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UNIVERSITA’ degli STUDI di PADOVA
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e GastroenterologicheDipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche
IL METABOLISMO EPATICO DEI
MICRONUTRIENTI IN FISIOLOGIA E
PATOLOGIA: LORO INTERAZIONE CON I
TOSSICI AMBIENTALI E I FARMACITOSSICI AMBIENTALI E I FARMACI
Annarosa Floreani
METABOLISMO EPATICO
RUOLO CHIAVE DEL FEGATO NEL METABOLISMO DI MOLTE SOSTANZE
bilirubina e porfirina
acidi biliariacidi biliari
glucidi, lipidi, proteine
ormoniormoni
alcol
xenobiotici (farmaci tossinexenobiotici (farmaci, tossine,
composti chimici..)
METABOLISMO EPATICO
ASSORBIMENTO METABOLISMO ELIMINAZIONE
Fase I Fase II
xenobiotico coniugato
Fase I Fase II
xenobioticometabolita
con attività diversa coniugato
urine
oxenobiotico con attività diversa
metabolita inattivo coniugato
o
bile
xenobiotico
lipofilo idrofilo
METABOLISMO EPATICO
FASE I Enzima
Ossidazione Citocromo P450Ossidazione Citocromo P450Alcol deidrogenasiAldeide deidrogenasiMonossigenasi flavinicheMonoaminossidasi
Riduzione Citocromo P450
Chinone reduttasi
Idrolisi Epossido reduttasi
METABOLISMO EPATICO
FASE II Enzima
Coniugazione UDP glucoronil transferasiSolfotransferasiN-acetil transefarsiMetiltransferasiGlutatione transferasiGlutatione transferasiConiugazione con aa
METABOLISMO EPATICO
Citocromo P 450 (CYP)
Famiglia di isoenzimi, localizzati sulle membrane microsomiali del REL
Citocromo P 450 (CYP)
principalmente nel fegato (anche reni, polmoni, tratto GI, SNC)Tutte le isoforme sono EMOPROTEINE
Suddivisi in famiglie e sottofamiglie in base alla struttura aminoacidica circa 30 CYPsalla struttura aminoacidica circa 30 CYPs
7 determinanti nel metabolismo dei farmaci(CYP 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, AD6, 3A4, 2E1)
Philpot RM, Meth Enzymology 1991
METABOLISMO EPATICO
CYP: circa 150 geniCYP: circa 150 geni
CYP3A4
enzima concentrato soprattutto nel fegato e intestino
metabolizza circa 60% dei f ifarmaci
Nelson DR et al, DNA Cell Biol 1993
METABOLISMO EPATICO
SUBSTRATI DEL CITOCROMO P 450SUBSTRATI DEL CITOCROMO P 450
XENOBIOTICI COMPOSTI FISIOLOGICIXENOBIOTICI COMPOSTI FISIOLOGICI
Farmaci
Carcinogeni
Colesterolo
EicosanoidiCarcinogeni
Antiossidanti
Solventi
Eicosanoidi
Acidi grassi
Idroperossidi dei lipidiSolventi
Coloranti
Pesticidi
Idroperossidi dei lipidi
Retinoidi (vitamina A)
Acetone
Derivati del petrolio
Alcol
METABOLISMO EPATICO
VARIABILITA’ INTERINDIVIDUALE NEL METABOLISMOVARIABILITA INTERINDIVIDUALE NEL METABOLISMO DEI FARMACI
fattori fisiologici (età sesso)fattori fisiologici (età, sesso)fattori patologici (malattie epatiche, renali)fattori ambientali (interazioni con composti chimici)fattori genetici
POLIMORFISMO GENETICO
METABOLIZZATORI LENTIrischio effetti collaterali
POLIMORFISMO GENETICOMETABOLIZZATORI RAPIDI
rischio di fallimento terapeutico
Daly AK et al, Pharmacol Ther 1993
METABOLISMO EPATICO
MOLTE SOSTANZE ESOGENE ED ENDOGENE MODULANOMOLTE SOSTANZE ESOGENE ED ENDOGENE MODULANO ATTIVITA’ DEI CYPs
COMPOSTI CHIMICI INDUSTRIALIVITAMINECOMPONENTI DI FRUTTA/VERDURAINFUSI DI ERBEVINO ROSSOVINO ROSSOERBESPEZIE
VITAMINE IDROSOLUBILI
Vitamina Introito nutritivo Meccanismi di Vitamina Introito nutritivoMg/die
Meccanismi di trasporto
Vit. C 40 Attivo, Na dipAc folico 200 μg/die Attivo, Na dip
Dif facilitataB12 1 5 /di L FI il B12 1,5 μg/die Legame FI, ileo Tiamina 1 Attivo, Na dipRiboflavina 1 3 Idrolisi/fofsorilazRiboflavina 1,3 Idrolisi/fofsorilazAc.pantotenico 3-7Biotina 10-200 μg/dieBiotina 10-200 μg/diePiridossina 1,5 Diffusione
sempliceNiacina 18 ?
