Il sottoscritto  Gianluca Valentiniai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato‐Regione del 5 novembre 2009, 

dichiara

X     che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

La competenza infermieristica nella gestione di due “complicati” casi di trombo embolismo venoso.

Discussione infermieristica di duecasi clinici

A.O.U. “Maggiore della Carità” NovaraMedicina Interna 2

Gianluca Valentini

TEV – Filtri Cavali

TEV – Filtri Cavali

Indicazione al posizionamento del filtro cavale

Emorragia o infarto cerebrale

Lesione ipervascolarizzata cerebrale

Sanguinamento in atto in qualunque organo

Nota diatesi emorragica

Intervento chirurgico

TEPA in terapia anticoagulante

Trauma maggiore di data recente

TEV – Filtri Cavali

Raccomandazioni

Si raccomanda il loro utilizzo nei casi in cui non sia possibile eseguire una terapia farmacologica a causa di un rischio 

inaccettabile di sanguinamento

Una volta posizionato il filtro cavale eseguire bendaggi anelastici agli arti inferiori

Se si ottiene un miglioramento della situazione clinica del paziente iniziare tempestivamente la terapia farmacologica

Rimuovere il filtro cavale non appena possibile

TEV – Filtri Cavali

Filtro Cavale

Pratica valida con alta riduzione di embolia 

polmonare

Aumento dell’incidenza 

di TVP a due anni

Pro Contro

Caso clinico – Accesso DEA

Donna

84 Anni

Parametri Vitali:

PA 115/65 mmHgFC 76 bpm

SpO2 95% AA

Motivo  dell’accesso: Astenia, facile affaticabilità, macroematuria

Anamnesi Remota:

Osteoporosi

Ipertensione Arteriosa

Pregressa vertebroplastica

Anamnesi Prossima:

Recente (18 gg) frattura della branca ileo ischio pubica di sinistra con interessamento 

acetabolare con relativo allettamento forzato e posizionamento di catetere 

vescicale.

Da 12 gg comparsa di macroematuria trattata con levofloxacina, ac. tranexatico, sospensione profilassi antitrombotica con 

enoxaparina 4000

Fattori di rischio TEV: età, immobilità, frattura recente, mancata profilassi

Esami diagnostici e decorso pre‐ricovero  (DEA – OBI)

Rx ‐ Torace

Non alterazioni del parenchima in atto.Cavità Pleuriche libere da versamento.

Prominenza ventricolare sinistra.

Ecografia addome Superiore e Inferiore

Vescica con contenuto corpuscolato ed inspessimento delle pareti posteriori con evidenti calcificazioni.

Utile cistoscopia.

Visita Urologica

Ecografia: No idronefrosi. Urine rosate. Utile lavaggio vescicale estemporaneo. No 

neoformazioni macrospiche. No coaguli.Hb = 10,6 mg/dl. Riavvio profilassi antitrombotica con enoxaparina.

Macroematuria

Dal riavvio terapia antitrombotica ricomparsa di macroematuria con Hb = 6,7 mg/dl e necessità di 

emotrasfusione di 2 sacche G.R. concentrati.

TC  Addome Sup e Inf con MDC

Soffusione ematica dello spazio presacrale e del pavimento perineale. Trombosi femorale bilaterale con interessamento dell’asse iliaco a sinistra. Frattura composta dell’acetabolo e 

delle branche ileo‐ischio‐pubiche di sinistra.

Traferimento in Medicina Interna 2per anemia da sanguinamento acuto, 

macroematuria e TVP femorale bilaterale in frattura recente di bacino.

Ricovero

Ricovero Medicina – Dicembre 2013

Cartella Infermieristica:Diagnosi con metodologia NandaImpostazione del piano d’assistenzaDiaria infermieristica con Focus

Accettazione del paziente

Identificazione del pazienteRilevazione parametri vitaliAccoglimento posto di degenza e gestione del comfortEsame obiettivoIntervistaIdentificazione del caregiverValutazione del paziente tramite le seguenti scale:

BADL Valutazione delle attività di vita quotidiana e grado di indipendenza 0VAS Valutazione del dolore 6BRADEN Valutazione rischio d’insorgenza di lesioni da pressione 13

CONLEY Valutazione del rischio di caduta 3

BRASS Valutazione del rischio di dimissione difficile 18

Punteggio

Ricovero Medicina – Diagnosi e pianificazione interventi all’ingresso 

BADL

VAS

BRADEN

CONLEY

BRASS

Punteggio = 0

Punteggio = 6

Punteggio = 13

Punteggio = 3

Punteggio = 18

Paziente totalmente dipendenteD.I. = Deficit nella cura di sé, Compromissione della mobilità

Interventi = Igiene totale e verifica dello stato cutaneo, incoraggiare a chiedere aiuto, posizionare e aiutare nell’assunzione del pasto.

