T.C. Sağlık BakanlığıOkmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5.Genel Cerrahi KliniğiKlinik Şefi: Op. Dr. Musa Yavuz ERYAVUZ

İLERİ EVRE HEMOROİDLERDE STAPLER

HEMOROİDOPEKSİ YÖNTEMİ: KISA VE UZUN

DÖNEM SONUÇLARI

(Klinik Çalışma)

Uzmanlık Tezi

Dr.İlhami Soykan BARLAS

İstanbul-2008

1

TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimim boyunca başhekimliğimi yapan S.B.Okmeydanı Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Başhekimi Uzman Dr.Hayri Özgüzel'e, Doç Dr. Adem Akçakaya’ya, ve onların

şahsında tüm hastane doktor ve çalışanlarına teşekkür ederim.

Genel cerrahi asistanlığım boyunca bilgi, tecrübe ve becerileri ile bizlere cerrahiyi öğreten ve

yol gösteren, her zaman sevgi dolu bir ortam sunarak manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen

değerli hocam Op.Dr.Musa Yavuz Eryavuz'a minnettarlığımı sunarım.

Tezimin hazırlanmasında yaptığı katkılardan dolayı Op.Dr.Arzu Akan’a, Op.Dr.Ali Durmuş’a ve

Op.Dr.Sedat Kamalı' ya teşekkür ediyorum.

Genel cerrahi eğitimimde benim için ayrı bir yeri olan Op.Dr.Ali Alemdar’a, ihtisas sürem

boyunca değerli katkıları olan Op.Dr.Timuçin Aydın’a, Op.Dr.Giray Yavuz’a, Op.Dr. Hakan

Yalman’a, Op.Dr. Arzu Akan’a, Op.Dr. Zeynep Çaynak’a, Op.Dr.Semih Hot’a, Op.Dr. Can Türek’e ve

Doç Dr. Nüvit Duraker’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlığım boyunca beraber çalışma fırsatı bulup eğitimime katkıları bulunan başta Genel Cerrahi

Koordinatörümüz Op.Dr. Kazım Sarı’ya, Prof. Dr. Servet Rüştü Karahan’a, Doç.Dr. Orhan Yalçın’a, Doç.Dr.

Enis Yüney’e ve kendileri nezdinde tüm genel cerrahi uzman, asistan ve hemşirelerine teşekkür ederim.

Beraber çalışma fırsatı bulduğum sevgili asistan arkadaşlarım Dr. İbrahim K. Deniz,

Dr.İ.Bakır Batı, Dr.Yusuf Bilgin, Dr.Davut Demir, Dr.Refik Bademci, Dr. Mehtap Okuyan ile tüm

servis hemşire ve personeline teşekkür ederim.

Ayrıca başta Doç. Dr. Aysel Altan olmak üzere tüm Anesteziyoloji Klinik doktor ve

çalışanlarına teşekkür ederim.

Tüm ihtisas hayatım boyunca bana destek olan ve sıkıntılarımı paylaşan dostlarıma, sevgili

aileme ve eşime sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.

Dr. İlhami Soykan BARLAS2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ ...............................................................................................................4

TARİHÇE..........................................................................................................5

GENEL BİLGİLER ...........................................................................................8

GEREÇ VE YÖNTEM ......................................................................................47

BULGULAR ......................................................................................................54

TARTIŞMA ......................................................................................................59

SONUÇ ...........................................................................................................63

KAYNAKLAR .................................................................................................64

3

GİRİŞ

Hemoroidler anal kanala dizilmiş önemli vasküler yastıkçıklardır. Bu

yastıkçıklar kalınlaşmış submukoza dokusu içerisinde arterler, venler, düz adale lifleri

ve bağ dokusundan meydana gelir(1). Anal kanalın sol lateral, sağ ön ve sağ arka

kadranında olmak üzere üç değişik bölgesinde yerleşirler. Hastalığın nedeni hala

tam olarak bilinmemekle beraber yerçekimi, ıkınma ve düzensiz barsak hareketleri ile

ilişkilendirilmektedir.

Hemoroidal hastalığın cerrahi tedavisinde günümüzde pek çok teknik

uygulanmaktadır. Hastalığı klinik açıdan dört dereceye ayırdığımızda yaygın olan

görüş 1. ve 2. derece hemoroidlerin tedavisinde medikal tedavi (diyet ve ilaçlar) ve

küçük girişimler (lastik bant ligasyonu, skleroterapi vb), 3. ve 4. derecede ise cerrahi

tedavi yöntemleri kullanılmaktadır.Günümüzde ise hemoroid cerrahisinde stapler

ile hemoroidopeksi yöntemi artık rutin olarak kullanılan bir teknik halini almıştır.

Stapler ile yapılan hemoroidopeksi sonucunda submukozal damarların

iptal edilmesi yanında , prolabe olmuş rektal mukozanın da doğal yüksekliğine

dönmesi ve anorektal mukoza ile kas tabakası arasındaki topografik ilişki

düzeltilmesi amaçlanmıştır.(8)

Bu prospektif çalışmamızda, 3. ve 4. derecedeki hemoroid olgularında

dünyada son yıllarda artık rutin olarak uygulanmakta olan stapler hemoroidopeksi

tekniğinin erken dönem ve uzun dönem sonuçları değerlendirilmiş ve bazı

literatürlerde nüks oranlarının yüksekliği ile rektal mukozal prolapsuslu hastalardaki

etkinliği tartışılmaya başlanan yöntem, bu teknikle tedavi ettiğimiz hastaların

sonuçları ile irdelenmiştir.