VITAMINE LIPOSOLUBILI
Vitamina Introito nutritivo Meccanismi di Vitamina Introito nutritivoMg/die
Meccanismi di trasporto
Vit. A 700 μg/die Diffusione pass
Vit D 10 μg/die Diffusione passVit. D 10 μg/die Diffusione pass
Vit. E > 4 mg/die Diffusione pass
Vit k 1 μg/Kg/die Sali biliari/ Vit. k 1 μg/Kg/die Sali biliari/ Carrier/passiva
LIVELLI PLASMATICI DI MICRONUTRIENTI
controlli Eca cirrosi
141618
101214
468
024
Fe Cu Zn Se Br RbLoguercio et al, Biol Trace Elem Res 2001
LIVELLI DI SELENIO e ZINCO
controlli ben nutr malnutr
20
25
15
20
10
0
5
selenio zincoLoguercio et al, Biol Trace Elem Res 2001
DANNO DA ACCUMULO DI METALLI
REAZIONE DI FENTON: danno ossidativo dei componenti cellulariREAZIONE DI FENTON: danno ossidativo dei componenti cellulari
ESEMPI:Emocromatosi oc o atosMalattia di Wilson
MECCANISMI DI TOSSICITA’ EPATICA INDOTTA DAL SOVRACCARICO DI FeDAL SOVRACCARICO DI Fe
IRON (overwhelms storage capacity)
Oxyradicals
DNA P t iDNA damage
Proteindamage
Lipid peroxidation
Mutagenesis Plasma membrane
injury
Mitochondrial injury
Lisosomal fragility
ATP
CELLULAR INJURY
Britton RS et alt. Int J Hematol, 2002
Hepatic stellate cells: the effectors of liver wound healingwound healing
Modificato da SL Friedman, J Biol Chem 2000;275:2247-50
Ferritin mRnaIntracellular
Iron interactions with insuline resistence and oxidative stress
Ferritin3+
+ +
Insulin internalisation
d bi l i l
Fe 3+
Fe 2+ Transferrin+
and biological actions
+
InsulinFree iron
Transferrin Hyperinsulinemia
Insuline resistence
-
Protein glycation
Oxidative stressNO syntesis
Abnormal asc lar resNO action
antioxidants
lipid and protein peroxidation
Abnormal vascular res
Cell/tissue damageExtracellularFernandez-Real JM et al 2002
CALCIO
• Assorbimento effettivo 20-30% del calcio totale della dietaL fib i t f i il bi t• Le fibre possono interferire con il suo assorbimento, il lattosio lo favorisce
• Assorbito nel duodeno e lungo tutto il tenue• Assorbito nel duodeno e lungo tutto il tenue. • La velocità di assorbimento è aumentata
dall’assunzione di vit D (1 25 diidrossivitamina D) indall assunzione di vit D (1,25 diidrossivitamina D) in modo particolare negli stati di deficit di Ca.
