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Il dolore addominale acuto non traumatico:le cause più frequenti e quelle meno frequenti
Stefano Gozzi
S.C. di GastroenterologiaDirettore: Dr. F. Magnolfi
Ospedale S. Donato – Arezzo
ValdIchiana, 14 marzo 2008
Dimensioni del problema
Numerosi studi osservazionali hanno confermato che almeno un terzo degli adulti riferiscono un episodio di dolore addominale all’anno
Incidenza annuale negli adulti che accedono al DEA per dolore addominale è di 44/1000
Le percentuali di ricovero per dolore addominale varia dal 18% al 42% nei diversi studi
La causa rimane oscura nel 30% dei casi
Tintinalli - Emergency MedicineACEP Ann Emerg Med, 2000; 36:406
Sopra i 65 anni la percentuale di ricovero sale al 63%
Nei pazienti sopra i 65 anni il 20-33% richiede intervento chirurgico immediato
La mortalità totale in questo gruppo di pazienti varia
dal 2% al 13%
Corey Lyon e Dwayne: Am. Fam. Physician 2006
Dimensioni del problema
Dolore addominale
Può essere dovuto a:
Stimoli chimici Stimoli meccanici
infiammazione
variazioni di PH
ischemia
necrosi
spasmo della muscolatura liscia
distensione della capsula di organi
parenchimatosi
infiltrazione o compressione di
tronchi nervosi
distensione della parete di visceri
trazione di legamenti o mesi
Dolore addominale
In base all’origine dello stimolo doloroso e alle modalità di trasmissione ai centri nervosi, distinguiamo:
Dolore
viscerale
Dolore
parietale
Dolore
riferito
Dolore viscerale
si avverte quando gli stimoli dolorosi attivano i nocicettori viscerali non presenta una precisa connotazione topografica descritto in genere come crampiforme, urente, terebrante generalmente riferito in regione epi-meso-ipogastrica la sede in cui è avvertito il dolore corrisponde al dermatomero corrispondente all’innervazione dell’organo malato
La causa più frequente è lo spasmo della muscolatura liscia
Si può accompagnare a sintomatologia neurovegetativa riflessa
(nausea, vomito, tachicardia, tachipnea, sudorazione, pallore)
Il paziente può sentirsi costretto a muoversi da un posto all’altro nel tentativo di
alleviare il disagio
Dolore parietale
è un dolore molto intenso, continuo localizzabile con maggiore precisione rispetto al dolore viscerale è in genere aggravato dai movimenti o dai colpi di tosse
E’ il dolore peritonitico, dovuto alla stimolazione delle terminazioni nervose del peritoneo parietale
Si associa sempre a:
Iperestesia cutanea
Contrattura della parete addominale
Arresto della peristalsi
Dolore riferito
Si avverte in aree lontane dall’organo malato
E’ il risultato della convergenza di neuroni afferenti viscerali e di neuroni afferenti somatici provenienti da regioni anatomiche diverse su neuroni di secondo ordine nello stesso segmento di midollo spinale
Si può avvertire sulla cute o su tessuti profondi ma di solito è ben localizzato
Dolore riferito
riferito
Sedi e cause del dolore addominale
PancreatiteUlcera gastrica o duodenaleColecistiteCarcinoma pancreaticoOcclusione intestinale “alta”Appendicite (fase precoce)Ascesso subfrenicoPolmoniteEmbolia polmonareInfarto del miocardio
Way LW “Current surgical diagnosis and treatment”Lange Medical Book, 2003
Sedi e cause del dolore addominale
Way LW “Current surgical diagnosis and treatment”Lange Medical Book, 2003
Ulcera duodenaleColica biliareColangiteColecistitePancreatitePatologie del rene dxPatologie della flessura colica dxAscesso subfrenicoEmbolia polmonarePolmoniteInfarto del miocardio
Sedi e cause del dolore addominale
Ulcera gastricaLinfomaInfarto splenicoPancreatitePatologie del rene sxPatologie della flessura colica sxPolmoniteEmbolia polmonareInfarto del miocardioAscesso subfrenico
Way LW “Current surgical diagnosis and treatment”Lange Medical Book, 2003
Sedi e cause del dolore addominale
Litiasi renalePielonefritePatologie del colon
Way LW “Current surgical diagnosis and treatment”Lange Medical Book, 2003
Sedi e cause del dolore addominale
PancreatiteCarcinoma pancreaticoOcclusione intestinaleAppendicite (fase precoce)Aneurisma aorta addominaleInfarto intestinale
Way LW “Current surgical diagnosis and treatment”Lange Medical Book, 2003
Sedi e cause del dolore addominale
Diverticolite (FIsx)Altre patologie del colonAppendicite (FIdx)SalpingiteCistiteCisti ovaricaGravidanza extrauterina
Way LW “Current surgical diagnosis and treatment”Lange Medical Book, 2003
Valutazione del paziente con dolore addominale
accuratezza anamnesi valutazione sintomo “DOLORE” valutazione sintomi di accompagnamento valutazione tipo di canalizzazione comportamento parete addominale compromissione generale costanza nell’osservazione
Definizione
“Sindrome caratterizzata dall’insorgenza improvvisa, dall’acuzie o dalla rapida ingravescenza di manifestazioni cliniche, e dalla prognosi severa a breve termine, se non si interviene con provvedimenti urgenti, spesso di ordine chirurgico “.
