Gennaio - 2014

Certo che cambia la vita, ovvia-mente durante le cure dentali, ma non solo. E non solo ai pa-

zienti ma a tutti gli operatori dello stu-dio. Una opportunità che non tutti i dentisti però sembrano considerare.È diffi cile vincere la paura o l’ansia, a volte più del dolore fi sico che può essere affron-tato effi cacemente farmacologicamente. La paura genera ansia, l’ansia causa stress, lo stress ingigantisce tutto in un circolo vi-zioso senza fi ne. Preoccupazione, disagio, nervosismo, agitazione sono altre sensazioni, emo-zioni negative che condizionano, anche pesantemente, lo stato d’animo del pa-ziente e la seduta odontoiatrica coinvol-gendo tutto lo staff.Tutto ciò è più evidente e drammatico quando si parla di bambini che non sanno o non riescono a dominare o nascondere la paura che diventa spesso terrore, e genera odontofobici.Queste emozioni, anche inconsciamente, vengono assorbite da chi si sente in qual-che modo responsabile di doverle causare senza poterle evitare. Un ambiente sereno, un dentista tranquil-lo e capace, un paziente rilassato è l’ideale per chiunque.Ecco a cosa serve il Protossido d’Azoto: a mettere a disposizione del dentista un far-maco che può cambiare la vita a tutti, fa-cilmente, senza rischi inutili, a basso costo.L’uso del protossido d’azoto riduce inol-tre il rischio di complicanze mediche nel

trattamento odontoiatrico di pazienti “a rischio” per patologie sistemiche.L’ascensore, il telecomando, il servofre-no, il cambio automatico, i computer, in-ternet, hanno cambiato la vita di tutti, per

sempre. E’ diventato così comodo e normale aver-li ed usarli che se non li avessimo più ne sentiremmo la mancanza, tutti, anche se molti di noi potrebbero benissimo farne a meno anche ora. Questo vale anche per il Protossido.L’effetto del protossido d’Azoto è tal-mente soggettivo che ognuno ne ha un risultato diverso a secondo del motivo per cui lo si è usato. Si va dal tranquillizzare un paziente terrorizzato, fi no a riuscire a curarlo, a trattare bambini impossibili, a prende-re impronte in pazienti che vomitano al

solo pensiero del portaimpronta, a rilas-sare pazienti tesi, a fare trascorrere più velocemente il tempo, fi no a dare una sensazione di piacevole benessere anche a quei pochi che avrebbero comunque affrontato le cure senza problemi.Per cui, perché non usarlo, farlo conoscere e provare a tutti? Almeno una volta, affi n-chè tutti sappiano quali sono i vantaggi che questo gas può dare, poi ognuno , in base all’esperienza fatta, alle necessità, al suo giudizio, potrà decidere se continuare op-pure farne a meno e continuare senza come fatto fi no ad oggi. Senza conoscenza non si può giudicare.

Il protossido d’azoto cambia la vita? A tutti?

il Protossido d’Azoto sempre più usato dai dentisti e richiesto dai pazienti

In questa edizione...pag Articolo

2-5 Cos’è e a cosa serve la sedazione

6-13 Apparecchiature

14-15 Differenze tra digitale e meccanica

16-17 Nessun inquinamento ambientale

18-19 Corsi teorici e pratici

20-21 Prezzi

22 Resa economica della Sedazione Cosciente

23 Intervista Dott. Claudio Testa

24 -25 Noleggio bombole e ricariche gas

26-27 Le esperienze dei sedazionisti

28-29 Insegnamenti del dott. Damia

30 Accessori: maschera di rianimazione e Reinholdino

31 Obiezioni comuni e risposte

32-33 MDM vs Premiscelato

34-35 Mach3 - software

OFFERTE NELL’ALLEGATO

Che cos’è l’Analgesia Sedativa?

L’N2O è usato in Odon-toiatria per indurre Se-dazione Cosciente, uno

stato di moderata depressione del sistema nervoso centrale, che mantiene al paziente la capacità di comunicazione e di risposta ai comandi, togliendogli però an-sia, paura, stress.

SICUREZZA FARMACOLOGIA. L’N2O è sicuro per i seguenti motivi:a) è un gas inerteb) non irritantec) non tossicod) non esiste allergia al N2Oe) non viene metabolizzatof) non esplosivog) non infi ammabileh) ha una bassa potenza anestesiologica ( MAC 101%)i) conosciuto ed usato fi n dal 1776j) assolutamente sicuro se non usato puro (l’unico modo perché sia pericoloso è

quello di somministrare una miscela con il 100% di N2O puro, senza ossigeno, in mancanza del quale il paziente muore per asfi ssia semplice)

SICUREZZA DELLA TECNICA.La sedazione cosciente è sicura perchè:a) si ottiene con basse concentrazioni di N2O ( l’80% dei pazienti è sedato con concentra-zioni comprese fra il 20% ed il 40% di N2O).b) si usa sempre in combinazione con O2 ( la media è 70% Ossigeno e 30% Protossido d’azoto). c) la minima concentrazione possibile di Ossigeno nella miscela è il 30%, (quindi sempre,anche al minimo, superiore a quella presente nell’aria che è del 21%-).d) impossibile dunque creare al paziente si-tuazioni di ipossia od anossia.e) i rifl essi tutelari, deglutizione e tosse, per-mangono intatti e presentif) non viene alterata l’omeostasi cardiorespi-ratoria (leggera depressione non clinicamente signifi cativa, utile nei pazienti ansiosi).g) non viene abolita la conoscenza ne la

coscienza.h) paziente sempre sveglio, collaborante, presente ed in grado di comprendere ed eseguire.i) Facile e veloce induzione ed altrettanto facile e veloce eliminazione (rapida dimis-sione del paziente dopo somministrazione di 2-3 minuti di O2 puro).j) Possibilità di adattare, aggiustare, al momento la dose terapeutica necessaria.k) Non necessita premedicazione ne lun-ghi tempi di dimissioni.l) Non ha controindicazioni assolute (gra-vidanza nei primi 3 mesi, gravi malattie bronco polmonari acute, impossibilità di respirare con il naso, interazione con far-maci ansiolitici).m) Può essere usata su tutti i pazienti (adulti, bambini, maschi, femmine, di ogni età).n) Indicata nei pazienti a rischio (cardio-patici, ipertesi, diabetici, epilettici, por-tatori di handicap, fobici) a cui una forte emozione può scatenare una crisi anche drammatica.

Sicurezza dell’utilizzo d

L’analgesia sedativa inalatoria con protossido d’azoto è ciò che di meglio, semplice, sicuro ed economico si possa offrire ai pazienti per affrontare senza apprensione ogni cura dentale.

Il dentista non può, ne deve, occuparsi di controllare continuamente il funzionamento dell’apparecchiatura ma concentrarsi sul lavoro che sta eseguendo.

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L’analgesia sedativa è la te-rapia che serve per elimi-nare ansia, paura, stress,

utilizzando una miscela composta da Ossigeno e Protossido d’Azoto in percentuali personalizzate ( base line) La tecnica dell’uso del Protossido d’Azoto a concentrazioni basse e mo-dulabili è stata introdotta in Odonto-iatria negli anni 30 dal dott. Langa ne-gli Stati Uniti e da allora ampiamente impiegata in tutto il mondo.

I vantaggi dell’utilizzo di questa tecnica sono: utilizzo di farmaci assolutamente

sicuri e privi di effetti tossici (O2-N2O) facilità di impiego somministrazione per via inalatoria rapida insorgenza ed altrettanto

rapida scomparsa degli effetti desi-derati. Non invasiva , non dolorosa Non presenta controindicazioni Si può usare su tutti i pazienti Può essere usata ripetutamente e

per molte ore di seguito È utile per qualsiasi trattamento

odontoiatrico Costi di gestione contenuti. Può generare un importante ricavo

aggiuntivo. Aumento della percezione di qua-

lità globale da parte dei pazienti e dello staff odontoiatrico Consapevolezza dei vantaggi sim-

bolici attribuiti ai prodotti Trasmettere al paziente la propria

caratteristica professionale volta a privilegiare il benessere totale della persona con particolare attenzione allo stato emotivo. Riduce il tempo operativo non

avendo pazienti che contrastano il lavoro Diminuisce drasticamente il nu-

mero delle sedute, con risparmio di tempo, monouso, sterilizzazioni

Effetti della tecnica Agisce sul snc a livello talamico in

zona limbica Non viene abolita ne la coscienza

ne la conoscenza Paziente sempre “presente” e col-

laborante Rifl essi tutelari, deglutizione e tosse,

inalterati e sempre presenti Omeostasi cardiorespiratoria non

clinicamente modifi cata Paziente calmo,tranquillo,rilassato Elimina il rifl esso del vomito Innalza la soglia del dolore Desensibilizza le mucose orali Induce un piacevole senso di benes-

sere psico fi sico Minimizza la sensazione del trascor-

rere del tempo. L’Analgesia Sedativa si ottiene sommi-nistrando al paziente una percentuale crescente di N2O fi no ad ottenere una completa e soddisfacente sedazione.La dose di Protossido d’Azoto suffi cien-te e necessaria va ricercata empiricamen-te ed è diversa da paziente a paziente.

La percentuale di Protossido ed Ossige-no così trovata si chiama “base line” e costituisce un punto di riferimento pre-ciso per la sedazione di quel paziente.

A chi serve?L’Analgesia Sedativa serve a TUTTI. Non c’è paziente, adulto o bambino, fobico od indifferen-te, tranquillo od agitato, pauroso o coraggioso che non ne possa trarre benefi cio.

