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Mauro Pittiruti
UCSC, Roma
IL RUOLO DI UN TEAM
MULTIDISCIPLINARE
SPECIALIZZATO NELL’IMPIANTO E
NELLA GESTIONE DEGLI ACCESSI
VASCOLARI
All’inizio di questo secolo, sono comparse tre grandi novità
LA EVIDENCE-BASED PRACTICE
LA VENIPUNTURA ECOGUIDATA
I PICC ECOGUIDATI
Queste tre novità si sono affermate progressivamente nella
decade successiva (2001-2011), rivoluzionando il mondo degli
accessi venosi centrali
TURN OF THE CENTURY (1999-2001)
COMPORTAMENTI DI GESTIONE BASATI SULLA EVIDENCE
BASED PRACTICE
Linee guida nazionali/internazionali
Procedure aziendali
Protocolli della singola unità operativa
‘Bundle’ aziendali o della unità operativa
CONSAPEVOLEZZA CHE MOLTE COMPLICANZE DI GESTIONE
SONO FAVORITE O ADDIRITTURA CAUSATE DA UNA SCELTA
INAPPROPRIATA DEL VAD O DA COMPORTAMENTI
INAPPROPRIATI DURANTE L’ IMPIANTO
COSA E’ CAMBIATO NELLA GESTIONE?
BCSH 2007 British Committee for Standards in Haematology (UK)
EPIC 2007 Evidence-based Prevention and Infection Control (UK)
GAV 2007 GAVeCeLT Consensus on Catheter Related Thrombosis (I)
SOR 2008 SOR Guidelines on Catheter Related Thrombosis (F)
ESPEN 2009 European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (EU)
RCN 2010 Infusion Standards of the Royal College of Nursing (UK)
INS 2011 Infusion Standards of the Infusion Nursing Society (USA)
CDC 2011 Centers for Disease Control of Atlanta (USA)
PRINCIPALI LINEE GUIDA SU SCELTA,
INSERZIONE E GESTIONE DEI VAD
Tutte scaricabili
gratuitamente
dal sito
www.gavecelt.info
QUALI DOVREBBERO ESSERE I NOSTRI
OBIETTIVI NELLA PRATICA CLINICA?
In ordine di importanza:
SICUREZZA del paziente
COSTO-EFFICACIA
EFFICIENZA aziendale
COME RAGGIUNGERE TALI OBIETTIVI?
Nell’ambito degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine, e più genericamente nell’ambito degli accessi venosi per terapie infusionali intraospedaliere, è stato dimostrato che è possibile ottenere
una riduzione significativa del rischio di complicanze a carico del paziente,
una riduzione significativa dei costi (e comunque un miglioramento del rapporto costo-efficacia)
e un miglioramento della efficienza aziendale
mediante un numero limitato di strategie organizzative di attuazione relativamente semplice.
