Il controllo del dolore in travaglio di parto, gli interventi ostetrici e la asfissia intra-

partum

Il controllo del dolore in travaglio di parto, gli interventi ostetrici e la asfissia intra-

partum

Gianluigi PiluGianluigi Pilupilu@aosp.bo.it

Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/

Il dolore in travaglio di partoIl dolore in travaglio di parto

• Normalmente il travaglio di parto, Normalmente il travaglio di parto, soprattutto nelle nullipare, si associa soprattutto nelle nullipare, si associa spesso a dolore seveto e prolungatospesso a dolore seveto e prolungato

• Nelle nazioni industrializzate il dolore Nelle nazioni industrializzate il dolore non è più considerato un corollario non è più considerato un corollario inevitabile della nascita, e vengono inevitabile della nascita, e vengono messi in atto provvedimenti fino se messi in atto provvedimenti fino se possibile ad eliminarlopossibile ad eliminarlo

• Normalmente il travaglio di parto, Normalmente il travaglio di parto, soprattutto nelle nullipare, si associa soprattutto nelle nullipare, si associa spesso a dolore seveto e prolungatospesso a dolore seveto e prolungato

• Nelle nazioni industrializzate il dolore Nelle nazioni industrializzate il dolore non è più considerato un corollario non è più considerato un corollario inevitabile della nascita, e vengono inevitabile della nascita, e vengono messi in atto provvedimenti fino se messi in atto provvedimenti fino se possibile ad eliminarlopossibile ad eliminarlo

Le culture del travaglio di partoLe culture del travaglio di parto

• Il parto come rito di passaggio, Il parto come rito di passaggio, cruciale per la crescita personale e per cruciale per la crescita personale e per l’instaurarsi del rapporto tra la madre e l’instaurarsi del rapporto tra la madre e il proprio bambinoil proprio bambino

• Il parto come momento critico, Il parto come momento critico, doloroso e pericoloso per la madre e il doloroso e pericoloso per la madre e il feto nei confronti del quale mettere in feto nei confronti del quale mettere in atto le risorse più avanzate della atto le risorse più avanzate della medicinamedicina

• Il parto come rito di passaggio, Il parto come rito di passaggio, cruciale per la crescita personale e per cruciale per la crescita personale e per l’instaurarsi del rapporto tra la madre e l’instaurarsi del rapporto tra la madre e il proprio bambinoil proprio bambino

• Il parto come momento critico, Il parto come momento critico, doloroso e pericoloso per la madre e il doloroso e pericoloso per la madre e il feto nei confronti del quale mettere in feto nei confronti del quale mettere in atto le risorse più avanzate della atto le risorse più avanzate della medicinamedicina

La preparazione psicoprofilattica al partoLa preparazione psicoprofilattica al parto

• Buona parte del dolore è legata alla Buona parte del dolore è legata alla sorpresa e alla ignoranza dei sorpresa e alla ignoranza dei meccanismi del partomeccanismi del parto

• Un addestramento teorico e pratico, Un addestramento teorico e pratico, che comprenda se possibile il partner, che comprenda se possibile il partner, contiene il dolore e promuove la contiene il dolore e promuove la collaborazione e l’efficienzacollaborazione e l’efficienza

• Varie tecniche disponibiliVarie tecniche disponibili

• Buona parte del dolore è legata alla Buona parte del dolore è legata alla sorpresa e alla ignoranza dei sorpresa e alla ignoranza dei meccanismi del partomeccanismi del parto

• Un addestramento teorico e pratico, Un addestramento teorico e pratico, che comprenda se possibile il partner, che comprenda se possibile il partner, contiene il dolore e promuove la contiene il dolore e promuove la collaborazione e l’efficienzacollaborazione e l’efficienza

• Varie tecniche disponibiliVarie tecniche disponibili

Controllo farmacologico del doloreControllo farmacologico del dolore

• Somministrazione di analgesici Somministrazione di analgesici (derivati della morfina)(derivati della morfina)

• Analgesia epiduraleAnalgesia epidurale

• Studi comparativi dimostrano la molto Studi comparativi dimostrano la molto maggiore efficacia della analgesia maggiore efficacia della analgesia epiduraleepidurale

• Somministrazione di analgesici Somministrazione di analgesici (derivati della morfina)(derivati della morfina)

• Analgesia epiduraleAnalgesia epidurale

• Studi comparativi dimostrano la molto Studi comparativi dimostrano la molto maggiore efficacia della analgesia maggiore efficacia della analgesia epiduraleepidurale

