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Il followIl follow--up audiologico dei up audiologico dei bambini ipoacusici: lbambini ipoacusici: l’’esperienza esperienza
del Programma di del Programma di Screening Uditivo Neonatale in Screening Uditivo Neonatale in
Regione CampaniaRegione Campania
GIORGIO LILLI GIORGIO LILLI -- PASQUALE RICCARDIPASQUALE RICCARDIUnitUnitàà di Audiologia , di Audiologia , DipartDipart. di Neuroscienze. di NeuroscienzeUniversitUniversitàà degli Studi di Napoli degli Studi di Napoli ““Federico IIFederico II””
Scopo del followScopo del follow--up a up a mediomedio--lungolungo terminetermine
Stabilizzazione del recupero funzionale:Stabilizzazione del recupero funzionale:Fornire una corretta stimolazione audioFornire una corretta stimolazione audio--percettivapercettivaAvviare ai processi di apprendimentoAvviare ai processi di apprendimentoFavorire integrazione socialeFavorire integrazione sociale
Metodologia Metodologia pzpz
Metodologia Metodologia pzpz >5aa>5aa
Periodico controllo di funzionalitPeriodico controllo di funzionalitààprotesi od IC attraverso :protesi od IC attraverso :
Test di Test di psicoacusticapsicoacustica: : loudnessloudness, , pitchpitch
Test di direzionalitTest di direzionalitàà del segnaledel segnaleLateralizzazioneLateralizzazioneRitardi di faseRitardi di fasePercezione acustica Percezione acustica monoaurale vs binauralemonoaurale vs binaurale
FollowFollow upup
TempisticaTempisticaFino ai due anni (e comunque per il Fino ai due anni (e comunque per il primo anno di terapia protesica per primo anno di terapia protesica per quelle forme diagnosticate quelle forme diagnosticate tardivamente) controlli al massimo tardivamente) controlli al massimo mensilimensiliTra i due ed i tre anni controlli bimestraliTra i due ed i tre anni controlli bimestraliOltre i tre anni controlli trimestraliOltre i tre anni controlli trimestrali
FollowFollow upup
RefittingRefitting protesicoprotesicoIn tutte le sedute di In tutte le sedute di followfollow up deve essere rivisitata up deve essere rivisitata la personalizzazione protesicala personalizzazione protesica
Eventuale variazione della soglia audiometricaEventuale variazione della soglia audiometricaForme progressiveForme progressive
Crescita delle strutture anatomiche dellCrescita delle strutture anatomiche dell’’orecchio esternoorecchio esternoDetermina un decremento di energia al timpano che Determina un decremento di energia al timpano che èèinversamente proporzionale allinversamente proporzionale all’’aumento di volume stessoaumento di volume stesso
Modifica delle chioccioleModifica delle chioccioleDetermina variazioni significative del volume residuo del Determina variazioni significative del volume residuo del condotto modificando amplificazione e risonanzecondotto modificando amplificazione e risonanze
ripersonalizzazioneripersonalizzazione della terapia della terapia protesicaprotesica
Revisione dei parametri Revisione dei parametri elettroacustici:elettroacustici:
AmplificazioneAmplificazioneRangeRange dinamicodinamicoBanda passanteBanda passante
Cambio dispositivo protesicoCambio dispositivo protesico
Esperienza clinicaEsperienza clinica
52 52 pzpz con con assessmentassessment protesico di protesico di almeno 6 mesialmeno 6 mesi
Suddivisione in base alla resa Suddivisione in base alla resa protesicaprotesica
Classificazione soglia Classificazione soglia audiometrica in campo libero audiometrica in campo libero con protesicon protesi
1.1.Buona resa (soglia 50 Buona resa (soglia 50 dBdB): ): 16 16 pzpz
2.2.Discreta resa (50Discreta resa (50--70dB): 70dB): 24 24 pzpz