• L’assorbimento diminuisce con l’età, probabilmenteL assorbimento diminuisce con l età, probabilmente dovuto alla carenza di vit. D
ZINCO
ANTIOSSIDANTE ANTIINFIAMMATORIO ANTIAPOPTOTICOANTIOSSIDANTE, ANTIINFIAMMATORIO, ANTIAPOPTOTICODeficit di Zn:
Stamoulis I eta l DLD 2007
-ep. Cronica virale (HBV, HCV)-Malattie colestatiche-Wilson
Stamoulis I eta l, DLD, 2007-Cirrosi da alcol
Antifibrotico in pz con HCV
Himoto T et al, Scand J G t t l 2007Gastroenterol 2007
INTERAZIONI TRA METALLI
METAL INTERACTIONS EFFECT OF NUTRIENT ONMETAL TOXICITY
Cd-Zn Competes for GI absorption; Cd interferes with Zn metabolism
Reverse Cd toxicityinterferes with Zn metabolism
Cd-Fe Cd decreases iron absorption and metabolism
Supplementation corrects anemia
Cd-Ca Cd decreases intestinal Ca transport
Protection against osteoporosis
Cd-Cu Cd interferes with Cu Corrects decreased plasmaCd-Cu Cd interferes with Cu metabolism
Corrects decreased plasma ceruloplasmin concentration
Cd-t i
Low-protein diet results in i d Cd t k
Protects against growth d f tprotein increased Cd up-take defects
Cd-Se Se shifts Cd binding to higher molecular weight proteins
Preserve MT binding with essential nutrients g p
Perara MA et al, Environ Health Perspect 1998
COMPOSTI INDUSTRIALI
Down regulation citocromo P 450, GSH-transferasi
Xenobiotici lipofili accumulati a livello epaticop p
Fumi industriali effetto vasocostrittore ET-1
In operai esposti NAFLD più precoce, con evoluzione più rapida in NASH e fibrosi
Agenti petrolchimici possono indurre NAFLD anche in assenza di obesità, diabete, displipidemia
Cotrim HP et al, Liver 1999Bjorkegren J et al, J Biol Chem 2002
RISK OF HCC AND CIRRHOSIS IN VINYL CHLORIDE WORKERSVINYL CHLORIDE WORKERS
A cohort of 1,658 VCM workers in Porto Marghera
HCC(13)
Liver disease(40)
Controls(139)
p
VCM exposure <0.001Alcohol (g/day) 90 + 62 108 + 53 29 + 31 <0.001
Year of hire 1960 + 3 1961 + 6 1965 + 6 <0.022
A t d th/ d 58 8 + 4 59 6 + 7 63 + 6 0 013Age at death/end of follow-up
58.8 + 4 59.6 + 7 63 + 6 0.013
HBsAg/HCV + (%) 23.1 17.5 2.2 0.009
Mastrangelo G et al, Environ Health Perspect 2004
VITAMINA A
DEFICIT VIT. A nei ratti geni GH-regolati (CYP4A2, CYP2C7, CYP2C11)g g ( , , )
Supplementazione con ATRA (all-trans-retinoic acid) previene la down-regulation di CYP2C11 (regolato da GH e androgeni)
ipotalamo?
regulation di CYP2C11 (regolato da GH e androgeni)
ipofisi
GHRFLHRHVIT. A?
p
LH
GHandrogeni
gonadi
JAK-STATCYP2C11
gonadi
Martini R et al, Pharmacol Exp Ther 1995
VITAMINA A
Alcol e farmaci che inducono citocromo P 450 possono determinareAlcol e farmaci che inducono citocromo P 450 possono determinare deplezione di vit. A interferendo col suo metabolismo epatico
β carotene
citoso
metaboliti polari nel fegato alterazioni
membrana mitocondriale t it iretinale
ac. retinoicoretinolo
olepatocitaria
retinale
metaboliti polari
micros
cit. P 450 cit. P 450
metaboliti polari
retinyl esteriglucuronidi glucuronidi
somi
Duester G, Biochemistry 1996Leo MA et al, Am J Clin Nutr 1984
VITAMINA A
ALCOL
Inibitore competitivo ossidazione vit. A in ac. retinoico attraverso ADH e ALDH
catabolismo vit. A attraverso induzione CYP2E1
mobilizzazione vit. A dal fegato verso altri organi
espressione geni responsivi all’ac. retinoico
Interferisce con la via di segnale delle MAPK e AP-1
Inibizione apoptosiWang XD, Alcohol 2005
VITAMINA E
VIT E PREVIENE DANNO EPATICOVIT. E PREVIENE DANNO EPATICO
stimolazione NFkB da parte dell’LPSproduzione di TNF
α-tocoferolo
