Il Paziente Critico Con MalattieIl Paziente Critico Con ... · Pathofysiology of SEPSIS 3 •• Adeguato esame obiettivo richiede appropriati : illuminazione,Adeguato esame obiettivo

Pathofysiology of SEPSIS

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Il Paziente Critico Con MalattieIl Paziente Critico Con MalattieDellDell’’apparato Respiratorioapparato Respiratorio --

Valutazione ClinicaValutazione Clinica

UniversitUniversitàà degli studi di Bologna, Masterdegli studi di Bologna, Master –– Area CriticaArea Critica

DirettoreDirettore Prof. GF DiProf. GF Di NinoNino

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•• Il monitoraggio intensivoIl monitoraggio intensivo èè uno strumento essenziale nella gestioneuno strumento essenziale nella gestionedel malato critico.del malato critico.

•• La valutazione globale del paziente criticoLa valutazione globale del paziente critico èè data dalldata dall’’integrazioneintegrazionedi un attento e continuo esame obiettivo, dati di laboratorio edi un attento e continuo esame obiettivo, dati di laboratorio equelli fornitiquelli forniti dalldall’’apparechiaturaapparechiatura di monitoraggio;di monitoraggio;

•• ÈÈ erronea la tendenza a ridurre al minimo il tempo speso pererronea la tendenza a ridurre al minimo il tempo speso perll’’esame obiettivo o minimizzare la validitesame obiettivo o minimizzare la validitàà di tale valutazione adi tale valutazione afronte della vasta quantitfronte della vasta quantitàà di dati fornita dai sistemi didi dati fornita dai sistemi dimonitoraggio tecnologici;monitoraggio tecnologici;

•• Il ruolo del monitoraggio tecnologico deve essere ridimensionatoIl ruolo del monitoraggio tecnologico deve essere ridimensionatoalla funzione dialla funzione di adiuvanteadiuvante nella valutazione globale del paziente enella valutazione globale del paziente enon una sostituzione dellnon una sostituzione dell’’esame clinicoesame clinico--infermieristico.infermieristico.

Malattie DellMalattie Dell’’apparato Respiratorioapparato Respiratorio -- Valutazione ClinicaValutazione Clinica


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•• Adeguato esame obiettivo richiede appropriati : illuminazione,Adeguato esame obiettivo richiede appropriati : illuminazione,strumenti, tempo ed imparzialitstrumenti, tempo ed imparzialitàà;;

•• La fretta e lLa fretta e l’’imparzialitimparzialitàà possono indurre errori di valutazione:possono indurre errori di valutazione:

–– La tendenza di trarre conclusioni in base alle personaliLa tendenza di trarre conclusioni in base alle personaliconvinzioni ed aspettativeconvinzioni ed aspettative èè accentuata nella valutazioneaccentuata nella valutazioneeseguita in fretta;eseguita in fretta;

•• Un atteggiamento pacato e sistematico nellUn atteggiamento pacato e sistematico nell’’esame obiettivoesame obiettivogarantisce:garantisce:

a.a. Valutazione realistica del paziente, non viziata dalle aspettatiValutazione realistica del paziente, non viziata dalle aspettativevedelldell’’operatore.operatore.

b.b. Positivo e costruttivo rapporto operatorePositivo e costruttivo rapporto operatore--paziente.paziente.

•• Un atteggiamento frettoloso, indifferente e privo di empatiaUn atteggiamento frettoloso, indifferente e privo di empatiacompromette la comunicativitcompromette la comunicativitàà col paziente, lo rendecol paziente, lo rendemaggiormente ansioso e può accentuare reazioni neurovegetativemaggiormente ansioso e può accentuare reazioni neurovegetativenegative.negative.


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DifficoltDifficoltàà di valutazione nelldi valutazione nell’’ambiente critico;ambiente critico;•• Nonostante lNonostante l’’ambiente critico non sia quello ideale per unambiente critico non sia quello ideale per un

classico esame obiettivo, deve essere intrapreso ogni sforzo perclassico esame obiettivo, deve essere intrapreso ogni sforzo pergarantire al paziente privacy, confort e sostegno morale;garantire al paziente privacy, confort e sostegno morale;ll’’impatto iniziale può incidere sullimpatto iniziale può incidere sull’’intera degenza.intera degenza.

•• LL’’anamnesi patologica recente e remota deve essereanamnesi patologica recente e remota deve essereattentamente ricostruita; se allattentamente ricostruita; se all’’ammissione il paziente nonammissione il paziente non èè iningrado di fornire dettagli, vanno interpellate le persone ad essogrado di fornire dettagli, vanno interpellate le persone ad essovicine (familiari, amici).vicine (familiari, amici).

•• Pazienti apparentemente o realmente incoscienti devono esserePazienti apparentemente o realmente incoscienti devono esseretrattati come se fosse consci; sono appropriati bervi e semplicitrattati come se fosse consci; sono appropriati bervi e semplicispiegazioni su dove si trovano e di ciò che sta accadendo.spiegazioni su dove si trovano e di ciò che sta accadendo.

•• Anche se la valutazione del paziente critico si focalizza sugliAnche se la valutazione del paziente critico si focalizza sugliapparati maggiormente colpiti,apparati maggiormente colpiti, èè indicata una valutazioneindicata una valutazionesistematica di tutti i sistemi corporeisistematica di tutti i sistemi corporei

–– QuestoQuesto èè particolarmentoparticolarmento indicato nei pazienti sedati,indicato nei pazienti sedati,incoscientiincoscienti , o, o intubatiintubati..