Dolore medioD.I. = Dolore acuto e cronico

Interventi = Accertamento del grado di dolore, controllo del dolore tramite posturazione e terapia farmacologica.

Rischio d’insorgenza di lesioni da pressioneD.I. = Rischio compromissione dell’integrità cutanea

Interventi = Applicare materasso antidecubito a medio alto rischio, controllo dello stato cutaneo, igiene, detersione, alimentazione e idratazione.

Rischio di caduta elevatoD.I. = Rischio di caduta

Interventi = Orientare spazio/tempo, incoraggiare a chiedere aiuto, mantenere il letto basso e applicare le spondine di sicurezza.

Dimissione difficileVive da sola con aiuto del figlio che le fa visita 2‐3 volte al giorno. Prima della 

caduta era autosufficiente per le attività di vita quotidiana.Interventi = Pianificazione dimissione protetta in RSA.

Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenzialeGiornata 1

Esami ematici di routine. Avvio terapia antitrombotica con enoxaparina 4000 x 2. Hb=12 mg/dl

Giornata 2

Visita urologica: Non trova indicazione l’esecuzione di cistoscopia dato le condizioni cliniche generali. Richiedere valutazione ortopedica pelvi. Hb=11,4 mg/dl

Giornata 4

Ricomparsa macroematuria. Ecografia addome: formazione ecogena disomogenea in vescica, verosimile coagulo.Posizionamento catetere vescicale 3 vie ed avvio lavaggio vescicale continuo. Hb=12,5 mg/dl

D.I. Rischio di infezione correlato a linea invasiva (CV)

Competenza Infermieristica nella gestione del catetere vescicale a tre vie con lavaggio continuo con soluzione

fisiologica e lavaggio manuale estemporaneo per l’aspirazione di eventuali frustoli e coaguli ematici.

Valutazione del tipo di liquido drenato e gestione del volume di liquidi di lavaggio

Giornata 7

Urine limpide. Dopo consulenza urologica si sospende lavaggio vescicale continuo. Hb=9mg/dl

Giornata 8Esecuzione uretrocistoscopia flessibile: presenza di un voluminoso coagulo ematico. Data la scarsa compliance

della paziente relativa alla scarsa mobilità degli arti inferiori non sono visibili grossolane neoformazioni. Esecuzione citologico su 3 campioni.

Ricomparsa macroematuria. Riposizionato lavaggio vescicale in continuo. Hb 9,4 mg/dl

Giornata 12

Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale

Gestione del paziente affetto da frattura recente di bacino

Documentarsi sempre sul tipo di frattura.

Attenzione alla mobilizzazione passiva durante l’igiene intima e alle procedure invasive che necessitano di particolari

posturizzazioni.

Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale

Giornata 13

Giornata 16 Posizionamento filtro cavale. Cavografia: pervietà della vena cava inferiore, delle vene renali alla confluenza e delle

vene iliache comuni bilateralmente in assenza di difetti di riempimento. Posizionato filtro cavale definitivo al di sotto della confluenza delle vene renali. Hb=9.5 mg/dl

Giornata 17Rx bacino: monconi di frattura in asse.

Visita ortopedica: Non controindicazione al posizionamento in posizione ginecologica per cistoscopia. Riposo a letto x altre 4 settimane.

Hb=7.3 mg/dl . Enoxaparina monosomministrazione 4000. Emotrasfusione 2 sacche emazie concentrate. Si richiede posizionamento filtro cavale.

Informare la paziente dei benefici e dei rischi procedurali.

Raccolta del consenso informato (Caregiver).

Preparazione del paziente alla procedura(Igiene, tricotomia, disinfezione).

Monitorizzazione dei parametri vitali pre e post procedura invasiva.

Giornata 22Cistoscopia/TURV: lesione ulcerata sul fondo vescicale NDD.

Rimozione in endoscopia, raccolto campione per cito-istologico.Rimosso catetere vescicale a tre vie.

Giornata 28

Riavvia terapia antitrombotica con enoxaparina 6000 x 2.

