Il punto di vista del terapista antalgico

Giovanni Zaninetta

DoloreDolore: Un’esperienza sensoriale ed emotiva

poco piacevole che è associata ad un reale o potenziale danno ai tessuti o descritta in termini di questo danno.

I.A.S.P. 1994

Dolore acuto:

dolore nocicettivo di breve durata, in cui èsolitamente evidente il rapporto causa effetto (dolore post-operatorio, colica viscerale, dolore traumatico). Può avere una funzione di protezione da aggressioni esterne.

Dolore persistente:

Dolore dovuto alla permanenza di uno stimolo nocicettivo, definito anche “ongoing acute pain”.Conserva le caratteristiche del dolore acuto che però persistono nel tempo

Alcuni utilizzano un criterio puramente cronologico:

“si definisce dolore cronico un dolore che persiste per più di tre mesi”

Altri non utilizzano precisazioni cronologiche:

“dolore che si protrae oltre il periodo in cui èprevista la guarigione”

Sembra più utile definire la cronicità

� rispetto alle modificazioni plastiche indotte nel SNC

� rispetto all’associazione con modificazioni evidenziabili della personalità e dello stile di vita del paziente che ne è affetto

Holdcroft A, Power I, 2003

Approccio al dolore secondo il modello tradizionale e il modello bio-psico-sociale

vissuto del pazientevissuto del pazientesintomi somaticisintomi somaticipunto focalepunto focale

qualitqualitàà della vitadella vitacontrollo del dolorecontrollo del doloreobiettivoobiettivo

proattivoproattivopassivopassivoruolo del pazienteruolo del paziente

medico + pazientemedico + pazientesolo medicasolo medicagest. della terapiagest. della terapia

fatt. biofatt. bio--psicopsico--socialisocialimalattiamalattiacause determinanticause determinanti

come una esperienzacome una esperienzacome una malattiacome una malattiadolore affrontato dolore affrontato

biobio--psicopsico--socialesocialetradizionaletradizionalemodellomodello

aspetti somatici

iniziolocalizzazione

qualità

quantitàdurata

fattori di aggravamento-sollievo

aspetti psicologici aspetti psicologici

umore umore

aspetti cognitivi aspetti cognitivi

stili di coping stili di coping

convinzioni sul dolore convinzioni sul dolore

aspetti socialiaspetti sociali

impatto sulla vita di relazioneimpatto sulla vita di relazione

impatto sulle attivitimpatto sulle attivitàà quotidiane quotidiane

impatto sulla progettualitimpatto sulla progettualitàà

impatto sullo svagoimpatto sullo svago

� Immobilità perdita di funzionalità� Diminuzione dell’immunocompetenza� Disturbi del sonno� Diminuzione dell’appetito� Dipendenza dai farmaci

� Isolamento e ripiegamento su se stessi� Ansietà e paura� Frustrazione fino alla depressione e al

suicidio

� Dipendenza eccessiva da chi fornisce assistenza

� Uso eccessivo ed improprio del sistema sanitario

� Prestazioni lavorative insufficienti fino all’inabilità al lavoro

� Costi sanitari e farmaceutici� Assenze dal lavoro� Perdita di reddito� Riduzione di “produttività”� Carico finanziario per famiglia e datore di

lavoro� Costi di risarcimenti e assistenza sociale

E’ utile una distinzione tra� Dolore cronico non oncologico

� Dolore cronico oncologico

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Malato neoplastico e dolore

il 25%dei pazienti

non ha dolore

il 20%ha più di4 sedi di dolore

il 61%ha da 2 a 4sedi di dolore

il 19%ha una solasede di dolore

il 75%dei pazientiha dolore

18

Dolore nel malato neoplastico

o Prevalenza media 51%o Prevalenza nelle fasi avanzate 74%

o Intensità lieve-moderata 50-70%o Intensità elevata 30%o Sede unica 19%o Sede plurima 81%

o Solo nocicettivo 50%o Solo neuropatico 10% o Misto 40%

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(Am Cancer Soc, 1995)�

Intensità del dolore nel malato oncologico

lieve moderato severo

20%

50%

30%

20

Dolore: Prevalenza nel malato oncologico

Portenoy, 1992 K polmone 39%

K colon 29%

Kelsen, 1995 K pancreas 73%

Grenwald, 1987 K polmone 51%

K prostata 38%

Portenoy, 1994 K ovaio 42%

Grenwald, 1987

Portenoy, 1992

Bruera, 1998 vari K 90%

� dolore fisico

� astenia

� disturbi iatrogeni

� patologie preesistenti

� ritardi diagnostici

� fallimenti terapeutici

�ostilità o indifferenza dei curanti

� sofferenza� ansia� paura della morte� paura del dolore� paura del futuro� paura di perdita di dignità

�perdita di lavoro

�mancanza di denaro

�cure costose

�perdita di posizione sociale

�perdita di amici

�perdita di ruolo in famiglia

�problemi burocratici sanitari e/o previdenziali

�dubbi escatologici

�perdita della fede

� incapacità o difficoltà di dare significato all’esperienza del dolore

fattori somatici fattori psicologici

fattori economici

fattori sociali

fattori religiosi

fattori sanitari

fattori spirituali

DOLORE TOTALE

� by mouth utilizzare la via orale

� by the clock ad orari fissi

� by the ladder in sequenza

� for the individual individualizzare il trattamento

� attention to detail attenzione ai dettagli

WHO 1996

� Il dolore oncologico può essere curato?

SÌ!� Il dolore oncologico è adeguatamente curato?

NO!

� “Fatalismo tautologico”� Scarsa conoscenza e scarsa cultura (sia dei

malati sia degli operatori)� Oppiofobia

� Gli oppiacei hanno un ruolo fondamentale nel trattamento del dolore oncologico

� La loro somministrazione per via orale ha cambiato lo scenario della cura del dolore oncologico

� Persistono ostacoli culturali e sociali al loro impiego

Il dolore

cronico in

medicina

generale

AAVV

Minsal 2010

� Non potremo mai curare adeguatamente il dolore cronico, soprattutto quello oncologico, se terremo separato l’aspetto somatico da quello emotivo ed esistenziale

� È necessaria la consapevolezza che il trattamento del dolore nel paziente oncologico è un punto di partenza per una cura globale della sua sofferenza e non un punto di arrivo.