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DifficoltDifficoltàà di valutazione del paziente critico e le loro causedi valutazione del paziente critico e le loro cause –– 11

I.I. Paziente non collaborante.Paziente non collaborante.Cause:Cause:1.1. PzPz. comatoso [(per trattamento. comatoso [(per trattamento farmacologicofarmacologico, per la patologia, per la patologia

sottostante (trauma cranico..)],sottostante (trauma cranico..)],2.2. PzPz. agitato, confuso,. agitato, confuso,3.3. PzPz. con intossicazione metabolica o. con intossicazione metabolica o farmacologicafarmacologica,,4.4. Crisi dCrisi d’’astinenza da stupefacenti, alcol,astinenza da stupefacenti, alcol,5.5. Alterazioni psichiatricheAlterazioni psichiatriche

II.II. DifficoltDifficoltàà di posizionamento del paziente:di posizionamento del paziente:Cause:Cause:

1.1. Accessori ortopedici o gessaturaAccessori ortopedici o gessatura2.2. Posizionamento obbligatorio:Posizionamento obbligatorio:

–– Posizione supina nello shockPosizione supina nello shock–– Posizione seduta nel pazientePosizione seduta nel paziente ortopnoicoortopnoico–– Paziente ustionatoPaziente ustionato


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DifficoltDifficoltàà di valutazione del paziente critico e le loro causedi valutazione del paziente critico e le loro cause –– 22

III.III. Fattori legati allFattori legati all’’ambiente.ambiente.Cause:Cause:1.1. Assenza di privacy,Assenza di privacy,2.2. AmbienteAmbiente affolatoaffolato,,3.3. Ambiente rumoroso.Ambiente rumoroso.

IV.IV. Barriere che ostacolano la visualizzazione, lBarriere che ostacolano la visualizzazione, l’’auscultazione e laauscultazione e lapalpazione:palpazione:

Cause:Cause:1.1. Fasciature, gessature,Fasciature, gessature,2.2. Drenaggi, cateteri e accessori per il monitoraggio.Drenaggi, cateteri e accessori per il monitoraggio.

V.V. Barriere dovute alla patologia e agli strumenti di supporto:Barriere dovute alla patologia e agli strumenti di supporto:Cause:Cause:1.1. EdemaEdema tissutaletissutale massivomassivo, trauma esteso,, trauma esteso,2.2. Rumori polmonari che mascherano i suoni cardiaci,Rumori polmonari che mascherano i suoni cardiaci,3.3. Ascite,Ascite,4.4. Ventilatori.Ventilatori.



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SintomiSintomi e segni delle malattie polmonarie segni delle malattie polmonari

1. La tosse1. La tosse•• ÈÈ il sintomo piil sintomo piùù frequente della malattia polmonare;frequente della malattia polmonare; ÈÈ un atto riflesso,un atto riflesso,

ma controllabile dai centri nervosi superiori; lma controllabile dai centri nervosi superiori; l ’’irritazione che lo scatenairritazione che lo scatenapuò localizzarsi in qualsiasi punto delle vie aeree dalla faringpuò localizzarsi in qualsiasi punto delle vie aeree dalla faringe aie aibronchioli terminali.bronchioli terminali.

•• LL’’irritazione attiva i centri bulbari della tosse e della ventilazirritazione attiva i centri bulbari della tosse e della ventilazione:ione:viene generata unviene generata un’’energica contrazione inspiratoria, cui segue una rapidaenergica contrazione inspiratoria, cui segue una rapidaespirazione espulsiva con chiusura della rima della glottide; lespirazione espulsiva con chiusura della rima della glottide; l ’’elevataelevatapressione (130pressione (130 -- 160160 mmHgmmHg) si libera con l) si libera con l’’apertura della glottide conapertura della glottide convelocitvelocitàà di 12 litri/sec.di 12 litri/sec.

•• In base alla presenza o meno dellIn base alla presenza o meno dell ’’espettorazione la tosse può essereespettorazione la tosse può essereproduttiva diproduttiva di ‘‘sputumsputum’’ (umida o grassa) oppure secca, rispettivamente.(umida o grassa) oppure secca, rispettivamente.


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2. L2. L’’espettoratoespettorato•• Le caratteristiche dellLe caratteristiche dell ’’espettorato possono dare importanti informazioniespettorato possono dare importanti informazioni

sul processo patologico; gli elementi da osservare sono: il volusul processo patologico; gli elementi da osservare sono: il volu me, colore,me, colore,consistenza e odore.consistenza e odore.

•• Esempi:Esempi:•• Espettorato copioso, spesso,Espettorato copioso, spesso, mucoidemucoide di colore grigiodi colore grigio--biancastro ebiancastro e

traslucido si osserva nei fumatori di sigarette e nei malati contraslucido si osserva nei fumatori di sigarette e nei malati conBPCO.BPCO.

•• Espettorato con aspetto purulento, maleodorante, brunoEspettorato con aspetto purulento, maleodorante, bruno--giallastrogiallastroo verde mucideo verde mucide èè indicativo di unindicativo di un’’infezione broncoinfezione bronco--polmonarepolmonarebatterica.batterica.

•• Espettorato rugginoso, gialloEspettorato rugginoso, giallo--orooro èè tipico della polmonitetipico della polmonitepneumococicapneumococica..

•• Espettorato biancoEspettorato bianco mucoidemucoide èè caratteristico dellcaratteristico dell’’asmatico.asmatico.



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3. L3. L’’emottisiemottisi•• ÈÈ ll’’espettorazione di materiale francamente ematico, striato di sangespettorazione di materiale francamente ematico, striato di sangue,ue,

roseo o contenente piccoli coaguli; bronchite cronica e tumori droseo o contenente piccoli coaguli; bronchite cronica e tumori d elle vieelle vieaeree e dei polmoni sono frequente causa di emottisi.aeree e dei polmoni sono frequente causa di emottisi.

•• Esempi:Esempi:•• Espettorato striato di sangue si osserva in pazienti con emboliaEspettorato striato di sangue si osserva in pazienti con embolia

polmonare complicata da infarto polmonare.polmonare complicata da infarto polmonare.

