Il consenso informatoIl consenso informato

““il secondar destramente le voglie dell’infermo è finezza del medico accorto, spesse volte il secondar destramente le voglie dell’infermo è finezza del medico accorto, spesse volte

giova e rarissime volte nuoce cosa che dall’infermo è bramata…il risponder addirittura giova e rarissime volte nuoce cosa che dall’infermo è bramata…il risponder addirittura

… ed esporre il proprio parere, cioè il determinare, massime nella prima visite, la causa … ed esporre il proprio parere, cioè il determinare, massime nella prima visite, la causa

del male e la medicatura da tenersi, sovente non è il caso. Istruire l’ammalato della del male e la medicatura da tenersi, sovente non è il caso. Istruire l’ammalato della

natura di ogni rimedio che gli si dà, è un aprir continue frivole questioni con chi ha natura di ogni rimedio che gli si dà, è un aprir continue frivole questioni con chi ha

debito di restar persuaso, e per conseguenza è un imbarazzare il corso delle medicature debito di restar persuaso, e per conseguenza è un imbarazzare il corso delle medicature

che la mente medica ha concepito…che la mente medica ha concepito…

… …a’ congiunti primariamente, agli amici, a’ sacerdoti, a chi si crede più vicino al cuor a’ congiunti primariamente, agli amici, a’ sacerdoti, a chi si crede più vicino al cuor

del malato e più fornito di zelo e di buona maniera, se ne può dare l’incarico; e solo del malato e più fornito di zelo e di buona maniera, se ne può dare l’incarico; e solo

quando altro mezzo non v’abbia stesso, o non vi si riesca, il medico stesso debbe quando altro mezzo non v’abbia stesso, o non vi si riesca, il medico stesso debbe

dirglielo, ma sempre con quella blanda insinuazione che il caso vuole e la carità ci dirglielo, ma sempre con quella blanda insinuazione che il caso vuole e la carità ci

impone”impone”. . De galateo de’ mediciDe galateo de’ medici

Consenso ed Informazione Consenso ed Informazione

Dal paternalismo medico Dal paternalismo medico all’autodeterminazione del all’autodeterminazione del pazientepaziente

Il consenso informato Il consenso informato

Il consenso informato Il consenso informato

Locuzione ridondante ed insufficiente (nessuna legge utilizza Locuzione ridondante ed insufficiente (nessuna legge utilizza questa terminologia)questa terminologia)

“…“…il consenso del paziente acquisisca finalmente e il consenso del paziente acquisisca finalmente e

definitivamente l’essenza che più gli conviene: non di fatto definitivamente l’essenza che più gli conviene: non di fatto

burocratico, legalistico o addirittura giudiziario (il consenso burocratico, legalistico o addirittura giudiziario (il consenso

raccolto dal medico in chiave preventivamente difensiva), ma di raccolto dal medico in chiave preventivamente difensiva), ma di

espressione di un rapporto medico-paziente vivo ed intenso, reale espressione di un rapporto medico-paziente vivo ed intenso, reale

e non solo apparente, in cui il sanitario raccolga da parte sua una e non solo apparente, in cui il sanitario raccolga da parte sua una

adesione effettiva e partecipata, e non solo cartacea, alla terapia, adesione effettiva e partecipata, e non solo cartacea, alla terapia,

frutto di una vicinanza reale e di un colloquio fiduciario. Così frutto di una vicinanza reale e di un colloquio fiduciario. Così

connotandosi, il consenso del paziente recupererebbe la sua connotandosi, il consenso del paziente recupererebbe la sua

dimensione più autentica: quella di vincolo di solidarietà sociale e dimensione più autentica: quella di vincolo di solidarietà sociale e

di suggello di <<alleanza terapeutica>> tra il malato ed il suo di suggello di <<alleanza terapeutica>> tra il malato ed il suo

medico”. Iadecola medico”. Iadecola

Autodeterminazione Autodeterminazione ““Il medico che cura una persona con scienza e coscienza non ne viola la Il medico che cura una persona con scienza e coscienza non ne viola la

libertà, ma ne esegue solo la libera volontà..”libertà, ma ne esegue solo la libera volontà..”Pretura di Frascati 1971.Pretura di Frascati 1971.

“…“…il dovere di informazione che grava sul sanitario il dovere di informazione che grava sul sanitario è funzionale al è funzionale al

consapevole esercizioconsapevole esercizio, da parte del paziente, , da parte del paziente, del dirittodel diritto, che la stessa , che la stessa

Carta Costituzionale, agli art. 13 e 32 comma 2, a lui solo attribuisce… Carta Costituzionale, agli art. 13 e 32 comma 2, a lui solo attribuisce…

alla scelta di sottoporsi o meno all’intervento terapeutic”alla scelta di sottoporsi o meno all’intervento terapeutic” Cass. Civ n.9705/1997.Cass. Civ n.9705/1997.