ESISTONO DIVERSE STRATEGIE, EFFICACI
SIMULTANEAMENTE A PIÙ LIVELLI
1) definizione di una strategia aziendale per la corretta indicazione dell’accesso vascolare (cosiddetto ‘proactive vascular planning’ degli autori anglosassoni)
2) definizione di una serie di requisiti per l’impianto dei determinati presidii per accesso venoso, sia in termini di ambiente appropriato, di tecnica appropriata, che di adeguata preparazione dell’operatore
3) definizione di una serie sistematica di raccomandazioni per la gestione degli accessi venosi , atte a minimizzare il rischio di complicanze meccaniche, di complicanze trombotiche e soprattutto di complicanze infettive (le più rilevanti dal punto di vista economico)
4) introduzione nell’ambito della azienda ospedaliera di un Team specifico dedicato agli accessi venosi
1) PROACTIVE VASCULAR PLANNING
ciò può essere realizzato ad esempio mediante un algoritmo
che tenga presente le caratteristiche di ciascun presidio per
accesso venoso (centrale o periferico; a breve, medio o lungo
termine) e le complicanze ad esso potenzialmente associate,
in modo da scegliere per ogni situazione clinica l’accesso
venoso che si associa ad un minor rischio di complicanze e ad
una migliore ‘performance’ clinica , facendo in modo che esso
sia inserito al momento giusto nella fase clinica più
appropriata
ESEMPIO CLINICO
il posizionamento tempestivo di un accesso a medio
termine (PICC o Midline a livello brachiale) in un
paziente che richiede una o più settimane di terapia
endovenosa intraospedaliera consente la riduzione
delle complicanze legate al progressivo esaurimento
delle vene periferiche ed evita il ricorso forzoso ad un
accesso venoso centrale a breve termine (gravato da
complicanze più rilevanti rispetto ad un accesso
brachiale);
ESEMPIO CLINICO
in un paziente che debba essere dimesso con un accesso
venoso perché destinato a terapia domiciliare o in ‘ hospice ’
per cure palliative, per un periodo di tempo di poche
settimane o mesi, i l posizionamento di un PICC comporterà un
significativo risparmio in termini di costi e complicanze
rispetto ad un accesso a lungo termine
ESEMPIO CLINICO
in un paziente tracheostomizzato o ad alto rischio
infettivo, il posizionamento di un catetere a livello
brachiale consentirà una riduzione del rischio di
complicanze settiche rispetto ad un catetere
posizionato a livello della regione cervicale
ALGORITMO UCSC 2007 PER LA SCELTA
DELL’ACCESSO VENOSO NELL’ADULTO
periferico
centrale
Agocannula
Catetere Midline
Intra-osp
Extra-osp
CVC a breve termine
PICC
Mid-term
Long term
Hohn
CVC tunnellizzati
port
2) REQUISITI PER L’IMPIANTO
scelte strutturali, tecniche e di personale sanitario atte a minimizzare la incidenza di complicanze meccaniche e infettive legate al posizionamento del presidio.
affidamento delle manovre di impianto (specialmente nell’ambito degli accessi a medio e lungo termine) a personale medico-infermieristico specificamente preparato mediante adeguato percorso formativo (lezioni teoriche, esercitazioni pratiche) e un periodo appropriato di ‘training’ clinico.
l ’ impianto da parte di personale esperto riduce in modo significativo non soltanto le complicanze immediate legate al posizionamento, ma anche una percentuale rilevante di complicanze che compaiono tardivamente ma che sono comunque legate ad una incorretta tecnica di inserzione .
ESEMPIO CLINICO
L’adozione sistematica della venipuntura ecoguidata si
è dimostrata efficace nel ridurre la gran parte delle
complicanze legate al posizionamento di qualunque
accesso venoso centrale, associandosi ad un
miglioramento significativo del rapporto costo-efficacia
ESEMPIO CLINICO
La incidenza di malposizioni può essere pressochè
azzerata utilizzando metodi che prevedono la
corretta posizione della punta del catetere venoso