Al fobico perché altrimenti diffi cil-mente si lascerebbe curare. Al bambino perché non è facile ren-derlo collaborante. Al portatore di handicap al quale si evita l’anestesia generale. All’adulto che trova una soluzione defi nitiva e piacevole alle sue ansie. Al dentista che può fi nalmente con-centrarsi solo sul suo lavoro. All’igienista che non si deve più preoccupare di avere un paziente sof-ferente. Ai pazienti “a rischio” ai quali lo stress può essere il motivo scatenante della patologia fi no alle conseguenze più gravi

o) Si usano apparecchiature, studiate ad esclusivo uso Odontoiatrico, prov-viste di particolari sistemi di sicurez-za, allarmi ed erogazione miscela.Si usa una mascherina solo nasale, il paziente può respirare se vuole od oc-correnza anche dalla bocca (in aneste-sia generale il paziente è intubato e si usano mascherine oro nasali).

SICUREZZA APPARECCHIATURE ( SEDATION MACHINES) PORTER –MATRX a) impossibilità di scambiare i cavi di collegamento grazie al sistema DISS (diameter index safety system- siste-ma di attacco differenziato). Impossi-bile attaccare il cavo del N2O al posto dell’O2 per i diametri diversi dei dadi.

b) Impossibilità di invertire le bom-bole grazie agli attacchi PIN INDEX. impossibile montare la bombola di N2O al posto dell’O2 perché ci sono at-tacchi e fori di entrata distanziati dif-ferentemente c) Impossibilità di invertire i riduttori sulle bombole con attacco Italia, per la differenza degli attacchi stessi.

d) Impossibilità di erogare una mi-scela con il 100% di N2O puro. Non si può impostare una percentuale di Protossido D’Azoto superiore al 70% e meno del 30% di Ossigeno (nelle vecchie macchine di anestesia gene-rale era possibile)e) In mancanza di O2 la macchina si blocca. Un particolare sistema di sicurezza, a raggi infrarossi, moni-torizza costantemente il passaggio

dell’ossigeno in mancanza del quale si spegne. (qualsiasi sia il motivo: bombola vuota, cavo scollegato, per-dita dal cavo)

f) Valvola di non ritorno. Impedisce che l’espirato del paziente ritorni nel palloncino.g) Pulsante O2 emergenza. Consente in caso di necessità di erogare Ossi-geno puro interrompendo automati-

camente l’erogazioe del N2O

h) Mascherina di rianimazione. So-stituisce il pallone di Ambu per una rianimazione forzata sempre pronta all’uso anche con apparecchiatura spenta.

i) Allarme visivo e sonoro. Un “bip” intermittente ed una scrit-ta luminosa lampeggiante, indicante

il gas, avverte della mancanza di un gas. Se manca l’O2, oltre l’allarme, inter-viene il blocco dell’erogazione

j) Mascherine nasali con Sistema attivo di evacuazione gas espirati. (evita che l’espirato del paziente ri-manga in ambiente ma viene convo-gliato all’esterno tramite l’aspiratore chirurgico del riunito)

o del Protossido d’Azoto in Odontoiatria

Molte procedure odontoiatriche vengo-no effettuate senza anestesia perché ritenute incapaci di provocare un do-

lore così acuto da non poter essere facilmente sopportato dal paziente. Molte volte questo però è solo il punto di vista del dentista e non del paziente. Comunque se non dolorose sono quasi sempre molto fastidiose, e subite più che accet-tate dal paziente.Un disagio che si può evitare facilmente e che il paziente apprezzerà come

una maggiore attenzione nei suoi confronti.

OPERAZIONI FASTIDIOSE O DOLOROSE

togliere ponti e corone inserimento di matrici , cunei filo retrattore gengivale anelli di rame ganci della diga sondaggio parodontale

presa delle impronte prova colore, prova metallo cementazioni provvisorie e definitive trattamenti su denti vitali sedute lunghe radiografie su posteriori documentazione fotografica ablazione tartaro con ultrasuoni

(sempre fastidiosa, a volte anche dolorosa) courettaggio (che si può fare senza anestesia

in una sola seduta)

In tutti questi casi l’effetto analgesico prodotto dalla sedazione sulle mucose orali consentirà di non dover usare anestetico ed avere un paziente collaborante per tutto il tempo necessario alle cure. La totale assenza di dolore o fastidio consentirà di eseguire i trattamenti meglio e più rapidamente. Inoltre , per il paziente, non sarà più un motivo per sostenere che dal dentista si soffre.

Livelli di Analgesia sedativa e risposte cliniche Con concentrazioni di N2O che vanno dal 10% al 70% si mantiene il paziente nel I stadio dell’anestesia secondo la classifica di Guedel ‘‘ ‘‘

Risposte nei differenti metodi di sedazione

Utilità del Protossido d’Azoto

Quando si usa?Sempre su tutti per ogni interventoNell’implantologia, chirurgia, parodontologiain tutte le operazioni invasive e cruente che spaventano e preoccupano il paziente.

Nell’igiene oraleche può essere eseguita senza anestesia e senza procurare al paziente il minimo dolore o fastidio perchè desensibilizza le mucose orali.

Nella presa delle impronteperchè elimina il riflesso del vomito.

Quando si fa l’anestesiaper evitare al paziente la paura e il piccolo dolore dell’ago.

Nelle sedute lunghe perchè la percezione del tempo è ridotta al minimo

Nel courettage, nel sondaggio delle tasche parodontaliperchè la sensibilità dei denti o l’infiammazione gengivale puo’ rendere problematico andare in profondità senza anestesia e senza provocare dolore.

Negli interventi più semplicitogliere ponti e corone, mettere matrici, inserire cunei interdentali, posizionare la diga, prova metallo, procedure non invasive che però procurano fastidio, dolore, intolleranza.

Esistono controindicazioni alla sedazione cosciente?

Con le nostre apparecchia-ture, neppure volendolo, si può erogare una miscela

priva o carente di O2 essendo que-sto sempre presente con una % non inferiore al 30% della miscela.Nell’aria che respiriamo, la per-centuale di Ossigeno è del 20,93%.In sedazione il paziente respira sempre più ossigeno di quello pre-sente normalmente nell’aria.

In nessun caso dunque il paziente potrà avere ipossia ne anossia. Non esiste allergia al Protossido

d’Azoto Non viene metabolizzato ma eli-

minato dall’organismo tramite l’at-to espiratorio Non ci sono limiti di età : si può

usare su bambini di 3 anni come su anziani di 90, l’importante è che abbiano la possibilità e capacità di respirare con il naso ed un monimo di collaborazione. Non ha controindicazioni con al-

tri farmaci. L’N2O è sinergico dei farmaci che hanno gli stessi recet-tori come le benzodiazepine o gli alogenati

CONTROINDICAZIONI RELATIVE, O MEGLIO, SOGLIE DI ATTENZIONE Donne in stato di gravidanza nei

primi tre mesi perché qualsiasi far-maco è sconsigliato per possibili ef-fetti teratogeni. Nel terzo trimestre per la possibilità che la paziente partorisca anticipata-mente. Se comunque una donna gravida è co-stretta a sottoporsi a cure dentali non altrimenti rimandabili, la sedazione cosciente con O2-N2O è il farmaco che garantisce la maggior innocuità non essendo metabolizzato ed imme-diatamente eliminato dall’organismo Impossibilità reale di respira-

re dal naso per fatti infiammatori acuti o malformazioni fisiche. Se il paziente ha un forte raffreddore, una sinusite, una bronchite cronica, avrà serie difficoltà a respirare solo dal naso impedendo di fatto l’ina-lazione del N2O e la conseguente sedazione. Malattie gravi broncopolmoniti

acute, enfisema, sclerosi multipla, miastenia, ernia diaframmatica acuta. Pazienti psicotici in trattamento

con psicofarmaci, che assumono sedativi, tranquillanti. Il Protossido d’Azoto induce variazioni alla sfera emotiva che possono destabilizzare pazienti già instabili per gravi pro-blemi psichici. Tossicodipendenti per gli stessi

motivi: il N2O moltiplica l’effetto del-la droga assunta Pazienti non collaborativi non in

grado di eseguire ordini semplici e re-spirare dal naso

COINTROINDICAZIONI ASSOLUTE Pazienti ORL si deve evitare il Pro-

tossido in pazienti che hanno ricostru-ito chirurgicamente il timpano. Il Pro-tossido diffonde nelle cavità chiuse e aumenta la pressione, e può causare la perforazione della membrana. Pazienti Oftalmici si deve evitare

il protossido in pazienti che hanno subito operazioni chirurgiche di vitrectomia in cui sono stati utiliz-zati gas tipo esafluoroetano c3/f8 perfluoropropano. L’N2O potrebbe aumentare la pressione delle bolle di gas fino a provocare il distacco irreversibile della retina.

Lo studio Odontoiatrico che usa la sedazione si distingue e diventa un punto di riferimento importante anche per i colleghi che non riescono a curare i ‘pazienti difficili’. Aiuta a far capire al paziente che ci interessiamo dei suoi problemi, non solo dei suoi denti.

