Il percorso assistenziale per l™anziano con scompenso cardiaco · approccio assistenziale sia dal punto di vista clinico che organizzativo. ! ... ADP da parte del MMG, e , in caso

Il percorso assistenziale per l�anziano Il percorso assistenziale per l�anziano con scompenso cardiaco con scompenso cardiaco

Gruppo di lavoro: Gruppo di lavoro: Giovanni Giovanni PulignanoPulignano, , RomaRoma (Coordinatore)(Coordinatore)

Donatella Del Sindaco, Michele Senni, Alessandro Donatella Del Sindaco, Michele Senni, Alessandro FilippiFilippi, , Giuseppina Giuseppina MajaniMajani, Giuseppe , Giuseppe MuscaMusca, Giorgio Vescovo, , Giorgio Vescovo, Giuseppe Di Eusanio, Francesco Mazzuoli, Rita Giuseppe Di Eusanio, Francesco Mazzuoli, Rita MariottiMariotti, ,

Giovanni Casali, Raffaele Giovanni Casali, Raffaele PiccariPiccari

Consensus Conference: Il percorso assistenziale del

paziente con scompenso cardiaco

Firenze 3-4 dicembre 2005

PremessaPremessa!! L�invecchiamento della popolazione impone una revisione L�invecchiamento della popolazione impone una revisione

razionale della distribuzione delle risorse sociali e razionale della distribuzione delle risorse sociali e sanitarie. sanitarie.

!! L� anziano presenta peculiarità che condizionano l� L� anziano presenta peculiarità che condizionano l� approccio assistenziale sia dal punto di vista clinico che approccio assistenziale sia dal punto di vista clinico che organizzativo. organizzativo.

!! Tali peculiarità si sintetizzano nei termini di Tali peculiarità si sintetizzano nei termini di cronicità, cronicità, fragilità e fragilità e disabilitàdisabilità, che si traducono in elevata morbilità e , che si traducono in elevata morbilità e ridotta qualità e aspettativa di vita.ridotta qualità e aspettativa di vita.

!! L�assistenza agli anziani è il settore del sistema sanitario L�assistenza agli anziani è il settore del sistema sanitario nel quale più profondamente si compenetrano il bisogno nel quale più profondamente si compenetrano il bisogno sociale sociale e quello sanitario.e quello sanitario.

Consensus Conference: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco

G.Pulignano: Il percorso assistenziale del paziente anziano con scompenso cardiaco

!! Patologia emergente sul piano epidemiologico, clinico e Patologia emergente sul piano epidemiologico, clinico e di economia sanitariadi economia sanitaria



CaratteristicheCaratteristiche peculiaripeculiari dell�anzianodell�anziano con SCcon SC

!! Eterogeneità biologica e clinicaEterogeneità biologica e clinica

!! ScarsitàScarsità didi evidenzeevidenze dada trial trial cliniciclinici!! ScarsaScarsa aderenzaaderenza e e rischiorischio didi ADRADR!! AdesioneAdesione subsub--ottimaleottimale allealle lineelinee guidaguida!! AmpieAmpie variazionivariazioni deglidegli standards standards didi curacura

!! AspettiAspetti delladella �End of life� / �End of life� / qualitàqualità didi vitavita



HeterogeneityHeterogeneity and the and the agingaging failingfailing heartheart

Cardiac disease

Comorbiditiesand Life- Stile

Normal aging

CV Changes

Modificata da Lakatta EG et al.



Fried LP et al. J Gerontol 2004


Presenza contemporanea di >2 malattie croniche o condizioni

Sindrome clinica caratterizzata da perdita di peso, fatica, bassa performance motoria, anomalie andatura ed equilibrio, deficit cognitivo

Compromissionefisica o mentale che limita >1 attività della vita quotidiana

ComorbilitàComorbilità, fragilità e , fragilità e disabilitàdisabilità condizionano l'intensità dell'approccio condizionano l'intensità dell'approccio al paziente anziano, sia sul piano diagnostico che su quello teral paziente anziano, sia sul piano diagnostico che su quello terapeuticoapeutico


�anziano fragile� �anziano fragile� ! soggetti di età avanzata, cronicamente affetti da

patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell�invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico.

