Il casco CPAP: Il casco CPAP: indicazioni e limitiindicazioni e limiti

““Scompenso Cardiaco tra Ormoni e ClinicaScompenso Cardiaco tra Ormoni e Clinica””Hotel Hotel MilleluciMilleluci Aosta 5/3/2010Aosta 5/3/2010

Dott. Pietro PanzarasaS.C. Medicina e Chirurgia d’Urgenza

Ospedale “U. Parini” Aosta

Il problema :Il problema :Edema polmonare acuto Edema polmonare acuto

� Comune emergenza medica� Più di 1 milione di ricoveri l’anno in USA� Elevata mortalità ospedaliera : 10-20% soprattutto se associato a

IMA

�The HF profiles were classified by the investigators asACUTE PULMONARY OEDEMA IN 49.6% OF PATIENTS, cardiogenic shock in 7.7%, a worsened NYHA functional class (III and IV) in the remaining 42.7% of cases.

Edema polmonareEdema polmonare

AA

Edema polmonareEdema polmonare

2 effetti2 effetti

�� Riduzione della Riduzione della compliancecompliance polmonarepolmonare�� Riduzione degli scambi gassosi(shunt)Riduzione degli scambi gassosi(shunt)

Aumento del Lavoro PolmonareAumento del Lavoro Polmonare

Edema polmonareEdema polmonare

�� Compliance: Compliance: misuramisura delladella distensibilitdistensibilitàà del del polmonepolmone

�� Compliance = Compliance = VariazioneVariazione didi volumevolume

VariazioneVariazione didi pressionepressione (cmH(cmH22O)O)

�� Struttura elastica elevata Struttura elastica elevata distensibilitdistensibilitàà o o compliancecompliance

�� Struttura rigida bassa Struttura rigida bassa compliancecompliance

Edema polmonareEdema polmonare

La La compliancecompliance si riduce: si riduce: 1.1. per lper l’’annullamento dellannullamento dell’’azione del azione del surfattantesurfattante2.2. per la riduzione della Capacitper la riduzione della Capacitàà Funzionale Residua (CFR) Funzionale Residua (CFR)

dovuta alla presenza di alveoli invasi delldovuta alla presenza di alveoli invasi dell’’edema o compressi( edema o compressi( atelettasiciatelettasici))

CFRCFR�� Volume di aria contenuto nei polmoni al termine di una Volume di aria contenuto nei polmoni al termine di una

espirazione correnteespirazione corrente�� Corrisponde al punto di equilibrio tra la tendenza polmonare a Corrisponde al punto di equilibrio tra la tendenza polmonare a

retrarsi e quella della gabbia toracica ad espandersiretrarsi e quella della gabbia toracica ad espandersi

Edema polmonareEdema polmonare

�� Riduzione degli scambi gassosi con Riduzione degli scambi gassosi con fenomeni di shuntfenomeni di shunt

Lavoro muscolareLavoro muscolare

Lavoro respiratorioLavoro respiratorio

�� EnergiaEnergia necessarianecessaria a a produrreprodurre variazionivariazioni del del volume volume polmonarepolmonare�� AumentaAumenta al al ridursiridursi delladella compliancecompliance�� AumentaAumenta allall’’aumentareaumentare delledelle resistenzeresistenze

�� SforzoSforzo necessarionecessario a a ventilareventilare e e ossigenareossigenare�� NormalmenteNormalmente 700 700 Kgm/giornoKgm/giorno ma ma puòpuò aumentareaumentare

finofino a 250 a 250 Kgm/minutoKgm/minuto..

Lavoro respiratorioLavoro respiratorio

La pressione sul polmone si ripercuote sul cuore e i grandi vasi:v. cava a.aorta pareti cardiache

LV failureLV failure

Pulmonaryedema

Pulmonaryedema

� Pulmonarycompliance

� Pulmonarycompliance

� Airwayresistance� Airway

resistance

� NegativeIntrathoracic

PressureSwing

� NegativeIntrathoracic

PressureSwing

� LV transmuralpressure

� LV transmuralpressure

� O2Cost of

breathing

� O2Cost of

breathing

� LV afterload� LV afterload

+

Lavoro respiratorioLavoro respiratorio

SEGNI DI AUMENTATO SEGNI DI AUMENTATO LAVORO LAVORO

RESPIRATORIORESPIRATORIO�� DispneaDispnea dada sforzosforzo�� ““TripodingTripoding””�� OrtopneaOrtopnea�� UsoUso delladella muscolaturamuscolatura

accessoriaaccessoria�� RumoriRumori polmonaripolmonari�� ToraceTorace silentesilente

UNICHE NECESSITA’: MONITORAGGIO CONTINUOPOSSIBILITA’ DI PRONTO INTERVENTO

CPAPCPAP

�� CPAP: CPAP: CContinuousontinuous PPositive ositive AAirwayirway PPressureressurepressione positiva continua nelle vie aeree.pressione positiva continua nelle vie aeree.

� applicazione di una pressione positiva nelle vie aeree in tutte le fasi del respiro

� modalita’ di ventilazione non invasiva (= no tubo)� si applicano presidi esterni� il paziente e’ sveglio � puo’ essere applicata in area non critica

StoriaStoria delladella CPAPCPAP1912 1912 -- Maintenance of lung expansion during thoracic surgeryMaintenance of lung expansion during thoracic surgery (S. (S. BrunnelBrunnel))

1937 1937 -- High altitude flying to prevent hypoxemia. High altitude flying to prevent hypoxemia. ((BarachBarach et al) et al)

1967 1967 -- CPPB + IPPV to treat ARDS CPPB + IPPV to treat ARDS ((AshbaughAshbaugh et al)et al)

1971 1971 -- Term CPAP introduced, used to treat Term CPAP introduced, used to treat HyalineHyaline Membrane Membrane DiseaseDisease in neonates (Gregory in neonates (Gregory

et al)et al)

1972 1972 -- CPAP used to treat ARF CPAP used to treat ARF ((CivettaCivetta et al)et al)

1973 1973 -- CPAP used to treat COPD CPAP used to treat COPD ((BarachBarach et al)et al)

1981 1981 -- Downs generatorDowns generator (Fried et al)(Fried et al)

1982 1982 -- Modern definition of CPAPModern definition of CPAP ((KieltyKielty et al)et al)

CPAP: CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSUREPressione positiva continua nelle vie aeree IN TUTTE LE FASI DEL RESPIRO

RIPOSO INSPIRAZIONE ESPIRAZIONE CPAP +10 cm H2O

0mmHg

+8cmH2O

+6.35mmHg

-3 -3

-2mmHg

-6+2mmHg

A,B,C

+10 cmH2O

+ 7.35 mmHg

A B C TUTTE LE FASI

CPAPCPAP

CPAP NORMALENORMALE