Tecniche di anestesia loco-regionale in ostetricia

Tecniche di anestesia loco-regionale in ostetricia

• SpinaleSpinale

• Epidurale Epidurale

• Tecnica combinata Spinale-EpiduraleTecnica combinata Spinale-Epidurale

(CSE)(CSE)

• SpinaleSpinale

• Epidurale Epidurale

• Tecnica combinata Spinale-EpiduraleTecnica combinata Spinale-Epidurale

(CSE)(CSE)

Anestesia spinaleAnestesia spinale

L2

•Iniezione di anestetico nello spazio liquorale al di sotto del cono medullare

•Garantisce una anestesia rapida ed efficace privilegiata per interventi pelvici di rapida durata (taglio cesareo)

Analgesia loco-regionale in ostetricia

Analgesia loco-regionale in ostetricia

La cresta iliaca corrisponde circa a

L4

Il midollo spinale si arresta circa a

L2

Decubito laterale sinistro, più comodo per le pazienti

Decubito laterale sinistro, più comodo per le pazienti

L4

Anestesia in corso di taglio cesareoJ.G.Jenkins . Anaesthesia for caesarean section: a survey in UK region

Anesthesia, 2003,58,1101-1118

Anestesia in corso di taglio cesareoJ.G.Jenkins . Anaesthesia for caesarean section: a survey in UK region

Anesthesia, 2003,58,1101-1118

0

10

20

30

40

50

60

70

80

generale spinale epidurale CSE

S.OrsolaUK

Lo spazio epiduraleLo spazio epiduraleDura madre

Midollo spinale

nervi

liquor

Reperimento dello spazio epidurale

Reperimento dello spazio epidurale

Tecnica della perdita Tecnica della perdita di resistenza usando di resistenza usando ago di Tuohy con ago di Tuohy con siringa a bassa siringa a bassa resistenza, con aria resistenza, con aria o soluzione o soluzione fisiologicafisiologica

Tecnica della analgesia epiduraleTecnica della analgesia epidurale

catetere

Analgesia epidurale in travaglio: pro e controAnalgesia epidurale in travaglio: pro e contro

• Ottimo controllo del doloreOttimo controllo del dolore• Complicazioni rare (cefalea 1%, Complicazioni rare (cefalea 1%,

complicazioni severe come ematomi o complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali)infezioni eccezionali)

• Nessun effetto sfavorevole sul fetoNessun effetto sfavorevole sul feto• Con le tecniche correnti consente una Con le tecniche correnti consente una

normale deambulazione e periodo espulsivonormale deambulazione e periodo espulsivo• Forse prolunga la durata del travaglio e Forse prolunga la durata del travaglio e

comporta un rischio aumentato di interventi comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)di estrazione fetale (forcipi e ventosa)

• Ottimo controllo del doloreOttimo controllo del dolore• Complicazioni rare (cefalea 1%, Complicazioni rare (cefalea 1%,

complicazioni severe come ematomi o complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali)infezioni eccezionali)

• Nessun effetto sfavorevole sul fetoNessun effetto sfavorevole sul feto• Con le tecniche correnti consente una Con le tecniche correnti consente una

normale deambulazione e periodo espulsivonormale deambulazione e periodo espulsivo• Forse prolunga la durata del travaglio e Forse prolunga la durata del travaglio e

comporta un rischio aumentato di interventi comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)di estrazione fetale (forcipi e ventosa)

Interventi chirurgici in travaglio di partoInterventi chirurgici in travaglio di parto

• EpisiotomiaEpisiotomia

• Interventi per l’estrazione fetaleInterventi per l’estrazione fetale• Taglio cesareoTaglio cesareo

• KristellerKristeller

• VentosaVentosa

• ForcipeForcipe

• EpisiotomiaEpisiotomia

• Interventi per l’estrazione fetaleInterventi per l’estrazione fetale• Taglio cesareoTaglio cesareo

• KristellerKristeller

• VentosaVentosa

• ForcipeForcipe

Medio-laterale

mediana

Episiotomia e episioraffiaEpisiotomia e episioraffia

Episiotomia: pro e controEpisiotomia: pro e contro

• Originariamente ritenuta una metodica per Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineola protezione del perineo

• Inefficace o dannosa nella prevenzione del Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitaleprolasso genitale

• Medio-laterale più spesso associata a Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenzacomplicate da lesioni al retto e incontinenza

• Conserva un margine di applicazione Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetalesofferenza fetale

• Originariamente ritenuta una metodica per Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineola protezione del perineo

• Inefficace o dannosa nella prevenzione del Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitaleprolasso genitale

• Medio-laterale più spesso associata a Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenzacomplicate da lesioni al retto e incontinenza

