IL RUOLO DEL LABORATORIO: IL RUOLO DEL LABORATORIO: QUALI TEST, IN QUALI QUALI TEST, IN QUALI

SITUAZIONISITUAZIONI

SOPHIE TESTASOPHIE TESTA

Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche e MicrobiologicheLaboratorio Analisi Chimico-Cliniche e MicrobiologicheCENTRO EMOSTASI E TROMBOSICENTRO EMOSTASI E TROMBOSI

Istituti Ospitalieri di CremonaIstituti Ospitalieri di Cremona

DOAC: PUNTI DI DISCUSSIONEDOAC: PUNTI DI DISCUSSIONE

• Perche’Perche’ parliamo di laboratorio? parliamo di laboratorio?

• QuandoQuando e’ utile il dosaggio dell’attivita’ anticoagulante? e’ utile il dosaggio dell’attivita’ anticoagulante?

• Quali testQuali test usare ? usare ?

DOACDOACStudi farmacodinamici e farmacocinetici hanno mostrato Studi farmacodinamici e farmacocinetici hanno mostrato

che la risposta anticoagulante e’ che la risposta anticoagulante e’ prevedibileprevedibile in condizioni in condizioni cliniche cliniche “standard”.“standard”.

Da ciò è derivato:Da ciò è derivato:1)1) Somministrazione a dosaggio fisso giornalieroSomministrazione a dosaggio fisso giornaliero2)2) La non indicazione al La non indicazione al monitoraggio di laboratorio

routinario3) Non “necessita’” di antidoti (breve emivita)

PUBMED, 2014 Sept: PIU’ DI 200 CASE REPORT

Breuer L, N Engl J Med 2013

A Case ReportA Case Report- An 84 year old woman (weight 40kg) was admitted to the emergency An 84 year old woman (weight 40kg) was admitted to the emergency

department for abdominal pain and rectal bleedingdepartment for abdominal pain and rectal bleeding- She had been treated for 4 months with dabigatran etexilate, 75mgx2/die, She had been treated for 4 months with dabigatran etexilate, 75mgx2/die,

for AF, associated with amiodarone 200mg/die.for AF, associated with amiodarone 200mg/die.- At CT scan she was diagnosed as having faecaloma with no other At CT scan she was diagnosed as having faecaloma with no other

abnormalitiesabnormalities- On admission: CrCL=32mL/min/1.73mOn admission: CrCL=32mL/min/1.73m22 Plts=381.000mmc, aPTT R=6.43 Plts=381.000mmc, aPTT R=6.43

(NV<1.16), PTsec >60 sec (NV=6-13)(NV<1.16), PTsec >60 sec (NV=6-13)- She developed massive rectal bleeding a few hours after digital evacuation She developed massive rectal bleeding a few hours after digital evacuation

of the faecaloma and died because of haemorragic shockof the faecaloma and died because of haemorragic shock- Plasma concentration of dabigatran was very high= 5.600ng/mL (expected Plasma concentration of dabigatran was very high= 5.600ng/mL (expected

range=31-225ng/mL)range=31-225ng/mL)

Arch Intern Med, 2011

PERCHE’?PERCHE’?

• Esiste ampia variabilita’ intra/inter individuale Esiste ampia variabilita’ intra/inter individuale • Modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche in Modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche in

relazione a: interazioni farmacologiche, insuff. renale, insuff. relazione a: interazioni farmacologiche, insuff. renale, insuff. epatica, eta’, peso.epatica, eta’, peso.