durante la manovra. Tra questi metodi, il più costo -
efficace è il metodo del posizionamento ECG guidato
ESEMPIO CLINICO
E’ stato dimostrato che la attuazione della manovra
da parte di personale specificamente addestrato si
associa ad un significativo aumento del successo
della manovra, ad una riduzione delle complicanze, e
ad una riduzione dei costi
ISALT - IMPIANTO SICURO DEGLI ACCESSI A LUNGO TERMINE ( GAVeCeLT 2008)
1)Venipuntura percutanea ecoguidata, dopo controllo e valutazione ecografica del le vene potenzialmente disponibil i (giugulare interna, anonima, succlavia, ascel lare)
2) Controllo intraoperatorio del la posizione del la punta del catetere venoso centrale, preferibilmente mediante i l metodo dell ’ECG intracavitario
3) Lavaggio del le mani, tecnica asett ica e massime protezioni di barriera durante l ’ impianto
4) Prevenzione del le aritmie mediante gestione appropriata del la guida metall ica
5) Stabil izzazione dei cateteri tunnellizzati mediante posizionamento appropriato del la cuf fia e uti l izzo di sistemi di f issaggio sutureless
6) Scelta appropriata del sito ove impiantare i l reservoir
IL PROCOTOLLO ISALT-2 PER LA INSERZIONE
DEGLI ACCESSI A LUNGO TERMINE
SIP – Safe Insertion of PICCs (GAVeCeLT 2010)
1. Lavaggio delle mani, massime protezioni di barriera, antisepsi cutanea con clorexidina
2. Esame ecografico delle vene del braccio e del collo prima della procedura
3. Scelta della vena di diametro appropriato (Fr catetere = o < mm vena)
4. Identificazione nervo mediano e arteria brachiale prima di pungere
5. Puntura ecoguidata con microintroduttore appropriato
6. Compressione/controllo della vena giugulare interna omolaterale al passaggio del catetere
7. Controllo intraprocedurale della posizione centrale della punta mediante metodo EKG
8. Fissaggio del catetete con sistema sutureless
PROTOCOLLO SIP PER L’IMPIANTO PICC
Descr iz ione
det tagl iata
d isponibi le
gratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
SIP
PROTOCOL
3)RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE
DEGLI ACCESSI VENOSI
elaborazione e diffusione di procedure aziendali di gestione degli accessi venosi, messe a punto - da parte di un gruppo multiprofessionale di esperti della azienda ospedaliera - a partire dalle l inee guida specifiche nazionali e internazionali presenti in letteratura.
sulla scorta di tali procedure aziendali, ogni unità operativa sarà invitata ad elaborare protocoll i locali , ritagliati sulle specifiche esigenze cliniche di ogni unità e sugli specifici presidii uti l izzati.
più modernamente, in tempi recenti si è evidenziato come un risultato egualmente efficace può essere ottenuto mediante la elaborazione di uno o più ‘bundles ’ di raccomandazioni. Si intende per ‘bundle ’ l ’ insieme di un numero limitato di raccomandazioni cliniche, ognuna delle quali separatamente efficace nel conseguire un determinato obiettivo – ad esempio la riduzione di una determinata complicanza – ma in grado, se attuate simultaneamente e sistematicamente, nell ’ottenere un effetto sinergico vieppiù significativo.
L’ ATTEGGIAMENTO TRADIZIONALE
Linee guida (società scientifiche nazionali e internazionali)
Procedure aziendali (azienda ospedaliera)
Protocolli operativi (singola unità operativa)
L’ATTEGGIAMENTO ATTUALE
I l ‘bundle’
IL ‘BUNDLE’
In numerosi lavori internazionali, la adozione sistematica e
continuativa di un semplice ‘bundle’ di poche
raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni associate
a catetere venoso ha comportato una riduzione drastica e
talora addirittura un azzeramento della incidenza di tale
complicanza, con rilevante vantaggio clinico e aziendale in
termini di mortalità, incidenza di complicanze, prolungamento
del tempo di degenza, e costi relativi e assoluti.