• Conserva un margine di applicazione Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetalesofferenza fetale

ESTRAZIONE FETALE

ARRESTO (ECCESSIVO

PROLUNGAMENTO) TRAVAGLIO

SOFFERENZA FETALE

Manovra di KristellerManovra di Kristeller

• Spremitura sul Spremitura sul fondo dell’utero con fondo dell’utero con il gomitoil gomito

• Efficace soltanto se Efficace soltanto se il feto è prossimo il feto è prossimo alla espulsionealla espulsione

• Dolorosa per la Dolorosa per la madre, non priva di madre, non priva di rischi per il fetorischi per il feto

• Spremitura sul Spremitura sul fondo dell’utero con fondo dell’utero con il gomitoil gomito

• Efficace soltanto se Efficace soltanto se il feto è prossimo il feto è prossimo alla espulsionealla espulsione

• Dolorosa per la Dolorosa per la madre, non priva di madre, non priva di rischi per il fetorischi per il feto

Ventosa ostetricaVentosa ostetrica

• Coppa di plastica Coppa di plastica morbida applicata a morbida applicata a pressione sul capo pressione sul capo fetale, di solito usata fetale, di solito usata insieme a Kristellerinsieme a Kristeller

• Meno efficace del Meno efficace del forcipe ma più forcipe ma più semplice e meno semplice e meno pericolosa per feto e pericolosa per feto e madremadre

• Coppa di plastica Coppa di plastica morbida applicata a morbida applicata a pressione sul capo pressione sul capo fetale, di solito usata fetale, di solito usata insieme a Kristellerinsieme a Kristeller

• Meno efficace del Meno efficace del forcipe ma più forcipe ma più semplice e meno semplice e meno pericolosa per feto e pericolosa per feto e madremadre

Taglio cesareoTaglio cesareo

Che cos’è la sofferenza fetale (fetal distress)Che cos’è la sofferenza fetale (fetal distress)

• Un termine comunemente impiegato e Un termine comunemente impiegato e da molti ritenuto inappropriatoda molti ritenuto inappropriato

• Indica la presenza di elementi che Indica la presenza di elementi che suggeriscono con un livello variabile di suggeriscono con un livello variabile di probabilità che il feto abbia sviluppato probabilità che il feto abbia sviluppato o svilupperà una o svilupperà una asfissiaasfissia

• Un termine comunemente impiegato e Un termine comunemente impiegato e da molti ritenuto inappropriatoda molti ritenuto inappropriato

• Indica la presenza di elementi che Indica la presenza di elementi che suggeriscono con un livello variabile di suggeriscono con un livello variabile di probabilità che il feto abbia sviluppato probabilità che il feto abbia sviluppato o svilupperà una o svilupperà una asfissiaasfissia

AsfissiaAsfissia

• L’apporto di ossigeno è indispensabile L’apporto di ossigeno è indispensabile per il ciclo cellulare di produzione per il ciclo cellulare di produzione dell’energiadell’energia

• La mancanza di ossigeno arresta il La mancanza di ossigeno arresta il metabolismo cellularemetabolismo cellulare

• Un apporto insufficiente di ossigeno Un apporto insufficiente di ossigeno produce alterazioni metaboliche la cui produce alterazioni metaboliche la cui gravità è direttamente correlata alla gravità è direttamente correlata alla entità e alla durata della carenza entità e alla durata della carenza

• L’apporto di ossigeno è indispensabile L’apporto di ossigeno è indispensabile per il ciclo cellulare di produzione per il ciclo cellulare di produzione dell’energiadell’energia

• La mancanza di ossigeno arresta il La mancanza di ossigeno arresta il metabolismo cellularemetabolismo cellulare

• Un apporto insufficiente di ossigeno Un apporto insufficiente di ossigeno produce alterazioni metaboliche la cui produce alterazioni metaboliche la cui gravità è direttamente correlata alla gravità è direttamente correlata alla entità e alla durata della carenza entità e alla durata della carenza

Cos’è la asfissia perinataleCos’è la asfissia perinatale

• Il termine è largamente utilizzato ma Il termine è largamente utilizzato ma da molti considerato improprioda molti considerato improprio

• Consiste in una severa alterazione Consiste in una severa alterazione degli scambi respiratoridegli scambi respiratori

• E’ associata a mortalità e morbilità E’ associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologicafetale, soprattutto neurologica

• Può manifestarsi in qualsiasi momento Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in della gravidanza ma particolarmente in travaglio di partotravaglio di parto

• Il termine è largamente utilizzato ma Il termine è largamente utilizzato ma da molti considerato improprioda molti considerato improprio

