. Lesioni polmonari multiple: PET
3. Lesione surrenalica monolat: 3. Lesione surrenalica monolat: AGOBIOPSIA e/o PETAGOBIOPSIA e/o PET
4. Lesione epatica unica: 4. Lesione epatica unica: AGOBIOPSIA e/o PETAGOBIOPSIA e/o PET
1. Dolori ossei e/o algie toraciche, 1. Dolori ossei e/o algie toraciche, aumento ALP e/o calcemia: aumento ALP e/o calcemia: SCINTIGRAFIA OSSEASCINTIGRAFIA OSSEA
2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN 2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN dell’encefalodell’encefalo
1. Dolori ossei e/o algie toraciche, 1. Dolori ossei e/o algie toraciche, aumento ALP e/o calcemia: aumento ALP e/o calcemia: SCINTIGRAFIA OSSEASCINTIGRAFIA OSSEA
2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN 2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN dell’encefalodell’encefalo
NON RESECABILE MA...NON RESECABILE MA...NON RESECABILE MA...NON RESECABILE MA...
Ruolo della PET nel Carcinoma PolmonareRuolo della PET nel Carcinoma Polmonare
AccuratezzaAccuratezza Sensibilità Sensibilità Specificità Specificità Accuratezza Accuratezza
Nodulo polmonareNodulo polmonare 96%96% 88% 88% 94%94%solitariosolitario
Adenopatie Adenopatie 85% 85% 90% 90% 91%91%mediastinichemediastiniche
Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale 97% 97% 77%77% 91%91%fibrosi/recidivafibrosi/recidiva
Indicazioni “appropriate”Indicazioni “appropriate”
Diagnosi differenziale con noduli polmonari solitari di dimensioni Diagnosi differenziale con noduli polmonari solitari di dimensioni >> 1 cm. 1 cm.
Stadiazione del parametro N e stadiazione del parametro M Stadiazione del parametro N e stadiazione del parametro M (eccetto encefalo) in casi di carcinoma polmonare giudicato (eccetto encefalo) in casi di carcinoma polmonare giudicato potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.
Ristadiazione di carcinoma polmonare già trattato e considerato Ristadiazione di carcinoma polmonare già trattato e considerato potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.
Sospetta recidiva neoplastica non confermata con le metodiche Sospetta recidiva neoplastica non confermata con le metodiche
diagnostiche tradizionali.diagnostiche tradizionali.
Ruolo della PET nel Carcinoma PolmonareRuolo della PET nel Carcinoma Polmonare
Esami Citologici, Potenzialmente DiagnosticiEsami Citologici, Potenzialmente Diagnostici
EspettoratoEspettorato
Lavaggio bronchialeLavaggio bronchiale
Spazzolamento bronchialeSpazzolamento bronchiale
Lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL)Lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL)
Aspirato transbronchialeAspirato transbronchiale
Aspirato transtoracicoAspirato transtoracico
Esame citologico del liquido pleuricoEsame citologico del liquido pleuricoprelevato con toracentesiprelevato con toracentesi
Resa diagnostica Resa diagnostica
+ +
++++
++++
++
++++
++++++
++++
Tecnica di prelievoTecnica di prelievo
Biopsia bronchiale in corso di broncoscopiaBiopsia bronchiale in corso di broncoscopia
Biopsia transbronchiale in corso di broncoscopiaBiopsia transbronchiale in corso di broncoscopia
Agobiopsia transtoracica sotto guida TCAgobiopsia transtoracica sotto guida TC
Biopsie pleuriche a cielo copertoBiopsie pleuriche a cielo coperto
VideotoracoscopiaVideotoracoscopia
Mediastinoscopia e mediastinotomiaMediastinoscopia e mediastinotomia
Biopsie a torace apertoBiopsie a torace aperto
Biopsia osseaBiopsia ossea
Biopsie surrenaliche, epatiche..Biopsie surrenaliche, epatiche..
Resa diagnosticaResa diagnostica
+++ +++
++++
++/+++++/+++
++/+++++/+++
++/+++++/+++
++++++
++++
++++
++++
Esami Istologici, Potenzialmente DiagnosticiEsami Istologici, Potenzialmente Diagnostici
Sintomi costitutivi
Tosse, Dispnea, Dolore toracico,
Emoftoe
Sindromi paraneoplastiche
Rx torace e PFR esame clinico ed es
ematochimiciE1
Metastasi periferica?
S1Sì
No
TAC MDC TORACE (+ encefalo e
addome) E4
Interessamento pleurico? S2
Sì
NoAgoaspirato
perifericoE2
ToracentesiE3
TAC positiva o persiste
sospetto? S4
No
ESCE o altro PC
Sì
Operabile?S10
Sì
PETE8
PET negativa per N2? S14
Mediastino-scopia/tomia
E10
GIC per terapia (med)
E13
Broncoscopia + TBNA E6
Small cells?S9
Sì
No
No
Scintigrafia ossea E11
N2 neg alla TBNA?