““.. In tema di attività medico-sanitaria, il diritto all’autodeterminazione .. In tema di attività medico-sanitaria, il diritto all’autodeterminazione

erapeutica del paziente non incontra un limite allorché da esso erapeutica del paziente non incontra un limite allorché da esso

consegua il sacriicio del bene della vita”consegua il sacriicio del bene della vita” Cass. Civ. 16 ottobre 2007 n.21748 Cass. Civ. 16 ottobre 2007 n.21748

“…“…il diritto in esame appartiene ai diritti inviolabili della persona, ed è il diritto in esame appartiene ai diritti inviolabili della persona, ed è

espressione del diritto all’autodeterminazione in ordine a tutte le sfere espressione del diritto all’autodeterminazione in ordine a tutte le sfere

ed ambiti in cui si svolge la personalità dell’uomo, fino a ricomprendere ed ambiti in cui si svolge la personalità dell’uomo, fino a ricomprendere

anche la consapevole adesione al trattamento sanitario (con legittima anche la consapevole adesione al trattamento sanitario (con legittima

difficoltà di rifiutare gli interventi e cure che addirittura possono difficoltà di rifiutare gli interventi e cure che addirittura possono

salvare la vita del soggetto”salvare la vita del soggetto” Massima, tribunale di Milano 4 marzo 2008Massima, tribunale di Milano 4 marzo 2008

Principi giuridici:Principi giuridici:la Costituzionela Costituzione

-Art. 13 comma 1 e 2. “La libertà personale è inviolabile. -Art. 13 comma 1 e 2. “La libertà personale è inviolabile.

Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o

perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della

libertà personale, se non per atto motivato dell'autorità libertà personale, se non per atto motivato dell'autorità

giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”.giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”. -Art. 32: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale -Art. 32: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale

diritto del cittadino e interesse della collettività e garantisce diritto del cittadino e interesse della collettività e garantisce

cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato

ad un determinato trattamento sanitario se non per ad un determinato trattamento sanitario se non per

disposizione di legge. La Legge non può in nessun caso disposizione di legge. La Legge non può in nessun caso

violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

Principi giuridici:Principi giuridici: Legge 23 dicembre 1978 n.833 Legge 23 dicembre 1978 n.833

““Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma

volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli

espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere

disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti

sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione,

nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e

politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera

scelta del medico e del luogo di cura. … Gli accertamenti e i scelta del medico e del luogo di cura. … Gli accertamenti e i

trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi

devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad

assicurare il consenso e la partecipazione di parte di chi vi è assicurare il consenso e la partecipazione di parte di chi vi è

obbligato…”. obbligato…”.

Principi giuridici:Principi giuridici:Legge 28 marzo 2001 n. 145 Legge 28 marzo 2001 n. 145

Art. 2: “… ogni persona ha il diritto di conoscere Art. 2: “… ogni persona ha il diritto di conoscere tutte le informazioni relative alla propria salute…”tutte le informazioni relative alla propria salute…”

Art. 5: “Regola generale- un intervento nel campo Art. 5: “Regola generale- un intervento nel campo

della salute non può essere effettuato se non della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero ed informato. Questa persona consenso libero ed informato. Questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può in qualsiasi momento liberamente interessata può in qualsiasi momento liberamente ritirare il proprio consenso”.ritirare il proprio consenso”.

Principi EticiPrincipi Etici

Comitato Nazionale di Bioetica 1992:Comitato Nazionale di Bioetica 1992:

“ “il consenso informato costituisce il consenso informato costituisce legittimazione e fondamento dell’atto legittimazione e fondamento dell’atto medico, e allo stesso tempo strumento per medico, e allo stesso tempo strumento per realizzare la ricerca di “alleanza realizzare la ricerca di “alleanza terapeutica” nell’ambito delle leggi e dei terapeutica” nell’ambito delle leggi e dei codici deontologici e di piena codici deontologici e di piena umanizzazione dei rapporti fra il medico e umanizzazione dei rapporti fra il medico e del paziente, cui aspira la società attuale”. del paziente, cui aspira la società attuale”.

CNB 1992: CNB 1992:

1) in caso di malattie importanti e 1) in caso di malattie importanti e procedimenti diagnostici e terapeutici procedimenti diagnostici e terapeutici prolungati il rapporto curante-paziente non prolungati il rapporto curante-paziente non può essere limitato ad un unico, fugace, può essere limitato ad un unico, fugace, incontro.incontro.

2) 2) il curante deve possedere sufficienti doti il curante deve possedere sufficienti doti di psicologia tali da consentirgli di di psicologia tali da consentirgli di comprendere la personalità del paziente e comprendere la personalità del paziente e la sua situazione ambientale, per regolare la sua situazione ambientale, per regolare su tali basi proprio il comportamento nel su tali basi proprio il comportamento nel fornire le informazionifornire le informazioni. .

3) Le informazioni, se rivestono carattere tale da poter 3) Le informazioni, se rivestono carattere tale da poter procurare preoccupazione e sofferenze particolari al procurare preoccupazione e sofferenze particolari al paziente, dovranno essere fornite con circospezione, paziente, dovranno essere fornite con circospezione, usando terminologie non traumatizzanti e sempre corredate usando terminologie non traumatizzanti e sempre corredate da elementi atti a lasciare allo stesso speranza di una, da elementi atti a lasciare allo stesso speranza di una, anche se difficile, possibilità di successo. anche se difficile, possibilità di successo.