produzione di TNF blocca attivazione delle cellule stellate
DEFICIT VIT E
γ-tocoferolo
DEFICIT VIT. E
suscettibilità microsomi epatici a perossidazione lipidica
studi su pazienti con NAFLD e NASH dimostrano miglioramento ALT e quadro istologico dopo trattamento con vit. E
Hasegawa T et al, Aliment Pharmacol Ther 2001Sanyal AJ et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2004
TREATMENT WITH VITAMINS E AND C IN NASH
3.5
IN NASH45 pts, placebo vs vit E (1000 IU + vit C (1000 mg) for 6 months
*p = 0.002
Pl b
*2.5
PlaceboVitamins1.5
0.5
Pre Post
Harrison SA et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2485
Pre Post
VITAMINA E
Vit E/PXR Vit E PXR/RXRVit. E/PXR Vit. E-PXR/RXR
elementi responsivi a PXR
FASE I( id i )
FASE II( i i )
FASE III(t t )(ossidazione) (coniugazione) (trasporto)
CYP3A4 UGT transferasi MRP2
Landes N et al, Biochem Pharmacol 2003
VITAMINA E
POTENZIALI INTERAZIONI VIT E/RECETTORI NUCLEARIPOTENZIALI INTERAZIONI VIT. E/RECETTORI NUCLEARI
recettoreeffetti
biologicirecettore biologici
Traber MG, Arch Biochem Biophys 2004
ACIDO FOLICO: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
• CIMETIDINA E ANTIACIDI: RIDUCONO
FARMACOLOGICHE
L’ASSORBIMENTO DI FOLATI
• SULFASALAZINA: INTERFERISCE CON• SULFASALAZINA: INTERFERISCE CON L’ASSORBIMENTO E LA CONVERSIONE A 5-MTHF
• FANS: AUMENTANO LA NECESSITA’ DI FOLATI
ANTICONVULSIVANTI UTILIZZANO AC FOLICO NEL• ANTICONVULSIVANTI: UTILIZZANO AC: FOLICO NEL LORO METABOLISMO. RIDUCONO LA QUANTITA’ TISSUTALE DI AC. FOLICO. UN ECCESSO DI ACIDO FOLICO PUO’ RIDURRE LA BIODISPONIBILITA’ DEL FARMACO E CONSEGUENTEMENTE L’EFFICACIA TERAPEUTICA
Swierkot J, J Pharmacol Rep 2006
ACIDO FOLICO e MTXBLOCCA IL RIASSORBIMENTO DEL MTX A LIVELLO DEL TUBULO DISTALE E NE DIMINUISCE LA TOSSICITA’TUBULO DISTALE E NE DIMINUISCE LA TOSSICITA
Swierkot J, J Pharmacol Rep 2006Wessels JAM et al, Rheumatology 2007
CRUCIFERE
Dopo giorni di dieta ricca di crucifere (broccoli, cavoli..) p g ( , )CYP1A1/2CYP2B1/2Gl i S f i
IC 3 CYP1A1 CYP1A2 ( mRNA)
+
Glutatione-S-transferasi
(indolo 3 carbinolo)
IC3 DIM CYP1A1+ +
CYP1A1, CYP1A2 ( mRNA)
IC3 DIM (diindolometano)
CYP1A1AhR
++
CYP1ACYP1BCYP1B
Vang O et al, Chem Biol Interact 1991Stresser DM et al, Drug Metabol Dispos 1994
CRUCIFERE
CYP1A/1B da parte degli indoli può attivazione degli / p g p gidrocarburi policiclici in prodotti tossici
ma …
ruolo citoprotettivo degli isocianati
isocianati + CYP2B1
CYP2E1- ( modificazione aa nei siti attivi)
Es: crescione metabolismo del paracetamolo attraverso inattivazione di CYP2E1
Hecht SS, Drug Metabol Rev 2000Goosen TC et al, Chem Res Toxicol 2000
SUCCO DI POMPELMO
INTERAZIONE CON MOLTI FARMACIINTERAZIONE CON MOLTI FARMACI
INATTIVA CYP3A4
degradazione dell’enzimaNon altera la trascrizione dell’mRNA
CYP3A4 del 50% circa entro 4 ore da assunzioneBiodisponibilità del farmaco per 24 oreEffetto soprattutto su CYP3A4 intestinale (no interazione se farmaco ev )Effetto soprattutto su CYP3A4 intestinale (no interazione se farmaco ev.)
INIBISCE GLICOPROTEINA P (GpP), MULTIDRUG RESISTANCE 2 (MRP2) e POLIPEPTIDI TRASPORTATORI DI ANIONI ORGANICI (OATPs)POLIPEPTIDI TRASPORTATORI DI ANIONI ORGANICI (OATPs)
efflusso intestinale di molti substrati del CYP3A4
Schmiedlien RP et al, Drug Metabol Dispos 1997Bailey DG et al, Br J Pharmacol 2004
SUCCO DI POMPELMO
C ti d l di l biliComponenti del succo di pompelmo responsabili dell’inibizione enzimatica non ancora ben identificati
FLAVONOIDInaringina
FURANOCOUMARINEbergamottinnaringina
quercetinaesperidina..
