Il trattamento chirurgico del carcinoma infiltrante della ... · Profilassi antibiotica la mattina dell’intervento (cefalosporina di II° generazione + Clindamicina ) Profilassi

Il trattamento chirurgico del

carcinoma infiltrante della vescica

Dr. Bartolomeo ZaccagninoU.O. Urologia-Ospedale “Infermi”, Rimini

Direttore:Dott. E. Aiello

Cattolica – 17/04/2010

Spazio del Retzius

Sinfisi pubica

Diaframma urogenitale

Prostata

Retto

Peritoneo

Vescica

Vescicole seminali

Fascia di

Denonvillier

Localizzazione della vescica nel maschio.

Anatomia topografica

Localizzazione della vescica nella femmina.

Utero

Vescica

Sinfisi pubica

Diaframma urogenitale

Recesso del

Douglas

Retto

Vagina

Uretra


Vascolarizzazione artero – venosa nell’

uomo


Vascolarizzazione artero – venosa

nella donna


Drenaggio linfatico della vescica nell’uomoDrenaggio linfatico della vescica nell’uomo


Tumori infiltranti (TNM)

T2: parete musc. superficiale

T3 :

T3a : parete musc. profonda

T3b: tessuto adiposo perivescicale

T4: invasione degli organi vicini

T4a: prostata, utero, vagina

T4b: parete pelvica/addominale

T2

T3a

T3b

T4a

TCC: STORIA NATURALE

FORME SUPERFICIALI Ta - T1 – CIS : 75-80%

FORME INFILTRANTI T2 ed oltre: 20-25%

Prognosi peggiore

Sopravvivenza a 5 anni: 25-30%

Metastasi occulte (50%)

TCC: STORIA NATURALE

Vie di diffusione

1) CONTIGUITA’ prostata, retto, utero, vagina

2) VIA LINFATICA linfonodi otturatori (75%)

linfonodi iliaci (65%)

3) VIA EMATICA fegato (38%)

polmoni (36%)

ossa (27%)

TCC: QUADRO CLINICO

• EMATURIA (micro- o macroematuria): 85%

• DISURIA (disturbi minzionali irritativi): 15%

• DOLORE LOMBARE (da ostruzione ureterale)

• EDEMA ARTI INFERIORI

• PERDITA DI PESO, DOLORE OSSEO

Diagnosi e Stadiazione

• CITOLOGICO DELLE URINE

• CISTOSCOPIA

• URO-TAC

• “ RNM ”

Obiettivi della stadiazione

Neoplasia Superficiale o muscolo-invasiva ?

STAGING

- TUR-B/MAPPING VESCICALE (stadio e grado)

N.B: sottostadiazione !!!!!! (20-70 %)

Dagli anni 60 la cistectomia radicale è il

gold standard nel trattamento delle

neoplasie uroteliali infiltranti della

vescica

JE Gschweend, WR Fair, 2000

NEOPLASIE VESCICALI INFILTRANTI

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

CARCINOMA VESCICALE INFILTRANTE: TERAPIA

CISTECTOMIA RADICALE

a) cistoprostatovesciculectomia nel maschio

b) pelvectomia anteriore nella

femmina

+LINFADENECTOMIA PELVICA

Outcome dei pz. sottoposti a CR per malattia muscolo-invasivacon N0

PZ

1054

RFS 5 aa RFS 10 aaOV 5 aa OV 10 aa

68 % 66 % 60 % 43 %

Organo

confinata

Non organo

confinata

85% 82%78% 56%

58% 55%47 % 27%

Skinner, J.Clin. Oncol. , 2001

Outcome dei pz. sottoposti a CR per malattia muscolo-invasivacon N+

PZ

246

RFS 5 aa RFS 10 aaOV 5 aa OV 10 aa

35 % 31 % 34 % 23 %

N+

N1

N2

N3

OS 5 aa

33 %

22 %

0 %

Skinner, J.Clin. Oncol. , 2001

CISTECTOMIA RADICALERISULTATI

75%

63%

31%

21%

60%

4%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

pT1 pT2 pT3 pT4 . pN0 pN+

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI

(media)


COMPLICANZE IMMEDIATE

30%

6%

6%

5%

5%

3%

3,00%

3%

2,40%

2%

2%

0% 10% 20% 30% 40%

GLOBALE

Ileo dinamico

infezione di ferita

setticemia

peritonite

emorragia

sventramento

ileo meccanico

perforazione del retto

eventi cardio-polmonari

mortalità


COMPLICANZE TARDIVE

30%

7%

7%

5%

3%

3%

2,00%

0% 10% 20% 30% 40%

GLOBALE

Occlusione intestinale

Stenosi anastomosi uretero-

enteriche

Fistole intestinali

Litiasi renale

Stenosi stomale

Laparocele peristomale

Tricotomia

Profilassi antibiotica la mattina dell’intervento (cefalosporinadi II° generazione + Clindamicina )

Profilassi anticoagulante:

- calze a compressione graduale

- eparina a basso peso molecolare;