Traduzione
i ta l iana
d isponibi le
gratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
CDC 2011
Bundle GAVeCeLT 2008
1. Lavaggio delle mani, massime protezioni di barriera e antisepsi
cutanea con clorexidina 2% durante la inserzione
2. Scelta razionale del sito di emergenza (in ordine di preferenza:
metà braccio, reg.sottoclaveare, reg.sopraclaveare, collo, inguine)
3. Venipuntura ecoguidata
4. Clorexidina 2% per la antisepsi cutanea continua e discontinua del
sito di emergenza, e per la disinfezione dei NFC
5. Fissaggio con sistemi sutureless, ovunque possibile
6. Utilizzo di medicazioni trasparenti semipermeabili, ovunque
possibile
7. Rimozione immediata della via centrale non più necessaria
BUNDLE PER PREVENZIONE INFEZIONI
DA ACCESSO VENOSO CENTRALE
Descr iz ione
det tagl iata
d isponibi le
gratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
BUNDLE
GAVECELT
VANTAGGI DEL ‘BUNDLE’
Economico
Efficace
Facile da applicare
Facile da verificare
4) TEAM SPECIFICO DEDICATO AGLI ACCESSI
VENOSI
La presenza di un Team (medico -infermieristico o soltanto infermieristico, secondo la tipologia di accessi venosi) comporta significativi vantaggi in termini di sicurezza, di costo -efficacia e di efficienza: la attuazione completa e sistematica, a livello di tutta l’azienda, di un
programma di scelta ragionata del presidio (proactive vascular planning), anche tramite la collaborazione con la farmacia ospedaliera nella guida all’acquisto di quei presidii con miglior margine di costo efficacia;
la riduzione delle complicanze e dei costi legati all’impianto, grazie alla adozione di una tecnica standardizzata e condivisa, eseguita da personale con esperienza e training specifici;
la attuazione di un servizio continuativo di ‘counselling’ per la gestione routinaria degli accessi venosi (tramite la formulazione e attuazione di ‘bundles’ o di protocolli operativi adeguati) e per la gestione di eventuali complicanze infettive o trombotiche o meccaniche;
il mantenimento di un attività culturale e formativa continua a livello aziendale, finalizzata all’aggiornamento delle procedure e dei protocolli inerenti l’impianto e la gestione degli accessi venosi.
VANTAGGI DEL TEAM DEDICATO
la attuazione completa e sistematica, a livello di
tutta l’azienda, di un programma di scelta ragionata
del presidio (proactive vascular planning), anche
tramite la collaborazione con la farmacia
ospedaliera nella guida all’acquisto di quei presidii
con miglior margine di costo efficacia
VANTAGGI DEL TEAM DEDICATO
la riduzione delle complicanze e dei costi legati
all’impianto, grazie alla adozione di una tecnica
standardizzata e condivisa, eseguita da personale
con esperienza e training specifici
VANTAGGI DEL TEAM DEDICATO
la attuazione di un servizio continuativo di
‘counselling ’ per la gestione routinaria degli accessi
venosi (tramite la formulazione e attuazione di
‘bundles’ o di protocolli operativi adeguati) e per la
gestione di eventuali complicanze infettive o
trombotiche o meccaniche
VANTAGGI DEL TEAM DEDICATO
il mantenimento di un attività culturale e formativa
continua a livello aziendale, finalizzata
all’aggiornamento delle procedure e dei protocolli
inerenti l’impianto e la gestione degli accessi venosi
QUAL E’ L’EFFETTO DEL TEAM
SULLA PREVENZIONE DELLE
INFEZIONI DA CATETERE
VENOSO ?