bergamottin6’7’ epossibergamottin
6’7’ diidrossibergamottin (DHB)
naringina e DHBprobabilmente sono i composti più efficaci p pnell’inibire il CYP3A4
Kane GC et al, Mayo Clin Proc 2000Kakar SM et al, Clin Pharmacol Ther 2004
SUCCO DI POMPELMO
F l di i Ni ldi iCALCIO-ANTAGONISTI
Felodipina NisoldipinaDiltiazem
ANTI ARITMICI AmiodaroneANTI-ARITMICI Amiodarone
ANTIMICROBICI Claritromicina Saquinavir PraziquantelPraziquantel
SOSTANZE ATTIVE SU SNCMidazolam Sertralina
Carbamazepinap
ANTISTAMINICI e ANALOGHI DELLA SEROTONINA
CisaprideTerfenidina
STATINE Simvastatina Lovastatina
IMMUNOSOPPRESSORI Ciclosporina
Kiani J et al, Nutrition J 2007
SUCCO DI POMPELMO
SUCCO POMPELMO/FELODIPINASUCCO POMPELMO/FELODIPINA
felodipina deidrofelodipina M3CYP3A4 CYP3A4CYP3A4 CYP3A4
SUCCO POMPELMO
--
SUCCO POMPELMO(naringina, DHB)
inibisce CYP3A4 intestinale accelerando la degradazione enzimatica (no effetti su mRNA)
Biodisponibilità della felodipina fino al 112%Biodisponibilità della felodipina fino al 112%
Per evitare l’interazione 2-3 gg tra assunzione del succo di pompelmo e la somministrazione di felodipinae la somministrazione di felodipina
Lown KS et al, J Clin Invest 1997Lundhal J et al, Eur J Clin Pharmacol 1997
SUCCO DI POMPELMO
100
YP
3A4
50bergamottin6'7' epossibergamottin6'7' diidrossibergamottin
ttiv
ità
CY
% a
00.1 0.5 1.0 10
concentrazione (μmol)concentrazione (μmol)
Bailey DG et al, Clin Pharmacol Ther 2000
SUCCO DI POMPELMO
100
CY
P3A
4
50(+)- naringina(-)- naringina(+/-)- naringina
atti
vità
C%
a
0 50 100 200 400
concentrazione (μmol)
Bailey DG et al, Clin Pharmacol Ther 2000
SUCCO DI LIME
EFFETTO SIMILE AL SUCCO DI POMPELMOEFFETTO SIMILE AL SUCCO DI POMPELMO
inibisce CYP3A4 biodisponibilità di vari farmaci
PompelmoPompelmoLimeVino rossoAcquaod
ipin
a Succo di lime e di pompelmo hanno stessa [bergamottin]
ma effetto del succo di
zion
e fe
lonm
ol/l
) pompelmo su felodipina è >
once
ntr
az (n
CYP3A4 inibito da altre furanocoumarine
oreco
Bailey DG et al, Clin Pharmacol Ther 2003
INFUSI DI ERBE
FLAVONOIDI POSSONOFLAVONOIDI POSSONO
CYP1A1 (modulano Tyr Kinasi richieste per attivazione di AhR)(modulano Tyr Kinasi richieste per attivazione di AhR)
sopprimere l’effetto d’induzione dell’omeprazolo su CYP1A1
CYP1A1/2
CYP2B1 a livello post trascrizionaleCYP2B1 a livello post-trascrizionale
Feng Q et al, J Agric Food Chem 2002Canivenc-Lavier MC et al, Toxicology 1996
INFUSI DI ERBE
FLAVONOIDI
CYP1A2-
CYP3A-
CYP1A1, 1A2, 1B1-
CYP1B1-
Doostar H et al, Toxicology 2000Breinholt VM et al, Food Chem Toxicol 2002
INFUSI DI ERBE
SS CO C OTARASSACO, CAMOMILLA, MENTA PIPERITA
CYP1A2 interazione con metabolismo di caffeina, CYP1A2teofillina, paracetamolo, amine eterocicliche e aromatiche
CYP2E1 interazione con metabolismo di nitrosamine e altri carcinogeninitrosamine e altri carcinogeni
UDP-glucoronil transferasi importante per processi di detossificazione
Chen L et al, Drug Metabol Dispos 1996Maliakal PP et al, J Pharm Pharmacol 2001
VINO ROSSO
INTERAZIONE CON FELODIPINAINTERAZIONE CON FELODIPINA
Cmax con un massimo a 5 ore dall’assunzione
No effetti collaterali (ipotensione, ischemia cardiaca)
MECCANISMO D’AZIONE
Inibisce CYP3A4 intestinale
permanenza felodipina nello stomaco passaggio nel piccolopermanenza felodipina nello stomaco passaggio nel piccolo intestino assorbimento in circolo
