Il declino cognitivo nei pazienti Il declino cognitivo nei pazienti con disturbi del movimentocon disturbi del movimento

Massimo CincottaMassimo CincottaU.O. di Neurologia – Azienda Sanitaria di FirenzeU.O. di Neurologia – Azienda Sanitaria di Firenze

Associazione Medici ScandicciAssociazione Medici ScandicciConvegno ScientificoConvegno Scientifico

LE DEMENZE: UN UPDATELE DEMENZE: UN UPDATE Nuovo Ospedale San Giovanni di DioNuovo Ospedale San Giovanni di Dio

Aula Muntoni,Aula Muntoni, 9 febbraio 2008 9 febbraio 2008

Malattia di Parkinson idiopaticaMalattia di Parkinson idiopatica

Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusiMalattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi

Atrofia multisistemica Atrofia multisistemica

Degenerazione corticobasaleDegenerazione corticobasale

Paralisi sopranucleare progressivaParalisi sopranucleare progressiva

Malattia di HuntingtonMalattia di Huntington

……

Disturbi del movimento con alterazioni cognitive Disturbi del movimento con alterazioni cognitive

Complessivamente correlati alla durata ed alla Complessivamente correlati alla durata ed alla gravità della malattiagravità della malattia (Hely et et al, 2005)(Hely et et al, 2005)

Impatto sulla qualità della vita dei pazientiImpatto sulla qualità della vita dei pazienti (Schrag et (Schrag et

al., 2000; Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee, 2002)al., 2000; Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee, 2002)

Impatto sui costi assistenzialiImpatto sui costi assistenziali (Aarsland et al., 2000; (Aarsland et al., 2000;

Findley et al. 2003)Findley et al. 2003)

Possono precedere l’insorgenza dei disturbi motoriPossono precedere l’insorgenza dei disturbi motori

I disturbi non motori nella malattia di ParkinsonI disturbi non motori nella malattia di Parkinson

Disturbi che precedono le manifestazioni motorie della Disturbi che precedono le manifestazioni motorie della malattia di Parkinson (livello di evidenza elevato):malattia di Parkinson (livello di evidenza elevato):

stipsistipsi

deficit olfattivodeficit olfattivo

disturbi comportamentali nel sonno REMdisturbi comportamentali nel sonno REM

depressionedepressione

Caratteristiche inusuali nel decorso clinico precoce:Caratteristiche inusuali nel decorso clinico precoce:

• instabilità posturale entro 3 anni dall’esordioinstabilità posturale entro 3 anni dall’esordio

• fenomeni di fenomeni di freezingfreezing entro 3 anni dall’esordio entro 3 anni dall’esordio

• allucinazioni non correlabili alla terapia entro 3 anni dall’esordioallucinazioni non correlabili alla terapia entro 3 anni dall’esordio

• decadimento cognitivo entro un anno dall’esordiodecadimento cognitivo entro un anno dall’esordio

Paralisi sopranucleare dello sguardoParalisi sopranucleare dello sguardo

Grave disautonomia non correlabile alla terapiaGrave disautonomia non correlabile alla terapia

Presenza di possibili cause di parkinsonismo (quali lesioni cerebrali focali in Presenza di possibili cause di parkinsonismo (quali lesioni cerebrali focali in sede congrua con il quadro clinico, uso di neurolettici)sede congrua con il quadro clinico, uso di neurolettici)

Manifestazioni cliniche suggestive di una diagnosi Manifestazioni cliniche suggestive di una diagnosi alternativa a quella di MP idiopatica (sintomi “atipici”)alternativa a quella di MP idiopatica (sintomi “atipici”)

Gelb et al., Arch Neurol 1999Gelb et al., Arch Neurol 1999

Criteri per la diagnosi di malattia di ParkinsonCriteri per la diagnosi di malattia di Parkinson

Possibile Possibile Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o bradicinesia)bradicinesia)

Assenza di sintomi atipiciAssenza di sintomi atipici

Documentata risposta all’uso di L-dopa o dapaminoagonisti (o mancanza di un Documentata risposta all’uso di L-dopa o dapaminoagonisti (o mancanza di un adeguato tentativo terapeutico con L-dopa o dopaminoagonisti)adeguato tentativo terapeutico con L-dopa o dopaminoagonisti)

Probabile Probabile Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinaliPresenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali

Assenza per almeno tre anni di sintomi atipiciAssenza per almeno tre anni di sintomi atipici