1°somm. 12 ore dopo l’intervento

Eventuale determinazione posizione stomia

Preparazione del paziente

Posizione intraoperatoria del paziente

• Posizione Supina

• Arti inferiori lievementi divaricati ( preparazione genitali e facile

cateterismo uretrale)

• Se prevista Uretrectomia posizione Litotomica per accesso al

perineo

• Posizionamento catetere dopo preparazione campo operatorio

• Durante intervento posizionamento di Catetere Venoso

Centrale

Cistectomia radicale - Uomo

Incisione mediana xifo-pubica passando a lato dell’ ombelico

Incisione peritoneale al di sopra dell’ombelico che viene continuata

inferiormente ai lati del residuo dell’ uraco

Il residuo dell’ uraco viene reciso dall’ombelico e pinzato

Tecnica chirurgica nell’uomo

Linfoadenectomia (può

essere eseguita anche dopo la cistectomia)

Linfonodi

iliaci comuni

interni

esterni

otturatori

pre-sacrali

Incisione delle riflessioni peritoneali tra la vescica e le pareti laterali

dell’addome

Identificazione del deferente ( clippato e tagliato)


Isolamento e mobilizzazione degli ureteri con legatura e sezione a livello

prevescicale ed invio estremità distale per esame istologico


Isolamento e mobilizzazione degli ureteri con legatura e sezione a livello

prevescicale ed invio estremità distale per esame istologico


Identificazione e sutura della arteria vescicale superiore e poi della

vescicale inferiore

Arteria ombelicale


Scollamento della vescica dalla parete anteriore del retto attraverso

incisione nel cavo del Douglas fino al raggiungimento delle ampolle del

dotto deferente


Via di accesso allo spazio pre-rettale


Incisione della fascia endopelvica partendo dai legamenti puboprostatici e

lungo il foglietto parietale che ricopre l’elevatore dell’ano e la parete laterale

della prostata; legatura del plesso della vena dorsale e sua sezione



Incisione dell’uretra, dei muscoli retto-prostatici ed asportazione del blocco

prostato-vescicale

Tecnica chirurgica nella donna

EXENTERATIO PELVICA ANTERIOREEXENTERATIO PELVICA ANTERIORE:

asportazione “en bloc” di vescica, utero, annessi e

parete anteriore della vagina

+

linfoadenectomia pelvica

+

derivazione urinaria

CISTECTOMIA E DERIVAZIONE:

ASPETTI PSICOLOGICI

Intervento chirurgico fortemente invalidante:Intervento chirurgico fortemente invalidante:

�� mutilazione corporea e deturpazione immagine fisicamutilazione corporea e deturpazione immagine fisica

�� perdita della capacità sessualeperdita della capacità sessuale

�� scarsa accettazione del “sacchetto”scarsa accettazione del “sacchetto”

�� perdita della considerazione di perdita della considerazione di sèsè

Continua ricerca di soluzioni alternative per Continua ricerca di soluzioni alternative per

migliorare la qualità della vita migliorare la qualità della vita

DERIVAZIONI URINARIE: DEFINIZIONEDERIVAZIONI URINARIE: DEFINIZIONE

• Insieme di tecniche chirurgiche finalizzate alla

sostituzione della funzione di immagazzinamento

ed espulsione delle urine svolta dalla vescica.

• La derivazione delle urine può avvenire

direttamente, attraverso gli ureteri abboccati

alla cute, o mediante l’interposizione di un

segmento di intestino

DERIVAZIONI URINARIE: CLASSIFICAZIONE

IncontinentiIncontinenti (richiedono dispositivi esterni di raccolta):(richiedono dispositivi esterni di raccolta):

•• ureterocutaneostomiaureterocutaneostomia

•• condotti condotti ilealeileale, digiunale, colico, digiunale, colico

Continenti con intestino non isolato dal transito fecale:Continenti con intestino non isolato dal transito fecale:

(la continenza è garantita dallo sfintere anale):(la continenza è garantita dallo sfintere anale):

•• ureterosigmoidostomiaureterosigmoidostomia

•• vescica rettalevescica rettale

DERIVAZIONI URINARIE: CLASSIFICAZIONE

Continenti che richiedono Continenti che richiedono autocateterismoautocateterismo

intermittente attraverso uno stoma cutaneo:intermittente attraverso uno stoma cutaneo:

•• pouchpouch Indiana, Indiana, pouchpouch di di KockKock, , pouchpouch di di MainzMainz

Continenti Continenti ortotopicheortotopiche con minzione “per con minzione “per uretramuretram”:”:

•• neovesciche neovesciche ilealiileali, coliche, , coliche, sigmoideesigmoidee, gastriche, gastriche

DERIVAZIONI URINARIE

Le tecniche di derivazione urinaria proposte sono state numeroseLe tecniche di derivazione urinaria proposte sono state numerose::

NON ESISTE LA DERIVAZIONE PERFETTA !!!NON ESISTE LA DERIVAZIONE PERFETTA !!!

Ogni tecnica derivativa presenta problematiche sia chirurgicheOgni tecnica derivativa presenta problematiche sia chirurgiche

che di carattere generale, motivo che ha portato ad unache di carattere generale, motivo che ha portato ad una

“selezione delle derivazioni urinarie”“selezione delle derivazioni urinarie” più comunementepiù comunemente

utilizzate nella quotidianità clinica.utilizzate nella quotidianità clinica.