!! rischio elevato di rapido deterioramento della salute e rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale ed elevato consumo di risorse.dello stato funzionale ed elevato consumo di risorse.

!! nello SC la fragilità nello SC la fragilità modula modula gli effetti della cardiopatia gli effetti della cardiopatia sulla prognosi sulla prognosi

Linee Guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria sulla Valutazione Multidimensionale nell�anziano fragile (www.sigg.it).



!! Non esistono Non esistono LG internazionaliLG internazionali specifiche e quindi, pur specifiche e quindi, pur con i limiti imposti dalla scarsità di Trial specifici, le con i limiti imposti dalla scarsità di Trial specifici, le raccomandazioni sono da considerarsi valide per gli raccomandazioni sono da considerarsi valide per gli anziani. anziani.

!! L�iter L�iter diagnostico diagnostico nonnon differisce da quello dell�adulto, differisce da quello dell�adulto, benché le frequenti benché le frequenti comorbiditàcomorbidità possano confondere possano confondere l�interpretazione del quadro clinico. l�interpretazione del quadro clinico.

!! Nell�impostazione del trattamento va raccomandata Nell�impostazione del trattamento va raccomandata particolare attenzione con più stretto particolare attenzione con più stretto monitoraggiomonitoraggio, per , per comorbiditàcomorbidità, controindicazioni, intolleranze, potenziali , controindicazioni, intolleranze, potenziali interferenze interferenze farmacologichefarmacologiche. .

Specificità dell�iter diagnostico terapeutico: 1Specificità dell�iter diagnostico terapeutico: 1



Specificità dell�iter diagnostico terapeutico: 2Specificità dell�iter diagnostico terapeutico: 2

!! Indicazione a Indicazione a devicedevice o chirurgiao chirurgia: dovrebbe basarsi anche : dovrebbe basarsi anche sulla stima dell�aspettativa di vita e dei benefici, sia in sulla stima dell�aspettativa di vita e dei benefici, sia in termini di sopravvivenza che di miglioramento della qualità termini di sopravvivenza che di miglioramento della qualità di vita e comprendere la valutazione funzionale globale e di vita e comprendere la valutazione funzionale globale e cognitiva.cognitiva.

!! La terapia con La terapia con ICD o CRTICD o CRT è indicata in pazienti selezionati è indicata in pazienti selezionati in cui si stimi una ragionevole aspettativa di vita e un buon in cui si stimi una ragionevole aspettativa di vita e un buon stato funzionale per almeno un anno.stato funzionale per almeno un anno.



!! I pazienti e le loro famiglie dovrebbero ricevere I pazienti e le loro famiglie dovrebbero ricevere informazioni informazioni sulla prognosi, sul ruolo di servizi domiciliari, sulla prognosi, sul ruolo di servizi domiciliari, di cure palliative o di di cure palliative o di hospicehospice e sulla necessità di e sulla necessità di assistenza continuativa. assistenza continuativa.

!! I pazienti I pazienti istituzionalizzatiistituzionalizzati (residenti in RSA o RA) devono (residenti in RSA o RA) devono ricevere gli stessi trattamenti di qualunque altro paziente ricevere gli stessi trattamenti di qualunque altro paziente con con SC.SC.