Documentata risposta all’uso di L-dopa o dopaminoagonistiDocumentata risposta all’uso di L-dopa o dopaminoagonisti

Definita Definita Presenza di tutti i criteri per la diagnosi di malattia di Parkinson possibilePresenza di tutti i criteri per la diagnosi di malattia di Parkinson possibile

Conferma autopticaConferma autoptica

Gelb et al.,Gelb et al., Arch Neurol 1999Arch Neurol 1999

A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti:

1. deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare informazioni già acquisite)

2. una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive:

a. afasia (alterazione del linguaggio)

b. aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l’integrità della funzione motoria)

c. agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l’integrità della funzione sensoriale)

d. disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre).

B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento.

C. Il decorso è in rapporto all’eziopatogenesi della demenza.

D. I deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 possono essere eziologicamente correlati a una condizione medica generale, agli effetti persistenti dell’uso di una sostanza (inclusa l’esposizione a tossine) o a una combinazione di questi fattori.

E. I deficit non si presentano esclusivamente durante il decorso di un delirium.

F. Il disturbo non risulta meglio giustificato da un altro disturbo dell’Asse I (per es., disturbo depressivo maggiore, schizofrenia).

Criteri diagnostici per la demenza secondo il DSM-IV-TRCriteri diagnostici per la demenza secondo il DSM-IV-TR

Declino cognitivo lieveDeclino cognitivo lieve(Mild cognitive impairment)(Mild cognitive impairment)

(Petersen et al., 1999,2001; Winblad et al., 2004; Portet et al., 2006)(Petersen et al., 1999,2001; Winblad et al., 2004; Portet et al., 2006)

Condizione caratterizzata dall’alterazione di Condizione caratterizzata dall’alterazione di

una o più funzione cognitiva in assenza di una o più funzione cognitiva in assenza di

rilevanti alterazioni del quadro cognitivo rilevanti alterazioni del quadro cognitivo

generale o di compromissione delle attività della generale o di compromissione delle attività della

vita quotidiana. vita quotidiana.

Dati di prevalenza estremamente variabili nella varie casistiche (2-Dati di prevalenza estremamente variabili nella varie casistiche (2-

81%), con una stima affidabile attorno al 30%81%), con una stima affidabile attorno al 30% (Emre et al., Clinical (Emre et al., Clinical

diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease, 2007)diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease, 2007) . .

Cause dell’eterogeneità:Cause dell’eterogeneità:

metodologiche (popolazione esaminata, criteri diagnostici)metodologiche (popolazione esaminata, criteri diagnostici)

effetti del disturbo motorio sulle attività quotidiane e sulla effetti del disturbo motorio sulle attività quotidiane e sulla

valutazione dei deficit cognitivivalutazione dei deficit cognitivi

fluttuazioni cognitivefluttuazioni cognitive

effetti di psicosi e depressioneeffetti di psicosi e depressione

inclusione di casi di malattia a corpi di Lewy diffusiinclusione di casi di malattia a corpi di Lewy diffusi

Demenza e malattia di ParkinsonDemenza e malattia di Parkinson

……l’incidenza è fino a sei volte più alta che nei soggetti l’incidenza è fino a sei volte più alta che nei soggetti normali di età comparabile...normali di età comparabile...

Fattori di rischio per la demenza associata alla malattia di Parkinson

Età avanzata

Età avanzata all’esordio dei disturbi motori

Insorgenza precoce di confusione e psicosi correlata alla levodopa

Coinvolgimento assiale

Gravità dei disturbi motori (soprattutto della bradicinesia)

Tabella 2 (modificata)

Disturbi cognitivi nella malattia di Parkinson

Disturbo dell’attenzione con fluttuazioni

Alterazione delle funzioni esecutive

pianificazione

risoluzione di problemi

elaborazione, modificazione e mantenimento di strategie

comportamenti guidati da “stimoli interni” (beneficio da “stimoli esterni”)

Bradifrenia

Alterazioni mnesiche

ridotte capacità di rievocazione (soprattutto in assenza di “stimoli esterni”)

processi di immagazzinamento relativamente conservati

Alterazione dell’integrazione visuo-spaziale

Funzioni linguistiche relativamente conservate (tranne la fluenza verbale)