• Consiste in una severa alterazione Consiste in una severa alterazione degli scambi respiratoridegli scambi respiratori

• E’ associata a mortalità e morbilità E’ associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologicafetale, soprattutto neurologica

• Può manifestarsi in qualsiasi momento Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in della gravidanza ma particolarmente in travaglio di partotravaglio di parto

Cause di mortalità infantile (%)USA, 1986

Cause di mortalità infantile (%)USA, 1986

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Pneumonia/influenza

Placenta

Injuries

Infections

Asphyxia

Maternal complications

SID

LBW/prematurity/respiratory

Birth defects

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Pneumonia/influenza

Placenta

Injuries

Infections

Asphyxia

Maternal complications

SID

LBW/prematurity/respiratory

Birth defects

TerminologiaTerminologia

• L’apporto insufficiente di ossigeno (OL’apporto insufficiente di ossigeno (O22) viene ) viene definito definito ipossia ipossia ((ipossiemiaipossiemia – diminuito quantitativo – diminuito quantitativo di ossigeno nel sangue)di ossigeno nel sangue)

• L’accumulo di anidride carbonica (COL’accumulo di anidride carbonica (CO22)non )non eliminata viene definito eliminata viene definito ipercapniaipercapnia

• In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in varia misura cicli anaerobi che portano alla varia misura cicli anaerobi che portano alla produzione di radicali acidiproduzione di radicali acidi (acidosi – acidemia) (acidosi – acidemia)

• Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro certi limiti antagonizzati dai entro certi limiti antagonizzati dai sistemi tamponesistemi tampone dell’organismidell’organismi

• L’apporto insufficiente di ossigeno (OL’apporto insufficiente di ossigeno (O22) viene ) viene definito definito ipossia ipossia ((ipossiemiaipossiemia – diminuito quantitativo – diminuito quantitativo di ossigeno nel sangue)di ossigeno nel sangue)

• L’accumulo di anidride carbonica (COL’accumulo di anidride carbonica (CO22)non )non eliminata viene definito eliminata viene definito ipercapniaipercapnia

• In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in In mancanza di ossigeno il metabolismo utilizza in varia misura cicli anaerobi che portano alla varia misura cicli anaerobi che portano alla produzione di radicali acidiproduzione di radicali acidi (acidosi – acidemia) (acidosi – acidemia)

• Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono Gli effetti dell’eccesso di radicali acidi vengono entro certi limiti antagonizzati dai entro certi limiti antagonizzati dai sistemi tamponesistemi tampone dell’organismidell’organismi

Ipossia: riduzione della pressione parziale di O2 a livello tissutale

Ischemia: riduzione del flusso ematico (si riduce non solo l’O2 ma anche il glucosio, c’è una minore rimozione di lattato ed un minore apporto di sistemi tampone per la CO2

Asfissia:ipossi-ischemia, aumento della CO2, ipotensione arteriosa

Parametri per la definizione della asfissia

Parametri per la definizione della asfissia

• Concentrazione ematica di ossigeno: Concentrazione ematica di ossigeno: pOpO22 (mmHg)(mmHg)

• Concentrazione ematica di anidride Concentrazione ematica di anidride carbonica: carbonica: pCOpCO22 (mmHg) (mmHg)

• Acidità del sangue: Acidità del sangue: pHpH

• Capacità tampone del plasma: Capacità tampone del plasma: eccesso di basieccesso di basi ( (BEBE) o il suo contrario: ) o il suo contrario: deficit di basideficit di basi (mMol/l mEq/l) (mMol/l mEq/l)

• Concentrazione ematica di ossigeno: Concentrazione ematica di ossigeno: pOpO22 (mmHg)(mmHg)

• Concentrazione ematica di anidride Concentrazione ematica di anidride carbonica: carbonica: pCOpCO22 (mmHg) (mmHg)

• Acidità del sangue: Acidità del sangue: pHpH

• Capacità tampone del plasma: Capacità tampone del plasma: eccesso di basieccesso di basi ( (BEBE) o il suo contrario: ) o il suo contrario: deficit di basideficit di basi (mMol/l mEq/l) (mMol/l mEq/l)

Valori emogasanalitici normali sul cordone ombelicale in 243 parti non

complicati(Vintzileos et al. J Matern Fetal Med 1992; 1:7-13)

