IL CARE INFERMIERISTICO NEL

PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE…………………………………………………………….

il monitoraggio e i protocolli di cure

in ambiente intensivo

28 novembre 2012

in ambiente intensivo

PAOLO PERON

Infermiere di Neurorianimazione(Master in Area Critica)

TIPOLOGIA DI PAZIENTI IN TINCH

• Trauma cranico

• Emorragia sub-aracnoidea (ESA):

- ANEURISMI

- MAV

• Ictus emorragico/ischemico

• Tumore (meningioma, glioma, angioma..)

• Polineuropatie con insufficienza respiratoria

• Stato epilettico

• Trauma vertebrale / Lesione midollare

• Patologie infettive (meningite, encefalite..)

RISPOSTA AI BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA (BAI)

- Prevenzione infezioni

- Stabilizzazione dei parametri vitali

- Prevenzione danno cerebrale secondario- Prevenzione danno cerebrale secondario

- Valutazione neurologica attenta

- Gestione corretta di presidi, monitor..

- Monitoraggio continuo

- …

- Accompagnamento alla morte

••SEDAZIONE ED ANALGESIASEDAZIONE ED ANALGESIA

COLLABORAZIONE

Medico - Infermiere

per mantenere

Prevenzione danno cerebrale secondario

••ADEGUATA ADEGUATA HbHb E SO2>95%E SO2>95%

••NORMOVOLEMIANORMOVOLEMIA

••NORMOCAPNIANORMOCAPNIA

••NORMOSODIEMIANORMOSODIEMIA

••NORMOGLICEMIANORMOGLICEMIA

••NORMOTERMIANORMOTERMIA

TIMING del MONITORAGGIO

IMMEDIATO..

-ECG

-PA

-SPo2 / FR

..SUCCESSIVO..

-PIC

-EEG

-EtCO2

ENTRO POCHE ORE

-PVC

-SJO2

-BIS

“Online feedback” degli interventi terapeutici

-SPo2 / FR

-TC

-DIURESI ORARIA

-EtCO2 -BIS

..monitoraggio paziente acuto in tinch..

TIPOLOGIA DI MONITORAGGI PIC

A ) D.V.E. (Derivazione

Ventricolare Esterna)

B) Sub-aracnoideo

C) Sub-durale

D) Intraparenchimale

E) Epidurale

PIC: Valori di riferimento

• Normale: 0 – 15 mmHg

• Ipertensione: > 15 mmHg

• Ipertensione maligna: > 20 mmHg x 15 min.

20

ATTENZIONE DURANTE IL NURSING

cEEG

• Crisi epilettiche sub-

cliniche

• Precoce identificazione

episodi ischemici (vaso

spasmo, ipertensione

endocranica)

• Previsione di Outcome

Jordan KG: Continuous EEG monitoring in the neurosciences intensive care unit and

emergency department. J Clin Neurophysiol 1999; 16:14-39.

BIS(Bispectral Index)

L’indice BIS è un valore numerico direttamente riferibile al livello

di sedazione e coscienza del paziente. Mediante l’applicazione di

un complesso algoritmo ad una derivazione elettroencefalografia

semplificata ottenuta con un particolare elettrodo monouso, è in

grado di monitorare in continuo lo stato ipnotico.

Sj(v)O2

Valutazione dell’ossimetria giugulare con catetere

posizionato per “via retrograda”

1. Stima diretta del metabolismo cerebrale

2. Stima indiretta del flusso cerebrale

3. Ottimizzazione della terapia

Pratica comune:

Bulbo giugulare DX

PRELIEVO IN CONTEMPORANEA DI SANGUE ARTERIOSO (EGA) e

VENOSO/MISTO.