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI
EPIC 2007
SHEA 2008
ESPEN 2009
RCN 2010
INS 2011
CDC 2011
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI
1. Al momento della indicazione e della scelta del presidio
2. Al momento della inserzione
3. Durante la gestione della medicazione
4. Durante la gestione della linea infusionale
1. AL MOMENTO DELLA INDICAZIONE E DELLA SCELTA DEL PRESIDIO
Posizionamento dell ’accesso soltanto se indicato Rimozione dell ’accesso non più indispensabile
Selezione accurata del VAD: Accesso periferico vs. accesso centrale PICC vs. CVC Tunnellizzati vs. non tunnellizzati vs. port Materiale
PUR vs. silicone vs. cat.medicati
Numero dei lumi
Selezione adeguata del sito di emergenza PIV: mano vs. polso vs. avambraccio PICC/midline: piega del gomito vs. ½ braccio CVC: collo vs. sopraclav vs. sottoclav vs inguine
Exit site a ½ braccio Exit site reg. sopraclaveare
Cat. medicato Cat. power injectable
2. AL MOMENTO DELLA INSERZIONE
Scelta dell’ambiente: bedside vs sala op vs. sala radiologica vs ambiente dedicato
Tecnica asettica Massime protezioni di barriera
Berretto, mascherina, guanti sterili, camice sterile, ampia copertura del paziente con teli sterili
Antisepsi cutanea con clorexidina 2% Tecnica ecoguidata Fissaggio ‘sutureless ’ Nel caso di cateteri tunnellizzati cuffiati, lasciare la
cuffia ad almeno 2,5 cm dal sito di emergenza Medicazione temporanea (prime 24 ore)
Non utilizzare profilassi antibiotica Non utilizzare solventi Non utilizzare pomate antisettiche
Lavaggio delle mani Massime protezioni di barriera
Clorexidina 2% Venipuntura ecoguidata
3. DURANTE LA MEDICAZIONE
Frequenza appropriata della medicazione Ogni 7 gg per le medicazioni trasparenti semipermeabili
Tecnica asettica Antisepsi cutanea con clorexidina 2% in
soluzione alcoolica (IPA 70%) Medicazioni trasparenti semipermeabili Feltrini a rilascio 24/7 di clorexidina 2% Fissaggio ‘sutureless ’
Non utilizzare solventi Non utilizzare pomate antisettiche
Biopatch Medicazioni trasparenti semipermeabili
Clorexidina 2% Sutureless device
4. DURANTE LA GESTIONE DELLA LINEA INFUSIONALE
Non sostituire periodicamente Midline, PICC e CVC Sostituzione quotidiana linee infusionali Utilizzare linea separata per la NP Tecnica asettica nell’accedere alla linea Scelta ed utilizzo appropriato dei ‘NeedleFree
Connectors ’ Evitare i NFC a pressione positiva Disinfettare prima dell’accesso al NFC
Disinfezione di tutti gli hub con clorexidina 2% Adottare protocolli appropriati di FLUSH e LOCK Non utilizzare filtri in linea Non utilizzare profilassi con lock antibiotico Non utilizzare profilassi antibiotica sistemica
Disinfezione dei NFC e di tutti gli Hub
Disponibi l i
g ratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
EPIC 2007
Disponibi l i
g ratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
SHEA/IDSA
2008
Disponibi l i
g ratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
SHEA/IDSA
2008
Disponibi l i
gratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
ESPEN
2009
Disponibi l i
gratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
RCN 2010
Disponibi l i
gratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
INS 2011
Traduzione
i ta l iana
d isponibi le
gratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
CDC 2011
Traduzione
i ta l iana
d isponibi le
gratui tamente
su l s i to
GAVeCeLT
CDC 2011
Riduzione del rischio infettivo attraverso molteplici
meccanismi
Scelta appropriata dei VAD mediante l’applicazione di algoritmi
specifici definiti a livello aziendale
Implementazione dei VAD a minor rischio infettivo
Ottimizzazione delle procedure di impianto (addestramento adeguato
+ utilizzo di checklist)
Sorveglianza sulla applicazione di ‘bundle’ per la prevenzione
durante l’impianto e la gestione
Educazione continua del personale impegnato nella gestione
Identificazione di nuovi materiali e nuove strategie di provata costo -
efficacia
EFFETTI DEL TEAM
S. HARNAGE
JAVA 2008
TIPOLOGIE DI TEAM PER ACCESSI