•• LL’’espettoratoespettorato nellnell’’edema polmonareedema polmonare cardiogenocardiogeno acutoacuto èèschiumoso, inodore, incolore o roseo; nel caso di rotture di picschiumoso, inodore, incolore o roseo; nel caso di rotture di piccolicolicapillari polmonari può essere striato di sangue.capillari polmonari può essere striato di sangue.

•• Espettorato ematico ricorrente può osservarsi nellEspettorato ematico ricorrente può osservarsi nell’’ipertensioneipertensionepolmonare cronica per stenosipolmonare cronica per stenosi mitralicamitralica severa.severa.

•• Trauma alle vie aeree duranteTrauma alle vie aeree durante ll’’intubazioneintubazione,, trachostomiatrachostomia oomanovre di aspirazione può dar luogo a striature chiare di sangumanovre di aspirazione può dar luogo a striature chiare di sangue.e.


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4. Caso particolare4. Caso particolare –– la fistolala fistola tracheotracheo--arteriosaarteriosa•• ÈÈ una condizione di emergenza medica dovuta al posizionamentouna condizione di emergenza medica dovuta al posizionamento

inavvertito della cannulainavvertito della cannula trachostomicatrachostomica contro la parete dellacontro la parete dellatrachea in vicinanza delltrachea in vicinanza dell’’arteria anonima.arteria anonima.

•• UnaUna tracheostomiatracheostomia pulsatile impone un immediato repulsatile impone un immediato re--posizionamento della cannula che altrimenti può erodere la paretposizionamento della cannula che altrimenti può erodere la pareteetracheale ed in seguito quella delltracheale ed in seguito quella dell’’arteria anonima.arteria anonima.

•• LL’’erosione dellerosione dell’’arteria e la creazione della fistola determina unarteria e la creazione della fistola determina uncospicuocospicuo sanguinamentosanguinamento che può portare alla morte in pochiche può portare alla morte in pochiminuti.minuti.



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5. Dispnea5. Dispnea•• ÈÈ un sintomo soggettivo che consiste nella sensazione di difficolun sintomo soggettivo che consiste nella sensazione di difficolttàà

ventilatoriaventilatoria e quindie quindi èè la coscienza della necessitla coscienza della necessitàà di aumentare lodi aumentare losforzo respiratoria (fame dsforzo respiratoria (fame d’’aria).aria).

•• Si osserva nelle seguenti patologie polmonari:Si osserva nelle seguenti patologie polmonari:

1.1. Limitazione al flusso dLimitazione al flusso d’’aria nelle vie aeree per lesioniaria nelle vie aeree per lesioni ostruttiveostruttive (asma(asmabronchiale)bronchiale)

2.2. Condizioni che riducono la compliance polmonare (Condizioni che riducono la compliance polmonare (atteletasiaatteletasia,,ARDSARDS…….).)

3.3. Condizioni che limitano lCondizioni che limitano l’’espansione polmonare (PNX, patologie dellaespansione polmonare (PNX, patologie dellapleura)pleura)

4.4. Aumento dello spazio morto fisiologico (embolia polmonare)Aumento dello spazio morto fisiologico (embolia polmonare)5.5. Trauma della parete toracica; il dolore impedisce lTrauma della parete toracica; il dolore impedisce l’’ampliamento dellaampliamento della

gabbia toracica (fratture costali..)gabbia toracica (fratture costali..)


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6. Dolore toracico6. Dolore toracico•• Esempi:Esempi:

1.1. DoloreDolore retrosternaleretrosternale alto nella tracheite acuta.alto nella tracheite acuta.

2.2. DoloreDolore retrosternaleretrosternale associato alle lesioni del mediastino (associato alle lesioni del mediastino (mediastinitemediastiniteacuta oacuta o pneumopneumo--mediastino)mediastino) èè simile al dolore anginoso ma non sisimile al dolore anginoso ma non siaggrava con lo sforzo;aggrava con lo sforzo; ll’’ischemiaischemia miocardica va esclusa con ECG emiocardica va esclusa con ECG eanalisi degli enzimi cardiaci.analisi degli enzimi cardiaci.

3.3. Dolore pleurico;Dolore pleurico; èè dovuto a patologia pleurica o coinvolgimento delladovuto a patologia pleurica o coinvolgimento dellapleura da unpleura da un’’embolia polmonare.embolia polmonare. ÈÈ tipicamente acuto e tagliente edtipicamente acuto e tagliente ed èèesacerbato da inspirazioni profonde.esacerbato da inspirazioni profonde.

4.4. Dolore muscoloDolore muscolo--schelettrico realativoschelettrico realativo alle deformitalle deformitàà o trauma dellao trauma dellaparete toracica.parete toracica.


N.B. Il dolore toracico oltre ad essere il risultato di una patologia polmonare,deteriora la meccanica ventilatoria.


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Sintomi eSintomi e segnisegni delle malattie polmonaridelle malattie polmonari

1. Livello di coscienza1. Livello di coscienza -- IpossiemiaIpossiemia•• La funzione cerebrale può essere deteriorata da alterate pressioLa funzione cerebrale può essere deteriorata da alterate pressioni parzialini parziali

dei gas respiratori nel sangue conseguenti ad una patologia polmdei gas respiratori nel sangue conseguenti ad una patologia polmonare.onare.

•• Ipossiemia (PaOIpossiemia (PaO22 < 55< 55--6060 mmHgmmHg) ed) ed ipercaniaipercania acuta (PaCOacuta (PaCO22 > 60> 60 mmHgmmHg))determinano alterazioni della percezione della realtdeterminano alterazioni della percezione della realtàà e del livello dellae del livello dellacoscienza.coscienza.

