Ingestione di corpi estranei in età pediatrica

Management e rimozioneendoscopica

Alfredo Rossi e Marta Bini

GESTIONEGESTIONE&

diritti

doveri di un Servizio di Endoscopia Digestiva

Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. Ricci

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in Endoscopia Digestiva

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Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTAZIONE

ORGANIZZAZIONE

GESTIONE

GOVERNO CLINICOin un Servizio di Endoscopia Digestiva

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G E S T I O N E 18G E S T I O N E

Ingestione di corpi estranei in età pediatrica

Management e rimozioneendoscopica

Alfredo Rossi e Marta Bini

Introduzione .................................................................................................................................................... 5

Epidemiologia .............................................................................................................................................. 6

Sintomatologia e presentazione clinica ...................................................... 7

Valutazione in PS.................................................................................................................................... 7

L’endoscopia.................................................................................................................................................... 10Ambienti e sedazione/anestesia ...................................................................................... 10Procedure e accessori .................................................................................................................... 10

Complicanze .................................................................................................................................................... 11

Alcuni esempi .............................................................................................................................................. 11

Letture consigliate ................................................................................................................................ 13

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in questo fascicolodi GESTIONE 18GESTIONE

© 2005 AREA QUALITÀ® S.r.l.Editore certificato ISO 9001:2000Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.comTutti i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di dicembre 2004

Impaginazione: Area Qualità - Maurizio Duranti

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INTRODUZIONELungi dall’essere privo di insidie, l’ambientedomestico è spesso una sorgente di pericoli.Tra questi, l’ingestione accidentale di corpiestranei (CE) - come quella di sostanze causti-che - rappresenta un rischio per il bambino, inparticolare durante la prima infanzia. Muo-vendo i primi passi alla scoperta dell’ambientecircostante, il bimbo può accidentalmente ve-nire a contatto con gli oggetti più disparati cherappresentano, nella sua logica conoscitiva,novità “irresistibilmente attrattive”. L’ingestione

Alfredo Rossi e Marta BiniS.S. di Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda di Milano

Ingestione di corpi estranei in età pediatricaManagement e rimozione endoscopica

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è la conseguenza dell’istinto, tipico di questa fa-se dello sviluppo, che induce il bambino a por-tare alla bocca qualunque oggetto o sostanza(fase orale dell’apprendimento).In alcuni casi la tipologia o la sede di staziona-mento del CE ingerito realizzano quadri clinicidi sicura o potenziale gravità, tali da comporta-re la necessità di una sollecita rimozione del CEstesso. In questo contesto la tecnica endoscopi-ca offre soluzioni diagnostico-terapeuticheoramai consolidate, efficaci e generalmente pri-ve di rischio.

le “osservazioni brevi” e dei rimandi per fol-low-up domiciliare che, nella popolazione pe-diatrica, sono particolarmente frequenti. Fortunatamente, infatti, nella maggioranza deicasi si tratta di oggetti piccoli, smussi e non tos-sici come monete e piccoli giocattoli, per i qua-li spesso non è necessario l’intervento medico.Circa l’80-90% dei corpi estranei passa infattispontaneamente e viene espulso con le feci. Inalcuni casi tuttavia possono essere ingeriti og-getti tossici (batterie) o appuntiti (spille) che ri-chiedono l’immediata rimozione per via endo-scopica.

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GESTIONE

EPIDEMIOLOGIASecondo i dati del Ministero della Salute, ag-giornati al 2001 e riferiti a tutti i soggetti cheabbiano subito un ricovero anche di breve du-rata per ingestione di corpi estranei, la popola-zione pediatrica tra 1 e 5 anni costituisce ap-prossimativamente il 30% (FIGURA 1).Tale statistica tuttavia si riferisce unicamente aipazienti dimessi con SDO. Pertanto le cifre nonriflettono la reale prevalenza di tutte le inge-stioni di CE in quanto non tengono conto del-

<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 >740

50

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150

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350

400

età

n. ricoveri

maschifemmine

ICDM=938. Dati del Ministero della Salute-2001

FIG. 1: RICOVERI IN ITALIA PER “INGESTIONE DI CORPI ESTRANEI”