Prassia relativamente conservata

Sistemi dopaminergiciSistemi dopaminergici

• nigrostriatalinigrostriatali

• mesocorticalimesocorticali

• mesolimbicimesolimbici

Demenza e malattia di ParkinsonDemenza e malattia di Parkinson

vianigro-striatale

Demenza e malattia di Parkinson:Demenza e malattia di Parkinson:associazione con la presenza di associazione con la presenza di

corpi di Lewy nella corteccia cerebralecorpi di Lewy nella corteccia cerebrale

Parkinson Disease Neuropathology

Later-Developing Dementia and Loss of the Levodopa Response H. Apaydin, MD; J.E. Ahlskog, PhD, MD; J.E. Parisi, MD; B.F. Boeve, MD; D.W. Dickson, MD

Arch Neurol. 2002;59:102-112.

Perdita di neuroni colinergici nel nucleo basale di Meynert Perdita di neuroni colinergici nel nucleo basale di Meynert (Whitehouse et al., 1983)(Whitehouse et al., 1983)

Efficacia della terapia con inibitori dell’acetilcolinesterasiEfficacia della terapia con inibitori dell’acetilcolinesterasi

Demenza e malattia di Parkinson:Demenza e malattia di Parkinson:ruolo dei sistemi colinergiciruolo dei sistemi colinergici

Nei pazienti con malattia di Parkinson, il deficit cognitivo può Nei pazienti con malattia di Parkinson, il deficit cognitivo può associarsi a:associarsi a:

apparente assenza di lesioni strutturali della corteccia apparente assenza di lesioni strutturali della corteccia cerebralecerebrale

corpi di Lewy nella corteccia cerebralecorpi di Lewy nella corteccia cerebrale

lesioni corticali tipiche della malattia di Alzheimerlesioni corticali tipiche della malattia di Alzheimer

associazione delle alterazioni suddetteassociazione delle alterazioni suddette

Demenza e malattia di ParkinsonDemenza e malattia di Parkinson

Demenze parkinsonianeDemenze parkinsoniane (Mohr et al., 1995)(Mohr et al., 1995)

Rappresenta il 15-20% delle demenze che Rappresenta il 15-20% delle demenze che insorgono in età avanzata insorgono in età avanzata (McKeith e Burn, 2000)(McKeith e Burn, 2000)

Demenza a corpi di Lewy e malattia di Parkinson-Demenza a corpi di Lewy e malattia di Parkinson-demenza condividono numerosi aspetti clinici e demenza condividono numerosi aspetti clinici e patologici e probabilmente rappresentano due entità patologici e probabilmente rappresentano due entità cliniche nell’ambito dello stesso spettro patologico cliniche nell’ambito dello stesso spettro patologico (McKeith, 2002)(McKeith, 2002)

Regola “di un anno”Regola “di un anno”

Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusiMalattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi

1. Criterio essenziale per la diagnosi di DLB:declino cognitivo progressivo in grado di interferire con la normale funzione sociale o occupazionale (usualmente prevale il deficit dell’attenzione, delle funzioni esecutive e delle capacità visuo-spaziali).

2. Criteri core

fluttuazioni del deficit cognitivo e del livello di attenzione e della vigilanza

allucinazioni visive ricorrenti (usualmente ben strutturate)

segni motori parkinsoniani

3. Criteri suggestivi

disturbo comportamentale del sonno non-REM

marcata sensibilità ai neuroloettici

bassa captazione del trasportatore della dopamina nei gangli della base dimostrata alla SPECT o alla PET

DLB probabile: il criterio essenziale (demenza) deve associarsi ad almeno due caratteristiche core o ad una caratteristica core più una caratteristica suggestiva

Fra i criteri di supporto (non essenziali ne’ specifici per la diagnosi): marcata disautonomia (in particolare ipotensione ortostatica)

Criteri per la diagnosi di demenza a corpi di Lewy (DLB)

da McKeith et al, 2005

SPECT con [123I]-FP-β CIT (DAT-SCAN)SPECT con [123I]-FP-β CIT (DAT-SCAN)

O’Brien et al.,O’Brien et al., Arch Neurol 2004Arch Neurol 2004

Gli inibitori delle colinesterasi nella demenza a corpi di Lewy

Samuel W, Caligiuri M, Galasko D, Lacro J, Marini M, McClure FS, Warren K, Jeste DV

Better cognitive and psychopathologic response to

donepezil in patients

prospectively diagnosed as dementia with Lewy bodies: a

preliminary study

Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:794-802

Grazie Grazie dell’attenzione!dell’attenzione!