Valori emogasanalitici normali sul cordone ombelicale in 243 parti non

complicati(Vintzileos et al. J Matern Fetal Med 1992; 1:7-13)

arteriaarteria venavena

pHpH 7.29 (7.22-7.36)7.29 (7.22-7.36) 7.34 (7.27-7.41)7.34 (7.27-7.41)

pOpO2 2 (mmHg)(mmHg) 17.6 (11.6-23.6)17.6 (11.6-23.6) 27.6 (19.2-36.0)27.6 (19.2-36.0)

pCOpCO2 2 (mmHg)(mmHg) 24.0 (20.5-27.5)24.0 (20.5-27.5) 23.1 (21.4-25.7)23.1 (21.4-25.7)

BE (mEq/L)BE (mEq/L) - 2.8 (+1.1/-6.7)- 2.8 (+1.1/-6.7) -2 (+0.9/-5.1)-2 (+0.9/-5.1)

Acidemia e asfissiaAcidemia e asfissia

• Esiste di solito una prima fase nella Esiste di solito una prima fase nella quale l’eccesso di radicali acidi provoca quale l’eccesso di radicali acidi provoca una riduzione del pH senza tuttavia una riduzione del pH senza tuttavia influenzare eccessivamente l’eccesso di influenzare eccessivamente l’eccesso di basi (acidemia respiratoria)basi (acidemia respiratoria)

• La seconda fase è caratterizzata dal La seconda fase è caratterizzata dal consumo dei sistemi tampone con consumo dei sistemi tampone con deplezione dell’eccesso di basi deplezione dell’eccesso di basi (acidemia respiratoria)(acidemia respiratoria)

• Esiste di solito una prima fase nella Esiste di solito una prima fase nella quale l’eccesso di radicali acidi provoca quale l’eccesso di radicali acidi provoca una riduzione del pH senza tuttavia una riduzione del pH senza tuttavia influenzare eccessivamente l’eccesso di influenzare eccessivamente l’eccesso di basi (acidemia respiratoria)basi (acidemia respiratoria)

• La seconda fase è caratterizzata dal La seconda fase è caratterizzata dal consumo dei sistemi tampone con consumo dei sistemi tampone con deplezione dell’eccesso di basi deplezione dell’eccesso di basi (acidemia respiratoria)(acidemia respiratoria)

Scambi gassosi fetaliScambi gassosi fetali

I vasi uterini riempiono le camere intervillose in cui pescano i villi placentari

I vasi uterini attraversano il miometrio e sono circondati dalle cellule muscolari

Cause più comuni di asfissia intra-partumCause più comuni di asfissia intra-partum

In molti casi nessuna causa riconoscibileIn molti casi nessuna causa riconoscibile• ?Travagli protratti?Travagli protrattiEventi acuti:Eventi acuti:• Distacco intempestivo di placentaDistacco intempestivo di placenta• Compressione del cordone ombelicale Compressione del cordone ombelicale

(prolasso, giri di cordone)(prolasso, giri di cordone)Deterioramento di patologie pre-esistenti:Deterioramento di patologie pre-esistenti:• Insufficienza placentareInsufficienza placentare

In molti casi nessuna causa riconoscibileIn molti casi nessuna causa riconoscibile• ?Travagli protratti?Travagli protrattiEventi acuti:Eventi acuti:• Distacco intempestivo di placentaDistacco intempestivo di placenta• Compressione del cordone ombelicale Compressione del cordone ombelicale

(prolasso, giri di cordone)(prolasso, giri di cordone)Deterioramento di patologie pre-esistenti:Deterioramento di patologie pre-esistenti:• Insufficienza placentareInsufficienza placentare

Fase iniziale ipossia/ischemia

Fase iniziale ipossia/ischemia

Fase avanzata ipossia/ischemiaFase avanzata

ipossia/ischemia

La asfissia intra-partumACOG Technical Bulletin 163, january 1992

La asfissia intra-partumACOG Technical Bulletin 163, january 1992

• Severa acidemia metabolica/mista (pH Severa acidemia metabolica/mista (pH arteria ombelicale < 7.00; BE < -12)arteria ombelicale < 7.00; BE < -12)

• Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 per > 5 minuti)per > 5 minuti)

• Manifestazioni neurologiche neonatali Manifestazioni neurologiche neonatali (convulsioni, coma, ipotonia)(convulsioni, coma, ipotonia)

• Disfunzione multisistemicaDisfunzione multisistemica• Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema

- cavitazioni)- cavitazioni)

• Severa acidemia metabolica/mista (pH Severa acidemia metabolica/mista (pH arteria ombelicale < 7.00; BE < -12)arteria ombelicale < 7.00; BE < -12)

• Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 Depressione neonatale severa (Apgar 0-3 per > 5 minuti)per > 5 minuti)