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Ingestione di corpi estranei in pediatria

costanziata degli eventi e non di rado vieneportato al medico un “oggetto gemello” ri-spetto al CE ingerito. Il primo compito quindi dello staff di PS con-siste proprio nella rassicurazione circa le pos-sibilità di soluzione positiva del problema edinsieme nella attenta raccolta di tutti glielementi utili all’individuazione della natu-ra e delle dimensioni dell’oggetto e del tempointercorso dall’ingestione e dall’ultimo pasto.L’indagine radiologica costituisce unmomento di valutazione importante e spessodirimente. Il radiogramma toraco-addominale senzamezzo di contrasto è generalmente sufficienteper verificare la presenza e localizzare la sededei CE radio-opachi, fornendo inoltre buoneindicazioni circa lo stato di ripienezza gastri-ca. Gli oggetti radio-trasparenti invece posso-no sfuggire all’individuazione radiologica:l’impiego di un mezzo di contrasto idrosolu-bile (gastrografin) può essere utile, ma spessorisulta inattuabile in bimbi poco collaborantio troppo piccoli. In questi casi, qualora esi-stano sufficienti indicazioni, preferiamo effet-tuare direttamente l’endoscopia diagnostica. Ricordiamo comunque l’importanza dellacorretta sequenza temporale tra dia-gnostica radiologica ed interventoendoscopico, soprattutto in considerazionedella necessità di effettuare l’endoscopia inanestesia generale. È infatti esperienza comune il riscontro diun’endoscopia negativa a fronte di una radio-grafia correttamente diagnosticata ma troppoantecedente la procedura endoscopica, tale daconsentire, nel frattempo, il transito del CE ol-tre il Treitz. È dunque capitale che l’indagineradiologica preceda di poco (mezz’ora) la de-cisione endoscopica, anche se ciò dovessecomportare la ripetizione dell’esame.Un altro aspetto importante della gestione inPS è la valutazione anestesiologica.Nella quasi totalità dei casi infatti è preferibileeseguire l’endoscopia diagnostico-terapeuticacon il bambino in anestesia generale, per unaserie di vantaggi che verranno di seguito spe-cificati. È quindi necessario interpellare il collegaanestesista che provvederà a stabilire l’iter piùidoneo per preparare il piccolo paziente all’a-nestesia stessa.Come premesso, la presenza di un CE nonsempre costituisce un’indicazione alla rimo-zione endoscopica in urgenza: spesso può es-sere differita di alcune ore. In altri casi invecel’endoscopia non è affatto necessaria, poiché idati clinici e strumentali indicano l’alta pro-babilità di un transito spontaneo attraverso ilcanale alimentare. Di volta in volta occorre

SINTOMATOLOGIA E PRESENTAZIONE CLINICA

Lo spettro sintomatologico può essere estre-mamente vario e non sempre correlabile allatipologia, alle dimensioni e alla sede di impat-to del CE. In genere tuttavia i CE ritenuti inesofago e determinanti ostruzione (ancheparziale) si rendono manifesti con dolore,odinofagia, scialorrea, irrequietezza, rifiutodel cibo. Non mancano casi oligosintomaticio del tutto asintomatici, nei quali perciò l’a-namnesi deve essere particolarmente attenta escrupolosa. Eventi fortunatamente più rari(emorragia, perforazione, mediastinite, migra-zione extraluminale) o del tutto eccezionali(fistola esofago-tracheale o esofago-vascolare)sono all’origine di quadri clinici decisamentepiù impegnativi o addirittura drammatici,rappresentati da cianosi, shock, crisi asfittiche,emorragia profusa. Quando il CE è invece localizzato in cavitàgastrica il bambino è generalmente tran-quillo e non presenta sintomi particolari. Solo in casi limitati, relativi all’ingestione diCE vulneranti, con margini acuminati o ta-glienti, la presenza di lesioni a carico dellamucosa o di una iniziale penetrazione intra-parietale può determinare la comparsa di epi-gastralgia marcata e insistente.