Il paziente rilassato ha una diversa percezione della realtà rispetto ad uno teso e nervoso. Più ottimista

E’ una tecnica facile, veloce e a basso costo

Perchè usarla?VANTAGGI

Poche le controindicazioni assolute all’uso della sedazione cosciente per via inalatoria purchè sempre usata in combinazione con Ossigeno non inferiore al 30% ‘‘ ‘‘

Ci può essere un grande divario fra la qualità effettivamente fornita dallo studio e la percezione che di essa ha il paziente e che si aspetta di ricevere.‘‘

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Indicazioni prioritarie particolari...

e... di grande vantaggio per lo studio

Pazienti cardiopatici in questi pa-zienti l’uso della sedazione rappresenta uno dei più efficaci mezzi per minimiz-zare il rischio di complicanze durante la seduta Odontoiatrica.Una forte emozione, un prolungato stato ansiogeno, un dolore acuto, può portare questi pazienti ad avere una crisi car-diaca con conseguenze anche tragiche. L’analgesia sedativa elimina l’ansia in-nalza la soglia del dolore, apporta una % di O2 molto superiore a quella presen-te nell’aria compensando la carenza di ossigeno che può esitare in scompenso, ischemia, aritmie.

Pazienti epilettici come nel cardiopa-tico l’aumento dello stress e dell’ansia può scatenare un attacco epilettico non sempre facile da controllare in ambien-te Odontoiatrico. Poiché l’ipossia è uno stato pericoloso per questi pazienti deve essere accuratamente evitata , cosa che avviene in sedazione somministrando

sempre e comunque alte percentuali di O2.

Pazienti ipertesi per le stesse ragioni. Uno stato fortemente emotivo può innal-zare bruscamente e rapidamente i valo-ri pressori fino ad esitare in un evento grave. Inoltre coloro che hanno avuto un ictus devono evitare, più di altri, casi di ipossia che in sedazione è praticamente impossibile che avvenga.

Portatori di handicap Questi pazien-ti, che siano in grado di garantire un mi-nimo di collaborazione e comprensione di ordini semplici, in sedazione perdono quella aggressività irrequietezza o disor-dini motori, che impediscono il tranquil-lo e sicuro svolgimento delle cure.

Pazienti allergici non si conosce al-lergia da N2O che diventa il farmaco più sicuro perché privo di qualsiasi possibi-lità di trovare pazienti allergici

IL PAZIENTE NUOVOIl paziente nuovo che entra per la pri-ma volta nello studio per un preventivo di cura è un’opportunità unica che deve essere “sfruttata” nei migliori dei modi perché avete una sola possibilità di farlo diventare vostro paziente.

Il paziente nuovo deciderà dove farsi curare in base a valutazioni personali che raramente si basano esclusivamen-te sulla bravura e capacità tecnica dello studio.

Il paziente non è, solitamente, in gra-do di giudicare la qualità dei lavori ma si basa su altri aspetti da lui percepiti come qualità: non deve sentire dolore l’ambiente deve essere accogliente,

confortante, pulito il personale gentile e premuroso le attrezzature moderne, nuove, tecno-

logiche non essere “caro”

Per il paziente la principale preoccupa-zione è quindi: non sentire male non avere paura essere tranquillo

Il paziente dà per scontato che le cure prospettate vengano eseguite a regola d’arte da tutti gli studi interpellati. A questo punto può giocare un ruolo fon-damentale il prezzo e la “qualità perce-pita”.

Il fare provare l’Analgesia Sedativa nella prima visita, in fase di piano di cura, di preventivo, diventa la prova più efficace

, immediatamente percepita dal pazien-te, di disporre di una tecnologia esclusi-va, all’avanguardia per il benessere del paziente. La dimostrazione più evidente di essere in grado di prendersi cura non solo dei suoi problemi dentali ma anche del suo stato d’animo ed aiutarlo ad af-frontare qualsiasi intervento odontoiatri-co.Un aspetto raramente considerato im-portante dai dentisti, ed ancor meno af-frontato seriamente

Alla prima visita il paziente oltre alla normale paura del dentista, aggiunge l’ansia di entrare in un posto nuovo, non conosciuto. Preoccupato di come sarà trattato, dell’esito della visita, del costo delle cure. Questa è la situazione ideale per fare provare al paziente l’analgesia Sedativa.Una esperienza che trasformerà la visi-ta odontoiatrica in un piacevole ricordo, ma soprattutto il paziente avrà avuto la possibilità di conoscere un procedimen-to che non tutti usano e che peserà mol-tissimo sulle sue valutazioni finali.Più il paziente è ansioso e più la terapia usata gli sembrerà irrinunciabile, anche se altri preventivi fossero meno cari, a parità di cure.

L’analgesia Sedativa, ben motivata, e fatta provare alla prima visita, diventa il miglior biglietto da visita che lo stu-dio possa utilizzare ed essere certo che venga percepito come vantaggioso dal paziente. A maggior ragione se gratui-ta. Una novità che non lascia indifferenti nessuno. Una piacevole sorpresa che po-trà essere estesa a tutti i famigliari

Apparecchiature

MATRX-PORTER

BOMBOLA DI RISERVA GAS IN LINEAE’ indispensabile avere una bombola di scorta immediatamente usabile quando termina un gas. Il gas fi nisce sempre mentre lo si sta usando e sarebbe scomodo dover interrompere quello che stiamo facendo per sostituire la bombola con il paziente che esce dallo stato di sedazione.

IL PORTA BOMBOLE MATRX A 4 POSTI MONTA CONTEMPORANEAMENTE 4 BOMBOLE:2 di Ossigeno e 2 di Protossido d’Azoto.Questo consente di usare una bombola per volta ed avere sempre pronta all’uso la seconda quando la prima si è scaricata. Basta aprire un rubinetto e la sedazione non si interrompe.

Porta bombole Matrx a 4 posti

Digital MDM elettronica

Quantifl ex MDM meccanica

* sia per elettronica che meccanica

Digital MDM elettronica Quantifl ex MDM meccanica

Caratteristiche peculiari e uniche

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Elettronica digitale

Apparecchiatura

DIGITAL MDM

PRECISIONELa massima precisione è data dai sensori a raggi infrarossi e dai circuiti elettronici. I sensori a rag-gi infrarossi calcolano la quantità di N2O ed O2 in base alla percentuale impostata adeguandola al fl usso totale da erogare al paziente. La quantità di ciascun gas nella miscela ed il fl usso totale sono monitorati in continuo durante la sedazione.

FACILITÀ D’USO2 soli comandi: uno per determinare la % dei gas ed uno per il fl usso totale da erogare. il semplice tocco di un tasto.

DISPLAY DIGITALESul display digitale sono chiaramente ed imme-diatamente leggibili sia la percentuale dei gas che il fl usso totale impostati. Led intermittenti si accendono per confermare visivamente l’effetti-vo e corretto passaggio di ciascun gas.

VELOCITÀLa risposta ai comandi è immediata e precisa grazie alla tecnologia elettronica.

SICUREZZA Un doppio sistema di sicurezza garantisce la massima tranquillità d’uso. Il sistema impedisce di poter erogare N2O puro e di scendere al di sotto del 30% di O2.Se manca, per qualsiasi motivo, l’Ossigeno la macchina si spegne e blocca immediatamente l’erogazione dei gas.

FUNZIONAMENTO GARANTITOUna scheda elettronica e sensori dedicati moni-torizzano ad ogni accensione il perfetto funzio-namento del sistema.Se si riscontrano anomalie vengono segnalate da un codice di errore e viene impedito l’uso della macchina.

ALLARMI VISIVI E SONORILa mancanza di un gas (O2- N2O) viene imme-diatamente percepita e segnalata con un messag-gio visivo ed un allarme sonoro. Il dentista non si deve preoccupare della macchina ma può concen-trarsi sul suo lavoro. Gli allarmi sono obbligatori negli U.S.A. ed in Italia previsti dalle linee guida dell’ AINOS e AISOD.

GAS DI SCORTAUn portabombole a 4 posti consente un’ampia au-tonomia e soprattutto la disponibilità di una bom-bola di scorta pronta all’uso di O2 e N2O.

I SENSORI A RAGGI INFRAROSSI Calcolano e quantifi cano esattamente il fl usso di O2 ed N2O in rapporto alla percentuale voluta ed al fl usso totale da erogare. Grazie a questa tecnologia è possibile essere sicuri che la % di N2O erogata corrisponda perfettamente a quella impostata.La percentuale di N20 erogata viene costantemente tenuta sotto controllo, dal sensore, per tutta la du-rata della sedazione, e garantisce che corrisponda sempre esattamente a quella voluta ed impostata.

COMANDI DIGITALI Consentono di aumentare o diminuire la % di N2O ad ogni pressione del tasto, corrisponde una varia-zione del 1%. Trovare e mantenere il giusto base line del paziente è indispensabile per ottenere una sedazione ottima-le. Per il paziente una variazione del 2-3% di n2o in più o in meno, rispetto al suo base line, fa la dif-ferenza fra una sedazione effi cace e piacevole ed una ineffi ciente o troppo forte con effetti spiacevoli.

OSSIGENO EMERGENZAConsente di erogare Ossigeno puro in caso di necessità interrompendo automatica-mente l’erogazione di N2O.

VALVOLA SICUREZZAconsente al paziente di respirare aria ambiente in caso di insuffi cente miscela nel palloncino.

VALVOLA NON RITORNOimpedisce all’espirato del paziente di ritornare nel palloncino. Evita l’accumulo di CO2.

MASCHERINA EVACUAZIONE GAScollegata all’aspiratore chirurgico elimina dall’ambiente il N2O evitando la contaminazione dello studio

MASCHERINA RIANIMAZIONEcollegata all’apparecchiatura, sempre pronta all’uso, consente una effi cace rianimazione e ventilazione for-zata del paziente (sostituisce il pallone Ambu).

