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IL TUO CUORE SI STA SCOMPENSANDO?
Mancanza di fiato, gambe gonfie, facile
affaticabilita’ senza ragione?
Chiedi consiglio al tuo medico
GIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACOGIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACO
9-11 MAGGIO 2014
Consulta il sito www.heartfailurematters.org
Seminario di Aggiornamento ANMCO
CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE E SCOMPENSO CARDIACO:
DUE PRIORITA’ TRA OSPEDALE E TERRITORIO
PREVENIRE LE RE-OSPEDALIZZAZIONI PRECOCI:
RUOLO DELL’OSPEDALE E DEL TERRITORIO
Readmission for HF occurs in 20% of patients within 30 days of discharge
in those over age 65 years in the Medicare health care system.
The high rate of hospitalization is a major contributor to the estimated
$37.2 billion in cost of heart failure care in the U.S. for 2009.
50125 pts
Hospital discharges for heart failure (HF) by sex (United States: 1979 to 2006)
Impact of recurrent hospitalizations on survival in patients with HF
C’è qualcosa da migliorare
nell’accuratezza della stratificazione
prognostica pre-dimissione
del paziente scompensato ?
EVEREST trial……………… 23% a 30g
EUROHEART Survey…….. 24% a 3m
OPTIMIZE-HF………………. 31% a 2m
LA REOSPEDALIZZAZIONE PRECOCE …: un indicatore di “cattiva qualità ospedaliera” ?
> 65yrs
JAMA. 2010
Although the care that prevents rehospitalization occurs largely outside the hospital, it starts in
the hospital.
Steve Jencks, NEJM 2009 260:1417-28
Fall in readmission rate for HF after implementation of BNP testing for discharge decision: a retrospective study. (Valle et al. Int J Cardio 2007)
P=0.0109
BNPperiod
Clinical period
• un valore di BNP ≤250 pg/ml o di NT-proBNP ≤4000 pg/ml alla dimissione è correlato con una bassa incidenza di eventi clinici, specialmente quando sia stata ottenuta una condizione di euvolemia;
• per la gestione individuale del pz con SC cronico, è fondamentale disporre di un valore di PN ottenuto in condizioni di stabilità clinica (valore basale-dry BNP);
• nel successivo follow-up, a breve distanza dalla dimissione, la persistenza di elevati valori di PN, opportunamente integrati nel contesto clinico del paziente, può riflettere un trattamento non ottimizzato e richiedere la revisione e l’aggiustamento della terapia farmacologica.
“… l’Ospedale è concepito dal paziente come la soluzione più “rapida, disponibile e di facile accesso…”
Nearly 80% of pts treated for AHFS in the ED are ultimately admitted to the hospital.
ED serves as the as the principal portal of entry for hospitalized AHFS patients ...
Novel Risk Stratification: Low-Risk, Not High-Risk Markers Are Necessary …
Circulation 2010
“Il circolo vizioso” del trattamento convenzionale dello scompenso cardiaco
SC Cronico
MMG
Pronto Soccorso
Ospedalizzazione
Dispnea Peso
Lasix per osLasix ev / Ricovero
+ Diuresi & Dimissione
M d F
Desai AS, Stevenson LW Circulation 2012;126:501
FOLLOW-UP DOPO LA DIMISSIONE OSPEDALIERA
PZ A BASSO PROFILO DI RISCHIO
Follow-up di 6 mesi presso l’ambulatorio Scompenso Cardiaco per up-tritation della terapia ed altre
procedure (ICD/CRT – PTCA – CABG ecc)
Pz stabile Pz instabile
PZ AD ALTO PROFILO DI RISCHIO
(Reosp ricorrenti)
Visita precoce (< 7 gg) presso l’ambulatorio Scompenso Cardiaco
Protocolli Terapeutici ambulatoriali
Stretto monitoraggio domiciliare
Reinvio al MMG
Follow-up telefonico
Prosecuzione del Follow-up ambulatoriale e telefonico
• Outpatient IV diuretic - Administration for ADHF is safe, cost effective and was successful in aborting the majority of threatened admissions (~30% of the total hospitalisation burden of the DMP)
- More than 6000 hospitalisations annually could be prevented by this approach.
Conclusions: Six-month intermittent low-dose DOB administration (2.5 mg/kg/min with a portable pump 48 h/week). was well tolerated by patients with severe CHF; it did not improve the functional status and did not significantly increase the mortality rate as found with higher DOB doses in other studies. Hospitalizations for all causes and for worsening of CHF tended to be fewer in the Dobutamine group .
1999;138:247-53
2009 Focused Update ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults
48 pazienti tra giugno 2004 e luglio 2012
CRITERI di INCLUSIONE: scompenso cardiaco cronico refrattario con almeno 2 ospedalizzazioni nei sei mesi precedenti e/o importante scadimento funzionale
CRITERI di ESCLUSIONE: insufficienza renale grave, comorbidità con prognosi < 12 mesi
PROTOCOLLO: Centro 1 e 3: 0,1 γ/kg/min per 24 h, ogni 30 ggCentro 2: 6,25 o 12,5 mg a 0,1 γ/kg/min ogni 21 gg
Levosimendan periodico: l’esperienza di 3 centri lombardi
Centro 1: Ospedale Niguarda - MilanoCentro 2: Ospedale di Circolo - VareseCentro 3: Ospedale San Gerardo - Monza
Courtesy of F. Morandi
6 mesi pre 6 mesi post
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00 1.75
0.34
Numero di ricoveri per scompenso cardiaco pre e post infusioni di Levosimendan
mesi
med
ia d
el n
° d
i ric
ove
ri
p < 0.001
Courtesy of F. Morandi
Continuità assistenziale tra ospedale e territorioPerché?
• Gli Ospedali sono destinati ad occuparsi sempre di più dei pazienti acuti.
• Gli ambulatori specialistici e dello SCC non possono farsi carico della gestione di tutti i pazienti con SCC.
• Il miglioramento delle cure dello SCC passa attraverso un progetto integrato a livello territoriale (distretto) in stretta collaborazione tra le diverse figure coinvolte.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE - - L’ esperienza di TriesteL’ esperienza di Trieste - -
Pz con SC cronico severo (NYHA III-IV) ed anamnesi di ricovero per instabilizzazione clinica nei 12 mesi precedenti Programma di visita domiciliare settimanale da parte di infermieri dedicati
Personale medico coinvolto: MMG, cardiologo
Results: 30-day readmission
• 21.3% of patients readmitted within 30 days• Inverse relationship between early physician
follow-up and the hazard of 30-day readmission• Neither early follow-up with a cardiologist nor
continuity of care were significant predictors
JAMA 2010;303(17):1716-1722
There is little data describing patterns of follow-up after Heart Failure hospitalization and its association with readmission rates …
2013;1:488-496
Higher HR (>70b/m) in the early post-discharge period (Discharge / Day 7) has independent prognostic value (death during follow-up)
Nocorrelation