Specificità dell�iter diagnostico terapeuticoSpecificità dell�iter diagnostico terapeutico



Organizzazione dell�assistenza allo SCOrganizzazione dell�assistenza allo SC

!! deve comprendere: deve comprendere: !! a) a) continuità assistenziale; continuità assistenziale; !! b) globalità della valutazione; b) globalità della valutazione; !! c) c) multidisciplinarietàmultidisciplinarietà; ; !! d) organizzazione dei servizi in una rete d) organizzazione dei servizi in una rete

integrataintegrata, che incorpori i livelli non residenziale, , che incorpori i livelli non residenziale, semiresidenziale e residenzialesemiresidenziale e residenziale



Gonseth et al: Eur Heart J 2004; 25: 1570-1595

HF or CV readmissions



Il percorso dell�anziano con SC: criteri di selezioneIl percorso dell�anziano con SC: criteri di selezione

!! L�implementazione efficace di un modello di L�implementazione efficace di un modello di assistenza all�anziano richiede la definizione di:assistenza all�anziano richiede la definizione di:

!! ruoli specifici degli operatori sanitari, ruoli specifici degli operatori sanitari, !! precisi criteri di selezione dei pazienti, precisi criteri di selezione dei pazienti, !! PDT appropriati e condivisi, PDT appropriati e condivisi, !! modalità di modalità di followfollow--upup personalizzatepersonalizzate, che , che

tengano conto di: stato funzionale, severità di tengano conto di: stato funzionale, severità di malattia, malattia, comorbilitàcomorbilità e contesto socioe contesto socio--ambientale. ambientale.



AnzianoAnziano

Comorbilità�internistiche

Disabilitàmoderata

Comorbidità�geriatriche�

FragilitàDisabilità

Monopatologia(Ischemia, aritmie,

device, PCI, chirurgia)

CardiologiaCardiologia

Medicina Interna Medicina Interna --GeneraleGenerale GeriatriaGeriatria



InfermiereInfermiere

Valutazione Valutazione MultidimensionaleMultidimensionale!! è un è un �processo diagnostico �processo diagnostico multidisciplinaremultidisciplinare nel nel

quale: quale: !! 1. sono identificati, descritti e spiegati i molteplici 1. sono identificati, descritti e spiegati i molteplici

problemi di un anziano; problemi di un anziano; !! 2. vengono definite le capacità funzionali; 2. vengono definite le capacità funzionali; !! 3. viene stabilita la necessità di servizi 3. viene stabilita la necessità di servizi

assistenziali; assistenziali; !! 4. viene sviluppato un piano globale di terapia e 4. viene sviluppato un piano globale di terapia e

followfollow--upup a breve e a lungo termine , nel quale i a breve e a lungo termine , nel quale i differenti interventi sono commisurati ai bisogni differenti interventi sono commisurati ai bisogni ed ai problemi�. ed ai problemi�.

Linee Guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria sulla Valutazione Multidimensionale nell�anziano fragile (www.sigg.it). NIH Consensus Statement e Comprehensive Geriatric Assessment Position Statement dell�American Geriatrics Society



Valutazione multidimensionale



!! La VMD di 1° livelloLa VMD di 1° livello è una procedura di screening che dovrebbe è una procedura di screening che dovrebbe comprendere : ADL/IADL, stato cognitivo, deambulazione e situcomprendere : ADL/IADL, stato cognitivo, deambulazione e situazione azione sociosocio--ambientale ambientale

!! La VMD di I livello dovrebbe essere effettuata La VMD di I livello dovrebbe essere effettuata al momento dell�accessoal momento dell�accessodel paziente alla rete dei servizi. del paziente alla rete dei servizi.

!! L�introduzione nella L�introduzione nella pratica quotidianapratica quotidiana della VMD per l�identificazione della VMD per l�identificazione degli anziani fragili dovrebbe essere incoraggiata presso i MMG,degli anziani fragili dovrebbe essere incoraggiata presso i MMG, gli gli Specialisti e gli Infermieri coinvolti nella gestione dello Specialisti e gli Infermieri coinvolti nella gestione dello SC.SC.

!! I I databasedatabase che raccolgono dati su pazienti anziani con SC dovrebbero che raccolgono dati su pazienti anziani con SC dovrebbero includere questo set minimo di dati. includere questo set minimo di dati.