• Manifestazioni neurologiche neonatali Manifestazioni neurologiche neonatali (convulsioni, coma, ipotonia)(convulsioni, coma, ipotonia)

• Disfunzione multisistemicaDisfunzione multisistemica• Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema Spesso lesioni evolutive cerebrali (edema

- cavitazioni)- cavitazioni)

Encefalopatia ipossico-ischemicaEncefalopatia ipossico-ischemica

• Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria

• Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, come, convulsioni

• Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni

• Spesso in associazione a disordine multisistemico

• Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria

• Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, come, convulsioni

• Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni

• Spesso in associazione a disordine multisistemico

Principali lesioni anatomo-patologiche nel neonato a

termineNecrosi neuronale selettiva

Danno nuclei della base e tronco encefalico

Danno corteccia e nuclei della base

Danno diffuso

Danno cerebrale parasagittale

Necrosi focale e multifocale

Insulti severi acuti

Insulti moderato-severi, graduali, prolungati

Insulti severi e prolungati

Corteccia cerebrale e SB sottocorticaleTutti gli elementi cellulari nel territorio di distribuzione di un vaso

Sedi più sensibili al danno ipossi-ischemicoCorteccia visiva

Esiti a distanza(paralisi cerebrale – cerebral palsy)

Esiti a distanza(paralisi cerebrale – cerebral palsy)

• Tetraparesi spastica• Ritardo mentale• Epilessia• Cecità corticale• Distonia (se interessati i nuclei della base)

• Tetraparesi spastica• Ritardo mentale• Epilessia• Cecità corticale• Distonia (se interessati i nuclei della base)

Danno cerebrale: forme e cause riconosciute

Danno cerebrale: forme e cause riconosciute

• Ritardo mentale (3-5:1000)Ritardo mentale (3-5:1000)• anomalie congenite 70%anomalie congenite 70%

• Epilessia (5-6:1000)Epilessia (5-6:1000)

• Disturbi dello sviluppo e dell’apprendimentoDisturbi dello sviluppo e dell’apprendimento

• Paralisi cerebrale (2-3:1000)Paralisi cerebrale (2-3:1000)

• Ritardo mentale (3-5:1000)Ritardo mentale (3-5:1000)• anomalie congenite 70%anomalie congenite 70%

• Epilessia (5-6:1000)Epilessia (5-6:1000)

• Disturbi dello sviluppo e dell’apprendimentoDisturbi dello sviluppo e dell’apprendimento

• Paralisi cerebrale (2-3:1000)Paralisi cerebrale (2-3:1000)

La paralisi cerebraleLa paralisi cerebrale

• La paralisi cerebrale è la tipica La paralisi cerebrale è la tipica manifestazione della asfissia intra-manifestazione della asfissia intra-partum severa, a lungo considerata partum severa, a lungo considerata patognomica patognomica

• E’ sempre più evidente che in realtà la E’ sempre più evidente che in realtà la gran parte dei casi è da attribuire a gran parte dei casi è da attribuire a cause diverse, prematurità in primo cause diverse, prematurità in primo luogoluogo

• La paralisi cerebrale è la tipica La paralisi cerebrale è la tipica manifestazione della asfissia intra-manifestazione della asfissia intra-partum severa, a lungo considerata partum severa, a lungo considerata patognomica patognomica

• E’ sempre più evidente che in realtà la E’ sempre più evidente che in realtà la gran parte dei casi è da attribuire a gran parte dei casi è da attribuire a cause diverse, prematurità in primo cause diverse, prematurità in primo luogoluogo

Paralisi cerebrale e asfissia fetale/perinatale

Paralisi cerebrale e asfissia fetale/perinatale

• W J Litlle W J Litlle (Trans Obstet Soc London,1862):(Trans Obstet Soc London,1862):

On the influence of abnormal parturition, On the influence of abnormal parturition, difficult difficult labourslabours, , premature birthspremature births and and asphyxia asphyxia neonatorumneonatorum on the mental and physical on the mental and physical conditions of the child, especially in relation to conditions of the child, especially in relation to deformitiesdeformities

• Sigmund Freud Sigmund Freud (Die infantile cerebrallahumg, (Die infantile cerebrallahumg, 1897):1897):

‘…‘…non tutti i casi possono essere attribuiti non tutti i casi possono essere attribuiti ad un disordine del parto...’ad un disordine del parto...’