•• I segni mentali dellI segni mentali dell’’ipossia cerebrale rassomigliano a quelliipossia cerebrale rassomigliano a quellidelldell ’’intossicazione da alcol etilico:intossicazione da alcol etilico:

1.1. Inizialmente si perdono le funzioni mentali superiori (compiti mInizialmente si perdono le funzioni mentali superiori (compiti mentalientalicomplessi e astrazione)complessi e astrazione)

2.2. Le manifestazione seguenti sono variabili:Le manifestazione seguenti sono variabili: irrequetezairrequeteza, agitazione,, agitazione,confusione, euforia, ilaritconfusione, euforia, ilaritàà, irritabilit, irritabilitàà, aggressivit, aggressivitàà e mancanza die mancanza dicollaborazione.collaborazione.

3.3. Si instaura un progressivo e generalizzato deterioramento dellaSi instaura un progressivo e generalizzato deterioramento dellacoordinazione muscolare e dellcoordinazione muscolare e dell’’acuitacuitàà visiva.visiva.

4.4. La fase finaleLa fase finale èè data dadata da stuporstupor, coma o crisi epilettica., coma o crisi epilettica.


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1. Livello di coscienza1. Livello di coscienza -- IpossiemiaIpossiemia

•• Altri segni dellAltri segni dell’’ipossiemia sonoipossiemia sono::

1.1. Tachicardia, tachipnea e dispnea.Tachicardia, tachipnea e dispnea.2.2. Aritmie cardiache.Aritmie cardiache.3.3. Bradicardia seguita da arrestoBradicardia seguita da arresto cardiocardio--circolatorio.circolatorio.

N.B. in un soggettoN.B. in un soggetto ipossiemicoipossiemico con improvvisa bradicardiacon improvvisa bradicardia èèimperativo un trattamento aggressivo con ossigeno 100% eimperativo un trattamento aggressivo con ossigeno 100% eintubazioneintubazione delle vie aeree.delle vie aeree.



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1. Livello di coscienza1. Livello di coscienza -- IpercapniaIpercapnia

•• I sintomiI sintomi delldell’’ipercapniaipercapnia rassomigliano al quadro di depressionerassomigliano al quadro di depressionedel sistema nervoso centrale causato dagli agenti anestetici;del sistema nervoso centrale causato dagli agenti anestetici;

•• Il quadroIl quadro èè caratterizzato da letargia, confusione, eloquiocaratterizzato da letargia, confusione, eloquioimpacciato, alterata coordinazione fino alloimpacciato, alterata coordinazione fino allo stuporstupor e coma;e coma;

•• Altri segniAltri segni delldell’’ipercapniaipercapnia sono:sono:

Tachicardia, tachipnea, acidosi respiratoria, vasodilatazioneTachicardia, tachipnea, acidosi respiratoria, vasodilatazioneperiferica ed ipotensione.periferica ed ipotensione.


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2. La frequenza respiratoria2. La frequenza respiratoria•• La frequenza respiratoria nellLa frequenza respiratoria nell ’’adulto sanoadulto sano èè di 10di 10 –– 18 atti/18 atti/minmin;;

•• La frequenza respiratoria aumenta con la febbre, sepsi, ipossiemLa frequenza respiratoria aumenta con la febbre, sepsi, ipossiem ia,ia,ipercapniaipercapnia , acidosi, ansia, shock, dolore e con ogni causa che determini, acidosi, ansia, shock, dolore e con ogni causa che determinill ’’aumento del lavoro della respirazione (broncospasmo e edemaaumento del lavoro della respirazione (broncospasmo e edemapolmonare).polmonare).

•• Frequenza respiratoria > 28 atti/Frequenza respiratoria > 28 atti/ minmin èè un indice di notevole distressun indice di notevole distressrespiratorio; lrespiratorio; l ’’elevate richieste metaboliche necessarie a sostenere taleelevate richieste metaboliche necessarie a sostenere taletachipnea possono condurre al collasso respiratorio seguito da utachipnea possono condurre al collasso respiratorio seguito da un arreston arrestocardiocardio --circolatorio;circolatorio;

•• Uno sforzo respiratorio maggiore di 28Uno sforzo respiratorio maggiore di 28 –– 34 atti/34 atti/minmin rappresentarappresentaunun’’indicazioneindicazione allall’’intubazioneintubazione ed al supporto ventilatorio artificiale.ed al supporto ventilatorio artificiale.

•• UnaUna bradipneabradipnea (< 8 atti/(< 8 atti/minmin) o frequenza respiratoria inferiore a quella) o frequenza respiratoria inferiore a quellaattesa per una data patologia sottostante (sepsi, edema polmonarattesa per una data patologia sottostante (sepsi, edema polmonar e ecc)e ecc)sono un segno di impellente arrestosono un segno di impellente arresto cardiocardio--circolatorio.circolatorio.



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2.2. Tecnica per la misurazione della frequenza respiratoriaTecnica per la misurazione della frequenza respiratoria

•• La frequenza respiratoria viene misurata auscultando laLa frequenza respiratoria viene misurata auscultando laventilazione polmonare;ventilazione polmonare;

•• La visualizzazione del movimento della gabbia toracica o laLa visualizzazione del movimento della gabbia toracica o lapercezione di tale movimento, ponendo la mano sullpercezione di tale movimento, ponendo la mano sull’’addome deladdome delpaziente, può risultare erronea perchpaziente, può risultare erronea perchéé indice dello sforzoindice dello sforzorespiratorio e non di atti respiratori veri.respiratorio e non di atti respiratori veri.


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3.3. Alterazioni della regolaritAlterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:

3.1. Profondit3.1. Profonditàà della ventilazionedella ventilazione3.2. Simmetria della ventilazione3.2. Simmetria della ventilazione3.3. Sincronizzazione addome/torace3.3. Sincronizzazione addome/torace3.4. Alterazioni relative alla fase della ventilazione3.4. Alterazioni relative alla fase della ventilazione



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3.3. Alterazioni della regolaritAlterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:3.1. Profondit3.1. Profonditàà della ventilazionedella ventilazione

•• ÈÈ di difficile valutazione dato che i movimenti del diaframma edi difficile valutazione dato che i movimenti del diaframma edella gabbia toracica non sono misurabili; inoltre, nelladella gabbia toracica non sono misurabili; inoltre, nellaventilazioneventilazione eupnoicaeupnoica la ventilazionela ventilazione èè appena apprezzabile.appena apprezzabile.