• Non noti i range terapeutici e il livelli di anticoagulazione (cut-off) sicuri per procedere a chirurgia/manovre invasive

VARIABILITA’ INTER-INDIVIDUALEVARIABILITA’ INTER-INDIVIDUALEFarmacoFarmaco Basale Basale

(ng/ml)(ng/ml)PiccoPicco

(ng/ml)(ng/ml)Dabigatran 110 mgx2/dieDabigatran 110 mgx2/die 10-9610-96 62-44762-447

Dabigatran 150mgx2/die Dabigatran 150mgx2/die 31-22531-225 64-44364-443

Rivaroxaban 10mg/dieRivaroxaban 10mg/die 3-253-25 90-19090-190

Rivaroxaban 20mg/dieRivaroxaban 20mg/die 12-13712-137 184-343184-343

Apixaban 2,5mgx2/dieApixaban 2,5mgx2/die 14-2814-28 16-10816-108

Apixaban 5 mgx2/dieApixaban 5 mgx2/die 30-7030-70 103-155103-155

Mueck W et al, T&H 2008; Frost et al, Brit J Clin Pharmacol 2013; Summary of product characteristics. Dabigatran. http://wwwmedicinesorguk/emc/medicine/24839. 2012.; Baglin 2013

DOAC: INTER-INDIVIDUAL VARIABILITYInter-individual variability (ng/ml)

Mean (min-max)CV%

dabigatran

Ctrough 78.7 (15-207.7) 71.9

Cpeak 188.5 (35.4-435.5) 66.5

rivaroxaban

Ctrough 29.5 (20.7-105.8) 58.6

Cpeak 210.5 (27.2-393.7) 48.1

apixaban

Ctrough 124.8 (37.9-353.8) 57.9

Cpeak 227.7 (55.4-487.1) 41.7Centro Emostasi e Trombosi Cremona, 2014

DOAC: INTRA-INDIVIDUAL VARIABILITYIntra-individual variability (ng/mL)

mean (min-max)CV%

mean (min-max)DABIGATRAN

Ctrough80.3 (20-341) 36.0 (8.3-64.4)

Cpeak 205.0 (37.0-465.1) 38.8 (23.8-49.8)

RIVAROXABAN

Ctrough31.0 (20-75.5) 25.2 (1.5-52.6)

Cpeak 197 (24.6-426.8) 30.7 (5.4-75.7)

APIXABAN

Ctrough122.1 (40.8-249.5) 26 (13.6-54.4)

Cpeak 224.6 (116-419.2) 25.7 (6.6-40.5)Centro Emostasi e Trombosi Cremona, 2014

2013

INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE

Interactions should be properly evaluated. Whenever a concomitant therapy is ongoing with a drug likely to interfere with NAO, a lab control should be performed (Pengo, 2011).

Many of these drugs interact with warfarin, but INR levels allows dose adjustment, which mitigates the risk of concomitant treatment (Schulman S et al, 2012)

Gong IY et al, 2013

PLASMA CONCENTRATION PROFILE: PLASMA CONCENTRATION PROFILE: DABIGATRAN 150mgx2/dieDABIGATRAN 150mgx2/die

Cmin associata all’aumento dell’efficacia antitrombotica e al ridotto rischio emorragico (FDA)

Reilly PA, JACC 2013

PLASMA CONCENTRATION PROFILE: PLASMA CONCENTRATION PROFILE: RIVAROXABAN 20mgRIVAROXABAN 20mg

•Disclaimer: Although the observed and expected plasma concentrations of rivaroxaban are shown the Disclaimer: Although the observed and expected plasma concentrations of rivaroxaban are shown the relationship and interpretation of these concentrations to clinical events/outcomes remains to be seen as more relationship and interpretation of these concentrations to clinical events/outcomes remains to be seen as more data become availabledata become available

Disclaimer: Although the observed and expected plasma concentrations of apixaban are shown the Disclaimer: Although the observed and expected plasma concentrations of apixaban are shown the relationship and interpretation of these concentrations to clinical events/outcomes remains to be seen as more relationship and interpretation of these concentrations to clinical events/outcomes remains to be seen as more data become available. data become available. Gong IY et al, 2013

PLASMA CONCENTRATION PROFILE: PLASMA CONCENTRATION PROFILE: APIXABAN 5MGX2/DIEAPIXABAN 5MGX2/DIE

IL DOSAGGIO DEI DOAC

1. DOSAGGIO PERIODICO - non è attualmente raccomandato - può essere utile per evidenziare un

sovra/sottodosaggio persistente?