3.3.Scarsa resa (> 70dB): Scarsa resa (> 70dB): n.7n.7
Buona Resa (n16 Buona Resa (n16 pzpz))
EtEtàà di di protesizzazioneprotesizzazione media: 7 mesimedia: 7 mesiIpoacusia profonda: 9/16 Ipoacusia profonda: 9/16 Ipoacusia severa: 4/16Ipoacusia severa: 4/16IpocusiaIpocusia lieve: 3/16lieve: 3/16
Discreta resa (24 Discreta resa (24 pzpz))
EtEtàà media prima protesi: 9 mesimedia prima protesi: 9 mesiIpoacusia profonda: 16/24Ipoacusia profonda: 16/24severe:2severe:2Gravi: 6Gravi: 6
Scarsa resa con protesi Scarsa resa con protesi acustiche(7pz)acustiche(7pz)
EtEtàà media prima protesi: 9 mesimedia prima protesi: 9 mesiipoacusia profonda: ipoacusia profonda: 100100%%
Andamento nel tempo della Andamento nel tempo della soglia audiometrica media con soglia audiometrica media con protesiprotesi
0
20
40
60
80
100
1200 3 6 9 12 15 18
Mesi
dB H
L
pz 50 – 70 dB nHL
Andamento nel tempo della Andamento nel tempo della soglia audiometrica media soglia audiometrica media con protesicon protesi
0
20
40
60
80
100
1200 3 6 9 12 15 18 21
Mesi
dB H
L
pz 70 – 90 dB nHL
Andamento nel tempo della Andamento nel tempo della soglia audiometrica media soglia audiometrica media con protesicon protesi
0102030405060708090
100110120
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
> 90 dB nHL
Andamento nel tempo della Andamento nel tempo della soglia audiometrica media soglia audiometrica media con protesicon protesi
0102030405060708090
100110120
0 3 6 9 12 15
50-70 dB 70-90 dB >90 dB
Parametri audiologici Parametri audiologici selezione ICselezione IC
EtaEta’’ Soglia Soglia dBdBcon protesicon protesi
AudiometriAudiometria vocalea vocale
LatoLato HotHot--spotsspots
40--45 45 dBdB(250(250--2000Hz)2000Hz)
MiglioreMigliore(esami (esami oggetogget.).)
33--5 5 aaaa> 40> 40--45 45 dBdB(250(250--2000Hz)2000Hz)
Soglia > 50 Soglia > 50 dBdBparole parole bis. bis. senza senza competizcompetizioneione
MiglioreMigliore(esami (esami soggetsogget--))
EtEtàà inferiore ai inferiore ai 12 mesi12 mesi
Problematiche Problematiche psichiatrichepsichiatriche
> Gravi > Gravi patologie patologie orecchio medioorecchio medio
Selezione IC
Valutazione sviluppo del linguaggioNeuroimagingORL….
Caso clinico n.1
D. B. F.diagnosticato a 5 mesi
problematicheassociate
P.C.I.gravissima ipovisione
assenza di risposteABR
0102030405060708090
100110120
500 1K 2K 4K
Caso clinico n.1
presenza di feedback acusticonon controllabile nè con vari tipi dichiocciole nè con I migliori sistemi anti feedback
eliminazione “fisica” del microfono dallaprotesisostituzione dello stesso con un sistema FM
Casi di Malformazione Au medio ed esterno
3 pz con atresia aurisbilaterale (S. di Franceschetti)
Casi di Malformazione Au medio ed esterno
3 pz con BAHA soft Band
Casi di Malformazione Au medio ed esterno
3 pz con atresia aurisbilaterale (S. diFranceschetti)
terapia protesicamediante BAHA (applicazione “soft band”)
0
20
40
60
80
100
120
250
500
1000
2000
3000
4000
……graziegrazie……
Il follow-up del bambino con impianto cocleare
Dr. Pasquale Riccardi
Impianti cocleariImpianti cocleari
Provincia
N.Pazienti Napoli SalernoEtà Media
(mesi)
12 10 2 23 ± 8
Caratterizzazione di un Caratterizzazione di un Impianto cocleareImpianto cocleare
Un Impianto cocleare si caratterizza:Un Impianto cocleare si caratterizza:Numero di bande di frequenze (canali); Numero di bande di frequenze (canali); ad ogni canale ad ogni canale èè associato una coppia associato una coppia di elettrodi di stimolazione;di elettrodi di stimolazione;
Strategia di trasduzione dello stimolo Strategia di trasduzione dello stimolo acustico in impulsi elettriciacustico in impulsi elettrici
Test IntraTest Intra--op.op.