Bailey DG et al, Clin Pharmacol Ther 2003
VINO ROSSO-SUCCO DI POMPELMO
INTERAZIONE CON CISAPRIDE
Biodisponibilità in seguito a consumo ripetuto di vino rossood spo b tà segu to a co su o petuto d o osso
Effetto maggiore nei soggetti anziani
1 bi hi di di l h ff tt i d l i
MECCANISMO D’AZIONE
1 bicchiere di succo di pompelmo ha effetto maggiore del vino rosso
MECCANISMO D AZIONE
Inibisce CYP3A4 intestinale
Effetto probabilmente mediato dai polifenoli (trans-resveratrolo inibisce in vitro CYP3A4 e CYP1A1)
Offman EM et al, Clin Pharmacol Ther 2001
ERBE
INTERAZIONI ERBE FARMACIINTERAZIONI ERBE-FARMACI
effetto farmacologico/tossico dei farmaci
effetto farmacologico/tossico dei farmaci
IPERICO o ERBA DI SAN GIOVANNIIPERICO o ERBA DI SAN GIOVANNI
usata nel trattamento di forme lievi di depressionep
può inibire l’attività di vari CYPs e quindi interagire con alcuni farmaci riducendone la concentrazione plasmatica
Obach RS, J Pharm Pharmacol 2000
ERBE
Interazione ERBA DI SAN GIOVANNI conInterazione ERBA DI SAN GIOVANNI con
MECCANISMO COMPOSTO
TEOFILLINA Induzione CYP1A2 Hypericina
CICLOSPORINA
Attivazione PXR induzione - CYP3A4- MDR1 (multidrug resistance)
HyperforinaMDR1 (multidrug resistance)
CsA per l’attivazione di proteine detossificantiNecessarie 2-3 settimane per normalizzare i livelli di CsAp
Murakami Y et al, Br J Clin Pharmacol 2005
SPEZIE
COMPOSTO ENZIMA INIBITO
CYP1APEPERONCINOcapsaicina
CYP1ACYP2BCYP2E1
PEPE NERO piperinaCYP1A
CYP3A4
CHIODI DI GAROFANO, til di if ili
CYP1A2CYP2A6,
NOCE MOSCATA, CANNELLA
metilenedioxifeniliCYP2E1CYP3A4
Bhardwaj RK et al, J Pharmacol Exp Ther 2002Ueng YF et al, Food Chem Toxicol 2005
Quesiti1. Nella pratica clinica, quale percezione del ruolo dei
micronutrienti si ha nella terapia delle varie malattie (non l ti h ?) SCARSAsolo epatiche?) SCARSA
2. Quanto viene ignorata, al momento della prescrizione, l’i t i ibil t f i i t i ti? 99%l’interazione possibile tra farmaci e micronutrienti? 99%
3. L’introito alimentare di micronutrienti può essere id t t i t tti li ff tti? SI ( i )considerato una terapia a tutti gli effetti? SI (prevenzione)
4. Quale peso ha trascurare o al contrario incentivare l’uso dei i i i il l ff l b li i ?micronutrienti e il loro effetto sul metabolismo epatico?
NON SO QUANTIZZARLO
è5. Quale evidenza c’è che i micronutrienti abbiano un effetto sulla prognosi di malattie epatiche? SCARSA
6. Quale evidenza c’è che i micronutrienti abbiano un effetto sulla prognosi di malattie non epatiche? EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE DUBBIE
Quesiti
7 Q ale tilità ha la collabo a ione t a n n t i ionista e7. Quale utilità ha la collaborazione tra un nutrizionista e qualsiasi altro specialista nel trattamento di una patologia cronica qualsiasi? SOTTOVALUTATA
8 C’è possibilità di quantificare il ruolo dei micronutrienti nella prevenzione e nella storia naturale di una patologia p p gcronica, da soli o associati a farmaci? NO
9 Quale conoscenza c’è tra gli specialisti del metabolismo9 Quale conoscenza c è tra gli specialisti del metabolismo dei micronutrienti nella prevenzione e nella storia naturale di una patologia cronica, da soli o associati a farmaci? SCARSAfarmaci? SCARSA
10 Quale vantaggio nel rapporto costo/beneficio ha introdurre micronutrienti nella terapia di un paziente?introdurre micronutrienti nella terapia di un paziente? NON SO