VALUTAZIONE IN PSIl Pronto Soccorso, nella quasi totalità dei ca-si, rappresenta la prima sede di osservazioneper un bimbo con ingestione, certa o sospet-ta, di CE. Qui infatti si compie il primo, fon-damentale atto medico: la valutazione dia-gnostica e la documentazione delle lesioni vi-scerali.Idealmente esso si snoda attraverso una se-quenza ordinata di interventi finalizzati allastadiazione clinica e al conseguente program-ma di management, osservazionale o tera-peutico. Tutto lo staff medico ed infermieristi-co ad esso dedicato deve quindi agire in sin-tonia con strategie procedurali ben codificate,supportate se possibile da linee-guida discus-se e condivise.Non va dimenticato anzitutto lo scenario psi-co-emozionale che spesso caratterizza l’ac-cesso in PS di un piccolo paziente ritenuto “arischio”. Il bimbo, specie se sintomatico, èspaventato e scarsamente collaborante. I genitori sono di solito visibilmente ansiosi etendono a fornire un’anamnesi frammentariae imprecisa. A volte peraltro è possibile otte-nere, con pazienza, una ricostruzione più cir-

scegliere la soluzione migliore, differenziata inbase al contesto clinico, al tipo di CE e allasede di impatto.

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GESTIONE

FIG. 2: ALGORITMO DECISIONALE PER LA GESTIONE DEL BAMBINO CON INGESTIONE DI CE

A questo scopo sono utili alcuni algoritmi,derivati dalle linee-guida più accreditate, chevengono riassunti nelle FIGURE 2 e 3.

Ingestione certa o sospetta

Osservazione

Controllo evacuazioni

Controlli Rx

Ricovero

Valutazioneanestesiologica

Anamnesi

Ora/circostanzad’ingestione

Ora dell’ultimo pasto

Descrizione CE

Sintomatologia

Dolore

Scialorrea

Cianosi

Tosse

NO

Prox. al TreitzOltre il Treitz

SI

Verifica diagnosie localizzazione

Rx senza o con m.d.c.(entro 30’ dalla EGDS)

Ecografia?

Indicata rimozionein urgenza?

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Ingestione di corpi estranei in pediatria

Rimozione in urgenza

Timing dell’endoscopia

Stomaco

Esofago

Duodeno

Qualunque CE (s.s.s.)

• Acuminati o taglienti• Contenenti sostanze tossiche• Voluminosi (urgenza differibile)

È altresì indicata la rimozione di oggetti smussi anche non“pericolosi” se il paziente è noto portatore di una patologiadel tenue o del colon tale da limitare il transito spontaneo del CE.

*s.s.s.: si, sempre, subito

FIG. 3: INDICAZIONI ALLA RIMOZIONE ENDOSCOPICA IN URGENZA

*

L’ ENDOSCOPIAL’esame endoscopico in un bambino, specie selattante o comunque nei primi anni di vita, è diper sé particolarmente delicato e pertanto ri-chiede peculiari attenzioni nella procedura,ambienti idonei e adeguatamente “protetti”,strumentario endoscopico ed accessoristicaspecificamente dedicati.

AMBIENTE E SEDAZIONE/ANESTESIAÈ importante poter disporre di un contestooperativo che garantisca in ogni istante il mas-simo controllo sia delle condizioni cliniche delpaziente che della sicurezza procedurale. Rite-niamo perciò che la logistica più idonea preve-da l’uso della camera operatoria e il paziente inanestesia generale. I vantaggi offerti da questo tipo di approcciosono molteplici, riassumibili nei punti seguenti.

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PROCEDURE E ACCESSORILa tecnologia attuale consente l’uso di endosco-pi ultrasottili, dedicati ad ogni esigenza pediatri-ca e corredati da accessori (pinze speciali, cestel-li, anse) in grado di fronteggiare con successo lediverse esigenze di questo tipo particolare di en-doscopia operativa. La rimozione del CE nelbambino rimane tuttavia un banco di provaancora delicato, ove l’esperienza dell’operatore èindubbiamente funzione importante di succes-so. Vorremmo perciò sottolineare alcune consi-derazioni che riteniamo utili per chi si dovessecimentare con questa particolare attività.