•• UnUn’’attivitattivitàà ventilatoriaventilatoria particolarmente palese, eventualmenteparticolarmente palese, eventualmenteaccompagnataaccompagnata dalldall’’alitazionealitazione delle pinne nasali e ldelle pinne nasali e l’’uso dei muscoliuso dei muscoliaccessori (accessori (strenostreno--cleidocleido--mastoideo, intercostali e addominali)mastoideo, intercostali e addominali) èèunun’’indiceindice di uno sforzo di aumentare il volume minuto che vadi uno sforzo di aumentare il volume minuto che vaindagato.indagato.

•• Una ventilazione profonda si può osservare in pazienti con graveUna ventilazione profonda si può osservare in pazienti con gravedanno cerebrale da trauma cranico o ictus cerebri.danno cerebrale da trauma cranico o ictus cerebri.


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4.4. Alterazioni della regolaritAlterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:3.2. Simmetria della ventilazione3.2. Simmetria della ventilazione -- aa..

•• Normalmente lNormalmente l’’espansione dei dueespansione dei due emitoraciemitoraci èè simmetrica.simmetrica.

•• La valutazione della simmetria della ventilazione può essere visLa valutazione della simmetria della ventilazione può essere vis ivaivaoo palpatoriapalpatoria..

•• Nella valutazione visiva lNella valutazione visiva l ’’operatore si posiziona ai piedi del malatooperatore si posiziona ai piedi del malatoa sua volta in posizione supina e col torace esposto; si verifica sua volta in posizione supina e col torace esposto; si verifica laa lasimmetria del movimento ventilatorio delle regionisimmetria del movimento ventilatorio delle regioni infraclaveariinfraclaveari,,cassa toracica, coste inferiori e dellcassa toracica, coste inferiori e dell’’addome;addome;

•• Nel paziente obeso, con edema esteso o con fasciature estese alNel paziente obeso, con edema esteso o con fasciature estese altorace, bisogna ricorrere al metodotorace, bisogna ricorrere al metodo palpatoriopalpatorio..



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4. Alterazioni della regolarit4. Alterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:3.2. Simmetria della ventilazione3.2. Simmetria della ventilazione –– bb..

•• NellaNella valutazionevalutazione palpatoriapalpatoria le mani dellle mani dell’’operatore vanno applicate aoperatore vanno applicate apiatto sulla cute in regioni simmetriche dei duepiatto sulla cute in regioni simmetriche dei due emitoraciemitoraci: i pollici sono: i pollici sonodivaricati in modo che le loro estremitdivaricati in modo che le loro estremitàà sisi incontraioincontraio sulla linea medianasulla linea medianaallall’’altezza del processoaltezza del processo xifoideoxifoideo; durante l; durante l’’inspirazione i pollici devonoinspirazione i pollici devonoallontanarsi uno dallallontanarsi uno dall’’altro in maniera simmetrica.altro in maniera simmetrica.


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4. Alterazioni della regolarit4. Alterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:3.2. Asimmetria della ventilazione3.2. Asimmetria della ventilazione –– esempiesempi..

•• AsimmetriaAsimmetria ventilatoriaventilatoria può essere osservata nelle patologie pleuriche,può essere osservata nelle patologie pleuriche,ostruzione di un bronco principale oppure nelle alterazioni neurostruzione di un bronco principale oppure nelle alterazioni neur oo--muscolari della gabbia toracica.muscolari della gabbia toracica.

•• Nel paziente con fratture costali singole o multiple (Nel paziente con fratture costali singole o multiple (flailflail chestchest) o con) o conlesione toracica (chirurgica o traumatica)lesione toracica (chirurgica o traumatica) monolateralemonolaterale, si osserva, si osservaunun’’aumentata rigiditaumentata rigiditàà antalgica della muscolatura parietale locale conantalgica della muscolatura parietale locale conconseguente asimmetria dellconseguente asimmetria dell ’’espansione toracica.espansione toracica.

•• LL’’intubazioneintubazione selettiva del bronco principale di destra, accidentale o perselettiva del bronco principale di destra, accidentale o perscivolamento del tubo, può essere accompagnata da asimmetricascivolamento del tubo, può essere accompagnata da asimmetricaespansione toracica e assenza dei suoni respiratori nel polmoneespansione toracica e assenza dei suoni respiratori nel polmone sinistra.sinistra.

–– Per evitare questa evenienza bisogna evitare eccessive estensionPer evitare questa evenienza bisogna evitare eccessive estensione oe oflessione del capo; indicativamente, nel maschio adulto, il tuboflessione del capo; indicativamente, nel maschio adulto, il tubo devedeveessere fissato con la tacca di 23 cm a livello degli incisivi; nessere fissato con la tacca di 23 cm a livello degli incisivi; nellaellafemmina con la tacca di 21 cm.femmina con la tacca di 21 cm.



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4. Alterazioni della regolarit4. Alterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:3.3. Sincronizzazione addome/torace3.3. Sincronizzazione addome/torace –– aa..

•• Nella ventilazioneNella ventilazione eupnoicaeupnoica, torace e addome si sollevano e si abbassano, torace e addome si sollevano e si abbassanoin maniera sincrona; nella posizione supina il movimento dellin maniera sincrona; nella posizione supina il movimento dell ’’addomeaddome èèleggermente pileggermente piùù accentuato ma comunque sincrono.accentuato ma comunque sincrono.

•• Nella ventilazioneNella ventilazione paradossaparadossa, caratteristica della fatica dei muscoli, caratteristica della fatica dei muscolirespiratori, lrespiratori, l’’ampliamento del torace, durante lampliamento del torace, durante l’’inspirazione, siinspirazione, siaccompagna allaccompagna all’’affossamento dellaffossamento dell’’addome; durante laddome; durante l’’espirazione il toraceespirazione il toracesi abbassa mentre lsi abbassa mentre l’’addome si proietta alladdome si proietta all’’esterno.esterno.