4) le informazioni relative al programma diagnostico e 4) le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico dovranno essere veritiere e complete, ma terapeutico dovranno essere veritiere e complete, ma limitate a quegli elementi che cultura e tradizione limitate a quegli elementi che cultura e tradizione psicologica del paziente sono in grado di recepire e psicologica del paziente sono in grado di recepire e accettare, evitando esasperate precisazioni di dati accettare, evitando esasperate precisazioni di dati (percentuali esatte- oltretutto difficilmente definibili- di (percentuali esatte- oltretutto difficilmente definibili- di complicanze, mortalità, insuccessi funzionali) che complicanze, mortalità, insuccessi funzionali) che interessano gli aspetti scientifici del trattamento. In ogni interessano gli aspetti scientifici del trattamento. In ogni caso, il paziente dovrà essere messo in grado di esercitare caso, il paziente dovrà essere messo in grado di esercitare correttamente i suoi diritti, e quindi formarsi una volontà correttamente i suoi diritti, e quindi formarsi una volontà che sia effettivamente tale, rispetto alle scelte ed alle che sia effettivamente tale, rispetto alle scelte ed alle alternative che gli vengono proposte. alternative che gli vengono proposte.

5) la responsabilità di informare il paziente grava 5) la responsabilità di informare il paziente grava sul primario, nella struttura pubblica, ed in ogni sul primario, nella struttura pubblica, ed in ogni caso su chi ha il compito di eseguire o di caso su chi ha il compito di eseguire o di coordinare procedimenti diagnostici e terapeutici. coordinare procedimenti diagnostici e terapeutici.

6) la richiesta dei familiari di fornire al paziente 6) la richiesta dei familiari di fornire al paziente informazioni non veritiere non è vincolante. Il informazioni non veritiere non è vincolante. Il medico ha il dovere di dare al malato le medico ha il dovere di dare al malato le informazioni necessarie per affrontare informazioni necessarie per affrontare responsabilmente la realtà, ma attendendosi ai responsabilmente la realtà, ma attendendosi ai criteri di prudenza, soprattutto nella terminologia, criteri di prudenza, soprattutto nella terminologia, già enunciati. già enunciati.

7) il consenso in forma scritta è dovere morale in tutti i casi in 7) il consenso in forma scritta è dovere morale in tutti i casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche si renda opportuna una manifestazione della terapeutiche si renda opportuna una manifestazione della volontà del paziente. volontà del paziente.

8) la richiesta di consenso informato in forma scritta è altresì 8) la richiesta di consenso informato in forma scritta è altresì un dovere morale del medico, nel caso di paziente incapace un dovere morale del medico, nel caso di paziente incapace legalmente o di fatto, nelle ipotesi in cui al punto 7), nei legalmente o di fatto, nelle ipotesi in cui al punto 7), nei confronti di chi eserciti la tutela o abbia con il paziente confronti di chi eserciti la tutela o abbia con il paziente vincoli familiari (o di comunanza di vita) che giustificano la vincoli familiari (o di comunanza di vita) che giustificano la responsabilità e il potere di conoscere e decidere, fermo responsabilità e il potere di conoscere e decidere, fermo restando che tali interventi hanno un significato relativo ed restando che tali interventi hanno un significato relativo ed il medico posto di fronte a scelte fondamentali per la salute il medico posto di fronte a scelte fondamentali per la salute e la vita del paziente non è liberato dalle responsabilità e la vita del paziente non è liberato dalle responsabilità connesse con i poteri che gli spettano. connesse con i poteri che gli spettano.

Consenso informatoConsenso informatoCodice di deontologia medica FNOMCeO 16 dicembre 2006 Codice di deontologia medica FNOMCeO 16 dicembre 2006

TITOLO III Rapporti con il cittadino TITOLO III Rapporti con il cittadino Capo IV Informazione e consensoCapo IV Informazione e consenso

Art. 33 - Informazione al cittadino (1/2)Art. 33 - Informazione al cittadino (1/2)

Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.operate.Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle propostepartecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle propostediagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta.parte del paziente deve essere soddisfatta.

Art. 33 - Informazione al cittadino (2/2)Art. 33 - Informazione al cittadino (2/2)Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza.non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l'informazione deve essere rispettata.di delegare ad altro soggetto l'informazione deve essere rispettata.

Informazione e consensoInformazione e consenso

Cosa Cosa nonnon è il consenso: è il consenso: - - Esonero dalla responsabilità

- Strumento per trasferire la scelta della terapia al paziente

- Atto formale (“ha firmato il consenso?”)

Cosa è il consenso: - Espressione più tangibile ed autentica

dell’alleanza terapeutica tra medico e paziente

Consenso informatoConsenso informatoArt. 32 Costituzione Repubblica ItalianaArt. 32 Costituzione Repubblica Italiana““La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. imposti dal rispetto della persona umana”.

