Il dolore : la fisiopatologia che serve nella pratica

Il razionale di tutto quello che bisogna saper fare per gestire al meglio il dolore nel bambino.

Di cosa stiamo parlando?

“Il dolore passa, l’aver sofferto mai” - Buytendijk.

Il dolore è sempre soggettivo: è un’esperienza somato-psichica caratterizzata da connotati biologici, affettivi, relazionali, spirituali,

culturali non separabili tra loro.

Si impara ad esprimere il dolore con parole-reazioni frutto di vissuti psicologici legati alle esperienze traumatiche precedenti, anche della

propria infanzia- adolescenza.

L’esperienza del dolore è collegata fortemente allo sviluppo cognitivo

Non si può vivere senza dolore : disautonomia familiare

• Ridotto numero di fibre amieliniche che conducono stimoli dolorosi, tattili e termici; disturbo complesso del sistema nervoso autonomo

• Insensibilità al dolore : ulcerazioni corneali, i denti ulcerano la lingua, lesioni traumatiche che si infettano con mutilazioni successive, “ritardo mentale” di vario grado

La consapevolezza del problema

• Tra i bambini con diagnosi recente di tumore quelli che hanno subito la prima puntura lombare o aspirato midollare senza adeguata analgesia mostrano molto più distress alle procedure successive rispetto a quelli che hanno ricevuto analgesia con oppioide alla prima procedura.

• Un leucemico a 30 anni ricorda della sua malattia le punture lombari ed i midolli.

• Sono dimostrate turbe comportamentali , anche protratte nel tempo, dopo procedure endoscopiche ( gastroscopie) eseguite in bambini piccoli senza sedazione.

La consapevolezza del problema.

• il neonato presenta un significativo grado di maturazione delle vie del dolore già da 26 settimane con specifiche risposte autonomiche, ormonali, comportamentali.

Componente corticale• non dimenticare l’importanza della componente “corticale”

( emotiva e cognitiva) del dolore e dell’efficacia dimostrata di approcci che mirano a questa componente che vanno da semplici tecniche di distrazione( applicabili sempre e comunque) a tecniche comportamentali fino all’ipnosi

• il bambino più grandicello ha diritto ad una spiegazione sul perché e sul come verrà svolta una determinata procedura.

• Ansia e paura esacerbano la percezione del dolore e andranno pertanto contenute il più possibile.

Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomised controlled trial

Carbajal R, et al. BMJ 2003;326:13-15

Sensibilizzazione periferica: iperalgesia primaria.

• Il nocicettore viene stimolato da mediatori prodotti in sede dal danno con un meccanismo che si amplia a cascata stimolando sempre di più il recettore stesso (….il ghiaccio…).

Sensibilizzazione centrale ( iperalgesia secondaria).

gli stimoli che dal nocicettore arrivano al corno posteriore ripetuti ad alta frequenza possono

ampliare i campi recettivi del corno posteriore,

diminuire la soglia, aumentare l’intensità delle afferenze

successive

Allodinia L’ampliamento dei campi

recettivi del corno posteriore causato dalla sensibilizzazione centrale sarà responsabile del fenomeno per cui anche stimolazioni non dolorifiche ( tattili o termiche ) provenienti dalla zona interessata saranno “lette” come dolorose.

I meccanismi di difesa

• Le afferenze dolorifiche sono “modulate” da archi riflessi locali ( a livello di corno posteriore o “gate control”) o superiori ( vie corticali discendenti) che tenderanno a limitare il “firing” neuronale delle vie del dolore.

Oppiodi : interagiscono con siti eterogenei a distribuzione ubiquitaria per peptidi della famiglia

delle encefalite,endorfine, dinorfine ad azione oppioide endogena

diminuzione del rilascio di trasmettitori,

iperpolarizzazione post-sinaptica di neuroni di proiezioni

attivazione di interneuroni ad azione inibitrice sui neuroni nocicettivi di proiezione

il risultato netto : diminuita facilità ed intensità nella conduzione di stimoli dolorosi

Paracetamolo : meccanismo d’azione

• ha moderata azione analgesica mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a livello centrale, senza significativa azione antinfiammatoria.

• ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella degli altri FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza ( minori effetti gastrici e anticoagulanti ).

FANS: meccanismo d’azione

• Blocco delle PG ( sintetizzate a partire dall’acido arachidonico rilasciato in corso di danno tissutale)

• Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo

OTALGIA (dopo 48 ore)

IAB RR (95% IC) NNT (IC)

Ibuprof. vs placebo: 18% 0.28 (0.11-0.67) 6 (4-16)

Paracetam. vs placebo: 15% 0.38 (0.17-0.82) 7 (4-28)

Ibuprof. vs paracetam: 3% 0.73 (0.25-2.09) 40 (8 a infinito)

FANS VS PARACETAMOLO

FANS VS PARACETAMOLO

EMICRANIA (completa risoluzione del dolore dopo 2 ore dal trattamento) Analisi intention to treat IAB RR (95% IC) NNT (IC) Ibuprof. vs placebo: 20% 0.32 (0.09-0.50) 5 (3-21)

Paracetam. vs placebo: 17% 0.74 (0.55-0.98) 7 (4-95)

Ibuprof. vs Paracetam: 4% 0.91 (0.65-1.29) 26 (6 a infinito)

Analisi di efficacia

IAB RR (95% IC) NNT (IC) Ibuprof. vs placebo: 32% 0.55 (0.35-0.82 ) 3 (2-10)

Paracetam. vs placebo: 11% 0.84 (0.60-1.15) 9 (4 a infinito)

Ibuprof. vs Paracetam: 21% 0.66 (0.40-1.01) 5 (3 a infinito)

Ketorolac: Non evidenza di maggiore efficacia vs altri Fans in età pediatrica- Pochi dati sul profilo di sicurezza- Nell’adulto indicazione di uso per 1-2 gg per gastrolesività

Paracetamolo vs paracetamolo+codeina: Una review della Cochrane evidenzia che nell’adulto il paracetamolo è un analgesico efficace con bassa incidenza di eventi avversi. L’aggiunta della codeina produce un effetto analgesico maggiore (NNT:7.7 per una riduzione del dolore di almeno il 50%), ma comporta maggiore sonnolenza e vertigini

Dati controversi in RCT comparativi nel bambino

Codeina

• attività analgesica pari al 25% di quella della morfina con effetti collaterali minori ( euforia, nausea, vomito, stipsi e depressione respiratoria). L’inizio dell’azione avviene dopo 15-30 minuti dall’assunzione, l’effetto dura 4-6 ore, è un farmaco con plafond di effetto ( l’aumento della comune dose terapeutica non da un aumento dell’analgesia), utilizzato sostanzialmente solo in associazione in età pediatrica.

Tramadolo

• Azione diretta sui recettori mu degli oppioidi ( irrilevante per altri recettori), inibisce la ricaptazione di noradrenalina e aumenta la serotonina

• Non depressione respiratoria, non stipsi né spasmo Oddi, non determina tolleranza, capacità di provocare dipendenza irrilevante

Conseguenze pratiche

• Da tutto ciò il razionale di una terapia preventiva (“pre-emptive”) che iniziata tempestivamente ( piccola dose di oppioide e FANS già prima dell’intervento chirurgico, infiltrazione preventiva con anestetico locale dell’area della ferita) e proseguita in modo appropriato ( locoregionale, somministrazione a fine intervento e ad intervalli regolari piuttosto che “a domanda”) evita i circoli viziosi, favorisce la riduzione delle afferenze nocicettivi, riduce il fabbisogno globale di analgesici.

Conclusioni pratiche

• Sfruttare la componente corticale • Terapia “prima” del danno recettoriale • Trattamento da subito, e non al bisogno, ma su

base regolare, ev in infusione continua, mai i.m• Terapia di associazione sfruttando i diversi

meccanismi d’azione dei farmaci• Locoregionale ( inclusa EMLA) sempre quando

possibile