Dr.ssa Daniela DONI
IL NEONATO DOPO LA DIMISSIONE FRA OSPEDALE E TERRITORIO
Monza, 18 gennaio 2014
LiciaEvidenziato
VRSVRS
singolo filamento di RNA
incapsulato
(nucleocapside proteico e doppio strato lipidico)
dimensioni medie (120 300 nm)
10 proteine
a8 strutturali (L - G - F - N - P M1 - M2 SH)
a2 di superficie (NS1 NS2)
Durante le epidemie sono contemporaneamente presenti i
virus di gruppo A di gruppo B, con lieve prevalenza del
gruppo A (A immunizzazione vs B)
I sottogruppi dominanti cambiano annualmente, rendendo
inefficace l immunit acquisita vs sottogruppo dellanno
precedente e favorendo, cos, le reinfezioni
Caratteristiche
1. Simoes 2003, 2. SIN 2004, 3. Lanari 2002, 4. Ravasio 2006
In Italia lincidenza di infezione da VRS trai bambini nati
pretermine (et gestazionale 35 settimane) nei primi 3 anni di
vita
prossima al 100%(4)
In Italia lincidenza di infezione da VRS trai bambini nati
pretermine (et gestazionale 35 settimane) nei primi 3 anni di
vita
prossima al 100%(4)
Virus Respiratorio SincizialeVRS
Virus Respiratorio SincizialeVRS
Quasi la totalit dei bambini viene infettato dal VRS nei primi 2
anni di
vita, in occasione di epidemie annuali invernali (2)
A causa dellinfezione da VRS, pi di un bambino su 3 sviluppa
patologie a
livello delle basse vie respiratorie (3)
Quasi la totalit dei bambini viene infettato dal VRS nei primi 2
anni di
vita, in occasione di epidemie annuali invernali (2)
A causa dellinfezione da VRS, pi di un bambino su 3 sviluppa
patologie a
livello delle basse vie respiratorie (3)
VRS Bronchiolite
Aspetto Istologico
Tessuto polmonare sano Tessuto polmonare infettato da VRS
TrattoTratto dada StenmarkStenmark. ICRV, 2003. ICRV, 2003
Infezione da VRS in primate
Il VRS induce una risposta
infiammatoria attorno alle arterie polmonari
Tessuto polmonare infettato da VRS
InfiammazioneInfiammazione
perivascolareperivascolare
8Fino al 6 mese Ac neutralizzanti materni
8Dopo il 7 mese Ac propri
(da infezione naturale)
8Rapporto M / F : 2 / 1
( in b. ospedalizzati )
8Diffusibilit elevata in rapporto allumidit
(ottimale il 60% )
Aspetti epidemiologici
8. Bartolozzi, Guglielmi 2008
SOTTOTIPI A e B
Distrutto da 1 minuto di contatto con alcool
Distrutto da 1 minuto di contatto con alcool
Trasmissione (8)
Diretto con soggetto infetto (saliva)Indiretto con oggetti
contaminati
Trasmissione (8)
Diretto con soggetto infetto (saliva)Indiretto con oggetti
contaminati
Sedi di inoculo (8)
Mucose oculari e nasofaringee
Sedi di inoculo (8)
Mucose oculari e nasofaringee
Le IgG impediscono il legame del virus con il recettore
cellulare
Le IgG impediscono il legame del virus con il recettore
cellulare
BambiniBambini
Incubazione 2-8 giorni
FATTORI DI RISCHIO
Legati allambiente
Legati allospite
LEGATI ALLOSPITE
Prematurit
Ridotta presenza di anticorpi
Caratteristiche anatomiche dellalbero respiratorio *
Et del soggetto ( < 3 anni; forme + gravi nei primi 6 mesi
)
Tipo di allattamento
Basso peso alla nascita
Gemellarit
DBP
Fattori di rischio
Sviluppo del Polmone nel feto
Lung bud formation(
Prematurit e infezione da VRS
Polmone Maturo Polmone Prematuro Polmone Prematuro con VRS
Il trasferimento deglianticorpi avviene durante ilterzo
trimestre
(dopo 28 settimane)
Il livello degli anticorpi allanascita proporzionaleallet
gestazionale
Il livello degli anticorpi anche influenzato dal peso alla
nascitaindipendentemente dallEG
Yeung CY, Hobbs JR. Lancet. 1968;7553:1167-70.
Okoko JB, et al. Trop Med Int Health. 2001;6:529-34.