Art. 13 Costituzione Repubblica ItalianaArt. 13 Costituzione Repubblica Italiana““la libertà personale è inviolabile, non è ammessa nessuna la libertà personale è inviolabile, non è ammessa nessuna forma di detenzione, ispezione o perquisizione, né qualsiasi forma di detenzione, ispezione o perquisizione, né qualsiasi altra restrizione della libertà, se non per atto motivato altra restrizione della libertà, se non per atto motivato dall’Autorità Giudiziaria” dall’Autorità Giudiziaria”

Consenso informatoConsenso informatoArt. 50 Codice Penale- Consenso dell’avente Art. 50 Codice Penale- Consenso dell’avente dirittodiritto““Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto con il Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto con il consenso della persona che può validamente disporne”consenso della persona che può validamente disporne”

Art. 54 Codice Penale - Stato di NecessitàArt. 54 Codice Penale - Stato di Necessità““Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo” che il fatto sia proporzionato al pericolo”

Consenso informatoConsenso informato

Informato, libero, revocabileInformato, libero, revocabile

si riferisca ad un bene disponibilesi riferisca ad un bene disponibile

sia prestato da soggetto capace di intendere e di voleresia prestato da soggetto capace di intendere e di volere

sia dato dal titolare del bene o chi per lui è legittimato a sia dato dal titolare del bene o chi per lui è legittimato a

consentire consentire

Data dall’operatore incaricato dalla cura o almeno da sanitario Data dall’operatore incaricato dalla cura o almeno da sanitario

in grado di erogare la stessa informazione che avrebbe erogato in grado di erogare la stessa informazione che avrebbe erogato

l’operatorel’operatore

InformazioneInformazione Informazione che ha valore a prescindere Informazione che ha valore a prescindere dall’acquisizione del consenso dall’acquisizione del consenso

Chiara, esaustiva, data in proporzione alle capacità Chiara, esaustiva, data in proporzione alle capacità di comprensione del paziente;di comprensione del paziente;

Non ancorata a requisiti di forma (il consenso scritto Non ancorata a requisiti di forma (il consenso scritto per legge è previsto solo in alcune fattispecie per per legge è previsto solo in alcune fattispecie per esempio emotrasfusioni,…);esempio emotrasfusioni,…);

Data solo e soltanto al diretto interessatoData solo e soltanto al diretto interessato

Contenuto dell’InformazioneContenuto dell’Informazione Cassazione Civile, Sez.III 25/11/1994, n. 10014Cassazione Civile, Sez.III 25/11/1994, n. 10014Nel contratto di prestazione d’opera intellettuale tra il chirurgo ed il paziente, Nel contratto di prestazione d’opera intellettuale tra il chirurgo ed il paziente, il professionista anche quando l’oggetto della sua prestazione sia solo di il professionista anche quando l’oggetto della sua prestazione sia solo di mezzi, e non di risultato, ha il dovere di informare il paziente sulla natura mezzi, e non di risultato, ha il dovere di informare il paziente sulla natura dell’intervento, sulla portata ed estensione dei suoi risultati e sulle possibilità dell’intervento, sulla portata ed estensione dei suoi risultati e sulle possibilità e probabilità dei risultati conseguibili, sia perché violerebbe, in mancanza, il e probabilità dei risultati conseguibili, sia perché violerebbe, in mancanza, il dovere di comportarsi secondo buona fede nello svolgimento delle trattative e dovere di comportarsi secondo buona fede nello svolgimento delle trattative e nella formazione del contratto (art. 1337 c.c.) sia perché tale informazione ènella formazione del contratto (art. 1337 c.c.) sia perché tale informazione è condizione indispensabile per la validità del consenso che deve essere condizione indispensabile per la validità del consenso che deve essere consapevole, al trattamento terapeutico e chirurgicoconsapevole, al trattamento terapeutico e chirurgico, ……… , ………

Cassazione Civile, 15.01.1997, n.364)Cassazione Civile, 15.01.1997, n.364) ..la validità del consenso è condizionata all’informazione, da parte del ..la validità del consenso è condizionata all’informazione, da parte del professionista al quale è richiesto, sui benefici, sulle modalità in genere, sulla professionista al quale è richiesto, sui benefici, sulle modalità in genere, sulla scelta tra diverse modalità operative e sui rischi specifici prevedibili (anche scelta tra diverse modalità operative e sui rischi specifici prevedibili (anche ridotti, che possono incidere gravemente sulle condizioni fisiche o sul bene ridotti, che possono incidere gravemente sulle condizioni fisiche o sul bene vita) dell’intervento terapeutico - informazione che deve essere effettiva e vita) dell’intervento terapeutico - informazione che deve essere effettiva e corretta - e che, nel caso che sia lo stesso paziente a richiedere un intervento corretta - e che, nel caso che sia lo stesso paziente a richiedere un intervento chirurgico, per sua natura complesso e svolto in équipe, la presunzione di un chirurgico, per sua natura complesso e svolto in équipe, la presunzione di un implicito consenso a tutte le operazioni preparatorie e successive, connesse implicito consenso a tutte le operazioni preparatorie e successive, connesse all’intervento vero e proprio, non esime il personale medico responsabile dal all’intervento vero e proprio, non esime il personale medico responsabile dal dovere d’informarlo anche su queste fasi operative dovere d’informarlo anche su queste fasi operative