VASCOLARI
Team medico-infermieristico dedicato agli accessi a medio e
lungo termine
Team dedicato agli accessi brachiali a medio termine (PICC e
Midline)
PICC Team medico-infermieristico
PICC Team infermieristico
Team ospedaliero dedicato agli accessi venosi
TEAM MEDICO-INFERMIERISTICO DEDICATO
AGLI ACCESSI A MEDIO E LUNGO TERMINE
Situazione ideale per un ospedale di grosse dimensioni
Competenze adeguate per dare raccomandazioni generali su
tutti gli accessi venosi
Focalizzato però su indicazione, impianto e gestione degli
accessi di maggior impegno dal punto di vista economico e
clinico:
Accessi a medio termine (brachiali)
PICC
Midline
Accessi a lungo termine (tunnellizzati o totalmente impiantabili)
Cateteri tunnellizzati
Port
TEAM DEDICATO AGLI ACCESSI BRACHIALI A
MEDIO TERMINE (PICC E MIDLINE) = PICC
TEAM
PICC team: medico-infermieristico o esclusivamente
infermieristico
Vantaggi di un PICC Team multi -professionale:
Copertura di uno spettro più completo di competenze
Possibilità di rapido ‘shift’ ad accesso centrale diretto (‘non
infermieristico’), qualora richiesto dalle condizioni cliniche
Presenza all’interno del Team di ‘know -how’ per la prevenzione e
gestione di qualunque complicanza infettiva, meccanica o trombotica
(multiprofessionalità ma anche multidisciplinarietà: collaborazione
con ematologo, infettivologo, chirurgo, radiologo)
TEAM OSPEDALIERO DEDICATO AGLI ACCESSI
VENOSI
Fattibile solo in piccoli ospedali ( < 200 posti letto)
Difficile il controllo completo anche del posizionamento degli
accessi a breve termine
Agocannule periferiche
CVC non tunnellizzati ad inserzione centrale
Utile per la definizione – ad esempio - di un algoritmo per le
indicazioni e di un ‘bundle’ per la prevenzione delle
complicanze
ESPERIENZA DEL TEAM DELLA UCSC
TEAM ACCESSI VASCOLARI DELLA UCSC
59
Alessandro Mitidieri
Antonio La Greca
Chiara Chiarini
Cristina Taraschi
Daniele G. Biasucci
Davide Celentano
Giancarlo Scoppettuolo
Ivano Migliorini
Laura Dolcetti
Lorenzo Nanni
Maria Grazia Bianchi
Mauro Pittiruti
PierLuigi Spada
Sandro Emoli
CARATTERISTICHE DEL TEAM DELLA
UCSC
60
Multiprofessionalità
Multidisciplinarietà
Esperienza clinica unica per
quantità e qualità
MULTIPROFESSIONALITÀ
61
Medici
Infermieri
+ stretta collaborazione con la farmacia
ospedaliera e con il provveditorato
MULTIDISCIPLINARIETÀ
62
Medici e infermieri afferenti a diverse discipline
infettivologia
chirurgia
terapia intensiva
medicina interna
oncologia
radioterapia
pediatria e neonatologia
cardiologia
emodialisi
etc.
TEAM UCSC = ESPERIENZA CLINICA UNICA
PER QUANTITÀ E QUALITÀ
63
Quantità di casi
Varietà di pazienti
Varietà di presidii utilizzati
Tipologia di attività
Interconnessione tra attività clinica – attività
formativa
Interconnessione tra attività clinica e attività
scientifica
VASTA ESPERIENZA PASSATA
64
Personale medico attivo nel campo degli accessi venosi da più di 30 anni
Attività di posizionamento di accessi a lungo termine iniziata circa 20 anni fa
Attività di posizionamento di accessi brachiali da circa 10 anni
Utilizzo della puntura ecoguidata da circa 8 anni
Utilizzo della puntura ecoguidata applicata agli accessi brachiali da circa 5 anni
Utilizzo del metodo del posizionamento ECG guidato da circa 5 anni
Utilizzo del metodo del posizionamento ECG guidato applicato agli accessi brachiali da circa 2 anni
ATTIVITÀ CLINICA ATTUALE INTENSA
Attività clinica svolta in più di 25 reparti del Policlinico Gemelli,
incluse le terapie intensive + nei Day Hospital (circa 3000
pazienti/anno)
Servizio attivo anche per pazienti non ricoverati nel Policlinico
ma trattati a domicilio o in hospice o presso altre strutture
ospedaliere (circa 200/anno)
Ogni anno:
Circa 2000 accessi brachiali (PICC e Midline)
Circa 900 accessi a lungo termine
Circa 150 accessi pediatrici/neonatali
Circa 120 accessi per emodialisi/emaferesi
VARIETÀ DI PAZIENTI
66
Pazienti intensivi Vs. non intensivi
Chirurgici Vs. medici
Adulti Vs. pediatrici
Intraosp. Vs. extraosp.