!! La VMD di 2° livelloLa VMD di 2° livello viene effettuata propriamente dalla UVG, viene effettuata propriamente dalla UVG, dell'ospedale o del territorio, nei pazienti che manifestano defdell'ospedale o del territorio, nei pazienti che manifestano deficit icit significativi nella VMD di I livello. E� una procedura più complsignificativi nella VMD di I livello. E� una procedura più complessa che essa che può richiedere competenze e test più specifici. può richiedere competenze e test più specifici.

Valutazione Valutazione MultidimensionaleMultidimensionale



Linee Guida SIGG sulla Valutazione Multidimensionale nell�anziano fragile (www.sigg.it).

SopravvivenzaMiglioramento performance riduzione eventi avversi

Controllo sintomi

Qualità della vita



Stato funzionale +Livello Cognitivo +Condizione sociale +

Stato funzionale +/-Livello Cognitivo +/-Condizione sociale +/-

Stato funzionale -Livello Cognitivo -Condizione sociale -

VMD di I livello

Fattori di rischiotradizionali

Prevenzione patologie

Modello di curaconvenzionale

Test di performance arti inferiori

Trattamento fragilità e prevenzione disabilità

Risorse aggiuntive, MMGCure specialistiche

VMD II livello e monitoraggio

Team Multidisciplinare, prevenzione decadimento, supporto sociale

Risorse aggiuntive,Piano integrato ospedale-territorio. Cure continuative e palliative

Obbie

ttivi

Ass

isten

za

Inter

vento

Valu

tazion

e C

aratt

erist

iche

La struttura, l�organizzazione ed il percorso di cura La struttura, l�organizzazione ed il percorso di cura dell� anziano con SC dell� anziano con SC



OspedaleOspedale TerritorioTerritorio

Il percorso dell�anziano nell�ospedaleIl percorso dell�anziano nell�ospedale!! Approccio Approccio multidisciplinaremultidisciplinare strutturato in PDT condivisi nelle strutturato in PDT condivisi nelle

unità di degenza e finalizzato a valutazione e trattamento con unità di degenza e finalizzato a valutazione e trattamento con criteri uniformi criteri uniformi

!! Trasferimento delle iTrasferimento delle informazioninformazioni alle strutture territoriali; alle strutture territoriali; !! Prevenzione delle sindromi Prevenzione delle sindromi geriatrichegeriatriche: ulcere da pressione, : ulcere da pressione,

malnutrizione, disidratazione, cadute, delirio.malnutrizione, disidratazione, cadute, delirio.!! Valutazione Valutazione multidimensionalemultidimensionale, , i cui risultati i cui risultati dovrebbero dovrebbero essere essere

considerati nella scelta del PDT nel singolo paziente.considerati nella scelta del PDT nel singolo paziente.!! Piano di dimissionePiano di dimissione concordato con il MMG e basato su: concordato con il MMG e basato su: !! grado di autonomia, stato cognitivo, mobilità, caratteristiche cgrado di autonomia, stato cognitivo, mobilità, caratteristiche culturali, ulturali,

contesto sociocontesto socio--sanitario, presenza e qualità del supporto familiare, sanitario, presenza e qualità del supporto familiare, situazione abitativa e disponibilità di servizi di assistenza dosituazione abitativa e disponibilità di servizi di assistenza domiciliare. miciliare.



Il percorso dell�anziano nell�ospedaleIl percorso dell�anziano nell�ospedale!! Ambulatori Specialistici:Ambulatori Specialistici:!! gestione gestione multidisciplinaremultidisciplinare (competenze (competenze cardiologichecardiologiche, ,

internisticheinternistiche e e geriatrichegeriatriche););!! gestione della gestione della fase di postfase di post--dimissionedimissione per:per:!! a) verifica della stabilità clinica e della terapia, a) verifica della stabilità clinica e della terapia, !! b) rivalutazione strumentale e completamento dell�iter b) rivalutazione strumentale e completamento dell�iter

diagnostico e terapeutico, diagnostico e terapeutico, !! c) valutazione, selezione e fc) valutazione, selezione e f--up di pazienti complessi, up di pazienti complessi,

candidati a procedure diagnostiche e terapeutiche invasive candidati a procedure diagnostiche e terapeutiche invasive e/o chirurgiche, e/o chirurgiche,

!! stretto collegamento con Distretti, MMG e UVG per stretto collegamento con Distretti, MMG e UVG per l�assistenza domiciliare e sociale.l�assistenza domiciliare e sociale.