CONFRONTO I DUE VALORI DI SaO2 OTTENUTI PER DEDURRE SE IL

CERVELLO E’ IN UNA SITUAZIONE:

-ISCHEMICA: DIFF 45-55% (flusso ematico cerebrale inadeguato alle

richieste metaboliche)

-OTTIMALE

-IPERPERFUSIONE: DIFF 20-30% (eccesso di flusso per richieste

metaboliche)

ESAME NEUROLOGICO

Non è la “classica valutazione” perché il malato il 99% delle volte non parla ne cammina, è limitato dai presidi (IOT, tracheo..), dunque va adattata

alla patologia del malato.

SCOPO INFEMIERISTICO

- Valutare coscienza/incoscienza/coma

- Valutare l’evoluzione delle lesioni cerebrali

- Identificare precocemente complicanze

ESAME NEUROLOGICO

ESAME NEUROLOGICO

Utilizzo di SCALE DI VALUTAZIONE, utili ai fini diagnostico-terapeutici ma anche con risvolti

prognostici-assistenziali

LE LINEE GUIDA ITALIANE RACCOMANDANO ALCUNE SCALE:LE LINEE GUIDA ITALIANE RACCOMANDANO ALCUNE SCALE:

-CPS (più per extraospedaliero, rileva presenza di paralisi facciale, deficit di forza, alterazioni della parola)

- NIH Stroke Scale (fornisce una misura quantitativa, in 11 passaggi, del deficit neurologico da ictus, utile per lo screening e il monitoraggio in fase acuta)

- HUNT and HESS Scale (si applica solo per ictus emorragico, classifica con punteggio 0-5 la gravità e probabile sopravvivenza)

B.A.I. NELLA PERSONA CON

ICTUS IN FASE ACUTA(B.A.I.= Bisogni di Assistenza Infermieristica)

STATO DI COMA ??

PERSONA TOTALMENTE DIPENDENTE ??PERSONA TOTALMENTE DIPENDENTE ??

RISPOSTA COMPLETA (SOSTITUTIVA)

DA PARTE DELL’INFERMIERE

(..valutare il possibile coinvolgimento dei parenti..)

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

IGIENE Presidi

Cavo orale (prevenzione VAP)

Igiene perineale per incontinenza

Prodotti personali

Privacy..variabili da prendere in

considerazione, prima e Privacy

Temperatura acqua (non avvertita)

Sedazione

Occhi (prevenzione congiuntiviti)

Cute macerata arto plegico

Barba/unghie

Piacere/Dolore

considerazione, prima e

durante l’igiene del

paziente con ictus in

neurorianimazione...

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

MOBILIZZAZIONELa maggior parte dei pazienti “cranici” necessita una postura

supina con il capo sollevato di 20/30° e allineato rispetto al resto del corpo.

Attenzione se EMIPLEGICI, EMIPARETICI, ATASSIA

Prevenzione e gestione del DOLORE ALLA SPALLA se EMIPLEGICO (rischio di sublussazione dell’articolazione gleno-omerale)

Il letto in leggero anti-trendellemburg con lieve piega sotto cavo popliteo ed eventuale cuscino per evitare equinismo dei piedi.

!! LdP !! !!Trasporti!! !! Fisioterapia !!

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

MOBILIZZAZIONE

PREVENZIONE DELL’ADDUZIONE DELLA SPALLA

Nel pz emiplegico viene a mancare il controllo dei muscoli volontari e di conseguenza vi è una tendenza alla posizione di adduzione e

ruotare verso l’interno

CONSIGLICONSIGLI

- Posizionare un cuscino sotto l’ascella per mantenere il braccio lontano dal torace

- Posizionare un cuscino sotto il braccio leggermente flesso, con le articolazioni distali più alte delle prossimali

- Utilizzare l’apposita imbragatura per la deambulazione così da evitare il ciondolamento dell’arto superiore

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

MOBILIZZAZIONEPOSIZIONAMENTO DELLA MANO E DELLE DITA

Evitare l’edema della mano plegica

CONSIGLI

- Porre la mano lievemente supina

- Utilizzare la posizione anti-declive del carpo- Utilizzare la posizione anti-declive del carpo

- Piegare saltuariamente il polso e muovere tutte le articolazioni delle dita della mano plegica

- Evitare esagerati movimenti della mano e del braccio

IMPORTANTE UNA BUONA COLLABORAZIONE CON I FISIOTERAPISTI

In commercio vi sono stecche

funzionali preformate della mano

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

RESPIRAZIONE

- DIFFICOLTA’ NEL MANTENERE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE (IOT?? TRACHEO??)