La sicurezza della tecnica e la sua praticità d’uso è dovuta all’utilizzo di particolari apparecchiature studiate esclusivamente per uso Odontoiatrico

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PREZZO DI LISTINO

€ 7.855vedi offerte

allegato

La soluzione più economica in assolutoMeccanica-automatica

Apparecchiatura QUANTIFLEX MDM

AUTOMATICA: Basta impostare la % di O2 e la macchina eroga automaticamente la % di N2O

SICUREZZA: Blocco immediato del protossido d’azoto in mancanza di ossigeno

OSSIGENO GARANTITO: Impossibilità di erogare una miscela con meno del 30% di ossigeno

VALVOLA AUTOMATICA ARIA: Una valvola di sicurezza assicura aria ambiente in caso di palloncino vuoto

VALVOLA NON RICIRCOLO: Una valvola di sicurezza impedisce che l’espirato del paziente ritorni nel palloncino

MASCHERINA RIANIMAZIONE: Una presa di O2 rapido consente di attaccare una mascherina di rianimazione

ATTACCHI DI SICUREZZA: Attacchi a diametro differente impediscono di scambiare bombole e tubi di alimentazione

OSSIGENO EMERGENZA: Un pulsante posto frontalmente eroga O2 puro in caso di necessità

AUTO COMPENSAZIONE: Si può cambiare la % dei gas lasciando invariati i lpm e viceversa

STATIVO A 5 RAGGI: Lo stativo poggia su 5 raggi e ruote per una assoluta stabilità e facilità di spostamento

Le mascher

Le mascherine nasali Digital Mixer sono state studiate appositamente per allontanare i gas in modo semplice e pratico ‘‘

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Le maschere nasali A) il massimo confort del pazienteB) l’eliminazione dell’ N2O dallo studioC) il riutilizzo D) Minimo ingombroE) Intercambiabili

Le mascherine sono costituite da due tubi laterali , una mascherina intercambiabile su cui poggia un dischetto di raccolta gas espirati.Da un tubo arrivano i gas freschi dalla macchina l’altro raccoglie l’espirato del paziente che viene portato all’esterno tramite un terminale che si collega all’aspiratore chirurgico del riunito

Le mascherine nasali intercambiabili sono prodotte in materiale anallergico, privo di lattice, leggere, anatomiche, e confortetevoli per il pazien-te. 3 misure: piccola, media, grande.

Abbiamo 2 tipi di mascherine:1) Matrx a.n.s. di colore blu, autoclavabile2) Dynomite di colore bianco, monopaziente, profumate

La mascherina Matrx si può sterlilizzare in autoclave a 120-134 gradi. Non usare sterilizzanti chimici a freddo. Lavare eventualmente con detergenti delicati.

Le mascherine Dynomite sono monopa-ziente: vale a dire che ,dopo ogni pre-stazione, si omaggiano al paziente che

la conserva e la riporta ogni volta che deve sot-toporsi a sedazione.Queste mascherine sono molto confortevoli perché più morbide, più anatomiche, più fa-cilmente adattabili al viso. Inoltre sono profu-mate ed il paziente può scegliere fra 5 diversi aromi.Sono contenute in un pratico canister e posso-no essere in confezioni da 12 o 24 pz, assortite come misure e profumazioni.

Mascherine profumate monopaziente5 gradevoli profumazioni differenti Senza lattice3 misure piccola-media-grandeRiduce il rischio di contaminazioni incrociateEvita i costi ed i tempi di sterilizzazioneSi regala al paziente per essere riutilizzata

Dynomite mascherine

Cambiare la mascherina, sia autoclavabile che mono-paziente, dopo ogni paziente, è un’operazione che si esegue rapidamente e con pochi movimenti

rine nasali

Le mascherine Matrx si adattano perfettamente ad ogni tipologia di viso e naso e consentono una perfetta visione dell’intero cavo orale . L’ingombro della mascherina sul naso ed i tubi laterali non sono di impedimento a qualsiasi tipologia di lavoro ed in ogni settore . Ottimo accesso anche nei superiori.‘‘ ‘‘

profumate monopaziente

Cosa ha in più la Digital MDM elettronica che la rende più pratica?

GRANDE DISPLAY DIGITALE.

COMANDI DIGITALI.

GLI ALLARMI VISIVI E SONORI.

DIAGNOSTICA DELLA MACCHINA

SENSORE A RAGGI INFRAROSSI

CONTROLLO FLUSSO GAS

LIMITE MINIMO EROGAZIONE OSSIGENO

BASSA PORTATA DI O2 EMERGENZA

Questa la si ottiene solamente dando la giusta concentrazione di Protossido d’Azoto: l’esatto Base Line. Una dose

superiore del 2-3-5% può indurre nausea, vertigini, sensazione di intontimento, se al-trettanto inferiore non si ottiene una adeguata sedazione In tutti e due i casi difficilmente il paziente vorrà ripetere l’esperienza. È impor-

tante quindi poter disporre di un’apparecchia-tura che consenta di variare la % di quel poco che basta: 1%, 2%, 3% per volta,fino al rag-giungimento del corretto personale base Line . E deve essere facile reimpostarlo esattamente le volte successive.È importante sapere immediatamente quan-do finisce un gas per aprire la bombola di riser-

va e non interrompere la sedazione. Gli allarmi visivi e sonori ci avvisano quando finisce il gas e ci permettono di occuparci della bocca del paziente e non della macchina. Il gas fini-to viene segnalato con un bip e visualizzato sul display ( O2-N2O). Basta aprire il rubinetto della seconda bombola e la sedazione continua senza interruzione.

NON TUTTE LE APPARECCHIATURE MECCANICHE HANNO IL PORTA BOMBOLE A 4 POSTI

La sedazione ottimale la-scia nel paziente una sen-sazione così piacevole da desiderare ripeterla ad ogni altro intervento.

DIFFERENZE TRA APPARECCHIATURE MECCANICHE E DIGITALI

POSSIBILITÀ DI VARIARE LA % DI PROTOSSIDO ANCHE DELL’1% PER VOLTA.

LE APPARECCHIATURE MECCANICHE NON HANNO GLI ALLARMI VISIVI E SONORI

Poiché l’esposizione cronica al Protossido d’Azoto, superiore a certi limiti, è ritenuta poten-

zialmente pericolosa, questo deve essere eliminato dall’ambiente in cui lavorano le persone.

Le uniche normative o leggi esisten-ti oggi in Italia si riferiscono all’uso del Protossido D’Azoto nelle sale operatorie in ambiente ospedaliero.

Lo studio dentistico ha caratteristi-che strutturali molto differenti dalle sale operatorie: non è un ambiente sterile, è facilmente aerabile, non è assoggettato alle stesse normative in fatto di dimensioni, ricambio aria, umidità, inoltre l’uso del N2O in Odontoiatria non è sovrapponibile a quello delle sale chirurgiche: Non si usa 24 ore al giorno per 365

L’ACGIH, i cui valori sono ripresi in toto dall’AIDII (Associazione Italiana De-

gli Igienisti Industriali), prevede tre categorie di Valori Limite di Soglia1 – TLV (AIDII, 1997; ACGIH, 2002), riportate nella tabella precedente I TLV-TWA consentono escursioni al di sopra del limite, purchè queste ven-gano compensate durante la giornata lavorativa da escursioni equivalenti al di sotto dello stesso. L’ampiezza del superamento del TLV per brevi perio-di di tempo senza danni per la salute dipende da diversi fattori come: la natura della sostanza e la sua capacità di causare ad alte concentrazioni, an-che per brevi periodi di esposizione, intossicazioni acute; la frequenza dei periodi di esposizione; l’esistenza di effetti cumulativi (AIDII, 1997; AC-GIH, 2002).

Il National institute for occupational safety and health (N.I.O.S.H.) ha rac-comandato, nel 1976,come limiti di esposizione per attività lavorativa, concentrazioni di 25 ppm (valore T.W.A.) per ilprotossido di azoto nelle sale di chi-rurgia generale e 50 ppm per quelle

dentistiche, e di 2 ppm(valore Ceiling) per l’insieme degli anestetici alogenati.

Il National board svedese ha fi ssato nel 1981 come indice guida una con-centrazione ambientale di protossido di azoto, preso come inquinante di ri-ferimento nelle sale operatorie, pari a 100 ppm(T.W.A.) e 500 ppm (S.T.E.L.) valore uffi cializzato nelle legislazioni scandi-nave.

Recentemente sono state messe a pun-to le “Linee guida per la defi nizione degli standard di sicurezza e di igie-ne ambientale dei reparti operatori” dell’ISPESL,Dipartimento di igiene del lavoro. Nella elaborazione di detto documento il Gruppo di Lavoro esten-sore ha tenuto conto: del DPR del 14 gennaio 1997 (inerente i requisiti minimi per l’esercizio delle strutture sanitarie); del Decreto del Ministero dell’Interno sulla sicurezza antincen-dio nei luoghi di lavoro (D.M. 10 Mar-zo 1998 n. 64); del D.Lgs626/94, del D.Lgs 242/96 e successive modidifi cazioni ed integra-zioni, del D.Lgs.502/92; del D.Lgs. 517/93; del D.Lgs. 46/97; del DPR 27.6.86; del Decreto Ministero della Sanità 5.08.87; del D.Lgs. 493/96; della circolare del Ministero della Sa-nità (anno1989 relativa all’esposizio-ne professionale ai gas e vapori ane-stetici); dell’elaborato tecnico prodotto dal GISIO (Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera) nell’ambito della SITI (Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica) sulla valutazione di qualità del Complesso Operatorio.