Nella prematurit il trasferimento diAnticorpi Materni
ridotto
Cardiopatie congenite
Affezioni croniche:
tracheomalacia
fistola tracheoesofagea
fibrosi cistica
anomalie della clearance mucociliare
disordini neuromuscolari
Storia familiare di atopia:
n. con AF di asma mostrano rischio > di infezione
(che a sua volta pu favorire predisposizione allasma)
Immunocompromissione (infezione da CMV)
Fattori di rischio
Fattori di rischio per linfezione da VRS (2,3)Fattori di rischio
per linfezione da VRS (2,3)
Nascita prematura Basso peso alla nascita Patologie polmonari
croniche Patologie cardiache congenite Immunodeficienza Fibrosi
cistica Malformazione congenita delle vie aeree Malattia
neuromuscolare grave Familiarit per atopia
Nascita prematura Basso peso alla nascita Patologie polmonari
croniche Patologie cardiache congenite Immunodeficienza Fibrosi
cistica Malformazione congenita delle vie aeree Malattia
neuromuscolare grave Familiarit per atopia
2. SIN 2004, 3. Lanari 2002
Fratelli in et scolare Esposizione a fumo passivo o a
inquinanti
ambientali Mancato allattamento al seno Introduzione precoce del
neonato in
comunit
Fratelli in et scolare Esposizione a fumo passivo o a
inquinanti
ambientali Mancato allattamento al seno Introduzione precoce del
neonato in
comunit
Alto rischio di gravi infezioni delle
basse vie respiratorie da VRS
Alto rischio di gravi infezioni delle
basse vie respiratorie da VRS
Predisposizione a infezione da VRS
Predisposizione a infezione da VRS
Bambini: (1,15,16)OSPEDALIZZAZIONE 3% MORTALIT 0,3% WHEEZING 68%
ASMA 23% SENS. ALLERGICA 41%
19
Quesito pratico: la prevenzione
delle infezioni precoci da VRS
previene a lungo termine
WHEEZING?
ASMA?
ATOPIA?
EziologiaEziologia
multimulti--fattorialefattorialedelldellasmaasma
Lasma una infiammazione cronica caratterizzata da una
iper-reattivitdelle vie aeree e da unostruzione del flusso
dellaria
GeneticaFFattori ambientaliattori ambientali
InfezioniInfezioni viralivirali
AsmaAsma
AtopiaAtopia e Altroe Altro
Prevenzione !
Prevenire linfezione virale per prevenire lasma
Prevenzione !Prevenzione !
21
Viral infection
RSV infection
Bronchiolitis
Recurrentwheezing
Asthma
Clinical evidence
VRS Reactive Airway Disease
Wennergren G, Kristjanson S. Eur Resp J 2001; 18: 1044-188
(mod)
Asthma ((chronic inflammatory disorder) recurrent wheezing!!
IMMUNOPROFILASSI
L immunoprofilassi passiva per la prevenzione delle infezioni
delle basse vie respiratorie da VRS con lanticorpo monoclonale
palivizumab prevista da protocolli clinici di approvata efficacia e
scientificamente validati e le Societ di Neonatologia nazionale e
internazionali ne raccomandano lutilizzo con grado di evidenza I
.
Il palivizumab un anticorpo monoclonale umanizzato contro il
VRS, stato approvato per lutilizzo negli Stati Uniti nel 1998.
Il trial Impact-VRS ha dimostrato lefficacia del palivizumab nel
prevenire i ricoveri per VRS dei bambini con malattia polmonare
cronica con et inferiore ai
24 mesi e dei bambini nati prematuri (
Dati di efficacia del palivizumab
Dati di efficacia del palivizumab
Riduzione significativa del tasso di ospedalizzazione globale
per infezione da VRS. (29)
Lo studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con
placebo, multicentrico, condotto su 1502 bambini nati pretermine
(et gestazionale 35 settimane) o con BPD randomizzati a ricevere 5
iniezioni di Synagis 15mg/kg) o placebo mendiantesomministrazione
IM una volta al mese, ha dimostrato:
- 78% in bambini nati pretermine, senza displasia
broncopolmonare (BPD) (p
30. Impact 1998, 32. Wu 2004
1dose
25 giorni 2dose
28 giorni 3
4
5dose
Dose raccomandata (30)
15 mg per chiloEmivita 20 gg
40 mg/ml siero
Dose raccomandata (30)
15 mg per chiloEmivita 20 gg
40 mg/ml siero
LINEE GUIDA SINLINEE GUIDA SIN
CHD emodin. significativa
1 anno 2 anni
E.G. 33-35 w
E.G. < 32 sett.