E’ FONDAMENTALE L’IMMEDIATEZZA DELLA DIAGNOSI
- DIAGNOSI CLINICA (anamnesi ed esame obiettivo)
- DIAGNOSI STRUMENTALE (laboratorio, radiologia, endoscopia)
- LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
Addome acuto
L’addome acuto chirurgico
Dolore addominale insorto da meno di 24 ore,
generalmente intenso e
accompagnato spesso
da segni di irritazione peritoneale.
Possono coesistere segni di shock
FLOGOSI ACUTE (appendiciti, colecistiti) PERFORAZIONE di visceri cavi OCCLUSIONI intestinali Malattie VASCOLARI ACUTE (ischemia
mesenterica, rottura AAA, ecc…) Malattie GINECOLOGICHE (GEU, torsioni
annessiali, ecc.)
Cause di addome acuto dipertinenza chirugica
Cause extra-addominali di dolore addominale acuto
Cause cardiache e toraciche Infarto miocardico Miocardite e pericardite Polmonite Embolia polmonare Pneumotorace Empiema pleurico Esofagite Spasmo esofageo
Malattie ematologiche
Leucemia acuta Anemia emolitica Anemia falciforme Porpora di SchÖnlein-Henoch
Cause extra-addominali di dolore addominale acuto
Infezioni
Herpes zoster Osteomieliti Febbre tifoide
Cause extra-addominali di dolore addominale acuto
Malattie neurologiche
Tabe dorsale Radicoliti: tumori del midollo spinale,
artriti degenerative della colonna vertebrale
Cause extra-addominali di dolore addominale acuto
Varie
Contusioni Astinenza da narcotici Febbre familiare mediterranea Patologie psichiatriche Colpi di calore
Cause extra-addominali di dolore addominale acuto
Dolore addominale tossico-metabolico
SINTOMO DI ACCOMPAGNAMENTO DI PATOLOGIE NON
PARTICOLARMENTE FREQUENTI, POTENZIALMENTE
LETALI SE NON RICONOSCIUTE E
TRATTATE CON TEMPESTIVITA’
Dolore addominale tossico-metabolico
uremia
chetoacidosi-diabetica
porfiria acuta intermittente (PAI)
crisi addisoniana (insufficienza cortico-surrenalica acuta)
“tempesta tiroidea” nell’ipertiroidismo acuto
iperparatiroidismo
reazioni da ipersensibilità, punture di insetti, veleni di rettili
avvelenamento da piombo
Uremia
Quadro di accompagnamento ad IRC progressivamente
ingravescente; caratterizzato da:
dolore addominale
inappetenza marcata
nausea e vomito
Cheto-acidosi diabetica
possibile gastrectasia per gastroparesi e ileo paralitico
pazienti per lo più di giovane età
facile diagnosi (EGA, glicemia, es. urine)
Ricercare attivamente il possibile focolaio infettivo che spesso è alla base dello scompenso metabolico (es. appendicite acuta); se il disturbo viene corretto ma il dolore persiste necessario
approfondimento diagnostico
Porfiria acuta intermittente (PAI)
dovuta a ridotta attività dell’HMB-sintetasi
relativamente rara
spesso colpisce giovani donne
Solitamente si presenta con attacchi ricorrenti in cui il dolore addominale può essere intenso, talora crampiforme o
accompagnato da distensione addominale
Porfiria ACUTA: frequenza dei sintomi
dolori addominali intensi 95% vomito, mialgia 72% costipazione 70% astenia 68% tachicardia 62% disturbi psichiatrici 48% ipertensione arteriosa 45% iponatriemia 32% convulsioni 15% paresi 10% paralisi 2% amaurosi transitoria 1%
Mustajoki P, Nordman Y. Arch Intern Med 1993;153: 2004-2008
Sospetto clinico
giovane donna (25-45 anni ) 90% dei casi dolori addominali intensi, mal localizzabili ed inspiegabili estensione agli arti inferiori nausea, vomito, stipsi manifestazioni neurologiche possibile cambiamento di colore delle urine fattori scatenanti