SALE OPERATORIE N2O 100 ppm non ristrutturataN2O 50 ppm ristrutturata

RISCHI PER GLI OPERATORI ESPOSTI GIORNALMENTE A BASSE EMISSIONI DI N2OGli studi clinici ,a proposito dei rischi a cui vengono esposti i lavoratori che usano spesso l’N2O, sono contrastanti ed in completo disaccordo. Alcuni di questi si riferiscono ad esperimenti fatti su cavie a cui venivano fatte re-spirare elevate concentrazioni di N2O a cui non arriveranno mai gli studi dentistici e quindi da non prendere come parametro di riferimento. La maggior parte di questi studi è stata fatta negli anni 70-90 quando ancora non venivano utilizzate le mascherine

con evacuazione esterna gas, quindi tutto l’espirato del paziente rimaneva in ambiente con conseguente grave inquinamento ambientale ed aumento del rischio per gli operatori. Oggi sono vietate e l’espirato del paziente viene smaltito dall’aspiratore chirurgico del riunito. Quasi tutti gli articoli,inoltre, si riferiscono alle sale operatorie chirur-giche dove l’uso dell’N2O e l’ambiente è molto diverso da quello dentale. Per ultimo la maggior parte di questi auto-ri concludono affermando di non poter attribuire al solo N2O i problemi rilevati poichè nelle sale operatorie si respira una miscela d’aria composta da trac-

Inquinamento ambientale

Esposizione cronica a P

L’esposizione cronica è la condizione per cui un lavoratore viene a trovarsi a contatto per lungo tempo a possibili fattori di rischio per la salute

Le concentrazioni di Protossido d’Azoto consentite sono: 100 ppm per gli studi vecchi, 50ppm per gli studi nuovi‘‘ ‘‘

ce di gas anestetici (alotano,etrane, isofl uorane) ed altri composti ben più tossici del Protossido d’Azoto.

Nel 1995, è stata fatta da Clark una ricerca della letteratura mondiale sul tema del rischio biologico associa-to con l’uso di protossido di azoto. Sono stati consultati circa 800 arti-coli di cui solo 23 avevano i requisiti della scientifi cità.. La conclusione di questa revisione della letteratura ha indicato che non vi era alcuna base scientifi ca su cui sono stati determinati i livelli di soglia minimi stabiliti in precedenza per la sala operatoria dell’ospedale e lo studio dentistico. Stanley F. Malamed, DDS, e Mor-ris e S. Clark, DDS Copyright 2003 del Journal of California Dental Association

giorni all’anno Non è una concentrazione fi ssa (70-

80%) Si usano di media concentrazioni

molto” basse” 20-45%. Si usa poche ore al giorno. Il personale non rimane costante-

mente nella sala operativa. È facilmente eliminabile dall’am-

biente di lavoro. Non si miscela con altri gas aloge-

nati tossici.Per questi motivi l’inquinamento am-bientale in ambito Odontoiatrico è senza dubbio meno importante e quin-di differenti anche gli effetti sulle per-sone. Non essendoci però leggi speci-fi che ci si adatta a quelle esistenti.La concentrazione di N2O in ambiente si monitorizza con particolari apparec-chiare, da parte di ditte specializzate, ed è espressa in ppm (parti per milio-ne).Le normative presenti oggi stabilisco-no che la concentrazione massima in ambiente di N2O calcolata come TLV

TWA deve essere:100 ppm per studi esistenti 50 ppm per studi nuovi o ristrutturatilo studio Odontoiatrico, per rimanere al di sotto di questi limiti, deve seguire queste semplici, pratiche, veloci pro-cedure:

a) controllare che non ci siano perdite dai raccordi e dall’appa-recchiaturab) collegare il terminale della mascherina all’aspiratore chi-rurgicoc) fare espirare il paziente solo dal nasod) evitare che il paziente parli troppoe) erogare i lpm necessari e non di piùf) aerare quanto più possibile e frequentemente i locali.g) Se necessario predisporre un ricambio forzato dell’aria (6-10 ricambi ora minimo)

Collegando il terminale della ma-scherina all’aspiratore chirurgico del riunito tutti i gas espirati dal paziente vengono aspirati e smaltiti dalla pom-pa dell’aspiratore. Normalmente que-sta è in ambiente diverso da quello operativo (balcone-cantina-bagno-lo-cale adibito) dove non c’è permanen-za di persone ed è più facile tenerlo aereggiato. È bene che i locali ,dove arrivano i

gas aspirati, non siano chiusi, ma ab-biano degli sbocchi all’esterno. Non ci siano fonti di calore ( calda-

ie, bruciatori, stufe) Non siano deposito di materiali o

liquidi facilmente infi ammabili Non stazionino in permanenza per-

sone.

Protossido d’Azoto

Non esistono in Italia,ad oggi, normative o leggi che disciplinano l’uso del Protossido d’Azoto in Odontoiatria ne adempimenti su come ridurre e con quali mezzi o misure l’inquinamento ambientale e l’esposizione cronica‘‘ ‘‘

Concentrazione media ponderata nel tempo, su una giornata lavorativa convenzionale di 8 ore e su 40 ore lavorative settimanali, alla quale quasi tutti i lavoratori possono essere ripetutamente esposti, giorno dopo giorno, senza effetti negativi.

Concentrazione alla quale i lavoratori possono essere esposti continuativamente per breve periodo di tempo, purché il TLV-TWA giornaliero non venga superato, senza che insorgano: 1) irritazione; 2) danno cronico o irreversibile del tessuto; 3) riduzione dello stato di vigilanza di grado suffi ciente ad accrescere le probabilità di infortuni od infl uire sulle capacità di mettersi in salvo o ridurre materialmente l’effi cienza lavorativa (sempre nel presupposto che il TLV-TWA non venga superato).

Il TLV-STEL non costituisce un limite di esposizione separato indipendente, ma piuttosto integra il TLV-TWA di una sostanza la cui azione tossica sia principalmente di natura cronica, qualora esistano effetti acuti riconosciuti. Gli STEL vengono raccomandati quando l’esposizione umana o animale ad alta concentrazione per breve durata ha messo in evidenza effetti tossici.

Uno STEL viene defi nito come esposizione media ponderata su un periodo di 15 minuti, che non deve mai essere superata nella giornata lavorativa, anche se la media ponderata su 8 ore è inferiore ai TLV.

Esposizioni al valore STEL non devono protrarsi oltre i 15 minuti e non devono ripetersi per più di quattro volte al giorno. Fra esposizioni successive al valore STEL, devono intercorrere almeno 60 minuti.

Un periodo di mediazione diverso dai 15 minuti può essere consigliabile se ciò è giustifi cato da effetti biologici osservati.

Concentrazione che non deve mai essere superata durante l’attività lavorativa, nemmeno per un brevissimo periodo di tempo.

TLV-CValore Limite di Soglia – tetto

(“Ceiling”)

presenta Corso teorico p

Introduzione:Storia (breve) dell’N2O• Scoperta di Horace Wells• Nascita ed evoluzioni delle “Sedation Machine”• Harry Langa ed il suo Protocollo operativo• Diffusione della tecnica nel mondo• Il Dr. Damia, il Prof. Manani, La Reinhold e la diffusione in Italia.

1 La sedazione cosciente come prevenzione delle emergenze

1.1 Causa primaria delle emergenze in odontoiatria 1.2 Emergenze: meglio prevenirle che affrontarle1.3 Come la sedazione O2-N2O può prevenirle

2 Vantaggi di una seduta odontoiatrica con S.C.

2.1 Più comfort per paziente e medico2.2. Ridotti i tempi di lavoro2.3 Migliore qualità del lavoro, qualità subito percepita.

3 Quando proporre la S.C.?

3.1 Uso routinario della S.C.3.2 La S.C. nelle operazioni lunghe e complesse3.3 La S.C. nell’igiene orale e nella presa delle impronte

4 Chi sono i pazienti più indicati?

4.1 Utilizzo routinario su “tutti”4.2 Utilizzo su ASA2, ASA3 (cardiopatici, epilettici, diabetici, ipertesi,ansiosi)4.3 Utilizzo nei piccoli pazienti, dai 3 ai 12 anni4.4 Il paziente più diffi cile: il fobico

5 Come proporre la “mascherina” a chi non la conosce?

5.1 Usuale indicazione terapeutica5.2 Effetto placebo: Benefi ci e vantaggi5.3 Effetto Nocebo: malpractice e insicurezza5.4 In pedodonzia: 5.41 I piloti e l’ “aria magica”5.42 Casi complessi: Tecnica della “lastra di cristallo” e del “lupo Victor”

6 Farmacologia del Protossido d’azoto

6.1 Farmacodinamica N2O6.2 Farmacocinetica N2O6.3 Iterazioni con le benzodiazepine 4.4 Iterazioni con antistaminici

7 Funzioni dell’Ossigeno

7.1 Differenza fra O e O2.7.2 Importanza dell’O2 puro nella S.C.7.3 Mascherina di rianimazione come optional

8 Caratteristiche fi sico-chimiche dei gas

8.1 Il protossido d’azoto8.2 L’ossigeno8.3 Lo stoccaggio delle bombole

9 Leggi vigenti9.1 Evoluzione disposizioni A.I.F.A.9.2 Chi può usare l’N2O?9.3 Chi può prescrivere l’N2O?

o pratico:

10 Le 7 tappe di una corretta sedazione cosciente

10.1: Preparazione 10.2: Contatto - Accoglienza 10.3: Proposta terapeutica - Superamento delle obiezioni 10.4: Ricerca Base-Line10.5: Modalità operativa10.6: Uscita dalla sedazione – Conferma10.7: Congedo

11 Sedation Machine: MDM Digital11.1: Componenti standard MDM Digital e suoi Optional11.2: Importanza riunito portabombole11.3: Allarmi e segnali di errore della testata11.4: Manutenzione e revisione MDM Digital11.5: Bombole e gas: Noleggio, acquisto e servizio ricarica.