Per Per determinaredeterminare ilil correttocorretto funzionamentofunzionamento delldell’’impiantoimpiantococlearecocleare (IC) (IC) sisi effettuanoeffettuano I I seguentiseguenti test:test:
ImpedenzaImpedenza: : sisi misuramisura ll’’impedenzaimpedenza deglidegli elettrodielettrodi didistimolazionestimolazione utilizzandoutilizzando ilil software software delldell’’ICIC..
MisureMisure delladella rispostarisposta neuraleneurale::
TecapTecap (NRT, NRI): (NRT, NRI): misuramisura la la rispostarisposta neuraleneurale utilizzandoutilizzandogligli elettrodielettrodi didi stimolazionestimolazione e un modulo software e un modulo software integratointegrato al al programmaprogramma delldell’’ICICRiflessoRiflesso stapedialestapediale
AttivazioneAttivazione
AllAll’’attivazioneattivazione delldell’’ICIC sisi prevedeprevede didi determinaredeterminare::MisuraMisura delldell’’impedenzaimpedenza;;La La strategiastrategia didi trasduzionetrasduzione del del processoreprocessore;;Le Le caratteristichecaratteristiche elettricheelettriche didi stimolazionestimolazione::
duratadurata dellodello stimolostimolo;;modalitamodalita’’ didi stimolazionestimolazioneFrequenzaFrequenza didi stimolazionestimolazione..
Identificazione dei livelli di stimolazione elettrica Identificazione dei livelli di stimolazione elettrica equivalente alla:equivalente alla:
Soglia uditiva (Soglia uditiva (TT--levellevel))Soglia di fastidio (Soglia di fastidio (CC--levellevel))
Range dinamico
ImpedenzaImpedenza
Generalmente un elettrodo ad Generalmente un elettrodo ad impedenza alta deve essere disabilitato impedenza alta deve essere disabilitato in quanto:in quanto:
Richiede unRichiede un’’alta intensitalta intensitàà di corrente di di corrente di stimolazione per evocare una sensazione stimolazione per evocare una sensazione sonora;sonora;Riduce la Riduce la loudnessloudness della banda di della banda di frequenza associata peggiorando le frequenza associata peggiorando le performance percettiveperformance percettive..
StrategiaStrategia didi trasduzionetrasduzione
La strategia di trasduzione eLa strategia di trasduzione e’’ legata al legata al modello dellmodello dell’’IC,in generale IC,in generale èè possibile possibile suddividerle in:suddividerle in:
Strategia Frequenziale: Strategia Frequenziale: stimola solo gli elettrodi corrispondenti alle bande stimola solo gli elettrodi corrispondenti alle bande di frequenze maggiormente coinvolte dallo di frequenze maggiormente coinvolte dallo stimolo sonoro;stimolo sonoro;
Strategia Temporale: Strategia Temporale: si stimolano tutti gli elettrodi; si stimolano tutti gli elettrodi; i canali non coinvolti dallo stimolo sonoro sono i canali non coinvolti dallo stimolo sonoro sono stimolati a livello di soglia.stimolati a livello di soglia.
StimolazioneStimolazione elettricaelettrica
ModalitaModalita’’ didi stimolazionestimolazione::MonopolareMonopolare ((strategiastrategia frequenzialefrequenziale););BipolareBipolare ((strategiastrategia temporaletemporale););Common ground.Common ground.
DurataDurata dellodello stimolostimolo elettricoelettrico ((µµs)s)FrequenzaFrequenza didi stimolazionestimolazione (kHz)(kHz)
RangeRange DinamicoDinamico
Metodiche oggettive Metodiche oggettive TecapTecap ((NRTNRT®®,,NRINRI®®))
Metodiche soggettiveMetodiche soggettiveAudiometria comportamentale Audiometria comportamentale
Confronto Confronto TecapTecap CC--levellevel TT--levellevel
Confronto NRT, C-level, T-level
100110120130140150160170180190200210
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Canali
CU
T-level C-level NRT
Smoorenburg, 2006
ProtocolloProtocollo AudiologicoAudiologicoNelNel 11°° mesemese dalldall’’attivazioneattivazione
Giorni FittingEsami audiometrico
Tonale
0 x
3 x
7 x X
15 x X
30 x X
ProtocolloProtocollo AudiologicoAudiologico
DalDal 11°° al 3al 3°° mesemese::Fitting e Fitting e esameesame audiometricoaudiometrico ogniogni 15 15 giornigiorni
DalDal 33°° al 6al 6°° mesemese::Fitting e Fitting e esameesame audiometricoaudiometrico ogniogni mesemese
DalDal 66°° mesemese in poi:in poi:Fitting e Fitting e esameesame audiometricoaudiometrico ogniogni 3 3 mesimesi
Protocollo Protocollo • I controlli ravvicinati sono richiesti dall’adattamento
dell’impedenza che determina un aumento di intensità di stimolazione.