Esecuzione della scheda infermieristica di continuità terapeutica e assistenziale che identifichi i reali bisogni dell’assistito e dei suoi caregiver.

Dimissione protetta in RSA con raccomandazione di prosecuzione della terapia antitrombotica con EBPN.Attivazione del servizio ambulatoriale per il follow-up clinico e terapeutico.

Giornata 36

Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale

Non appena viene meno il rischio elevato di sanguinamento(in questo caso rimozione della lesione vescicale) bisogna sempre riprendere immediatamente le somministrazioni di 

terapia antitrombotica a dosaggio terapeutico.

Attenzione alla scelta della sede di iniezione!!!

Conclusioni – Primo Caso

Internista Infermiere CaregiverCoordinatore infermieristico

Benessere del paziente!!!!!

Criticità

Il percorso clinico della paziente è risultato “complesso” a causa della difficile ricerca delle cause di emorragia non visibili ai primi accertamenti diagnostici.

Notevole impegno è stato rivolto alla strategia farmacologica con terapia anticoagulante e successiva scelta di impianto di filtro cavale.

La paziente era molto debilitata e necessitava di continui stimoli anche nelle attività di base, mantenendo una buona alimentazione e idratazione siamo riusciti a

recuperare alcune delle attività di base della vita quotidiana.

Particolare attenzione è stata rivolta al caregiver al fine di metterlo in condizioni di assicurare una corretta gestione della parente in un futuro prossimo.

Caso clinico  – Accesso DEA

Uomo

44 Anni

Parametri Vitali:

PA 145/85 mmHgFC 76 bpm

SpO2 93% AA

Motivo  dell’accesso: Dolore arto inferiore destro

Anamnesi Remota:

Epatite acuta in Età infantile

Coliche renali recidivanti

Anamnesi Prossima:Da circa una settimana comparsa di dolore e senso di tensione all’arto inferiore destro

Esecuzione di un ecodoppler arti inferiori e addome: TVP femoro‐poplitea arto inferiore destro con 

ostruzione completa della femorale superficiale sino alla confluenza in femorale comune. Trombosi completa della poplitea e delle tibiali posteriori.Esiti di trombosi del ramo portale di destra.  

Ricovero Medicina

Cartella Infermieristica:Diagnosi con metodologia NandaImpostazione del piano d’assistenzaDiaria infermieristica con Focus

Accettazione del paziente

Identificazione del pazienteRilevazione parametri vitaliAccoglimento posto di degenza e gestione del comfortEsame obiettivoIntervistaIdentificazione del caregiverValutazione del paziente tramite le seguenti scale:

BADL Valutazione delle attività di vita quotidiana e grado di indipendenza 6VAS Valutazione del dolore 10BRADEN Valutazione rischio d’insorgenza di lesioni da pressione 18

CONLEY Valutazione del rischio di caduta 1

BRASS Valutazione del rischio di dimissione difficile 0

Punteggio

Ricovero Medicina – Diagnosi e pianificazione interventi all’ingresso 

BADL

VAS

BRADEN

CONLEY

BRASS

Punteggio = 6

Punteggio = 10

Punteggio = 18

Punteggio = 1

Punteggio = 0

Paziente totalmente indipendente

Dolore graveD.I. = Dolore acuto e cronico

Interventi = Accertamento del grado di dolore, controllo del dolore tramite terapia farmacologica.

Nessun rischio d’insorgenza di lesioni da pressione 

Nessun rischio di caduta

Dimissione ordinariaVive con la convivente

Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011

Giornata 1

Esami ematici di routine e ricerca mutazioni per trombofilia.

Avvio terapia antitrombotica con fondaparinux 7,5.

Bendaggio arti inferiori e prescrizione calza elastica Classe II

(Prevenzione sindrome post-trombotica, comfort del paziente).

Avvio terapia con warfarin.

Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011

Giornata 2

Parametri vitali stabili.

Posizionata calza elastocompressiva.

Controllo del dolore con tramadolo gtt

Risultati esami ematici:

Protrombina = assenza di mutazione

MTHFR = assenza di mutazione

Anticorpi Antinucleo = neg

Anticorpi Anti Cardiolipina = neg

Ab Anti B2 Glicoproteina = neg

Fattore V Leiden = Mutazione presente allo stato eterozigote

PT-INR = 1,43

Addestramento all’uso del warfarin e consegna opuscolo informativo sul warfarin.