• Verifica strumentario. Prima dieffettuare l’endoscopia è importanteassicurarsi di avere a disposizione lostrumentario adeguato e verificarnel’efficienza. Qualora si possa disporre di un“oggetto gemello” è consigliabile procedere auna “prova di cattura”, onde poter orientarela scelta dell’accessorio più idoneo e sicuro.Nonostante la varietà di pinze, cestelli, retineè consigliabile sempre l’utilizzo di undispositivo semplice, che soprattuttoconsenta prontamente il rilascio e quindi laliberazione del CE in caso di difficoltà. Èaltresì importante poter disporreprontamente di un endoscopio di riserva.

• Manovre endoscopiche. Ognimanovra di orientamento o rivolgimentodel CE va effettuata in cavità gastrica ove lospazio lo consente senza traumi. Il CE,specie se allungato, deve essere retrattodopo aver ottenuto una disposizione assiale,badando a mantenere in posizione distaleeventuali parti appuntite o potenzialmentelesive. L’organo “critico” è l’esofago, specie alivello del cardias e ancor più dello sfinteresuperiore: se necessario, il posizionamentodi un overtube a livello dell’esofago cervicalerenderà più sicura l’estrazione.

• Fallimento. Ogni endoscopista deveessere ben conscio dell’esistenza di alcunilimiti oggettivi che, se pur estremamente rari,possono determinare un aumento eccessivodel rischio intrinseco alla manovraendoscopica. Ciò può dipendere in misuravariabile dal tipo di CE, dalla sede, dalledimensioni, ecc. Occorre in ultima analisiconsiderare il fatto che una gastrotomia incerte circostanze è sicuramente più semplicee meno rischiosa di reiterati e pericolositentativi di transito forzato attraversol’esofago.

• Sedazione ideale. L’anestesia generale consente di operarecon un paziente perfettamente slegato dalla realtà, senzaincorrere nel rischio di bruschi ed “inopportuni” movimentipericolosi.

• Amnesia completa. Il bimbo al risveglio non conservaricordi traumatici né in genere sequele psicologicamentedisturbanti.

• Endoscopia ottimale. L’endoscopista può dedicarsicompletamente alla manovra estrattiva, senza la necessità disorvegliare le condizioni del paziente. La curarizzazione inoltrefacilita notevolmente la manovre sull’esofago, qualil’inserimento di un overtube o la semplice retrazione del CEattraverso lo sfintere esofageo superiore.

• Protezione delle vie aeree. L’intubazione oro-trachealeconsente la separazione ideale delle vie respiratoriedall’ipofaringe e pertanto contribuisce ad evitare possibili edindesiderate inalazioni del CE a causa di eventuali“sganciamenti” durante il percorso nel retrobocca.

• Rischi ridotti. Il rischio anestesiologico in un bimbo peraltro“sano” è di per sé molto contenuto, comunque assolutamenteaccettabile a fronte della riduzione del rischio di complicanzeendoscopiche che l’anestesia generale consente di ottenere.

• Chirurgia immediata. Nei rari casi particolarmentecomplessi, laddove la rimozione endoscopica dovesse fallire, ilpaziente può essere immediatamente sottoposto ad interventochirurgico.

Vantaggi dell’endoscopia in anestesia generale

Istruzioni per l’uso

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Ingestione di corpi estranei in pediatria