!! gestione a lungo termine dei gestione a lungo termine dei casi complessicasi complessi con programma con programma di cure ancora aperto, in assenza di problemi di di cure ancora aperto, in assenza di problemi di deambulazione o trasporto. deambulazione o trasporto.



Il percorso dell�anziano nel territorioIl percorso dell�anziano nel territorio

!! il il MMG MMG dovrebbe assumere compiti di dovrebbe assumere compiti di coordinatore del coordinatore del casocaso. .

!! Nel singolo paziente, il modello di cura e la sede e la Nel singolo paziente, il modello di cura e la sede e la modalità di modalità di followfollow--upup saranno decisi in base alla saranno decisi in base alla disponibilità locale di servizi e alle caratteristiche del disponibilità locale di servizi e alle caratteristiche del paziente stesso. paziente stesso.

!! In casi appropriati il MMG utilizzerà il supporto di altre In casi appropriati il MMG utilizzerà il supporto di altre figure professionali e delle figure professionali e delle UVG,UVG, nell�ambito di una nell�ambito di una gestione gestione multidisciplinaremultidisciplinare..

!! L�organizzazione e il coordinamento delle fasi L�organizzazione e il coordinamento delle fasi ospedaliera e territoriale dovrebbe essere garantito dalle ospedaliera e territoriale dovrebbe essere garantito dalle Aziende Sanitarie attraverso i Aziende Sanitarie attraverso i DistrettiDistretti e/o Comitati di e/o Comitati di Coordinamento. Coordinamento.



Il percorso dell�anziano nel territorioIl percorso dell�anziano nel territorio

!! Pazienti Pazienti avviabiliavviabili al fal f--up territorialeup territoriale: visite ambulatoriali o in : visite ambulatoriali o in ADP da parte del MMG, e , in caso di ADI, dell�equipe ADP da parte del MMG, e , in caso di ADI, dell�equipe assistenziale domiciliare.assistenziale domiciliare.

!! Pazienti fragiliPazienti fragili e con necessità di assistenza continuativa: il e con necessità di assistenza continuativa: il MMG, l�equipe di ADI o delle Cure Intermedie dovrebbero MMG, l�equipe di ADI o delle Cure Intermedie dovrebbero operare in stretta collaborazione e coordinamento. operare in stretta collaborazione e coordinamento.

!! La valutazione dovrebbe prevedere il coinvolgimento delle La valutazione dovrebbe prevedere il coinvolgimento delle Unità Valutative Unità Valutative GeriatricheGeriatriche. .

!! La La UVG UVG è un gruppo è un gruppo multidisciplinaremultidisciplinare costituito da costituito da Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Terapisti della Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Terapisti della Riabilitazione, e a cui partecipa il MMG dei soggetti presi in Riabilitazione, e a cui partecipa il MMG dei soggetti presi in carico.carico.




Paziente anziano Paziente anziano DIMISSIONE DOPO RICOVERO PERDIMISSIONE DOPO RICOVERO PER SCSC

Paziente complesso programma di cure ancora aperto,

non problemi di trasportoPaziente stabile+/- autosufficiente

Paziente fragile/disabile/ non deambulante

Follow up territorialeMMG (ambulatorio/ADP)

Follow up territorialeMMG- ADI

UVG

Ambulatorio specialistico multidisciplinare�gestione precoce post- dimissione�verifica della stabilit à clinica e della terapia,� rivalutazione strumentale �completamento iter diagnostico e terapeutico

Follow up Ambulatorio specialistico

VMD I livelloPiano di follow Up condiviso


VAS-HVASVAS--HHA prospective controlled study on benefits and limitations of a multidisciplinary program for the management of elderly HF patients.