Crisi addisoniana
(insufficienza cortico-surrenalica acuta)
ipotensione ortostatica
astenia
dolori addominali con nausea e vomito (pseudoaddome acuto)
Addome trattabile senza segni di peritonismo o
distensione delle anse intestinali
iponatremia
iperkaliemia
alcalosi metabolica
insufficienza renale (prerenale)
leucocitosi neutrofila
a volte eosinofilia
ACTH
Crisi addisoniana
(insufficienza cortico-surrenalica acuta)
“Tempesta tiroidea” nell’ipertiroidismo acuto
quadro clinico dominato da sintomatologia non addominale
(soprattutto cardiaca)
dolore addominale di tipo colico accessionale o da
distensione accompagnato da alvo diarroico e febbre (dd con
malattie infiammatorie croniche intestinali o altra patologia
addominale acuta)
calo ponderale
tachicardia o F.A.
diaforesi
agitazione e tremori
dosaggio ormoni tiroidei (TSH, FT3, FT4)
“Tempesta tiroidea” nell’ipertiroidismo acuto
Dolore addominale: farmaci e tossine
saturnismo
veleni animali
estroprogestinici
digitalici e teofillina
anticoagulanti ed eparine
anticolinergici, oppiacei, calcio antagonisti, tocolitici, diuretici
simpaticomimetici, ergotaminici, cocaina
FANS, chemioterapici (irinotecan, 5FU, taxani, antibiotici)
In conclusione …
Dolore addominale acuto:cause più comuni
NSAP (aspecifico) Appendicite Patologia biliare Ostruzione ileale Pat. ginecologica acuta Pancreatite Colica renale Ulcera peptica perforata Cancro Malattia diverticolare Altre (< 1% ciascuna)
34%28%10%4%4% (salpingite 68%, cisti ovarica 21%, gravid. ectopica 6%)
3%3%3%2%2%6%
13 13Altre
< 1 4Patologia ginecologica
< 1 2 Patologia vascolare
< 1 3 Ernia
< 1 4Tumori maligni
< 1 6Malattia diverticolare
2 7Pancreatite
212Occlusione intestinale
3215Appendicite
4016NSAP
621Patologia biliare
< 50 anni
%
> 50 anni
% Diagnosi
8500 casi
17 paesi
in 10 anni
Dolore addominale acuto: cause in relazione all’età
Mancata diagnosi in circa il 30% dei pazienti, ma più pericolosa è la “diagnosi sbagliata” dovuta ad antiche credenze e
pratiche semeiologiche dimostratesi inaffidabili o a mancata conoscenza dei limiti delle metodiche diagnostiche delle quali disponiamo …
Dolore addominale acuto
Gli errori diagnostici più frequenti:
gastrite o gastroenterite infezione delle vie urinarie patologia infiammatoria pelvica stipsi
Dolore addominale acuto
Le diagnosi più frequentemente mancate
aneurisma dell’aorta addominale appendicite acuta gravidanza ectopica diverticolite perforazione di viscere ischemia mesenterica occlusione intestinale
Dolore addominale acuto
Dolore addominale acuto nell’anziano I Medici di Medicina Generale lo considerano il più difficile quadro clinico
Il 4.2% delle presentazioni dei pazienti anziani nei Dipartimenti di
Emergenza (DE) è dovuto a dolore addominale acuto (DAA)
L’ accuratezza diagnostica, inferiore al 50% a 50 anni, scende al 30%
negli ottantenni; gli errori diagnostici possono arrivare al 70% nei soggetti
molto anziani
Circa la metà degli anziani afferenti ai DE per dolore addominale acuto
necessita di ricovero ospedaliero ed il 25%-35% di un intervento chirurgico
La mortalità complessiva per tutte le cause di DAA nell’anziano varia dal
7% al 14% (settanta volte maggiore rispetto ai giovani!)