Contenuto dell’InformazioneContenuto dell’Informazione Cassazione Civile, Sez. III 16/05/2000, n. 6318Cassazione Civile, Sez. III 16/05/2000, n. 6318La responsabilità e i doveri del medico non riguardano solo l’attività La responsabilità e i doveri del medico non riguardano solo l’attività propria e dell’eventuale équipe che a lui risponda, ma si estende allo propria e dell’eventuale équipe che a lui risponda, ma si estende allo stato di efficienza e al livello di dotazioni della struttura sanitaria in stato di efficienza e al livello di dotazioni della struttura sanitaria in cui presta la sua attività, e si traduce in un ulteriore dovere di cui presta la sua attività, e si traduce in un ulteriore dovere di informazione del paziente. Il consenso informato - personale del informazione del paziente. Il consenso informato - personale del paziente o di un proprio familiare - in vista di un intervento chirurgico paziente o di un proprio familiare - in vista di un intervento chirurgico o di altra terapia specialistica o accertamento diagnostico invasivi, o di altra terapia specialistica o accertamento diagnostico invasivi, non riguardano soltanto i rischi oggettivi e tecnici in relazione alla non riguardano soltanto i rischi oggettivi e tecnici in relazione alla situazione soggettiva e allo stato dell’arte della disciplina, ma situazione soggettiva e allo stato dell’arte della disciplina, ma riguardano anche la concreta, magari momentaneamente carente riguardano anche la concreta, magari momentaneamente carente situazione ospedaliera, in rapporto …… alle dotazioni ed alle situazione ospedaliera, in rapporto …… alle dotazioni ed alle attrezzature , ed al loro regolare funzionamento, in modo che il attrezzature , ed al loro regolare funzionamento, in modo che il paziente possa non soltanto decidere se sottoporsi o meno paziente possa non soltanto decidere se sottoporsi o meno all’intervento, ma anche se farlo in quella struttura ovvero chiedere all’intervento, ma anche se farlo in quella struttura ovvero chiedere di trasferirsi in un’altra. L’omessa informazione sul punto può di trasferirsi in un’altra. L’omessa informazione sul punto può configurare una negligenza grave, della quale il medico risponderà in configurare una negligenza grave, della quale il medico risponderà in concorso con l’ospedale sul piano della responsabilità civile, quindi concorso con l’ospedale sul piano della responsabilità civile, quindi del risarcimento del danno, ed eventualmente anche sul piano del risarcimento del danno, ed eventualmente anche sul piano professionale, deontologico-disciplinareprofessionale, deontologico-disciplinare

Il dissenso Il dissenso Il rifiuto, ossia la negazione del consenso, non è un semplice Il rifiuto, ossia la negazione del consenso, non è un semplice dissenso. dissenso.

Il rifiuto dovrà pertanto scaturire solo dopo una completa Il rifiuto dovrà pertanto scaturire solo dopo una completa informazione.informazione.

Il rifiuto dovrà sempre essere Il rifiuto dovrà sempre essere documentato per scrittodocumentato per scritto e dovrà e dovrà risultare la consapevolezza dei rischi connessi alla mancata risultare la consapevolezza dei rischi connessi alla mancata esecuzione della indagine diagnostica o della terapia.esecuzione della indagine diagnostica o della terapia.

(Cassazione penale n.585 12.7.2001)(Cassazione penale n.585 12.7.2001)

““..A fronte di una manifestazione di volontà esplicitamente contraria ..A fronte di una manifestazione di volontà esplicitamente contraria all’intervento terapeutico il pericolo grave ed attuale per la vita e per la salute all’intervento terapeutico il pericolo grave ed attuale per la vita e per la salute del paziente configura lo stato di necessità e vale certamente ad escludere il del paziente configura lo stato di necessità e vale certamente ad escludere il dolo diretto di lesioni in quanto ciò che s i rappresenta il medico, dolo diretto di lesioni in quanto ciò che s i rappresenta il medico, nell’intervenire malgrado il dissenso del paziente, è la salvaguardia della sua nell’intervenire malgrado il dissenso del paziente, è la salvaguardia della sua vita e della sua salute poste in pericolo. Al di fuori di queste situazioni di vita e della sua salute poste in pericolo. Al di fuori di queste situazioni di pericolo l’esplicito dissenso del paziente rende l’atto, asseritamente pericolo l’esplicito dissenso del paziente rende l’atto, asseritamente terapeutico, un’indebita violazione non solo della libertà di terapeutico, un’indebita violazione non solo della libertà di autodeterminazione del paziente ma anche della sua integrità con autodeterminazione del paziente ma anche della sua integrità con conseguente applicazione delle ordinarie regole penali. …..”conseguente applicazione delle ordinarie regole penali. …..”

Disponibilità del beneDisponibilità del bene

Art.5 Codice Civile:Art.5 Codice Civile:

““gli atti di disposizione del proprio corpo gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità diminuzione permanente della integrità fisica o quando siano altrimenti contrari fisica o quando siano altrimenti contrari al buon costume. al buon costume.

Titolarità del diritto e capacità di Titolarità del diritto e capacità di intendere e di volereintendere e di volere

Minore genitoreMinore genitore

Minore emancipato in proprio Minore emancipato in proprio

Maggiorenne in proprio Maggiorenne in proprio

Interdetto tutoreInterdetto tutore

Inabilitato in proprioInabilitato in proprio

Titolarità del diritto e capacità di Titolarità del diritto e capacità di intendere e di volereintendere e di volere

Incapace NaturaleIncapace Naturale

Amministratore di Sostegno Amministratore di Sostegno

Il consenso del minoreIl consenso del minoreWorld Medical Association Declaration (Helsinki 1964)World Medical Association Declaration (Helsinki 1964)

Art. B.24Art. B.24 ““For a research subject who is… a legally For a research subject who is… a legally

incompetent minor, the investigator must obtain informed incompetent minor, the investigator must obtain informed

consent from the legally authorized representative in consent from the legally authorized representative in

accordance with applicable law…accordance with applicable law…”.”.