COMPLICANZELe complicanze rilevate lungo l’intero percorsodiagnostico-terapeutico sono piuttosto varia-bili a seconda delle osservazioni e tuttavia glo-balmente scarse, con una prevalenza stimatatra 0,8% e 4%. Parimenti la mortalità globale(che comprende anche i dati riferiti ai pazientiadulti) si attesta tra lo 0,05 ed il 3,8% (quest’ul-timo valore è riferito all’endoscopia rigida).Esistono poi fattori limitanti circa l’analisi cor-retta delle complicanze: la povertà di studicontrollati (la maggior parte delle osservazionisono aneddotiche) e la difficoltà, spesso im-possibilità, di scindere le complicanze legateintrinsecamente al CE stesso da quelle derivatedalle manovre estrattive. Le complicanze possibili e documentate dallaletteratura sono riportate nel box a fianco. Rispetto ad una semplice elencazione di even-ti, ci sembra più interessante sottolineare l’ana-lisi di Lai e coll. che, oltre a segnalare la stratifi-cazione delle complicanze in 1028 pazienti,identifica soprattutto alcuni fattori di rischioindipendenti, statisticamente associati allecomplicanze stesse: ritardo nella presentazionedel paziente (P<0.001), Rx positivo per CE a li-vello cervicale (P<0.001), CE impattato allosintere esofageo superiore (P=0.009), CE im-

pattato in esofago superiore (P=0.005).Il trattamento delle complicanze deve ovvia-mente essere tempestivo: nella maggior partedei casi la soluzione chirurgica è da preferiree tuttavia non mancano segnalazioni di suc-cesso ottenuto per esempio in caso di picco-le perforazioni con atteggiamenti conservati-vi, quali il drenaggio naso-gastrico associatoalla nutrizione parenterale ed alla terapia an-tibiotica.

FIG. 4: PUNTERUOLO

ALCUNI ESEMPI

• Perforazione

• Emorragia

• Pneumomediastino e Pneumotorace

• Mediastinite

• Ascesso retrofaringeo

• Dislocazione extraluminale

• Inalazione

• Fistola

• Intossicazione

Possibili complicanze

A

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GESTIONE

FIG. 5: SPILLA

FIG. 6: GANCIO

FIG. 7: MONETA

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Ingestione di corpi estranei in pediatria

LETTURE CONSIGLIATE1. Lai AT, Chow TL, Lee DT, Kwok SP. Risk factors predicting the development of complications af-

ter foreign body ingestion. Br J Surg 2003;90(12):1531-5.2. Lin MT, Yeung CY, Lee HC, Sheu JC, Wang NL, Lee KS. Management of foreign body ingestion in

children: experience with 42 cases. Acta Paediatrica Taiwanica 2003;44(5):269-73.3. Guideline for the management of ingested foreign bodies. ASGE. Gastrointest Endosc

2002;55(7);802-806.4. Cirizia C, Garcia L, Suarez P, Jimenez C, Romero MJ, Urquiza O, Dajil S. What predictive para-

meters best indicate the need for emergent gastrointestinal endoscopy after foreign body inge-stion? Journal of Clinical Gastroenterology 2000;31(1):23-8.

5. Spina P, Minniti S, Bragheri R. Usefulness of ultrasonography in gastric foreign body retention.Pediatr Radiol 2000;30(12):840-1.

6. Seo JK. Endoscopic management of gastrointestinal foreign bodies in children. Indian Journal ofPediatrics 1999;66(1 Suppl): S75-80.

7. Kim JK, Kim SS, Kim JI, Kim SW, Yang YS, Cho SH, Lee BS, Han NI, Han SW, Chung IS, ChungKW, Sun HS. Management of foreign bodies in the gastrointestinal tract: an analysis of 104 ca-ses in children. Endoscopy 1999;31(4):302-4.

8. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood:our experience and review of the literature. European Journal of Emergency Medicine1998;5(3):319-23.

9. Arcidiacono R, Grosso C. La rimozione endoscopica dei corpi estranei. In: F. Cosentino. Le com-plicanze in Endoscopia Digestiva. Ed. Masson Milano 1996.

10. Byrne WJ. Foreign bodies, bezoars, and caustic ingestion. In: Wyllie, R. Pediatric Endoscopy. Ga-strointestinal Endoscopy Clinics of North America 1994;4:99-119.

11. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pe-diatrics 1992;89:747-757.

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Note

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nel prossimo fascicoloGESTIONEGESTIONE

sarà trattato il seguente argomento:

MRGE: tecniche endoscopiche19

di

LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI

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