Il controllo di qualità in Il controllo di qualità in MicobatteriologiaMicobatteriologia

Il controllo di qualità in Il controllo di qualità in MicobatteriologiaMicobatteriologia

Dr. Claudio PiersimoniGruppo di Lavoro Micobatteri AMCLI

Dr. Claudio PiersimoniGruppo di Lavoro Micobatteri AMCLI

Firenze, 19-22 gennaio 2009Firenze, 19-22 gennaio 2009

Concetti generaliConcetti generaliConcetti generaliConcetti generali

• Il Controllo di Qualità (CQ) valuta la valuta la performance di un prodotto correlandola performance di un prodotto correlandola all’obbiettivo attesoall’obbiettivo atteso. In caso di discrepanze, promuove azioni per individuare le cause e porre rimedio al deficit riscontrato.

• Metodi e procedure diagnostiche

– Adozione– Formalizzazione (manuali)

• Verifica e validazione dei test– Controllo di qualità interno

• Refertazione (tracciabilità ed archiviazione)• Formazione del personale• Valutazione esterna di qualità (Proficiency)• Individuazione degli errori di laboratorio

– Contaminazioni crociate

Il Controllo di Qualità in Il Controllo di Qualità in MicrobiologiaMicrobiologia

Il Controllo di Qualità in Il Controllo di Qualità in MicrobiologiaMicrobiologia

Metodi e procedure diagnosticheMetodi e procedure diagnosticheMetodi e procedure diagnosticheMetodi e procedure diagnostiche

CampioniCampioni ReagentiReagenti StrumentiStrumenti RefertaziRefertazioneone

Selezione dei pazienti

Criteri di adozione

Manutenzione

Compatibilità clinica

Raccolta Stoccaggio Verifiche periodiche

Tempi

Trasporto Scadenza Errori di segreteria

Numero Growth tests

Quantità

Qualità

DecontaminazioneDecontaminazioneDecontaminazioneDecontaminazione

• Monitorare regolarmente la percentuale di Monitorare regolarmente la percentuale di campioni inquinaticampioni inquinati. Valori fra il 2 ed il 5% sono accettabili, mentre percentuali inferiori o superiori indicano rispettivamente una decontaminazione troppo energica o troppo blanda ovvero una incompleta fluidificazione. Cernoch et al. Cumitech 16A, ASM 1994Cernoch et al. Cumitech 16A, ASM 1994.

MicroscopiaMicroscopiaMicroscopiaMicroscopia

• Le variazioni di positivià vanno analizzate e correlate con la tipologia dei pazienti (extracomunitari in particolare)

• Aumento di casi microscopicamente positivi e negativi alla coltura (se non provenienti da pazienti in terapia)

• Presenza di casi microscopicamente positivi per presenza di AFB contaminanti (acqua, liquidi di lavaggio di endoscopi) senza un corrispettivo clinico

• Rischi di cross-contaminazione usando coloratori automatici dotati di cestelli portavetrini

MicroscopiaMicroscopiaMicroscopiaMicroscopia

• Ogni nuovo lotto di coloranti deve essere controllato con vetrini negativi e positivi.

• Vetrini positivi devono essere verificati da un secondo operatore. Questo è fortemente raccomandato se si utilizza la colorazione in fluorescenza o, in alternativa, eseguire un sovrastainsovrastain con Z-N.

Terreni di coltura e test di sensibilitàTerreni di coltura e test di sensibilitàTerreni di coltura e test di sensibilitàTerreni di coltura e test di sensibilità

• Ogni nuovo lotto di terreni va sottoposto a growth test con i seguenti ceppi di riferimento: – Myc. tuberculosis H37Rv ATCC 27294– Myc. kansasii ATCC 12478– Myc. avium ATCC 15769– Myc. fortuitum ATCC 6841

• Il test di sensibilità per MTB prevede l’uso di ceppi di controllo:– Myc. tuberculosis H37Rv ATCC 27294– I ceppi di Myc. tuberculosis monoresistenti

(ATCC 35820, 35822, 35838, 35837, 35828) nonnon sono raccomandati

Formazione del personaleFormazione del personaleFormazione del personaleFormazione del personale

• Addestramento• Formazione continua• Assegnazione stabile (rotazione lunga)• Motivazione (job satisfaction)• Competenza

ProficiencyProficiencyProficiencyProficiency

Coinvolge tutte le attività diagnostiche erogate– Microscopia– Decontaminazione/coltura– Identificazione– DST– Amplificazione

VEQ disponibili in ItaliaVEQ disponibili in ItaliaVEQ disponibili in ItaliaVEQ disponibili in Italia