Art. Art. B.25B.25 ““when a subject deemed legally incompetent , when a subject deemed legally incompetent ,

such as a minor child, is able to give assent to decision such as a minor child, is able to give assent to decision

about participation in research, the investigator must obtain about participation in research, the investigator must obtain

that assent in addition to the consent of the legally that assent in addition to the consent of the legally

authotized representativeauthotized representative”. ”.

Il consenso del minoreIl consenso del minoreConvenzione Internazionale di NewYork sui diritti Convenzione Internazionale di NewYork sui diritti dell’infanziadell’infanzia (1989) (1989)

Art.12Art.12 “..al fanciullo capace di discernimento il diritto di “..al fanciullo capace di discernimento il diritto di

esprimere liberamente la sua opinione su ogni questione che esprimere liberamente la sua opinione su ogni questione che

lo interessa; le opinioni del fanciullo devono essere lo interessa; le opinioni del fanciullo devono essere

debitamente prese in considerazione tenendo conto della debitamente prese in considerazione tenendo conto della

sua età e del grado di maturitàsua età e del grado di maturità”. ”.

Associazione Medica Mondiale I diritti del Associazione Medica Mondiale I diritti del paziente (1995)paziente (1995)

““Se il paziente non ha ancora raggiunto la maggiore età o se Se il paziente non ha ancora raggiunto la maggiore età o se

è legalmente incapace, è necessario che vi sia, nei casi è legalmente incapace, è necessario che vi sia, nei casi

previsti dalla legge, il consenso del rappresentante legale. previsti dalla legge, il consenso del rappresentante legale.

Comunque il paziente dovrà, nei limiti del possibile, Comunque il paziente dovrà, nei limiti del possibile,

prendere parte alle decisioniprendere parte alle decisioni”. ”.

Consenso del minoreConsenso del minore

Legge 28 marzo 2001, n. 145 Legge 28 marzo 2001, n. 145 Ratifica ed esecuzione della Ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d’Europa per la Protezione dei Convenzione del Consiglio d’Europa per la Protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano riguardo diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina: all’applicazione della biologia e della medicina: Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina, fatta Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina, fatta a Oviedo il 4 aprile 1997, nonché del Protocollo Addizionale a Oviedo il 4 aprile 1997, nonché del Protocollo Addizionale del 12 gennaio 1998, n. 168, sul divieto di clonazione degli del 12 gennaio 1998, n. 168, sul divieto di clonazione degli esseri umani”esseri umani”

capitolo II art.6.2capitolo II art.6.2

““When according to law, a minor does not have the capacity to consent to an When according to law, a minor does not have the capacity to consent to an

intervention, the intervention may only be carried out with the intervention, the intervention may only be carried out with the

authorisation of his or her representative or an authority or a person or authorisation of his or her representative or an authority or a person or

body provided by law. body provided by law. The opinion of the minor shall be takenThe opinion of the minor shall be taken into into

considerationconsideration as an increasingly determining factor in proportion to his or as an increasingly determining factor in proportion to his or

her age and degree of maturity”. her age and degree of maturity”.

Consenso del minoreConsenso del minore

Comitato nazionale di bioetica Comitato nazionale di bioetica

Prima dei 7 anni Prima dei 7 anni Impossibile un consenso autonomo del Impossibile un consenso autonomo del bambinobambino

Dai 7 ai 14 anniDai 7 ai 14 anni Va ricercato il consenso del bambino e dei Va ricercato il consenso del bambino e dei genitorigenitori

Dopo i 14 anni Dopo i 14 anni È prioritario il consenso dell’adolescenteÈ prioritario il consenso dell’adolescente

Consenso del minoreConsenso del minore

Libertà del minore e diritto Libertà del minore e diritto Legge del 26 giugno 1990, n. 162 Legge del 26 giugno 1990, n. 162 – – “Aggiornamento, “Aggiornamento,

modifiche ed integrazioni della L. 22 dicembre 1975 n. 685, modifiche ed integrazioni della L. 22 dicembre 1975 n. 685,

recante disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, recante disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope,

prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di

tossicodipendenza”tossicodipendenza”

Legge del 18 maggio 1978, n. 194Legge del 18 maggio 1978, n. 194 – – “Norme per la tutela della “Norme per la tutela della

maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza”maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza”

Libertà del minore e trattamento Libertà del minore e trattamento sanitariosanitario

Minore e genitore in

accordo

Minore e genitore in

accordo

Minore e genitori in disaccordo

Minore e genitori in disaccordo

MEDICO:MEDICO:Il trattamento Il trattamento

tutelatutela la salute del minore?la salute del minore?

Trattamento

Autorità giudiziaria competente

Attendere che si formi una decisione comune (se l’attesa non pregiudica la salute del minore)

Orientamento della dottrinaOrientamento della dottrina

CONSENSO DEL MINORECONSENSO DEL MINORE

Rapporto negoziale Rapporto negoziale

Art. 2 c.c. Art. 2 c.c.