CISTECTOMIA RADICALE E DERIVAZIONI

URINARIE

La scelta del tipo di derivazione dipende da:

•Tipo di malattia

•Stadio della malattia

•Condizioni intestinali

•Morbilità associata

•Aspettativa di vita

•Grado di collaborazione

•Condizioni sociali

DISEASE-RELATED

RISK-FACTORSPATIENT-RELATED

RISK-FACTORS

Derivazioni urinarie incontinenti

Tecnica chirurgica:Tecnica chirurgica: anastomosi diretta degli ureteri alla cute.

La stomia può essere unica (ureteri abboccati assieme) o bilaterale.

Rappresenta un intervento di salvataggiointervento di salvataggio nei

pazienti con insufficienza renale e nei pazienti

neoplastici anziani o con malattia avanzata.

Ureterocutaneostomia

DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI

Ureterocutaneostomia

•• è riservata a pazienti che presentano è riservata a pazienti che presentano comorbiditàcomorbidità tali da non tali da non

sopportare lunghe anestesie o interventi sopportare lunghe anestesie o interventi ricostruttiviricostruttivi con con

resezioni intestinaliresezioni intestinali

•• comportano una gestione postcomportano una gestione post--operatoria(cateteri ureterali a dimora operatoria(cateteri ureterali a dimora

da sostituire mensilmente)da sostituire mensilmente)

•• rischio di infezioni urinarie ascendenti (contatto diretto rischio di infezioni urinarie ascendenti (contatto diretto

con l’esterno, colonizzazione in corso di sostituzione dei cacon l’esterno, colonizzazione in corso di sostituzione dei cateteri teteri

ureterali)ureterali)

Condotto ileale sec. Bricker


Tecnica chirurgica:

anastomosi degli ureteri (termino-laterale) ad un’ansa

ileale (10-20 cm), isolata dal transito fecale, e abboccata

alla cute (a metà della linea tracciata tra ombelico e

spina iliaca antero-superiore dx).

Condotto ileale sec.

Bricker


DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI

Condotto ileale sec. Bricker

Derivazioni urinarie continenti con minzione “per uretram”

Criteri di “esclusione”Criteri di “esclusione”

1)1) Insufficienza renaleInsufficienza renale

2) Tumori 2) Tumori multifocalimultifocali con CIScon CIS

3) Interessamento del collo 3) Interessamento del collo vescicalevescicale nella donna, onella donna, o

dell’apice prostatico nell’uomo dell’apice prostatico nell’uomo

Importante eseguire accurato Importante eseguire accurato mappingmapping biopticobioptico alla alla

TURB di TURB di stagingstaging

Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale

sec. StuderTecnica chirurgica:Tecnica chirurgica:

isolamento di un segmento di ileo terminale (54 cm), a 25 cm dalla valvola

ileo-cecale, che viene detubularizzato e riconfigurato.

LA MECCANICA DELL’INTESTINO

DETUBULARIZZATO NELLE SOSTITUZIONI

VESCICALI

1)1) la la detubularizzazionedetubularizzazione rallenta l’insorgere e rallenta l’insorgere e

riduce l’ampiezza dell’aumento di pressione riduce l’ampiezza dell’aumento di pressione

provocati dalle contrazioni peristaltiche. provocati dalle contrazioni peristaltiche.

2) la 2) la riconfigurazionericonfigurazione migliora la migliora la capacita’capacita’ del del

serbatoio per ragioni geometriche e assicura una serbatoio per ragioni geometriche e assicura una

riduzione della pressione grazie all’aumento del riduzione della pressione grazie all’aumento del

raggio del serbatoio. raggio del serbatoio.


sec. Studer

Tecnica chirurgica:Tecnica chirurgica:

all’ansa afferente, non detubularizzata a scopo antirefluente, si anastomizzano

gli ureteri.


sec. Studer

Tecnica chirurgica:Tecnica chirurgica:

la porzione declive della neovescica

viene anastomizzata all’uretra.

StuderStuder, BJU , BJU intint 20042004


sec. Studer

RICOSTRUZIONE 3DRICOSTRUZIONE 3D

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2005 2006 2007 2008 2009

N° interv.

Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009

N° globale : 148


0

5

10

15

20

25

30

2005 2006 2007 2008 2009

maschi

femmine


64

66

68

70

72

74

76

78

80

2005 2006 2007 2008 2009

Età Media

Range : 35-92 aa

Media : 74 aa


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2005 2006 2007 2008 2009

Bricker

UCS

Neovesc.


0

5

10

15

20

25

30

35

40

2005 2006 2007 2008 2009

Cistect.

Linfo

N+

N° Linfonodi asportati : 7-26

Media : 14


0

5

10

15

20

25

30

35

40

2005 2006 2007 2008 2009

Cistect.

K prostata


0

2

4

6

8

10

12

14

16

2005 2006 2007 2008 2009

T1

T2

T3

T4

Documents

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