12 Parte Pratica con MDM Digital

12.1 Prove di sedazione, alternando il ruolo di medico e paziente.12.2 Simulazioni ipersedazione, come intervenire12.3 Simulazioni paziente non collaborativo, come agire12.4 Simulazioni pratiche effetto placebo e nocebo12.5 Analisi delle prove e porposta nuove simulazioni12.6 Tavola rotonda: sicurezze acquisite, dubbi, perplessità

13 Test di valutazione e soddisfazione corso13.1: Test di 40 domande scelta multipla13.2: Correzione Test, e verifi ca soddisfazione corso.13.3: Diploma di partecipazione

Date corso: prenotabile individualmente

Durata del corso: 8 ore

Costo: 380€ (2 partecipanti per studio)

Sede:Gorgonzola (Mi)via Cattaneo 2/4tel 02. 95138477fax. 02 95138298email: commerciale@reinhold.it

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Si!

Riccardo Chiarapini di Infodent intervista il Dott. Claudio Testa: “Perchè un odontoiatra dovrebbe usare la sedazione cosciente con N2O?”

I gas della sedazione: N2O e O2

N2

Non si conosce allergia al N2ONon tossico, inerteIncolore, insapore, leggermente dolciastro alle alte concentrazioniNon infiammabileNon esplosivo comburente Il Protossido d’Azoto nelle bombole è allo stato liquido compresso a 54 barLa bombola dell’N2O è di colore bianco nel corpo, blu nell’ogiva.

Il quantitativo di N2O caricato è espresso in kg. Bombole 5lt 4 kgBombole 10lt 8 kg,

Per calcolare quanti litri gas protossido d’azoto ci sono nella bombola bisogna moltiplicare i kg caricati per 543 ( 1 kg. di N2O liquido produce 543 litri di gas)

Esempio: bombola 5 lt caricata con 4 kg N2O liquido eroga 2.172 litri (4 x 543 = 2.172) bombola 10 lt caricata con 8 kg N2O liquido eroga 4.344 litri

Durata bombole C

O2 è presente nell’aria nella misura del 20,93% da cui si ricava. L’ossigeno nelle bombole è allo stato gassoso compresso fino a 200 bar / 3000 psi

Per calcolare quanti litri ossigeno ci sono nella bombola bisogna moltiplicare la capacità,in litri acqua, per la pressione di carica (bar)

Esempio: bombola da 5 lt a 200 bar eroga 1.000 litri che corrispondono ad 1 m3 di gas ( 5x200 = 1.000 )

Bombola da 14 lt a 200 bar eroga 2.800 litri (14 x 200 = 2.800)

Importante: la pressione nel manometro dell’O2 cala in rapporto all’uso del gas e indica quanto ne rimane nella bombola

Non infiammabileNon esplosivocomburente

Quando la bombola è carica completamente, il manometro segna 2.800 psi che corrispondono a 200 bar

Ossigeno - O2Protossido - N2O

Costi della sedazione

C

Gli specialisti in anestesia e rianimazione, gli odontoiatri e gli specialisti in odontoiatria sono indicati quali specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti azoto protossido da solo o in associazione con ossigeno al 50% in bombole di peso inferiore o uguale a 20 Kg.

art. 1(rettifica della Determinazione AIFA n. 1133 del 02/12/2013, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, Serie generale n. 296 del 18/12/2013

Qui si parla di protossido d’azoto

I L F O RU M D E I S E DA Z I O N I S T I

email: sedazionecosciente-n2o@googlegroups.comPer iscriversi https://groups.google.com/group/sedazionecosciente-n2o

Questo è un forum pensato e realizzato dal dr Passaretti alla fine del 2011 che consente a chi utilizza la Sedazione Co-sciente con Protossido o altri sistemi di sedazione o ancor meglio a chi vuole prendersi cura anche dell’aspetto psi-cologico del paziente, di scambiarsi emozioni, esperienze, di parlare di casi risolti o falliti, dei limiti ma anche della grande potenzialità dell’n2o, delle soddisfazioni personali professionali e quelle dei pazienti, soprattutto i più deboli. È un luogo dove i più “vecchi” mettono a disposizione la loro esperienza a tutti quelli che cominciano o vorrebbero

cominciare ad usare la Sedazione Cosciente e con i loro consigli tolgono qualche titubanza o dubbio. In pratica la consulenza dei migliori specialisti nell’uso del Protossido d’Azoto. Come la definisce il suo fonda-tore è una: “Piccola Mailing List, libera da ogni legame con associazioni o ditte, che raccoglie tutti i dentisti ap-passionati della sedazione cosciente inalatoria con protos-sido-ossigeno (R.A. by Langa), ed anche altre forme di sedazione odontoiatrica.” Assolutamente gratuita, aperta ai professionisti previa iscrizione.

‘‘‘‘

Sedazione in odontoiatria

Risponde il Dottor G. Damia

Le mascherine di rianimazione

LIl pratico pulsante di rianimazione ,po-sto sul retro della mascherina, consente all’operatore di praticare un’effi cace ven-tilazione con una sola mano senza dover tenere la mascherina sul volto del pazienti con lacci, stringhe….ma solo comprimen-dola adeguatamente e premendo il bottone di ventilazione.

Fornisce 40 lpm per una ventilazione for-zata e 160 lpm in respirazione spontanea.Sostituisce il pallone di ambu, con il van-taggio di non dover essere assemblata, ma montata sull’apparecchiatura, è sempre di-sponibile e pronta all’uso anche con mac-china spenta.

Nelle situazioni di emergenza è importante non perdere tempo ed agire tempestivamente con mezzi effi caci ‘‘ ‘‘Indispensabile supporto nelle tecniche di BSL nelle procedure di rianimazione cardiopolmonare o per una semplice lipotimia.

ReinholdinoI tuoi piccoli pazienti amano pupazzetti e peluche?! Amano tenere per mano la mamma o la tua assistente mentre sono sulla poltrona?! I loro genitori non

amano vedere le bombole montate sulla sedation

machine...

Le più comuni obiezioni all’uso dell’Analgesia Sedativa in Italia“I miei pazienti non hanno paura” Ne siete proprio sicuri? Avete mai provato a chiederglielo seriamente? vi siete informati su quanti di loro prendono tranquillanti o se-dativi prima di venire da voi, quanti di loro non dormono la notte prima? Guardate che se i vostri pazienti hanno paura non è perché voi non siete bravi dentisti, non è proporzio-nale alla vostra abilità tecnica, non è perché gli fate sentire dolore, altrimenti cambiereb-bero dentista. Quindi non dipende da voi, le ragioni per cui il 60% dei pazienti è ansioso quando va dal dentista sono altre.

“Con o senza Sedazione è la stessa cosa” Se pensate così è perché non l’avete mai provata direttamente su di voi ne sui vostri pazienti. Si prova una sensazione così parti-colare e piacevole che non può lasciare in-differenti nessuno. Non è la stessa cosa per chi lavora ed ancora di più per il paziente. L’ansia e lo stress per l’esito della prestazio-ne da affrontare e da eseguire accompagnano paziente e dentista e per tutti sarebbe meglio non averla.

“Si perde troppo tempo” Non è vero... anzi è vero il contrario. Con il suo base-line il paziente và in se-dazione in 3-5 minuti, dopodichè potete tenerlo in poltrona tutto il tempo che vo-lete, anche ore, senza continue richieste di risciacqui, momenti di stanchezza, insoffe-renza o fretta di fi nire. Il paziente sedato non si accorge del reale trascorrere del tempo. Quindi sedute più lunghe, meno monouso, meno sterilizzazioni, meno tempo perso .

“Si usa poco” Perché? Questo dipende solo da voi. Siete voi che decidete la terapia ed i far-maci necess sari alle cure. Tutti i pazienti, per qualsiasi intervento, possono essere sedati e ne traggono benefi cio. Pensate , in particolare, ai pazienti di igiene orale, nel courettage che si esegue senza anestesia ed in una sola seduta, nei sondaggi parodon-tali, nei pazienti che vomitano nella presa impronte... Non solo quindi fobici, bambini diffi cili, interventi invasivi.

La sedazione deve entrare a fare parte delle pratiche routinarie dello studio usate sulla maggior parte dei pazienti.

“Costa troppo ed è un costo in più” Tutto costa. Il digital mdm, l’analgesia sedativa sono però uno dei pochi investi-menti che hanno un ritorno sicuro ed im-mediato. Il passa parola e la pubblicità dell’uso di una nuova ed unica tecnica che toglie la paura del dentista, procura sicuramente pazienti nuovi che saranno anche disposti a pagare un servizio esclusivo.