•• La ventilazioneLa ventilazione paradossaparadossa èè indice di unindice di un’’imminente arresto respiratorio;imminente arresto respiratorio;va ricercata soprattutto in pazienti con patologia polmonare inva ricercata soprattutto in pazienti con patologia polmonare in respirorespirospontaneo, in fase di svezzamento dal respiratore automatico o cspontaneo, in fase di svezzamento dal respiratore automatico o cononventilazione meccanica intermittente.ventilazione meccanica intermittente.


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4. Alterazioni della regolarit4. Alterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:3.3. Sincronizzazione addome/torace3.3. Sincronizzazione addome/torace –– bb..

•• Assenza di movimenti ventilatori addominali (ventilazione toraciAssenza di movimenti ventilatori addominali (ventilazione toraci ca) puòca) puòindicare un aumento eccessivo della pressioneindicare un aumento eccessivo della pressione intraintra--addominale, paralisiaddominale, paralisidel diaframma o dolore.del diaframma o dolore.

•• Assenza di movimenti ventilatori toracici (ventilazione addominaAssenza di movimenti ventilatori toracici (ventilazione addominale) puòle) puòindicare paralisi dei muscoli intercostali o il loro inutilizzoindicare paralisi dei muscoli intercostali o il loro inutilizzo per dolore allaper dolore allagabbia toracica.gabbia toracica.

•• Nel paziente asmatico, enfisematoso oppure con fibrosi polmonareNel paziente asmatico, enfisematoso oppure con fibrosi polmonare estesaestesala ventilazione toracicala ventilazione toracica èè ridotta edridotta ed èè essenzialmente addominale conessenzialmente addominale conll ’’aiuto dei muscoli respiratori accessori.aiuto dei muscoli respiratori accessori.



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4. Alterazioni della regolarit4. Alterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:3.4. Alterazioni relative alla fase della ventilazione3.4. Alterazioni relative alla fase della ventilazione

•• Inspirazione difficoltosaInspirazione difficoltosa:: èè caratterizzata da un intenso sforzocaratterizzata da un intenso sforzoinspiratorio richiesto per garantire linspiratorio richiesto per garantire l’’ingresso ai polmoni di un flussoingresso ai polmoni di un flussodd’’aria.aria.

•• LL’’eccessiva pressione negativaeccessiva pressione negativa intraintra--toracica determina latoracica determina la retrazioneretrazione delledelleregioni sopraregioni sopra--sternalisternali, sopra, sopra--claveariclaveari, intercostali e sub, intercostali e sub--sternalisternali conconalitazionealitazione delle narici.delle narici.

•• Si osserva inSi osserva in

–– Polmoni con bassa compliance: per fibrosi,Polmoni con bassa compliance: per fibrosi, atteletasiaatteletasia diffusa eddiffusa ededema polmonareedema polmonare..

–– Polmoni eccessivamente distesi: per enfisema o per stato asmaticPolmoni eccessivamente distesi: per enfisema o per stato asmatico.o.

–– Ostruzione delle vie aeree o del tuboOstruzione delle vie aeree o del tubo endotrachealeendotracheale..



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4. Alterazioni della regolarit4. Alterazioni della regolaritàà della ventilazione:della ventilazione:3.4. Alterazioni relative alla fase della ventilazione3.4. Alterazioni relative alla fase della ventilazione

•• Espirazione difficoltosaEspirazione difficoltosa :: èè caratterizzata da un intenso sforzo espiratoriocaratterizzata da un intenso sforzo espiratoriorichiesto per garantire lrichiesto per garantire l ’’uscita dai polmoni di un flusso duscita dai polmoni di un flusso d’’aria chearia chealtrimenti avviene passivamente.altrimenti avviene passivamente.

•• Per espirare il paziente ha bisogno di elevare la pressione neiPer espirare il paziente ha bisogno di elevare la pressione nei polmoni:polmoni:vengono reclutati i muscoli espiratori accessori, quelli del colvengono reclutati i muscoli espiratori accessori, quelli del col lo, dellalo, dellaschiena e la muscolatura addominali; tipicamente le labbra sonoschiena e la muscolatura addominali; tipicamente le labbra sonosemichiuse durante lsemichiuse durante l’’espirazione che risulta comunque prolungata.espirazione che risulta comunque prolungata.

•• Si osserva inSi osserva in

–– Polmoni enfisematosi,Polmoni enfisematosi,

–– Pazienti con BPCO o ARDS.Pazienti con BPCO o ARDS.

–– Ostruzione delle vie aeree.Ostruzione delle vie aeree.


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5. Segni particolari delle malattie polmonari:5. Segni particolari delle malattie polmonari:

1.1. CianosiCianosi2.2. Edema perifericoEdema periferico3.3. Enfisema sottocutaneoEnfisema sottocutaneo4.4. posturapostura



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Segni particolari delle malattie polmonari:Segni particolari delle malattie polmonari:

1.1. CianosiCianosi•• ÈÈ la colorazione bluastra della cute e delle mucose, provocato dala colorazione bluastra della cute e delle mucose, provocato dallll’’aumentoaumento

della concentrazione delldella concentrazione dell ’’emoglobina ridotta ( oemoglobina ridotta ( o deossigenatadeossigenata) nel sangue) nel sanguecapillare.capillare.