• W J Litlle W J Litlle (Trans Obstet Soc London,1862):(Trans Obstet Soc London,1862):

On the influence of abnormal parturition, On the influence of abnormal parturition, difficult difficult labourslabours, , premature birthspremature births and and asphyxia asphyxia neonatorumneonatorum on the mental and physical on the mental and physical conditions of the child, especially in relation to conditions of the child, especially in relation to deformitiesdeformities

• Sigmund Freud Sigmund Freud (Die infantile cerebrallahumg, (Die infantile cerebrallahumg, 1897):1897):

‘…‘…non tutti i casi possono essere attribuiti non tutti i casi possono essere attribuiti ad un disordine del parto...’ad un disordine del parto...’

Intrapartum asphyxia and cerebral palsyCollaborative Perinatal Project: NEJM 315:81, 1985

Intrapartum asphyxia and cerebral palsyCollaborative Perinatal Project: NEJM 315:81, 1985

Cerebral palsy (:1000)Cerebral palsy (:1000)overall 2.7overall 2.7

term infant 1.8term infant 1.8intra-partum events 0.5intra-partum events 0.5

Cerebral palsy (:1000)Cerebral palsy (:1000)overall 2.7overall 2.7

term infant 1.8term infant 1.8intra-partum events 0.5intra-partum events 0.5

at least 1 asphyxia marker

21%

Metodiche per il controllo del benessere fetale

Metodiche per il controllo del benessere fetale

• Ascoltazione diretta cuore fetaleAscoltazione diretta cuore fetale

• CardiotocografiaCardiotocografia

• pH scalpopH scalpo

• ElettrocardiografiaElettrocardiografia

• OssimetriaOssimetria

• Ascoltazione diretta cuore fetaleAscoltazione diretta cuore fetale

• CardiotocografiaCardiotocografia

• pH scalpopH scalpo

• ElettrocardiografiaElettrocardiografia

• OssimetriaOssimetria

CardiotocografiaCardiotocografia

Tocografo (fondo

dell’utero)

Cardiografo a ultrasuoni (Doppler) esterno

(sull’ombelico)

Cardiografo ECG interno (a scalpo)

CardiotocografiaCardiotocografiaC

ardi

o (b

pm)

Toc

o (m

mH

g)

10 minuti

Frequenza cardiaca

fetale

contrazioni

Il controllo del benessere fetale e l’estrazione fetale

Il controllo del benessere fetale e l’estrazione fetale

• Un controllo ravvicinato del benessere Un controllo ravvicinato del benessere fetale è necessario in ogni gravidanza, fetale è necessario in ogni gravidanza, mediante ascoltazione intermittente o mediante ascoltazione intermittente o cardiotocografiacardiotocografia

• Se sussiste una forte probabilità di Se sussiste una forte probabilità di sofferenza fetale il feto deve essere estrattosofferenza fetale il feto deve essere estratto

• Le modalità di intervento dipendono dallo Le modalità di intervento dipendono dallo stato di progressione del travaglio di partostato di progressione del travaglio di parto

• Un controllo ravvicinato del benessere Un controllo ravvicinato del benessere fetale è necessario in ogni gravidanza, fetale è necessario in ogni gravidanza, mediante ascoltazione intermittente o mediante ascoltazione intermittente o cardiotocografiacardiotocografia

• Se sussiste una forte probabilità di Se sussiste una forte probabilità di sofferenza fetale il feto deve essere estrattosofferenza fetale il feto deve essere estratto

• Le modalità di intervento dipendono dallo Le modalità di intervento dipendono dallo stato di progressione del travaglio di partostato di progressione del travaglio di parto

Tracciati cardiotocografici che richiedono estrazione del feto

Tracciati cardiotocografici che richiedono estrazione del feto

Decelerazioni ripetitive, variabilità ridotta > 30 minuti

1

Bradicardia severa > 10 min

2

Trcciato piatto (RCOG 2001)Trcciato piatto (RCOG 2001)

variabilità ridotta LT < 5 bpm > 90 minuti3

Prevenzione del danno cerebralePrevenzione del danno cerebrale

• Nonostante le aspettative riposte agli Nonostante le aspettative riposte agli inizi degli anni ’70 sulla efficacia della inizi degli anni ’70 sulla efficacia della cardiotocografia, la frequenza della cardiotocografia, la frequenza della paralisi cerebrale (intorno a 1:2000 paralisi cerebrale (intorno a 1:2000 nati) non è diminuita ed è anzi in nati) non è diminuita ed è anzi in divese nazioni in lieve aumentodivese nazioni in lieve aumento

• La maggior parte dei casi è in realtà La maggior parte dei casi è in realtà legata a cause diverse, prematurità in legata a cause diverse, prematurità in primo luogoprimo luogo