• NEQASNEQAS del Centre Public Health Laboratory di Colindale, UK (distribuito in Italia da Oxoid)

– 4 campioni x 3 invii annui

• Quality Control for Molecular DiagnosticsQuality Control for Molecular Diagnostics, Glasgow, UK (consociata ESCMID)

– 10-12 campioni una volta all’anno

• INSTANDINSTAND,Frankfurt, D. Controllo di Qualità Nazionale Tedesco diffuso a tutti i paesi di lingua tedesca

– 4-8 campioni x 2 invii annui

• BiodevBiodev VEQ Regionale– 1 campione x 3 invii annui

5 specimens forcultural detectionof AFB

6 specimens for detection of MTB-bacilli by DAT

4 suspensionsof atypical my-cobacteria foridentification

8 slides for detectionof AFB

Il programma Il programma ““Tuberkulosediagnostik“Tuberkulosediagnostik“ INSTAND INSTAND

Il programma Il programma ““Tuberkulosediagnostik“Tuberkulosediagnostik“ INSTAND INSTAND

5 specimens for DST of MTB-bacilli to first-line drugs

VEQ disponibili in ItaliaVEQ disponibili in ItaliaVEQ disponibili in ItaliaVEQ disponibili in Italia

Campo di applicazione NEQASNEQAS INSTANDINSTAND QCMDQCMD BIODEVBIODEV

Microscopia Sì Sì No Sì

Coltura Sì Sì No No

Identificazione No Sì No No

DSTNo Sì No No

Amplificazione

Sì Sì Sì No

Contaminazioni crociateContaminazioni crociateContaminazioni crociateContaminazioni crociate

È un aspetto che trova sempre maggior spazio in È un aspetto che trova sempre maggior spazio in letteratura.letteratura.

Raccomandazioni di carattere generale:Raccomandazioni di carattere generale:– Operatori ordinati e metodici– Seminare i campioni microscopico-positivi da

ultimi– Separare le aree di lavoro dedicate al

trattamento dei campioni da quelle dedicate alle colture

– Risultati di microscopia ed amplificazione– Tempo di detection– Correlazione clinica– Valutazione ceppi con spoligotyping

J. Clin. Microbiol.J. Clin. Microbiol.2003; 41: 2269-22702003; 41: 2269-2270

Contaminazioni crociateContaminazioni crociateContaminazioni crociateContaminazioni crociate

Raccomandazioni relative all’uso del Bactec Raccomandazioni relative all’uso del Bactec 460 TB460 TB

i. Cambiare spesso gli aghi e relativi tubiii. Rimuovere i flaconi positiviiii. Non agitare o rovesciare i flaconiiv. Alternare i flaconi positivi con flaconi non

inoculativ. Ruotare i flaconi al fine di far penetrare

l’ago in punti diversi del setto di gommavi. L’ultimo flacone di ogni serie deve essere

un flacone non inoculato

Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1991; 14: 33-35Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1991; 14: 33-35

Contaminazioni crociateContaminazioni crociateContaminazioni crociateContaminazioni crociate

• Studio condotto dal 1993 al 2000 in 44 laboratori periferici mediante DNA fingerprinting (IS6110-based RFLP)

• Prevalenza di falsi-positivi del 2.4 %• Incidenza dal 3.9% del 1993 all’1.1% del 2000.

Contaminazioni crociateContaminazioni crociateContaminazioni crociateContaminazioni crociate

Characteristic

No.(%) of laboratories

w/o false-positive cultures

with false-positive cultures

<3,000 samples per yr.

0 (0) 9 (41)

>3,000 samples per yr.

12 (100) 13 (59)

Class II BSB 11 (92) 21 (91)

BSB >5 years in use 6 (50) 12 (55)

70% alcohol disinfect. 3 (25) 13 (59)

Bactec 460 TB in use 0 (0) 4 (18)

Room size < 30 m2 3 (50) 7 (70)

Contaminated buffer 0 (0) 8 (36)

Contaminated equip. 0 (0) 7 (32)

ConclusioniConclusioniConclusioniConclusioni

• Il laboratorio di micobatteriologia deve poter disporre di un controllo interno di qualità riguardante i più importanti aspetti della attività diagnostica:

• Microscopia/amplificazione• Coltura• DST

• Deve partecipare ad uno o più programmi di VEQ per tutti i livelli diagnostici praticati in laboratorio

• Si sente la mancanza di un laboratorio di Riferimento Nazionale che organizzi e gestisca un programma completo di VEQ per l’intero paese