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
0 10 20 30 40 50 60 70
giorni
shift
C-level (CU) Imp (10 (̂-1) k ohm)
Programmazione del Programmazione del processoreprocessore
Nella prima fase non si utilizza nessun Nella prima fase non si utilizza nessun algoritmo per lalgoritmo per l’’esaltazione della voce e/o esaltazione della voce e/o abbattimento del rumore;abbattimento del rumore;
MicrofonoMicrofono direzionaledirezionale
Trasferimento di unTrasferimento di un’’unica mappa sul unica mappa sul processoreprocessore
Andamento dei livelli Andamento dei livelli CC--levellevelnel temponel tempo
C-level: Andamento temporale per singoli elettrodi
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
0 5 10 15 20 25 30 35
Giorni dall'attivazione
CU
L’andamento variabile delle soglie per singolo elettrodo non permette di utilizzare mappe progressive in quanto si sovrastima o sottostima l’aumento
P.G.
0
20
40
60
80
100
120
250 500 1000 2000 3000 4000
Hz
dB H
L
2 mesi 5 mesi 6 mesi 7 mesi 9 mesi
C.C.
0
20
40
60
80
100
120
250 500 1000 2000 3000 4000
Hz
dB H
L
Attivazione 1 mese 2 mesi 3 mesi 4 mesi
E.F.
0
20
40
60
80
100
120
250 500 1000 2000 3000 4000
Hz
dB H
L
1 mese 3 mesi 4 mesi
F. A.
0
20
40
60
80
100
120
250 500 1000 2000 3000 4000
Hz
dB H
L
1 mese 2 mesi 3 mesi
P.A.
0
20
40
60
80
100
120
250 500 1000 2000 3000 4000
Hz
dB H
L
2 mesi 4 mesi 6 mesi 8 mesi
C. M.
0
20
40
60
80
100
120
250 500 1000 2000 3000 4000
Hz
dB H
L
Attivazione 1 mese 2 mese 3 mesi
Andamento temporaleAndamento temporale
Andamento temporale medio:250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz
0
20
40
60
80
100
120
Attiva
zione
1 mes
e
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i
3 mes
i
4 mes
i
5 mes
i
6 mes
i
7 mes
i
9 mes
i
Tempo
dB H
L
GrazieGrazie
Il follow-up audiologico dei bambini ipoacusici: l’esperienza del Programma di �Screening Uditivo Neonatale in �Regione CampanScopo del follow-up a �medio-lungo termineMetodologia pz 5aaFollow upFollow upripersonalizzazione della terapia protesicaEsperienza clinicaClassificazione soglia audiometrica in campo libero con protesiBuona Resa (n16 pz)Discreta resa (24 pz) Scarsa resa con protesi acustiche(7pz)Andamento nel tempo della soglia audiometrica media con protesiAndamento nel tempo della soglia audiometrica media con protesiAndamento nel tempo della soglia audiometrica media con protesiAndamento nel tempo della soglia audiometrica media con protesiParametri audiologici selezione ICSelezione ICCaso clinico n.1Caso clinico n.1Casi di Malformazione Au medio ed esternoCasi di Malformazione Au medio ed esternoCasi di Malformazione Au medio ed esternoIl follow-up del bambino con impianto cocleareImpianti cocleariCaratterizzazione di un Impianto cocleareTest Intra-op.Attivazione Impedenza Strategia di trasduzioneStimolazione elettricaRange DinamicoConfronto Tecap C-level T-levelProtocollo AudiologicoProtocollo AudiologicoProtocollo Programmazione del processoreAndamento dei livelli C-level nel tempoAndamento temporaleGrazie