S11
Sì
Sì
GIC per terapia chir E12
NoNegativo
per M? S12Sì
No
Conferma istologica (biopsia
extrapolmonare)E9
Conferma istologica?
S13Sì
No
Può evitare o non accetta
broncoscopia? S5
No
Citologico Escreato
E5
Sì
Citologico positivo in
paziente non operabile?
S6
No
Citologico neg. In pz che non
accetta broncos? S7
Sì
ESCE
No
FBS/TBNA diagnostica?
S8
Sì
NoTTNA/
mediastinoscopia E7
Neg? S3
Sì
No
Sì
No
DIAGNOSI DIAGNOSI E STADIAZIONE STADIAZIONE
Ragionamento Clinico Carcinoma Polmonare
Pz con segni e sintomi di sospetto K
DEA AMB
Visita urgente + RX Torace + esami
ematochimici e consul. Spec. PNE E1
Necessita di ospedalizz?
S1Sì
Ricovero ordE3No
Metastasi periferiche? S4
Sì
No
E’ possibile ter specifica? S6
No
Sì
2 accessi x Toracentesi/ago asp e poi
TACE5
GIC
DA
1 S
ETT
IMA
NA
A 3
0 G
IOR
NI
1 accesso x Diagn e stad con ago asp/
toracentesi E6
TACE4
Pos o persisite il sospetto?
S5NoEsce Sì
Cicli di accessi AMB per Diagnostica citoistologica E7
E’ necessaria biopsia transbronchiale o altra procedura
invasiva?S7
No
SìDH/DOS
E8
DEG ORD DH
Diagnosi e stadiazione completa?
S8
Sì
No
E’ poss regime amb? S3
No
Sì
Colloquio pz-pneumologo
E9
Pz con segni e sintomi di sospetto K inviati da MMG o
CAS
Valutazione specialistica + rx torace + esami ematochimici e
PFR E2
Pz ha eseguito TAC? S2
Sì
No
EN
TRO
2 o
re
Da
24
ore
a m
ax 1
5 gg
10-1
2 gg
DA
1 S
ETT
IMA
NA
A 1
4 G
IOR
NI
Percorso
Organizzativo
Stadiazione (TNM)Stadiazione (TNM)
Stadio I Stadio I A e BA e B
Stadiazione (TNM)Stadiazione (TNM)
Stadio IIStadio IIA e BA e B
Stadiazione (TNM)Stadiazione (TNM)
Stadio IIIAStadio IIIA(N(N11-N-N22))
Stadiazione (TNM)Stadiazione (TNM)
Stadio IIIBStadio IIIB
C.C. In trattamento In trattamento
-- Presentazione clinicaPresentazione clinica-- NSCLC - malattia limitata NSCLC - malattia limitata
-- NSCLC - malattia metastaticaNSCLC - malattia metastatica -- NSCLC - pazienti anzianiNSCLC - pazienti anziani
-- SCLC - microcitomaSCLC - microcitoma-- Follow-up programmatoFollow-up programmato
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :
Incidenza in Italia: Incidenza in Italia: circa circa 38 038 000 nuovi casi/anno00 nuovi casi/anno
Incidenza in Italia: Incidenza in Italia: circa circa 38 038 000 nuovi casi/anno00 nuovi casi/anno
NSCLC: Suddivisione in Stadi Alla DiagnosiNSCLC: Suddivisione in Stadi Alla Diagnosi
40%40%60%60%
~ 60% malattia in stadio IV o III B inoperabili
~ 40% malattia locoregionale
NSCLC: Suddivisione in Stadi della Malattia LocoregionaleNSCLC: Suddivisione in Stadi della Malattia Locoregionale
28% T1 N0
37% T2 N0, T1 N1, T2 N1
15% T3 N0-1
10% T1-3 N2, T4 N0-1
10% Ogni T…N2 extr/bulky, N3
Incidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/annoIncidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/annoIncidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/annoIncidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/anno
28%
37%
15%
10%
10%
RESECABILI (~ 8.800 pts)
MARGINAL. RESECABILI (~ 1.100 pts)
NON RESECABILI (~ 1.100 pts)
modificata da EC Holmes, J NCI 1991modificata da EC Holmes, J NCI 1991
Carcinoma PolmonareCarcinoma Polmonare ( (NSCLC – SCLC)NSCLC – SCLC)
TrattamentoTrattamento
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
Targeted therapy
Vaccino-terapia
Terapia genica