Maturità del minore Maturità del minore

da valutare caso per casoda valutare caso per caso

Il Consenso informato e le Il Consenso informato e le persone non capaci di darlo persone non capaci di darlo

Il consenso informato Il consenso informato legge 28 marzo 2001, n. 145legge 28 marzo 2001, n. 145

Ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d’Europa per la Ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d’Europa per la protezione dei protezione dei diritti dell’uomodiritti dell’uomo e della e della dignità dell’essere umanodignità dell’essere umano riguardo all’applicazione della riguardo all’applicazione della biologia e della medicinabiologia e della medicina

Articolo 6 (Tutela delle persone che non hanno la capacità di dare il consenso)Articolo 6 (Tutela delle persone che non hanno la capacità di dare il consenso)3.Quando, secondo la legge, un maggiorenne non ha, a causa di un handicap mentale, di una malattia o 3.Quando, secondo la legge, un maggiorenne non ha, a causa di un handicap mentale, di una malattia o

per un motivo similare, la capacità di dare il consenso ad un intervento, questo non può essere per un motivo similare, la capacità di dare il consenso ad un intervento, questo non può essere effettuato senza l’autorizzazione del suo rappresentante, dell’autorità o di una persona o tutore effettuato senza l’autorizzazione del suo rappresentante, dell’autorità o di una persona o tutore designato dalla legge. designato dalla legge.

La persona interessata, nella misura possibile, deve essere coinvolta nella procedura di La persona interessata, nella misura possibile, deve essere coinvolta nella procedura di autorizzazione. autorizzazione.

4. .Il rappresentante, l’autorità, la persona o il tutore nominati ai paragrafi 2 e 3 devono, con le stesse 4. .Il rappresentante, l’autorità, la persona o il tutore nominati ai paragrafi 2 e 3 devono, con le stesse modalità, avere informazione prevista dall’articolo 5. modalità, avere informazione prevista dall’articolo 5.

5. L’autorizzazione prevista ai paragrafi 2 e 3 può, in qualsiasi momento, essere ritirata nell’interesse 5. L’autorizzazione prevista ai paragrafi 2 e 3 può, in qualsiasi momento, essere ritirata nell’interesse della persona interessata. della persona interessata.

Articolo 7 (Protezione di persone affette da disturbi mentali)Articolo 7 (Protezione di persone affette da disturbi mentali)

La persona affetta da un disturbo mentale grave non può essere sottoposta, senza il suo consenso, a La persona affetta da un disturbo mentale grave non può essere sottoposta, senza il suo consenso, a un trattamento che abbia per oggetto la cura del disturbo se non quando il mancato trattamento un trattamento che abbia per oggetto la cura del disturbo se non quando il mancato trattamento rischi di essere gravemente pregiudizievole per la sua salute e con riserva delle garanzie di tutela rischi di essere gravemente pregiudizievole per la sua salute e con riserva delle garanzie di tutela previste dalla legge, comprese le procedure di sorveglianza e di controllo nonché quelle per i visti di previste dalla legge, comprese le procedure di sorveglianza e di controllo nonché quelle per i visti di ricovero. ricovero.

Consenso informatoConsenso informato

Interdizione Interdizione

Inabilitazione Inabilitazione

Incapace naturale (non interdetto né Incapace naturale (non interdetto né inabilitato)inabilitato)

L’interdetto: L’interdetto:   Ai sensi dell’ 414 del cc (modificato dalla legge del 9 gennaio Ai sensi dell’ 414 del cc (modificato dalla legge del 9 gennaio

2004 n.6), si definisce interdetto: “il maggiore di età e il 2004 n.6), si definisce interdetto: “il maggiore di età e il minore emancipato i quali si trovino in condizioni di minore emancipato i quali si trovino in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario per assicurare loro un’adeguata protezione”.necessario per assicurare loro un’adeguata protezione”.

  

Il tutore nominato dal giudice potrà prestare il consenso Il tutore nominato dal giudice potrà prestare il consenso informato ai trattamenti sanitari. informato ai trattamenti sanitari.

L’inabilitatoL’inabilitato: :

Si definisce inabilitato, ai sensi dell’art. 415 del cc “Il Si definisce inabilitato, ai sensi dell’art. 415 del cc “Il maggiore di età e il minore emancipato lo stato del quale maggiore di età e il minore emancipato lo stato del quale non è talmente grave da farluogo all’interdizione, può non è talmente grave da farluogo all’interdizione, può essere inabilitato. Possono anche essere inabilitati coloro essere inabilitato. Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o loro famiglia a alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o loro famiglia a gravi pregiudizi economici. Possono infine essere inabilitati gravi pregiudizi economici. Possono infine essere inabilitati il sordomuto e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia, il sordomuto e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia, se non hanno ricevuto un’educazione sufficiente, salva se non hanno ricevuto un’educazione sufficiente, salva l’applicazione dell’art. 414 quando risulta che essi sono del l’applicazione dell’art. 414 quando risulta che essi sono del tutto incapaci di provvedere ai propri interessi”.tutto incapaci di provvedere ai propri interessi”.

  

L’inabilitazione è un istituto con sole finalità economiche, L’inabilitazione è un istituto con sole finalità economiche, dunque l’inabilitato è in grado di prestare un valido dunque l’inabilitato è in grado di prestare un valido consenso informato. consenso informato.