La mortalità raddoppia se la diagnosi in DE è errata
Tintinalli JE Emergency Medicine 6^ ed. 2004
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!!
SaturnismoRara intossicazione che si verifica con l’accumulo di piombo nell’organismo
anemia
astenia
stipsi
dolore addominale (legato ad iperperistalsi grave)
nefropatia
ipertensione
neuropatia
Il piombo può essere introdotto nell’organismo attraverso 3 vie:
inalatoria (eposizione professionale sotto forma di fumi e polveri)
orale (recipienti in ceramica, acqua inquinata, inquinamento
atmosferico)
cutanea (modesto assorbimento per contatto, ad es. benzine)
Escrezione parziale per via renale, terapia con
acido etilendiamminotetraacetico (EDTA)
Saturnismo
Caratteristiche della popolazione con dolore
addominale giunta al DEA di Careggi: aa 2006-2007
55.2%50.6%Miscellanea
1.3%1.7%Patologia colecistica
2,3 %3 %Occlusione intestinale
4.6 %4.1 %Gastrite/dolore epigastrico/ulcera
9 %8.9 %Colica renale
2.3 %2.2 %Appendicite
25.3 %29.5 %Acute nonspecific abdominal pain
Genn.-Sett. 20072006
R. Federico; comunicazione personale, 2007
Il dolore addominale non traumatico:cause frequenti e meno frequenti
Stefano Gozzi
S.C. di GastroenterologiaOspedale S. Donato – Arezzo
Arezzo, 15 marzo 2008
Acute nonspecific abdominal pain
97 (7,7)79 (3,7)Fast-track
80 (6,3)93 (4,4)Inviata in ginecologia
151 (12)201 (9,5)Osservazione temporanea
735 (58,4)1134 (54)Non ricoverati
340 (27)471 (22,4)Ricoverati
12582103Totale
Genn.-Sett. 2007 (%)2006 (%)
Nel valutare i sintomi addominali, è necessario considerare l’addome come un’entità che va dal collo alle ginocchia
Caratteristiche del dolore
Patologia gastricaRidotto dall’alimentazione
Ulcera perforata, pancreatiteIrradiato alla regione dorsale
Appendice retrocecale, patologia annessiale
Irradiato alla regione lombare
Patologia renaleIrradiato ai genitali
Sinistra: emoperitoneo
Destra: patologia biliare
Irradiato alle spalle
Rottura AAA, infarto mesenterico, pancreatite
Con shock improvviso
Colica renale, torsione, addome vascolare
Associato ad agitazione
PeritoniteAggravato da tosse e movimenti
Way LW “Current surgical diagnosis and treatment”Lange Medical Book, 2003
• Patologie Metaboliche–Diabete mellito
–Insufficienza renale cronica
–Avvelenamento da Piombo
Il dolore addominale non chirurgico
Porfiria ACUTA: fattori inducenti
farmaci estrogeni alcool digiuno fumo infezioni stress
Terapia
sintomatica (clorpromazina, ASA, morfina) supporto con carboidrati (glucosio, glicerolo,
levulosio) ad alto dosaggio (400-500 gr/24
ore) eme (3 mg/Kg/die infusione lenta in 4 gg
consecutivi)
Dolore viscerale e dermatomero di riferimento
Epigastrio• fegato e vie biliari• pancreas• stomaco• duodeno e digiuno
Mesogastrio• tenue• appendice• cieco e colon prossimale
Ipogastrio• colon distale• vie urinarie• organi pelvici
Dolore addominale acuto
Dolore addominale in DEUEpidemiologia
T. Irvin Br. J. Surg. 1989
15-30% Intervento chirurgico
Appendicite Occlusione intestinale
Colecistite
40-45%
Diagnosi non specifica
Caratteristiche del dolore addominale
A tipo “colica”
– intermittente fase di acuzie
fase di quiescenza
– localizzato (es. colica biliare)
– diffuso (es. occlusione intestinale)
Continuo, con esordio violento