173 pts >70 years (mean 77±6, 49% F) NYHA III-IV; MMP (86 pts) or usual care (87 pts)MMP: HFC (cardiologist-nurse) + PCP

25D.Del Sindaco , G Pulignano et al. Eur Heart J 2004 (abst. Suppl)

Mean LOS: 7.2±9 vs11.8±13 dd

Log rank = 2,82719 p =0,0047Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

HF admissionsComplete Censored

Group 1, Group 0,0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Time

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Cum

ulat

ive

Prop

ortio

n Su

rviv

ing

Log-Rank Test = -3,11266 p = ,00185

28 vs 49RRR 0.42 [0.175-0.595] ARR 0.238 [0.094-0.381]P<0.003 NNT: 4.2

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)All-cause mortality + HF admissions at 2 years

Complete Censored

Group 1, Group 0,0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Time

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Cum

ulat

ive

Pro

porti

on S

urvi

ving

Log-Rank = -2,47437 p = ,01335

40 (46.5) vs 56 (64.3)RRR 0.36 [0.167- 0.509] ARR 0.262 [0.117-0.407]

P= 0.001NNT 3.8

HF readmissions Death and/or HF readmissions

Betablocker 64 vs 40%

Drop-out rate : 30%


Conclusioni 1Conclusioni 1!! La complessità dell�anziano con SC dipende dalla La complessità dell�anziano con SC dipende dalla dinamica dinamica

interazioneinterazione tra cardiopatia, invecchiamento, tra cardiopatia, invecchiamento, comorbiditàcomorbidità, , stato funzionale e stato funzionale e psicopsico--cognitivocognitivo e fattori socioe fattori socio--ambientali; ambientali;

!! L'obiettivo principaleL'obiettivo principale della strategia per l�anziano dovrebbe della strategia per l�anziano dovrebbe essere il mantenimento del miglior livello di qualità di vita iessere il mantenimento del miglior livello di qualità di vita in n rapporto a salute psicorapporto a salute psico--fisica e autonomia funzionale;fisica e autonomia funzionale;

!! L�utilizzo della L�utilizzo della VMDVMD consente di attivare i percorsi più consente di attivare i percorsi più funzionali ai bisogni assistenziali dell�anziano con SCfunzionali ai bisogni assistenziali dell�anziano con SC



Conclusioni 2Conclusioni 2

!! I percorsi prevedono un approccio I percorsi prevedono un approccio multidisciplinaremultidisciplinare con con competenze competenze cardiologichecardiologiche, , internisticheinternistiche e e geriatrichegeriatriche e e protocolli condivisi;protocolli condivisi;

!! il MMG è coordinatore del caso con il supporto di altre il MMG è coordinatore del caso con il supporto di altre figure professionali e delle UVG;figure professionali e delle UVG;

!! la definizione razionale dei percorsi permetterebbe di la definizione razionale dei percorsi permetterebbe di minimizzare il rischio di iniquità sociale e di uso minimizzare il rischio di iniquità sociale e di uso inappropriato di risorseinappropriato di risorse..



The care of The care of elderlyelderly withwith HF HF isis a a typicaltypical exampleexampleof of ourour needneed toto movemove fromfrom hihi--techtech toto hihi--touchtouch

medicalmedical and social and social strategystrategy toto provideprovide the best the best interventionintervention toto preventprevent hospitalisationhospitalisation and and

improveimprove qualityquality of lifeof life

Documents

Il percorso assistenziale per l™anziano con scompenso cardiaco · approccio assistenziale sia dal punto di vista clinico che organizzativo. ! ... ADP da parte del MMG, e , in caso