• Nonostante le aspettative riposte agli Nonostante le aspettative riposte agli inizi degli anni ’70 sulla efficacia della inizi degli anni ’70 sulla efficacia della cardiotocografia, la frequenza della cardiotocografia, la frequenza della paralisi cerebrale (intorno a 1:2000 paralisi cerebrale (intorno a 1:2000 nati) non è diminuita ed è anzi in nati) non è diminuita ed è anzi in divese nazioni in lieve aumentodivese nazioni in lieve aumento

• La maggior parte dei casi è in realtà La maggior parte dei casi è in realtà legata a cause diverse, prematurità in legata a cause diverse, prematurità in primo luogoprimo luogo

Prevenzione del danno cerebrale intra-partum

Prevenzione del danno cerebrale intra-partum

• L’incidenza del danno cerebrale da L’incidenza del danno cerebrale da cause intra-partum è sicuramente cause intra-partum è sicuramente diminuitadiminuita

• Non potrà mai essere completamente Non potrà mai essere completamente eliminata perché in alcuni casi le cause eliminata perché in alcuni casi le cause sono subitanee e l’estrazione fetale sono subitanee e l’estrazione fetale richiede comunque un tempo non richiede comunque un tempo non piccolo (mediamente 20-30 minuti)piccolo (mediamente 20-30 minuti)

• L’incidenza del danno cerebrale da L’incidenza del danno cerebrale da cause intra-partum è sicuramente cause intra-partum è sicuramente diminuitadiminuita

• Non potrà mai essere completamente Non potrà mai essere completamente eliminata perché in alcuni casi le cause eliminata perché in alcuni casi le cause sono subitanee e l’estrazione fetale sono subitanee e l’estrazione fetale richiede comunque un tempo non richiede comunque un tempo non piccolo (mediamente 20-30 minuti)piccolo (mediamente 20-30 minuti)

Theoretical scenarios for timing of neurological insult in newborn encephalopathy

Badawi: BMJ 1998; 317:1154

Theoretical scenarios for timing of neurological insult in newborn encephalopathy

Badawi: BMJ 1998; 317:1154

1. insult encephalopathy

2. insult further insult encephalopathy

encephalopathy3. insult

Antepartum Intrapartum Neonatal outcome

The prevalence of Cerebral Palsy and the rate of Cesarean Delivery in Developed Countries

CLARK Am J Obstet Gynecol 2003;188:628

The prevalence of Cerebral Palsy and the rate of Cesarean Delivery in Developed Countries

CLARK Am J Obstet Gynecol 2003;188:628

0

2

4

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1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Cerebralpalsy

Cesareansection

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Cerebralpalsy

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Esiti feto-neonatali del travaglio di parto, Bologna 2000-2003

Esiti feto-neonatali del travaglio di parto, Bologna 2000-2003

N. Totale di partiN. Totale di parti 1452114521

Tagli cesareiTagli cesarei 30,130,1

Parti operativi (ventosa)Parti operativi (ventosa) 1,91,9

Morti intra-partum/neonatali Morti intra-partum/neonatali corrette in feti a terminecorrette in feti a termine 0,2/10000,2/1000

Encefalopatia ipossico-Encefalopatia ipossico-ischemicaischemica 1,7/10001,7/1000

ConclusioneConclusione

• Il controllo del dolore in travaglio di parto è Il controllo del dolore in travaglio di parto è un obiettivo importante, che può essere un obiettivo importante, che può essere raggiunto con diverse metodicheraggiunto con diverse metodiche

• Le condizioni fetali vengono controllate in Le condizioni fetali vengono controllate in ogni travaglio di parto e se esiste un rischio ogni travaglio di parto e se esiste un rischio incombente un intervento di estrazione incombente un intervento di estrazione deve essere rapidamente messo in attodeve essere rapidamente messo in atto

• Nonostante la miglior pratica, una piccola Nonostante la miglior pratica, una piccola quota di parti si associa ad un danno fetale quota di parti si associa ad un danno fetale anche severoanche severo

• Il controllo del dolore in travaglio di parto è Il controllo del dolore in travaglio di parto è un obiettivo importante, che può essere un obiettivo importante, che può essere raggiunto con diverse metodicheraggiunto con diverse metodiche

• Le condizioni fetali vengono controllate in Le condizioni fetali vengono controllate in ogni travaglio di parto e se esiste un rischio ogni travaglio di parto e se esiste un rischio incombente un intervento di estrazione incombente un intervento di estrazione deve essere rapidamente messo in attodeve essere rapidamente messo in atto

• Nonostante la miglior pratica, una piccola Nonostante la miglior pratica, una piccola quota di parti si associa ad un danno fetale quota di parti si associa ad un danno fetale anche severoanche severo