pancreatite acuta perforazioni embolie mesenteriche rottura di aneurisma aortico
Caratteristiche del dolore addominale
Continuo, con aumento graduale
– Fasi acute suppurative appendicite diverticolite colecistite
Caratteristiche del dolore addominale
dolore addominale
stipsi ostinata, ma anche diarrea
nausea e vomito
iponatriemia, anche severa
leucocitosi neutrofila di solito assente
neuropatia periferica
disturbi psichici
diagnosi: aumentata escrezione urinaria di ALA e PBG
Porfiria acuta intermittente (PAI)
Porfirie: classificazione ACUTE: accumulo di metaboliti precoci non tetrapirrolici (ALA e
PBG) con prevalenza di sintomi neurologici Porfiria acuta intermittente Coproporfiria ereditaria Porfiria variegata
NON ACUTE: accumulo di metaboliti tardivi tetrapirrolici (porfirine) con prevalenza di sintomi cutanei
Porfiria eritropoietica congenita Porfiria cutanea tarda Porfiria epatoeritrocitaria
Cappellini MD et al. Hum Mutat 2001; 17 (4): 350
Diagnosi
clinica (?) urine color rosso porto viranti al nero dosaggio porfirine (sangue, urine, feci) monitoraggio attività enzimatica analisi genetica (sequenziamento del DNA)
Caso clinico
Donna, 32 anni, nazionalità russa, vive in Italia da dieci anni.Da circa 2 mesi presenta un quadro clinico caratterizzato da:
episodi ricorrenti di dolore addominale nausea, vomito calo ponderale (circa 7 Kg) amenorrea dolore e marcata impotenza funzionale del
cingolo scapolo-omerale e pelvico
Anamnesi
lavora come cuoca intervento chirurgico in urgenza di colecistectomia,
appendicectomia, fundoplicatio sec. Nissen gravi turbe elettrolitiche ed artromialgie diffuse nel post-
operatorio ripetute visite chirurgiche e ginecologiche per frequenti
episodi di dolore addominale fin dall’adolescenza
Anamnesi negativa
abitudini voluttuarie
farmaci
gravidanza
disturbi psichiatrici
Esame obiettivo all’ingresso paziente vigile, intensamente sofferente,
tachicardica lamenta dolore addominale diffuso sudorazione profusa PA 130/75 mmHg TC 36°C marcata ipotrofia muscolare degli arti con intenso
dolore spontaneo ed alla palpazione soprattutto a livello prossimale
sono presenti anoressia, nausea e vomito
Decorso clinico
progressiva astenia agli arti inferiori
blocco della deambulazione
dolori addominali crampiformi
dolori muscolari dorso-lombari e agli arti
sintomi psichiatrici: irritabilità e stato ansioso
Esami di laboratorio (1)
• Emocromo • VES• LDH Nella norma
• Enzimi muscolari• Autoimmunità
Esami di laboratorio (2)
Transaminasi: GOT 110 U/L
GPT 163 U/L
Sodio: 131 mEq/L
Esami strumentali (1)
ECG Rx torace Ecocardiogramma Nella norma Ecografia addominale Rx digerente
Esami strumentali (2)
EMG arti inferiori:
polineuropatia acuta assonale delle
fibre motorie prossimali
Clinicamente
dolori addominali
sintomi neurologici
disturbi psichiatrici
Indagini specifiche di laboratorio
coproporfirine 2225 µgr/24h (v.n. 1-160) uroporfirina 802 µgr/24h (v.n. 1-45) ac.δ Aminolevulinico 2,2 mg/24h (v.n. 1-7) porfobilinogeno 0,4 mg/L (v.n. 0-2) attività PBGD 106,07 pmol (v.n. 120+/-20) saggio fluorim plasm (630 nm) Positivo analisi molecolare Gene PPOX mutazione 745insG Esone 7 (eterozigosi)
Diagnosi
dati clinici dati laboratoristici analisi genetica
PORFIRIA VARIEGATA