2. DOSAGGIO IN CONDIZIONI CLINICHE PARTICOLARI

Non conosciamo i range terapeutici dei DOAC, abbiamo solo informazioni sulla variabilità biologica.

Chan NC et al, J Thromb Haemost 2014

HOW MUCH IS ENOUGH?

Abbiamo a disposizione sufficienti evidenze per raccomandare controlli periodici di routine dei DOAC, non conoscendo i range terapeutici ?

In base agli studi di fase II e III si è assunto che:- nel tempo (mesi/anni) si mantengano sempre livelli “accettabili”- non si verifichino “accumuli” persistenti di farmaco-non si verifichino condizioni persistenti di “assenza o insufficiente” attività anticoagulanteSappiamo, però, che le complicanze con altri farmaci (es AVK) correlano con il tempo trascorso a livelli non adeguati di anticoagulazione (TTR)

• Perioperative managementPerioperative management• Patients presenting in emergency with adverse events Patients presenting in emergency with adverse events

(Thrombosis, Bleeding)(Thrombosis, Bleeding)• Immediate reverse of anticoagulationImmediate reverse of anticoagulation• Renal DiseaseRenal Disease• Liver DiseaseLiver Disease• Suspicion or known interaction with other drugsSuspicion or known interaction with other drugs• Elderly patientsElderly patients• Under/over weightUnder/over weight

QUANDO PUO’ ESSERE UTILE IL DOSAGGIO QUANDO PUO’ ESSERE UTILE IL DOSAGGIO FARMACOLOGICO?FARMACOLOGICO?

2011

FCSA LG 2014La MISURA del livello di anticoagulazione conferma la correzione dell’assetto emostatico, indipendentemente dall’emivita del farmaco

Sanguinamenti maggiori in pazienti sottoposti ad interventi cardiochirurgici PT INR>1.46 (Tinker et al, JAMA 1978)

Pengo V et al 2010

LA GESTIONE PERIOPERATORIALA GESTIONE PERIOPERATORIA

Schulman S, J Intern Med 2013

Healey JS et al, Circulation 2012

METODI DI DETERMINAZIONE

• QUALITATIVI - POC URINE (colorimetrico) (presente/assente) • SEMI QUANTITATIVO - POC URINE (colorimetrico +/++/+++)

• QUANTITATIVI - Concentrazione di farmaco (HPLC) - Attività anticoagulante del farmaco (metodi

coagulativi/cromogenici)

Reilly PA, JACC 2013

Harenberg J et al, Thromb Res 2012

DOAC: LA MISURA DELL’EFFETTO ANTICOAGULANTE

TEST DI SCREENING E DOAC

• Tutti i test coagulativi di screening possono essere variamente influenzati dai DOAC a seconda del tipo di reagente

• In generale PT, aPTT e TT, per la scarsa o eccessiva sensibilità, non sono test utili per esprimere l’attività anticoagulante dei DOA

• Sono disponibili test specifici per ogni molecola, semplici, di facile esecuzione e a basso costo

NEQAS 2012: Partecipanti 568

DABIGATRAN E TEMPO DI TROMBINA (R)

NEQAS 2012: Partecipanti 568

DABIGATRAN E PT RATIO

NEQAS 2012: Partecipanti 568

DABIGATRAN E aPTT RATIO

ECA -ECT• Test basato sull’attivazione prodotta dall’ecarina (veleno di vipera - Echis

carinatus), che converte la protrombina a meizotrombina, un enzima intermedio sensibile all’azione degli inibitori diretti della trombina.

• A differenza dell’ECT, test nel quale la protrombina del campione in esame funge da substrato per l’ecarina, nell’ECA i livelli di protrombina sono standardizzati dall’aggiunta di quantità note di protrombina umana.

• ECA non risente di variabili quali: i livelli plasmatici della protrombina, del fibrinogeno e l’eventuale presenza di eparina , in quanto la meizotrombina è insensibile all’eparina.