- RISCHIO DI INALAZIONE ELEVATO (IOT?? TRACHEO??)

- STASI POLMONARE DA ALLETTAMENTO

- RESPIRO PATOLOGICO TIPO CHEYNE-STOKES CON LUNGHE APNEE

Gestione dei presidi:- tubo orotracheale- canula tracheo

Gestione del respiratore: - A/C, SIMV, PSV, CPAP, RS- circuiti, filtri, trappole…

Broncoaspirazione:- manovra sterile, quando serve- aumenta pic- è fastidiosa per pz

Valutazione valori: - EGA – SaO2 – ETCO2 - FR

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

ALIMENTAZIONE-IDRATAZIONE

- Alterata funzionalità della bocca

- Difficoltà nel portare il cibo alla bocca

- Rischio di disidratazione e malnutrizione

- Valutazione del bilancio E/U e apporto calorico- Valutazione del bilancio E/U e apporto calorico

- Gestione attenta di presidi quali SNG e PEG

…problema più rilevante: DISFAGIA

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

ALIMENTAZIONE-IDRATAZIONE

…problema più rilevante: DISFAGIAPer disfagia si intende qualunque difficoltà nella deglutizione, ovvero nel passaggio di cibo e bevande dalla bocca allo stomaco

MANIFESTAZIONI:

- Difficoltà a gestire saliva e secrezioni- Difficoltà a gestire saliva e secrezioni

- Diminuzione dei movimenti della bocca e della lingua

- Frequenti schiarimenti di gola e raucedine

- Rialzo di temperatura (da frequenti piccole ab ingestis)

- Perdita di peso e disidratazione

- Lentezza ad iniziare la deglutizione

- Masticazione non coordinata

- ….

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

ELIMINAZIONE URINARIA / INTESTINALE

- Valutare il posizionamento di CV, e il tipo di CV da utilizzare (nel pz di ICU la temperatura corporea più attendibile è quella misurata in vescica)

- Possibile ATONIA VESCICALE (attenzione a ristagno in vescica - Possibile ATONIA VESCICALE (attenzione a ristagno in vescica anche con CV)

- Valutare peristalsi nel malato in coma e pervietà dell’alvo(possibilità di utilizzo di sonda rettale a permanenza)

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

- Importante il monitoraggio continuo della PRESSIONE

ARTERIOSA, evitare picchi iper/ipotensivi che potrebbero

peggiorare il danno (necessaria una buona conoscenza di

farmaci inotropi e amine).

- Evitare il rischio di tromboembolie attraverso l’utilizzo di

calze elastiche e gambali pneumatici

- Controllo della TEMPERATURA CORPOREA da sito

attendibile (NO orecchio, SI catetere vescicale)

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE

COSCIENZA… …COMA

- Spiegare ai parenti il modo di rapportarsi col malato e

cosa aspettarsi come “risposte”

- Se necessario e possibile utilizzare ausili (lavagna, musica,

tv..) tv..)

TERAPIA INTENSIVA “CHIUSA” vs

TERAPIA INTENSIVA “APERTA”!!

….GRANDE DILEMMA????

BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH

..GLI ALTRI BISOGNI..

..procedure diagnostiche..PRINCIPALI ESAMI STRUMENTALI:

- TAC (con/senza MdC, AngioTC)- Angiografia- RMN

- Rx Torace / arti (se trauma)- Eco cuore / addome- Eco doppler transcranico- FOB

T

R

A

S

P

O

R

T

O

..il fine ultimo, vuole essere quello di riportare alla

miglior autonomia possibile la persona che xxx tempo

prima è entrata in terapia intensiva…

..grazie per l’attenzione..