………..
VARIETÀ DI PRESIDII
67
Accessi a breve termine vs. medio termine vs.
lungo termine
Presidii di varie ditte
Silicone vs. poliuretano
Valvolati vs. non valvolati
Normali vs. ‘power’
Monolume vs. multilume
………………..
ATTIVITÀ CLINICA MULTIFORME
68
Impianto PICC e Midline, ma anche di ogni altro tipo di presidio per accesso venoso
Consulenza verso committenti e utenti
Diffusione del concetto di “Risparmio del patrimonio venoso”
Indicazione al tipo di presidio
Follow up e gestione ordinaria
Diagnosi e trattamento complicanze
Consulenza verso farmacia e provveditorato
Valutazione tecnica di nuovi prodotti
Scelta del presidio più appropriato in termini di sicurezza e costo efficacia
STRETTA CONNESSIONE TRA ATTIVITÀ
CLINICA E ATTIVITÀ FORMATIVA
69
Interna
Corsi per il personale del Pol.Gemelli
Esterna
14 Corsi di addestramento PICC ogni anno accademico
2 Master Universitari ogni anno accademico
Nursing degli Accessi Venosi
Accesso a Medio e Lungo Termine
2 Corsi Universitari di Perfezionamento ogni anno accademico
Posizionamento ecoguidato dei port
Posizionamento ecoguidato dei PICC
Docenza in corsi e convegni, naz. e internaz.
STRETTA CONNESSIONE TRA ATTIVITÀ
CLINICA E ATTIVITÀ SCIENTIFICA
70
Su diversi temi:
Scelta appropriata tra i vari presidii, sulla base di costo efficacia e
sicurezza
Standardizzazione delle tecniche di impianto (ecoguida e
microintroduttore)
Standardizzazione del metodo ECG per il corretto posizionamento
della punta
Elaborazione di ‘bundle’ per la prevenzione delle complicanze
Valutazione clinica di nuovi metodi e nuovi presidii
……………………………
IL TEAM È COSTO-EFFICACE ?
Costo del team
Costi organizzativi
Costo orario delle prestazioni medico-infermieristiche
Costo delle attrezzature
Costo delle consulenze medico-infermieristiche
Costo della attività formativa
Riduzione dei costi ottenuta grazie al Team ?
K.KOKOTIS
JIN 2005
TEAM DEDICATO = RIDUZIONE DEI COSTI
la introduzione di un Team dedicato agli accessi venosi non
soltanto aumenta la sicurezza del paziente abbattendo molte
complicanze, ma è anche un fattore determinante nel ridurre i
costi associati al mantenimento delle terapie infusionali
ospedaliere, attraverso una serie di meccanismi:
riduzione delle spese sostenute per l’acquisto di presidii e di
materiale d’uso
riduzione della durata media della degenza ospedaliera
riduzione dei costi legati a lavoro medico o infermieristico
aumento della efficienza
RIDUZIONE DEI COSTI
riduzione delle spese sostenute per l’acquisto di presidii e di materiale d’uso:
riduzione dello spreco di materiale, grazie ad un aumento della % di successi alla inserzione
salvataggio del presidio, grazie alla prevenzione o al trattamento efficace di complicanze meccaniche (ostruttive) o infettive che normalmente condurrebbero alla rimozione del presidio stesso
attuazione del ‘proactive vascular planning’ mediante scelta oculata del presidio con miglior rapporto di costo-efficacia
RIDUZIONE DEI COSTI
riduzione della durata media della degenza ospedaliera:
riduzione del rischio di infezioni associate a catetere venoso (che si associano costantemente ad un prolungamento della degenza ospedaliera)
posizionamento sistematico di presidii a medio o lungo termine che consentono al paziente di prolungare determinate terapie endovenose anche in regime domiciliare o di day hospital