• ECA ha dimostrato un’ottima sensibilità permettendo di misurare concentrazioni di dabigatran fino a 4 ng/ml.

• Inoltre si è confermata l’ottima riproducibilità e linearità del metodo, paragonabile al dTT Hemoclot.

ESERCIZIO NEQAS 2014

Centri partecipanti = 614

ESERCIZIO NEQAS 2014

Centri partecipanti = 614

Douxfils J, Thromb Res 2012

PT aXa

RIVAROXABAN: aXa

PT R

aXa

APIXABAN: aXa

aXa

aXa

LA MISURA DELL’ATTIVITA’ LA MISURA DELL’ATTIVITA’ ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE

• PT e aPTT : PT e aPTT : non sufficientemente sensibilinon sufficientemente sensibili alla misura alla misura delle concentrazioni farmacologiche; ampia variabilita’ delle concentrazioni farmacologiche; ampia variabilita’ reagente dipendente; possono essere modificati per altre reagente dipendente; possono essere modificati per altre cause (es. epatopatia, LAC, deficit vit K…)cause (es. epatopatia, LAC, deficit vit K…)

• Tempo di trombina: Tempo di trombina: troppo sensibile a dabigatrantroppo sensibile a dabigatran. Se . Se nella norma esclude concentrazioni residue di dabigatran nella norma esclude concentrazioni residue di dabigatran con quasi tutti i reagenti con quasi tutti i reagenti

Samama et al 2010, Lindhal TL et al 2011, Douxfils 2013

PT vs ATTIVITA’ aXaPT vs ATTIVITA’ aXa

I test che misurano l’attività anti Xa sono:I test che misurano l’attività anti Xa sono:• più sensibilipiù sensibili• rapidirapidi• risultati indipendenti dal reagente usatorisultati indipendenti dal reagente usato• risultati indipendenti da altre condizioni che possono risultati indipendenti da altre condizioni che possono

alterare il PTalterare il PT• risultati possono essere espressi in ng/mlrisultati possono essere espressi in ng/ml

DOAC: QUALI TEST?DOAC: QUALI TEST?

Pengo V et al, T&H 2011; Douxfils J et al, T&H 2012, 2013; Baglin T, JT&H 2013, Tripodi A, 2013

FARMACOFARMACO DOSAGGIO DELL’ATTIVITA’ DOSAGGIO DELL’ATTIVITA’ ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE

(metodo)(metodo)dabigatran (ng/ml)dabigatran (ng/ml) dTTdTT

ECT /ECAECT /ECA

rivaroxaban (ng/ml)rivaroxaban (ng/ml) aXaaXa

apixaban (ng/ml)apixaban (ng/ml)edoxaban (ng/ml)edoxaban (ng/ml)

aXaaXa

La misura dell’attivita’ anticoagulante deve essere espressa in ng/ml. In condizioni stabili le concentrazioni farmacologiche devono essere misurate prima della somministrazione successiva del farmaco.

I FATTORI DA CONSIDERARE PER I FATTORI DA CONSIDERARE PER POTERE INTERPRETARE IL POTERE INTERPRETARE IL

RISULTATO DI LABORATORIORISULTATO DI LABORATORIO• Quale farmaco?Quale farmaco?• A che ora è stato assunta l’ultima dose?A che ora è stato assunta l’ultima dose?• Quale test richiedere?Quale test richiedere?