Disabile psichico non interdetto Disabile psichico non interdetto né inabilitatoné inabilitato

La disabilità psichica non è pregiudicante, di per sé, la La disabilità psichica non è pregiudicante, di per sé, la capacità di prestare un valido consensocapacità di prestare un valido consenso

Se soggetto capace di intendere e di volere, sarà lui Se soggetto capace di intendere e di volere, sarà lui stesso a prestare un valido consenso.stesso a prestare un valido consenso.

   Se incapace, il medico potrà richiedere la nomina di un Se incapace, il medico potrà richiedere la nomina di un

Amministratore di Sostegno (Legge n.9 del 6 gennaio Amministratore di Sostegno (Legge n.9 del 6 gennaio 2004). 2004).

L’amministratore di sostegnoL’amministratore di sostegno Legge 9 gennaio 2004, n. 6 Legge 9 gennaio 2004, n. 6

Introduzione nel libro primo, titolo XII, del codice civile del capo I, Introduzione nel libro primo, titolo XII, del codice civile del capo I, relativo all'istituzione dell'amministrazione di sostegno e relativo all'istituzione dell'amministrazione di sostegno e modifica degli articoli 388, 414, 417, 418, 424, 426, 427 e 429 modifica degli articoli 388, 414, 417, 418, 424, 426, 427 e 429 del codice civile in materia di interdizioni e di inabilitazione, del codice civile in materia di interdizioni e di inabilitazione, nonché relative norme di attuazione, di coordinamento e finali.nonché relative norme di attuazione, di coordinamento e finali.

Art. 1.Art. 1.La presente legge ha la finalità di tutelare, con la minore limitazione La presente legge ha la finalità di tutelare, con la minore limitazione

possibile della capacità di agire, le persone prive in tutto o in parte di possibile della capacità di agire, le persone prive in tutto o in parte di autonomia nell'espletamento delle funzioni della vita quotidiana, autonomia nell'espletamento delle funzioni della vita quotidiana, mediante interventi di sostegno temporaneo o permanente.mediante interventi di sostegno temporaneo o permanente.

Art. 3. Art. 3. La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione

fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio.in cui questa ha la residenza o il domicilio.

Questa nuova figura, si aggiunge agli istituti dell’interdizione e della Questa nuova figura, si aggiunge agli istituti dell’interdizione e della inabilitazione, e rappresenta, “una forma di tutela ampia, propositiva e non inabilitazione, e rappresenta, “una forma di tutela ampia, propositiva e non interdittiva, espansiva e non inibitoria, personalizzata, modulabile e non interdittiva, espansiva e non inibitoria, personalizzata, modulabile e non standardizzata, frutto di una concezione dei diritti delle fasce deboli della standardizzata, frutto di una concezione dei diritti delle fasce deboli della popolazione veramente conforme ai fini costituzionali di promozione del pieno popolazione veramente conforme ai fini costituzionali di promozione del pieno sviluppo della persona umana” (sviluppo della persona umana” (Decreto 4 novembre 2004, Tribunale di Decreto 4 novembre 2004, Tribunale di PineroloPinerolo). Si tratta infatti di una forma di tutela a contenuto variabile, che ). Si tratta infatti di una forma di tutela a contenuto variabile, che non priva in tutto la capacità di agire del soggetto (come l’interdizione), ma non priva in tutto la capacità di agire del soggetto (come l’interdizione), ma ha l’intento di sostenere il disabile affiancandoli un amministratore “ad hoc”, ha l’intento di sostenere il disabile affiancandoli un amministratore “ad hoc”, limitatamente agli atti previsti dal decreto di nomina (anche un solo limitatamente agli atti previsti dal decreto di nomina (anche un solo trattamento sanitario), e che non riguarda solo aspetti patrimoniali (come trattamento sanitario), e che non riguarda solo aspetti patrimoniali (come l’inabilitazione), ma anche personali, come in vero lo sono i trattamenti l’inabilitazione), ma anche personali, come in vero lo sono i trattamenti sanitari. Infatti, nella legge suddetta, , il potere-dovere di cura sanitari. Infatti, nella legge suddetta, , il potere-dovere di cura dell’amministratore si evince dall’art. 405, comma 4, che prevede tra i dell’amministratore si evince dall’art. 405, comma 4, che prevede tra i provvedimenti urgenti da assumersi verso la persona assistita, anche quelli provvedimenti urgenti da assumersi verso la persona assistita, anche quelli relativi alla cura della stessa, dall’art. 408, in cui esplicita che la scelta relativi alla cura della stessa, dall’art. 408, in cui esplicita che la scelta dell’amministratore avvenga “con esclusivo riguardo alla cura ed agli dell’amministratore avvenga “con esclusivo riguardo alla cura ed agli interessi della persona del beneficiario”, inoltre dall’art.405 comma 4 n.6 che interessi della persona del beneficiario”, inoltre dall’art.405 comma 4 n.6 che prevede che l’Amministratore di Sostegno debba periodicamente riferire al prevede che l’Amministratore di Sostegno debba periodicamente riferire al giudice tutelare le “condizioni di vita personale e sociale” del beneficiario. giudice tutelare le “condizioni di vita personale e sociale” del beneficiario.