•• Va ricercata nel lettoVa ricercata nel letto unguealeungueale, mucose orali, congiuntiva, lobo dell, mucose orali, congiuntiva, lobo dell’’orecchioorecchioe apice nasale ;e apice nasale ;

•• La sua manifestazione richiede almeno 5 mg /100ml di emoglobinaLa sua manifestazione richiede almeno 5 mg /100ml di emoglobina ridottaridottanei capillari;nei capillari;

•• NellNell’’ipossiemia, maggioreipossiemia, maggiore èè il contenuto di emoglobina nel sangue, maggioreil contenuto di emoglobina nel sangue, maggioreèè il numero di molecole diil numero di molecole di HbHb che possonoche possono desaturarsidesaturarsi e quindi raggiungeree quindi raggiungereil limite di 5 mg /100ml di emoglobina ridotta.il limite di 5 mg /100ml di emoglobina ridotta.

•• Nel soggetto anemico la cianosiNel soggetto anemico la cianosi èè un segno tardivo dellun segno tardivo dell’’ipossiemia rispetto alipossiemia rispetto alsoggetto con normale o aumentata concentrazione di emoglobina.soggetto con normale o aumentata concentrazione di emoglobina.

–– Cianosi centraleCianosi centrale: l: l’’ipossiemiaipossiemia èè dovuta essenzialmente a difetti didovuta essenzialmente a difetti diossigenazione del sangue a livello polmonare,ossigenazione del sangue a livello polmonare,

–– Cianosi perifericaCianosi periferica: l: l’’ossigenazione polmonareossigenazione polmonare èè intatta;intatta; ll’’possiemiapossiemia èèperiferica (vasocostrizione, freddoperiferica (vasocostrizione, freddo ……).).


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2.2. Edema perifericoEdema periferico•• Molte malattie polmonari si ripercuotono sulla funzionalitMolte malattie polmonari si ripercuotono sulla funzionalitàà del cuore didel cuore di

destra.destra.

•• Il sovraccarico di lavoro del cuore di destra può esitare in insIl sovraccarico di lavoro del cuore di destra può esitare in ins ufficienzaufficienzacardiaca di destracardiaca di destra ((cor pulmonalecor pulmonale).).

•• LL’’alterato scarico delle vene sistemico per lalterato scarico delle vene sistemico per l’’insufficienza cardiaca destra,insufficienza cardiaca destra,aumenta la pressione venosa nei distretti a monte (fegato, reni,aumenta la pressione venosa nei distretti a monte (fegato, reni, e venee venedegli arti);degli arti);

•• LL’’aumentata pressione venosa condiziona un aumento della pressioneaumentata pressione venosa condiziona un aumento della pressioneidrostatica nei capillariidrostatica nei capillari tissutalitissutali con trasudazione di liquidi e formazionecon trasudazione di liquidi e formazionedi edemi declivi.di edemi declivi.



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3.3. Enfisema sottocutaneoEnfisema sottocutaneo•• La presenza di aria nei piani sottocutanei può essere dovuta a rLa presenza di aria nei piani sottocutanei può essere dovuta a rotturaottura

alveolare in pazienti ventilati con pressione positiva, rotturaalveolare in pazienti ventilati con pressione positiva, rottura spontanea dispontanea diuna bolla enfisematosa eccuna bolla enfisematosa ecc..

•• Si manifesta come rigonfiamento e distensione dei tegumenti conSi manifesta come rigonfiamento e distensione dei tegumenti concaratteristico crepitio alla palpazionecaratteristico crepitio alla palpazione ..

•• Può rimanere localizzato al torace ma, può diffondersi lungo i pPuò rimanere localizzato al torace ma, può diffondersi lungo i p ianiianicutanei e dei tessuti molli e raggiungere persino lo scrotocutanei e dei tessuti molli e raggiungere persino lo scroto ..

•• ÈÈ unun’’emergenza medica quandoemergenza medica quando èè di dimensioni notevoli a livello deldi dimensioni notevoli a livello delcollo, con il pericolo di ostruzione delle vie aeree o compressicollo, con il pericolo di ostruzione delle vie aeree o compressi one di vasione di vasiarteriosiarteriosi..


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1.1. PosturaPostura•• Pazienti con difficoltPazienti con difficoltàà respiratoria preferiscono la posizione seduta,respiratoria preferiscono la posizione seduta,

mentre afferrano lo schienale della sedia.mentre afferrano lo schienale della sedia.

•• Questa posizione permette al soggetto di stabilizzare le spalleQuesta posizione permette al soggetto di stabilizzare le spalle e reclutaree reclutarevari gruppi muscolari nello sforzo ventilatorio.vari gruppi muscolari nello sforzo ventilatorio.

•• La posizione seduta inoltre, permette al diaframma unLa posizione seduta inoltre, permette al diaframma un’’escursioneescursionemaggiore e riduce il peso della parete toracica anteriore sullomaggiore e riduce il peso della parete toracica anteriore sullo sforzosforzoinspiratorio.inspiratorio.



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La percussioneLa percussione•• La percussione evoca risposte sonore dal parenchima polmonare chLa percussione evoca risposte sonore dal parenchima polmonare ch ee

possono indicare stati patologici; la percussione del polmone nopossono indicare stati patologici; la percussione del polmone normalermaleevoca suono timpanico.evoca suono timpanico.

•• Tecnica: la parte distale del dito medio di una manoTecnica: la parte distale del dito medio di una mano èè poggiato sul toracepoggiato sul toracedel paziente (spazio intercostale); il dito medio delldel paziente (spazio intercostale); il dito medio dell ’’altra mano, piegato adaltra mano, piegato adangolo retto, percuote il dito poggiato sul paziente.angolo retto, percuote il dito poggiato sul paziente.

•• La percussione viene effettuata su zone speculari del torace dalLa percussione viene effettuata su zone speculari del torace dalle apici allele apici allebasi polmonari.basi polmonari.