BPD/CLD
6 mesi
Altamente raccomandatoI
* In presenza di 2 fattori di rischioIII
Altamente raccomandatoI
Altamente raccomandatoI
Grado di raccomandazione
Livello di evidenza
MARZO 2004MARZO 2004MARZO 2004
FATTORI DI RISCHIODimissione durante il periodo
epidemicoBasso peso alla nascita (
Linee Guida della SICP 2005
CHD con iperafflussopolmonare
DIV
CAV
Necessit di terapia medica, scarso accrescimento ed infezioni
ricorrenti
CHD con ipertensione polmonare
CHD con congestione venosa polmonare
Cardiomiopatia dilatativa in terapia
CHD cianogene
Fallot
Atresia tricuspide
Atresia polmonare
Ebstein
Mixing
Truncus
Circuiti paralleli
TGA
Pre-intervento o post palliativo (Glenn o shunt SP)
Post chirurgiche fino a sospensione terapia
CATEGORIE A RISCHIO
Tutti gli studi basati su criteri di Evidence Based Medicine
(EBM) individuano alcune condizioni quali la prematurit,
le cardiopatie congenite, la broncodisplasia, le patologie
neuromuscolari, la fibrosi cistica, le immunodeficienze, etc.
Per, mentre per alcune di queste categorie vi un consenso
pressoch unanime, per altre, quale quella dei soggetti prematuri
33-35 settimane, il dibattito aperto per valutazioni di
farmacoeconomia nonostante la comprovata efficacia della profilassi
ed i numerosi dati della letteratura indichino che questi bambini
sono ugualmente a rischiodi grave patologia respiratoria e pertanto
consumatori di risorse.
RICERCA DI INDICATORI DI RISCHIO
Convinti che il trattamento di tutti i prematuri 33-35
settimane, che rappresentano il 70% di tutti i nati prematuri, pu
comportare una spesa difficilmente sostenibile soprattutto in
situazioni, come quella attuale, di scarsa disponibilit di risorse
economiche per la sanit.
Ne deriva la necessit di identificare indicatori di rischioche
permettano di definire criteri di priorit per il trattamento dei
prematuri con una EG di 33 35 W, riducendo pertanto il numero dei
soggetti da trattare.
OTTIMIZZARE
Benefici per il neonato
Costi dellassistenza
sanitaria
SEN (Sociedad Espanola de Neonatologia) Revisione delle
Raccommandazioni per la
prevenzione dellinfezione da VRS(Anales espanoles de pediatria,
nov 2005)
Premessa .Tutti i bambini prematuri < o = 35 weeks e.g., con
o senza chronic lung disease (CLD),etutti i bambini affetti da
cardiopatia congenitagrave sono da considerare ad alto rischio per
infezione da RSV e ospedalizzazione RSV-correlata.
Il Palivizumab diventa Raccomandato in bambini prematuri di
32-35 weeks e.g. e minori di 6 mesi diet allinizio della stagione
VRS con due o pi tra i seguenti fattori di rischio:
1.et cronologica < 10 wks allinizio dellastagione VRS,
2.allattamento al seno < o = 2 mesi,3.fratelli < 14 anni a
casa, 4.frequenza allasilo nido ,5.storia familiare di wheezing,
6.> o = 4 adulti a casa
(sovraffolamentodomestico)7.malformazioni delle vie aeree o
malattie neuromuscolari.
PREVENZIONENEI NEONATI CON E.G. 33-35w
Evitare lesposizione al fumo di tabacco
Promuovere lallattamento materno
Limitare contatti con visitatori o familiari infetti
Evitare la frequenza dei centri di accoglienza diurni durante la
stagione di infettivit da VRS
Lavarsi frequentemente le mani
CHD emodin. significativa
1 anno 2 anni
E.G. < 28 sett.
BPD/CLD
6 mesi
Altamente raccomandato
I
* In PRESENZA DI 2 FATTORI DI RISCHIO
Altamente raccomandato
I
Altamente raccomandato
I
Grado di raccomandazione
Livello di evidenza
CHD emodin. significativa
1 anno 2 anni
E.G. < 28 sett.
BPD/CLD
6 mesi
I
I
I
Grado di raccomandazione
Livello di evidenza
trtrtr
LINEE GUIDA SIN Regione
Lombardia 2012
LINEE GUIDA SIN Regione
Lombardia 2012* Trattati con terapia specifica(O2
broncodilatatori corticosteroidi,diuretici ) nei 6 mesi
precedenti linizio della stagioneepidemica
Indipendentemente dallEG la prescrizione della profilassi con
Palivizumab pu essereeffettuata quando le condizioni cliniche del
bambino accuratamente documentate
e leventuale presenza di concomitanti fattori di rischio ,
determinerebbe a giudizio del medico curante, un importante
aggravamento in caso di infezione da VRS
*