posizionamento tempestivo di presidii adatti a trattamenti palliativi, in modo da poter rapidamente dimettere il paziente e indirizzarlo alle cure dell’hospice o domiciliari
RIDUZIONE DEI COSTI
riduzione dei costi legati a lavoro medico o
infermieristico:
riduzione dei tempi di lavoro infermieristico legati al
posizionamento ripetuto di accessi periferici
(agocannule) di breve durata
riduzione del tempo medico legato al posizionamento
di accessi a lungo termine, mediante una opportuna
implementazione degli accessi brachiali (la cui
inserzione è di competenza infermieristica)
RIDUZIONE DEI COSTI
aumento della efficienza:
minimizzazione dei tempi di attesa per il
posizionamento di accessi a medio e lungo termine
possibilità di implementazione di attività specifiche,
quali quelle legate alla gestione di day hospital
oncologico o ematologico, centri di nutrizione
artificiale domiciliare, ottimizzazione della assistenza
perioperatoria, attuazione di programmi di cure
palliative domiciliari.
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
Una serie di interventi organizzativi relativamente poco
costosi in termini logistici ed economici (definizione di
raccomandazioni locali per la indicazione, l’impianto e la
gestione degli accessi vascolari + definizione di un Team
dedicato) sono provatamente efficaci nel raggiungere i nostri
obiettivi:
Sicurezza
Costo-efficacia
Efficienza
CONCLUSIONI
La nostra attività clinica deve avere al centro il paziente
(ovvero essere ‘patient oriented ’), i l che prevede uno sforzo
non indif ferente di tipo organizzativo, ma soprattutto anche
personale
Occorre avere il coraggio di modificare le proprie abitudini e
NON ‘fare ciò che si sa fare ’ BENSI’ imparare a fare quello che
è meglio per il paziente.
La cosa più dif ficile è sempre modificare la testa della gente…
You say you want a revolution Well, you know We all want to change the world
………………………………………….
You tell me it's the institution Well, you know You’d better free you mind instead
(Lennon-McCartney, 1968)
Nuove tecnologie e nuovi materiali:
Clorexidina 2% in sol. IPA 70%
Feltrini a rilascio di clorexidina 24/7 (Biopatch)
Medicazioni trasparenti semipermeabili
Sistemi di fissaggio sutureless (Statlock, GripLok)
Cateteri medicati
Cateteri ‘power injectable’
NFC a pressione neutra
………………
Ma soprattutto nuove metodologie:
Protocolli operativi ‘evidence-based’
Bundle
Checklist procedurali
CONCLUSIONI (1)
Non inventateVi nulla.
Studiate le principali l inee guida per la gestione dei VAD:
Sono autorevoli
Sono ben fatte
Sono chiare
Sono aggiornate
Sono disponibili gratuitamente su internet
Sulla base delle l inee guida, preparate (a) protocoll i appropriati di gestione, (b) uno o più ‘bundle’ per minimizzare determinate complicanze di gestione, (c) procedure aziendali
Addestrate gli operatori, sia nella inserzione che nella gestione, sulla base dei protocoll i e delle l inee guida
Per adottare e implementare le strategie su citate, i l sistema più efficace è la creazione di un TEAM specializzato dedicato agli accessi vascolari
CONCLUSIONI (2)
Informazioni e
det tagl i su l s i to
GAVeCeLT
w w w. gavece l t . in f
o
CONGRESSO
GAVECELT
2011
Per altre informazioni sugli accessi venosi e per scaricare gratuitamente le linee guida citate:
www.gavecelt.info
Per avere copia di questa presentazione:
GRAZIE
DELLA
ATTENZIONE