“non c’è richiesta” Naturale, ovvio. I pazienti Italiani igno-rano l’esistenza della sedazione coscien-te, non sanno che cos’è, e per questo non potranno mai richiederla fi no a che non ne verranno informati e la proveranno. La campagna pubblicitaria che abbiamo in corso ha proprio lo scopo di divulgare a tutti la conoscenza di questa tecnica che, oggi, in Italia usano solo pochi studi.

Ammettere che i pazienti hanno paura del dentista, che hanno sempre uno stato emotivo alterato ed uno stato d’ansia notevole non signifi ca essere dei pessimi professionisti

Forse una volta... Ma oggi ??...

Sedazione cosciente con o con “premiscelato” ?

L’opinione dei professionisti:

Ogni farmaco ha un diverso effetto su ogni Individuo, L’N2O non fa eccezione.Se si dovesse stabilire una posologia secondo la “campana di Gauss” questa sarebbe 35% N20 65% O2**. Per alcuni pazienti sarebbe troppo (ipersedazione: nausea, vomito, cefalea) per altri sarebbe poco (iposedazione: insufficiente ansiolisi, scarsa analgesia); con Mdm Digital possibilità di titolazione individuale da 1%-70% di N2O. Costi orari con MDM Digital circa 10 volte inferiori rispetto al premiscelato

** Malamed 1985 Damia-Paglia 1990

“sedation machine” ” ?!

La nostra opinione:

Daina Centro Odontostomatologico – Nembro (BG)

MACH3Software gestionale odontoiatria

Se anche le principali funzioni, preventivi pazienti, cartella clinica, agenda...

sono comuni a tutti i software, que-ste possono essere fatte in mille modi differenti. Più o meno pratici, più o meno fun-zionali, veloci e completi.

Oggettivamente un software è più veloce non tanto e solo in termini di tempo di risposta quanto soprattutto in termini del numero di click che bisogna fare con il mouse per ottene-re il dato voluto. Meno click, meno tempo, più praticità, più velocità.MACH3 riduce fino al 70% il nu-mero di click per prendere un ap-puntamento in agenda, per spostarlo, per prendere appuntamenti multipli, oppure per fare un preventivo, inse-rire i dati della fattura, registrare una spesa, eseguire prestazioni in scheda clinica.

Gli automatismi consentono un ri-sparmio di tempo enorme: la stampa della fattura paziente genera automa-ticamente non solo la prima nota ma la stampa dei registri fiscali oltre a

tutte le varie statistiche e rendiconti senza bisogno di alcun altro input. La gestione dei richiami paziente, i solleciti di pagamento, gli allarmi contabili e di salute, la situazione del paziente successivo all’appunta-mento in corso, il debito cumulativo di tutta una famiglia, lo scadenzario attivo e passivo.... tutto gestito auto-maticamente per ridurre al minimo il

lavoro, il tempo , e non dimenticare nulla.

Importante è anche come vengono presentati i dati. I caratteri devono essere facilmente leggibili, i comandi visibili ed intuiti-vi, le videate equilibrate ed armonio-se comprendenti tutte le informazioni necessarie senza dover cambiare, so-vrapporre, chiudere ed aprire videate in continuazione.

La capacità di gestire tutte le neces-sità dello studio senza trascurarne alcuna, oggi più che mai diventa in-dispensabile per il controllo globale delle attività manageriali, contabili, finanziarie e non solo cliniche.

POTENZIA LA TUA ATTIVITÀL’Odontoiatria è una professione dif-ficile e sempre più competitiva. Per avere successo bisogna essere bravi dentisti ed esperti manager con cono-scenza di tecniche odontoiatriche e di gestione economica finanziaria dello studio. Un buon programma l’aiuterà in entrambi gli aspetti della sua pro-fessione. MACH 3 è il programma per la ge-stione completa di tutte le funzioni e le necessità di uno studio odon-toiatrico: cliniche, contabili, ammi-nistrative, statistiche, appuntamenti, archiviazione immagini, presentazio-ni multimediali. MACH 3 provvede alla compilazione dell’anamnesi, alla presentazione del preventivo, all’emissione della fattura, ai richia-mi periodici, ai solleciti di pagamen-

‘‘ ‘‘

to, agli appuntamenti, al pagamen-to fornitori, alla tenuta dei registri contabili vidimati, alle statistiche, all’archiviazione ed elaborazione di immagini ed RX, alla presentazione multimediale dei lavori. L’effi cienza di MACH 3 le permetterà di miglio-rare il suo lavoro, liberando lei ed il suo personale dai gravosi compiti ge-stionali.

SAPPIAMO COSA SERVENoi sappiamo cosa volete, lavoriamo nel settore dentale da oltre 20 anni e conosciamo le vostre esigenze. Non volete un sistema complicato da usa-re, ma completo. Siete dentisti, non operatori di computer, non volete re-stare ore ed ore davanti al monitor, il sistema deve essere pratico, veloce, immediato. Non volete problemi con il vostro personale che non ha espe-rienza di informatica, dunque un pro-gramma facile da usare. Avete timore di cambiare il vostro metodo collau-dato da anni e che funziona bene. Ma vi rendete conto dell’enorme potenza e capacità dei computer: radiografi e digitali, elaborazione delle immagi-ni, Internet, videoconferenze, pre-sentazioni multimediali, il futuro è già arrivato. MACH 3 ve lo mette a disposizione oggi. Scopra cosa un computer e MACH 3 possono fare per lei ed il suo personale. Chieda una dimostrazione, nel suo studio, di MACH 3, della telecamera, dello scanner. Solo così potrà seriamente valutare e confrontare i programmi e scegliere quello che maggiormente soddisfa le sue esigenze: sicuramente MACH 3.

RICORDA LE COSE DA FAREUna buona ed effi ciente gestione de-gli incassi e dei richiami periodici per le visite di controllo, porta sicu-ramente un aumento della redditività dello studio. MACH 3, giornalmente, segnala automaticamente i pazienti da sollecitare e da richiamare, i paga-menti da effettuare. MACH 3 ricorda i pazienti che hanno terminato le cure e provvede ad inviare una lettera di

sollecito personalizzata a quelli che non hanno ancora saldato il conto. Vengono evidenziati anche i pazienti, ancora in cura, ma in ritardo con gli acconti da versare. MACH 3 ricorda, con 15 giorni da anticipo, i pazienti che devono venire alla visita di con-trollo. I pagamenti fornitori, le sca-denze leasing e le assicurazioni, sono alcune delle funzioni che MACH 3

segnala automaticamente. Gli automatismi vi aiutano a non perdere soldi e ad incassare in tempi più brevi.

ANALISI DETTAGLIATAMACH 3 le dà il controllo to-tale della sua attività. Può esa-minare qualsiasi periodo di la-voro: un giorno, una settimana, un mese e, sapere “il lavoro to-tale e dettagliato” prodotto dal suo studio. Conoscere quindi

quante e quali operazioni sono state eseguite, l’ammontare economico, i pazienti visti, i pagamenti e gli in-cassi fatti, i preventivi accettati. Può confrontare l’andamento operativo ed economico dello studio di mese in mese, oppure con l’anno precedente e vedere gli scostamenti in percen-tuale. Le statistiche di MACH 3 con-

frontano gli ultimi 8 anni di lavoro sia in termini clinici che economici per sapere tutto sui pazienti, le patologie, le prestazioni eseguite, i denti trattati, le ripartizione dei costi, la redditività d’impresa. Le centinaia di grafi ci e tabelle prodotte consentono una rapida, completa ed approfondita analisi dei dati sia sulle entrate che sulle uscite dello studio.

VISUALIZZA I LAVORI CLINICILa completa situazione orale del pa-ziente è visibile su un accattivante grafi co a colori della bocca. I lavori eseguiti, identifi cabili con di-segni diversi, sono divisi per anno di esecuzione. Può vedere come era la bocca del paziente prima delle cure, gli interventi eseguiti ogni anno, il piano di cura in corso, le terapie an-cora da fare. Aggiornare il diario clinico è semplice e veloce. Sullo schema dentale ha sempre di-stinto, in un’unica videata, cosa oc-corre fare e cosa è stato fatto. Le medicazioni, i lavori provvisori o da rivedere, i lavori eseguiti fuori preventivo sono evidenziati. Un co-dice indica chi ha eseguito l’opera-

zione. L’anamnesi che lampeggia, segnala un paziente a rischio. Nella scheda operativa vengono scritte le lunghezze dei canali, i materiali usa-ti, i lavori da rifi nire, ogni informa-zione necessaria ed utile.

CONTROLLA LE SPESEMACH 3 le dà la possibilità di es-sere costantemente aggiornato sulle spese del suo studio, i pagamenti da fare, quelli già eseguiti. Un bilancio di entrate/uscite, mese per mese, la terrà al corrente di come sta andan-do la sua attività. Il saldo di cassa e banca, la informa della sua liquidità, come pure un dettagliato scadenzia-rio mensile, sui futuri pagamenti da sostenere. MACH 3 tiene tutto sotto controllo: gli assegni emessi, i versa-menti in banca, i prelievi personali, le fatture pagate. In ogni momento

possiamo sapere quanto abbiamo speso per l’acquisto di materiale di consumo, di affi tto, di stipendi, di spese bancarie.

RISPARMIA TEMPO E DENAROAvete mai pensato a quanto tempo occorre per fare un preventivo, una fattura dettagliata, una lettera di ri-chiamo o sollecito, tenere la prima nota? MACH 3 fa tutto questo per voi. Vi evita di fare somme, control-lare date e numeri di fattura, riscri-vere più volte gli stessi dati, vi im-pedisce qualsiasi errore formale. Per chi ha collaboratori MACH 3 calco-la quanto dovuto ad ognuno in base alle percentuali stabilite, evidenzia le prestazioni eseguite, i pazienti visita-ti, le ore occupate.