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

LABORATORIO E DOAC:LABORATORIO E DOAC:NON SOLO COAGULAZIONENON SOLO COAGULAZIONE

• Prima di iniziare un trattamento anticoagulante: Prima di iniziare un trattamento anticoagulante: Hb, Plts, GFR, AST, ALT, PT (ratio), aPTT Hb, Plts, GFR, AST, ALT, PT (ratio), aPTT (ratio)(ratio)

• Nel follow-up: Hb, Plts, GFR, AST, ALT, SOF, Nel follow-up: Hb, Plts, GFR, AST, ALT, SOF, SideremiaSideremia

LE NECESSITA’ SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON LE NECESSITA’ SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O NAO: AVK O NAO: IL RUOLO DEL LABORATORIOIL RUOLO DEL LABORATORIO

AVKAVK IL PAZIENTEIL PAZIENTE NAONAO

SiSi Visita di prescrizione Visita di prescrizione (anamnesi, condizioni cliniche, (anamnesi, condizioni cliniche, assetto emostatico, assetto emostatico,

funzione epatica e renale)funzione epatica e renale)

SiSi

SiSi Giusta indicazione e dose Giusta indicazione e dose (o range terapeutico di INR)(o range terapeutico di INR)

SiSi

SiSi Informazione/Educazione completaInformazione/Educazione completa SiSi

Si Si (12-15/anno) (12-15/anno) MonitoraggioMonitoraggio

Routinari prelievi ematici per controlli di lab.Routinari prelievi ematici per controlli di lab. No? No? (3-4/anno) (3-4/anno)

ControlloControllo SiSi Aggiustamenti “esperti” delle dosiAggiustamenti “esperti” delle dosi No No

NoNo Controllo compliance/aderenzaControllo compliance/aderenza SiSi

SiSi Guida per condizioni a rischio/complic.Guida per condizioni a rischio/complic. SiSi

No (routine)No (routine) Controlli clinici periodiciControlli clinici periodici SiSi

LE NECESSITA’ SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA LE NECESSITA’ SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O NAO: IL RUOLO DEL LABORATORIOCON AVK O NAO: IL RUOLO DEL LABORATORIO

AVKAVK NAONAO

SiSi Preparazione interventi chirurgici/manovre Preparazione interventi chirurgici/manovre invasive (tempi di sospensione e/o eventuale invasive (tempi di sospensione e/o eventuale

bridging therapy)bridging therapy)

SiSi

SiSi Gestione delle complicanze maggioriGestione delle complicanze maggiori SiSi

SiSi Gestione delle complicanze minoriGestione delle complicanze minori SiSi

SiSi Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di cambiamenti dello stato di salutecambiamenti dello stato di salute

SiSi

CHIRURGIA D’EMERGENZA CHIRURGIA D’EMERGENZA •sospendere il farmaco e stabilire l’orario dell’ultima assunzione •eseguire il dosaggio con test specifici•somministrare carbone vegetale x os se dabigatran o rivaroxaban assunti da meno di 2 ore o apixaban entro 3 ore

concentrazione rivaroxaban e apixaban < 20 ng/mL

concentrazione dabigatran < 15 ng/mL

concentrazione > 20 ng/mL ma < 50 ng/mL per rivaroxaban e apixaban

concentrazione > 15 ng/mL ma < 50 ng/mL per dabigatran

concentrazione > 50 ng/mL

SE POSSIBILE RITARDARE

procedere con l’intervento chirurgico

procedere con l’intervento chirurgico

correzione dell’assetto emostatico se sanguinamento peri-postoperatorio

*vedi nota

•CCP a 4 fattori (50 U/Kg) prima dell’int.• ripetere il dosaggio 5 min. dopo infusione •FEIBA (30 U/Kg) o rFVIIa (90 g/Kg) se sanguinamento. peri-postoperatorio• per dabigatran, se persistenza di elevate concentrazioni, eseguire dialisi

*Si ritiene prudente considerare l’impiego di CCP a 4 fattori (50 U/Kg) prima di interventi ad elevatissimo rischio emorragico (NCH) in pz con questi livelli farmacologici

LG Cremona 2014

CONCLUSIONI

• Emerge la necessità in numerose condizioni cliniche di conoscere i livelli di anticoagulazione dei pazienti trattati con DOAC

• In generale, i test di screening PT e aPTT non presentano una sensibilità analitica adeguata per essere utilizzati nel dosaggio dei DOAC

• Sono disponibili test specifici, semplici, adattabili in ogni laboratorio e che presentano ottima sensibilità e specificità