•• Risposte sonore:Risposte sonore:–– SuonoSuono iperfoneticoiperfonetico –– dada intrappolamentointrappolamento dd’’aria (enfisema)aria (enfisema)–– Suono ottusoSuono ottuso –– sopra area di consolidamento o versamento pleuricosopra area di consolidamento o versamento pleurico–– Suono cupoSuono cupo –– raro, sopra una massa solida o raccolta liquida estesararo, sopra una massa solida o raccolta liquida estesa–– SuonoSuono anforicoanforico –– sopra un pneumotoracesopra un pneumotorace


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LL’’auscultazioneauscultazione•• LL’’auscultazioneauscultazione èè la tecnica di ascolto dei rumori prodotti dal flussola tecnica di ascolto dei rumori prodotti dal flusso

dd’’aria nellaria nell’’alberoalbero tracheotracheo--bronchiale mediante lo stetoscopio.bronchiale mediante lo stetoscopio.

•• Tecnica:Tecnica:1.1. LL’’auscultazione deve essere eseguita a torace scoperto;auscultazione deve essere eseguita a torace scoperto;2.2. Vengono auscultati in modo alternato regioni speculari del toracVengono auscultati in modo alternato regioni speculari del torace ine in

modo da poter paragonare la qualitmodo da poter paragonare la qualitàà dei reperti nei duedei reperti nei due emitoraciemitoraci;;3.3. Il torace viene auscultato anteriormente, lateralmente eIl torace viene auscultato anteriormente, lateralmente e

posteriormente;posteriormente;4.4. SeSe èè possibile il paziente viene invitato a respirare profondamentepossibile il paziente viene invitato a respirare profondamente e ae a

bocca apertabocca aperta..

•• I rumori ventilatori sono trasmessi lungo la trachea, i bronchi,I rumori ventilatori sono trasmessi lungo la trachea, i bronchi, ililparenchima polmonare alla parete toracica; nella loro diffusioneparenchima polmonare alla parete toracica; nella loro diffusionell ’’intensitintensitàà e la frequenza di tali rumori sie la frequenza di tali rumori si modificamodifica e sono influenzate dale sono influenzate dalvolume del flusso dvolume del flusso d’’aria, dalla presenza o assenza di aria o liquido nellaaria, dalla presenza o assenza di aria o liquido nellacavitcavitàà pleurica e dalla consistenza del tessuto polmonare.pleurica e dalla consistenza del tessuto polmonare.


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LL’’auscultazioneauscultazione –– i rumori respiratorii rumori respiratori –– b.b.•• Esistono due varietEsistono due varietàà principali di rumori ventilatori che, nellprincipali di rumori ventilatori che, nell’’individuoindividuo

sano, si differiscono per qualitsano, si differiscono per qualit àà , durata e sito elettivo per la loro, durata e sito elettivo per la loroauscultazione:auscultazione:

1.1. Rumori bronchiali (o tracheali)Rumori bronchiali (o tracheali)-- sono udibili solo a livello della trachea,sono udibili solo a livello della trachea,-- hanno un carattere aspro e soffiante,hanno un carattere aspro e soffiante,-- sono presenti sia nella fase inspiratoria che in quella espiratsono presenti sia nella fase inspiratoria che in quella espiratoria eoria emancano per un breve periodo al termine dellmancano per un breve periodo al termine dell’’inspirazione.inspirazione.-- rumore bronchiale udibile lontano dalla trachea indica una patolrumore bronchiale udibile lontano dalla trachea indica una patologiaogiapolmonare caratterizzata da consolidamento o fibrosi del parenchpolmonare caratterizzata da consolidamento o fibrosi del parenchima.ima.

2.2. Murmure vescicolareMurmure vescicolare-- èè un rumore dolce a bassa tonalitun rumore dolce a bassa tonalitàà simile al rumore di foglie al vento.simile al rumore di foglie al vento.-- èè udibili alla periferia del polmone,udibili alla periferia del polmone,-- èè presente con carattere crescente durante la fase inspiratoria epresente con carattere crescente durante la fase inspiratoria econtinua senza interruzione nella prima parte dellcontinua senza interruzione nella prima parte dell’’espirazione.espirazione.-- tutte le condizioni che riducono il flusso dtutte le condizioni che riducono il flusso d’’aria attenuano od eliminanoaria attenuano od eliminanoilil murmoremurmore vescicolare.vescicolare.



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LL’’auscultazioneauscultazione –– i rumori respiratori patologici.i rumori respiratori patologici.

1.1. Crepitii finiCrepitii fini-- rumore non continuo, esplosivo, simile al fruscio dei capelli,rumore non continuo, esplosivo, simile al fruscio dei capelli,

-- dovuto a secrezioni negli alveoli e nelle vie aeree distali;dovuto a secrezioni negli alveoli e nelle vie aeree distali;-- udibili nella fase finale delludibili nella fase finale dell’’espirazioneespirazione

2.2. RantoliRantoli-- rumore non continuo, esplosivo, di elevata intensitrumore non continuo, esplosivo, di elevata intensitàà e gorgogliante,e gorgogliante,-- dovuto a secrezioni di muco nelle vie aeree e negli alveoli,dovuto a secrezioni di muco nelle vie aeree e negli alveoli,

-- udibili solo alludibili solo all’’inspirazione o fine espirazioneinspirazione o fine espirazione

3.3. RonchiRonchi-- rumore continuo di alta intensitrumore continuo di alta intensitàà e bassa frequenza simile al russare,e bassa frequenza simile al russare,

-- dovuto a secrezioni di muco o ostruzione nelle vie aeree princidovuto a secrezioni di muco o ostruzione nelle vie aeree principali,pali,


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LL’’auscultazioneauscultazione –– i rumori respiratori patologici.i rumori respiratori patologici.

4.4. SibiliSibili-- rumori continui ad elevata frequenza e con caratteristicherumori continui ad elevata frequenza e con caratteristichemusicali,musicali,-- dovuti a riduzione del lume o ostruzione delle piccole viedovuti a riduzione del lume o ostruzione delle piccole vieaeree,aeree,-- sono caratteristici delle condizioni di ostruzione e/osono caratteristici delle condizioni di ostruzione e/o

iperattivitiperattivitàà delle vie aeree come nella BPCO e nelldelle vie aeree come nella BPCO e nell’’asmaasma


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