STAMPA LA PRIMA NOTA ED I REGISTRI CONTABILILa prima nota è fatta automatica-mente. Le fatture emesse ai pazienti vengono automaticamente riportate in prima nota, come pure i pagamenti ai fornitori, con saldo immediato di cassa e banca. Non solo. MACH 3 tiene la contabilità ordinaria profes-sionisti, compila automaticamente e stampa i registri vidimati obbligatori: Registri IVA, Registro Cronologico. Non occorre più passare le fatture, per la tenuta dei registri, al commer-cialista, che resta il consulente fi scale dello studio, con notevole riduzione dei costi, fi no al 30-40% in meno all’anno. Tutto questo si può fare senza essere esperti di contabili-tà e senza aumentare il lavoro del vostro personale, che anzi diminui-sce. MACH 3 lavora per voi.

MOTIVA I PAZIENTIIl paziente ha bisogno di comprende-re, di essere convinto della necessi-tà e validità delle cure proposte. Un paziente ben motivato percepisce meglio il valore della salute orale ed è sicuramente più disposto ad affron-tare costi, anche elevati, per le neces-sarie cure. MACH 3 aiuta nella presentazione del piano di cura, nella stesura del preventivo dettagliato con un accat-tivante grafi co della bocca su cui, a colori, vengono evidenziate le cure. Un CD multimediale con centinaia di immagini a colori, disegni, anima-zioni, commenti sonori, illustra al pa-ziente tutti gli aspetti dell’Odontoia-tria: Conservativa, Prevenzione, Pro-tesi, Implantologia, Endodonzia, ecc. MACH 3 le offre il più immediato, effi cace, innovativo e sorprendente sistema per la motivazione del pa-ziente.

SCELTA DIFFICILEAnche per i più esperti di informati-ca la scelta del programma migliore è un’impresa ardua. Oggi esistono decine di programmi e tutti vantano soluzioni ideali e prezzi bassi.Spesso chi vende software non è il produttore e non ha quindi la possi-bilità di apportare modifi che o per-sonalizzazioni. Qualcuno vende solo sistemi di Videografi a o Telecamere, pochi vendono anche computer o in-stallano reti. La maggior parte non ha una struttura dedicata in grado di fornire adeguata assistenza tecnica e di formazione.

MACH3Sviluppato in ambiente Windows con Visual Basic 6 è l’evoluzione del noto Mach1 che vanta 20 anni di vita e 1500 installazioni. Un software che soddisfa ogni necessità dello studio Odontoiatrico, sia clinica che contabile ed amministrativa, con particolare riguardo all’aspetto funzionale e grafi co. La contabilità generale permette, anche ai non addetti ai lavori, di gestire autonomamente il proprio studio. La comunicazione al paziente è ottimizzata, grazie all’interfaccia grafi ca, alle stampe eloquenti ed intuitive.

SCHEDA PARODONTALEUn accattivante grafi co a colori ci mostra la condizione parodontale del paziente: in giallo la recessione, in rosso la tasca. La misurazione può essere fatta su 4 o 6 siti. Interessante è la possibilità di confrontare nel tempo i dati e vedere immediatamente su quali denti abbiamo avuto un miglioramento oppure i siti che sono peggiorati.

SPETTANZE MEDICIQuesta funzione calcola automaticamente le spettanze di ogni collaboratore, in base alle operazioni eseguite ed alla relativa percentuale stabilita. Di ogni collaboratore sappiamo i pazienti visti, le operazioni eseguite, gli incassi… Controllo accurato e preciso di tutto il lavoro dei nostri collaboratori.

MODALITÀ PAGAMENTOIl pagamento può essere adattato alle esigenze di ciascun paziente. Oltre a stabilire gli acconti iniziali si può dilazionare il pagamento con rate mensili bimestrali ecc... Questo attiverà uno scadenzario che ci terrà costantemente informati sulla puntualità dei pagamenti. Lo sconto può essere applicato sia in percentuale, che in valore fi sso sul totale oppure differenziato su ogni singola categoria.

MODO USO AGENDAPer prendere un appuntamento basta selezionare il paziente dall’elenco sempre in linea, e fare un click sull’orario di inizio e di fi ne appuntamento. Oppure scrivere il nome direttamente nell’ora voluta. Una volta scelto il paziente possiamo prendergli più appuntamenti anche con dottori diversi. (senza doverlo riselezionare tutte le volte). Se il paziente selezionato ha gia degli appuntamenti in agenda, il programma li mostra automaticamente (non dobbiamo cercarli o ricordarceli).

STUDI SETTORE ENTRATETutti gli incassi vengono automaticamente suddivisi ed assegnati alle varie categorie come previsto dalle normative vigenti.

CLINICA CONFRONTICon questa funzione possiamo confrontare simultaneamente tutto ciò che riguarda il paziente.La situazione iniziale, il preventivo, prestazioni da eseguire, cosa già eseguito le radiografi e, e immagini da telecamera. Abbiamo in pratica eliminato la necessità di aprire e chiudere cartelle, ma di vederle assieme in un’unica videata sopra e sotto.

TABELLA RIEPILOGATIVA SALDIPossiamo sapere, da una sola tabella, quanti soldi dobbiamo ancora incassare da tutti i lavori eseguiti, ma anche da quanto tempo il paziente non lascia acconti e quanto manca al termine delle cure come pure la sua situazione contabile. Molto importante per valutare se sollecitarlo o no.

MENÙ PRINCIPALE GESTIONE USCITEIn questa procedura potete registrare tutti i costi e le spese sostenute dalla studio. Un controllo costante della situazione contabile di ogni singolo fornitore, delle fatture pagate e quelle ancora da saldare un resoconto sempre aggiornato delle entrate e delle uscite dello studio.

I software non sono tutti ugualiNon fanno tutti le stesse coseNon le fanno nello stesso modoNon hanno la stessa logicaNon hanno gli stessi costiNon garantiscono gli stessi servizi

STUDI SETTORE FORNITOREVengono compilati automaticamente quando si inserisce la fattura. Possiamo quindi confrontare in ogni momento la nostra situazione di spese e costi e verifi carne la congruità.

STATISTICHE GENERALIPotete vedere, assieme, i sette più importanti dati che caratterizzano l’attività Odontoiatrica, anno per anno per un raffronto immediato (numero e valore operazioni eseguite, incassi, pagamenti, utile preventivi accettati e non). Inoltre i vari indici parametrici ci evidenziano nettamente se e di quanto il rapporto degli indicatori è cambiato negli anni (per esempio fra il lavoro prodotto e l’incassato, fra le uscite e l’utile……..). Ed il tutto in una sola chiara videata.

ANAMNESIPotete immediatamente rendervi conto se una data malattia è in aumento negli anni, ed identifi care i pazienti che ne sono affetti e la distribuzione nelle fasce d’età divise fra maschi e femmine. Sapere la % dei pazienti affetti da una patologia (esempio 2% dei pazienti è cardiopatico). Sapere la % di una patologia (esempio le allergie rappresentano il 15% dintutte le patologie accertate).

ANALISI DEI COSTIQuesto riepilogo, diviso per centro di costo, è quello che servirà al commercialista per la denuncia dei redditi. Sempre aggiornato ci informa di quanto abbiamo speso per ogni categoria o singolo fornitore.

OPERAZIONI ESEGUITEIn questa videata vi presentiamo, anno per anno, tutte le operazioni eseguite, risulta immediato constatare se il numero di una determinata operazione è diminuito o aumentato negli anni. Ma possiamo anche “cliccare” su una operazione e sapere il nome dei pazienti a cui è stata eseguita (sapere a chi abbiamo fatto impianti) su quali denti (eventuali insuccessi) in quale fascia di età, se maschi o femmine.

PAZIENTIUn dettagliato spaccato dei vostri pazienti che vi permetterà di sapere tutto sulla composizione della vostra clientela. Quanti pazienti nuovi, quanti maschi, quanti visitati... (esempio il 40% dei pazienti in cura è di sesso maschile e di un’età fra i 30-40 anni, oppure constatare che solo il 3% dei pazienti è “fedele” da più di 10 anni).

CRONOLOGICO / PRIMA NOTAÉ il registro delle movimentazioni fi nanziarie. Le fatture emesse ai pazienti sono riportate in automatico, cosi come i pagamenti ai fornitori. Qui registriamo solo i versamenti ed i prelevamenti per avere sempre disponibile in tempo reale il saldo di cassa e di banca. Possiamo controllare l’estratto conto della banca, sapere chi ha prelevato, quanti versamenti fatti.

PREVENTIVIÉ importante poter analizzare i preventivi. Sapere quanti ne abbiamo fatti, la percentuale dei non accettati, su che tipologia di pazienti, quali sono le operazioni meno accettate e perché... Se abbiamo più problemi con i pazienti nuovi che con i “vecchi”. Noi vi mettiamo a disposizione tutti questi dati, già elaborati, pronti come voi avreste voluto da sempre.

FORNITORIUna sola occhiata a questa tabella e ci rendiamo subito conto di quali sono le voci di spesa che più incidono sui nostri costi e quali sono aumentate negli ultimi anni. Oltre al dato riassuntivo per categoria (laboratori, depositi ) potete vedere anche quanto spendete ogni anno di ogni singolo fornitore.

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Reinhold Testa Titolare Reinhold