Giornata 3Episodio di dispnea acuta mentre il paziente si reca ai servizi igienici.

Il paziente si presenta dispnoico, lievemente tachicardico, riferisce di aver avvertito un dolore al petto.

PA= 145/85; FC = 105; SpO2 = 94%; FR = 28; TC = 37,7 °C; PT-INR = 2,01

Nel sospetto di un quadro di embolia polmonare si eseguono:

ECG 12 derivazioni risultante nella normaEcocardioscopia : ventricolo destro non dilatato

Scintigrafia Polmonare: presenza di deficit perfusivo ad aspetto segmentario a carico dei campi basali inferiori del polmone dx (segmento antero-basale del lobo inferiore); presenza di difetto perfusivo ad

aspetto sub-segmentario a livello dell’apice del polmone sinistro. Quadro di TEPA.

Guida ACCP (American College of Chest Physicians) 2008: se un paziente con TVP prossimale in terapia anticoagulante enterale e parenterale a corretto dosaggio sviluppa TEPA esiste un alto rischio di EP

massiva (anche fatale)

Somministrazione di vitamina k

Posizionamento del filtro cavale: cavografia inferiore ha documentato regolare pervietà della vena cava inferiore e delle vene renali alla confluenza. Si procede al posizionamento di filtro cavale temporaneo al di sotto della confluenza dellevene renali.

Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011

Giornata 4

Posizione obbligata supina a letto x 24h post-procedura angiografica.

D.I. = Deficit cura di sé in eliminazione

Il paziente riferisce di sentirsi bene

Riavvia assunzione di warfarin e continua terapia con fondaparinux.

INR = 1,24

Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Marzo 2011

Monitoraggio dei parametri vitali

Controllo del dolore arto inferiore dx.

PT-INR in range terapeutico.

Dimissione ordinaria al domicilio e programmazione futuro incontro presso ambulatorio medicina 2 per controlli ecodoppler, mantenimento terapia con warfarin in range terapeutico e rivalutazioni del caso.

Giornate da 5 a 10

Sintesi

Paziente in terapia con fondaparinux (sospensione programmata terapia con warfarin)Viene ricoverato per eseguire Tc Torace controllo e rimozione del filtro cavale.

Alla TC non si apprezzano apposizioni trombotiche in sede del filtro cavale.

Tentativo di rimozione del filtro cavale tramite puntura trans-giugulare dx. Sono stati effettuati molteplici tentativi di recupero del filtro cavale. A causa della tenace aderenza dello

stesso alla parete vasale non è stato possibile effettuare il recupero.

Si decide di soprassedere da ulteriori tentativi di rimozione del dispositivo in considerazione dello stato attuale del dispositivo stesso.

Riavvia terapia TAO.

Trova indicazione di assunzione TAO a vita per due episodi distinti di TEV e mutazione del fattore V di Leiden allo stato eterozigote. Rischio trombotico > rischio emorragico.

Programmazione controllo TC per rivalutazione dello stato del dispositivo e dimissione.

2° Ricovero Medicina – Decorso clinico e assistenziale – Maggio 2011

Conclusioni –Secondo Caso

ACCP 2012

Comparsa in letteratura di malfunzionamento e migrazione del filtro cavale impiantato al paziente

TC controllo Settembre 2012

TC Addome Superiore e Inferiore: Si apprezza sposizionamento del filtro cavale visualizzabile nel tratto sotto-renale della vena cava inferiore. Due delle sue braccia giungono in stretta contiguità con la parete aortica. Un altro braccio giunge in sede pre-vertebrale in contiguità a vasi lombari arteriosi e venosi. Non si evidenziano difetti di opacizzazione di natura trombo-embolica nei distretti venosi inclusi nel volume di acquisizione. Si

segnala infine in corrispondenza del VII segmento epatico filiforme formazione ad elevata densità della lunghezza di circa 1 cm verosimilmente espressione di frammento di braccetto migrato.

Questo caso è risultato complesso sia dal punto di vista terapeutico che dalla complicanza insorta dal malfunzionamento del dispositivo stesso. Questo filtro cavale nato come temporaneo è risultato in seguito

definitivo a causa della migrazione di alcune sue parti.Si è pensato anche ad un approccio chirurgico per la rimozione del dispositivo, ma questo è stato escluso a

causa dei rischi troppo elevati legati alla procedura data l’asintomatologia del paziente.

Concludendo