4

TARİHÇE

Hemoroidal hastalık insanlığın bilinen en eski hastalıklarandan birisidir(2). lri

Obeliski'deki kitabe (MÖ 3200-2780) Mısır'da eski imparatorluk devrinde yazılmış

olan günümüze kadar gelmiş, proktoloji alanındaki en eski kitabedir(3).

Hemoroidal hastalıkta ilgili yazılara ilk olarak Mısır, Yunan ve İbrani

kaynaklarında rastlamaktayız. Edwinn Smith papiruslarına göre (M.Ö. 1700)

Mısırlılar, anal hastalıklarda o bölgeye destrükte edici etkisinden dolayı akasya

yaprağı veya şap infuse etmekteydiler. M.Ö. 400 yıllarında Hippocrates, ilk hemoroid

cerrahisi sayılabilecek kızgın demir ile koterizasyon ve böylece memelerin basit

eksizyonunu önermiştir. Hippocrates'in bu yöntemi, seyahatleri sırasında Mısırlılar'dan

öğrendiği sanılmaktadır. Eski Yunanlılarda ise tedavi amacıyla daha çok 2000 yıl

sonra Lord'un önereceği anal dilatasyon yöntemleri uygulanmaktaydı (3). Celsus

(MÖ25 - MS14), De Medicine adlı kitabında, memeleri anüsle birleşim yerinin biraz

üzerinden bağladığını belirtmiştir. Yine eski Bizans'ta, hemoroid pakesini bağlayarak

daha sonra eksize etme işlemi bir çok kişi tarafından uygulanmaktaydı (4). 10 y.y.da

Hindu Sussura Samhita, spekuluma gerek kalmadan büyük hemoroidleri klempleyip

daha sonra koterize ettiğini bildirmiştir.

13. y.y.da Henri de Mondeville, hemoroid için ameliyata gerek olmadığını

söyleyerek, çeşitli bağlama ve koterizasyon yöntemlerini tariflemişti. Berber

cerrahlar memeyi bağladıktan sonra çeşitli solüsyonlar sürmekte ve sülükleri

emdirelerek düşürmekteydiler. 17. y.y. da ise Riverus, ilk olarak nitrik asidin topikal

uygulanışını bildirdi (3).

18.y.y da Stahl, rektal kanamanın portal sistemle ilişkili olabileceğini, Morgani

ise sürekli ayakta kalmanın ve portal sistemdeki yüksek basıncın hemoroidleri dilate

5

edeceğini söyledi. 1774'de Petit, mucosa altından diseksiyonla yaptığı "subepitelyal

hemoroidektomi"yi tanımladı (3).

19.y.y da Samuel Cooper, submucosal diseksiyonu geliştirerek, stenoz riski

olduğunu belirtti. Cusack ve Langenbeck, klemple vasküler pedikülü klempleyerek

geri kalan dokuyu eksize ettikleri yöntemi bildirdiler. 1855'de Verneuil, fekal bolusun

midrectum adeleli yapısı içinden geçerken süperior hemoroidal vene yaptığı basıncın

anal varikozitelere neden olduğunu söyledi. 1879'da Daret, dışkının yaptığı basıncın,

internal sfinkter içinden portal ve sistemik kollateraller tıkayarak hemoroidal basıncı

yükselttiğini bildirdi. 1869'da ilk kez Morgan, persulfat enjeksiyonu ile hemoroid

tedavisi uyguladı. Bundan sonra birçok cerrah fenol, gliserin gibi çeşitli maddelerle

injeksiyon tedavisi uyguladılar. Bu yıllarda kolorektal cerrahi ile uğraşan doktorlara

proktolog sıfatı verilerek proktojinin temelleri atılmış oldu.Bu yüzyılda birçok anorektal

ağrılı hastalığın temelinde anal sfinkter spazmının yattığı anlaşıldı. Copeland ve

Salmon, dilatasyon amacıyla ilk kez buji kullandılar. Fecamier, ise 100 yıl sonra

Lord'un tanımlayacağı manuel dialtasyonu uyguluyordu. Boyer, 1818'de anal stenoz

ve fissürle yakından ilişkili internal sfinkterin diskal kısmının parsiyel kesilmesini

tanımladı. 1882'de Whitehead, meme içeren bütün mucosayı çıkardığı va kalan

mucosa ile cildi primer kapadığı bir yöntem bildirdi. Bu yöntem birçok cerrah

tarafından başarılı bulunurken bazıları da bunun o zamanlar "post whitehead

deformity" denen anal stenoza yol açtığını söylemekteydiler. 1896'da Stroud

tarafından dentateline ile perianal cilt arasında yer alan "pecten" tarif edildi. 1836'da

Salmon mococutaneal çizgiden yaptığı insizyonla, makas kullanarak dentateline'ın

üzerine kadar hemoroid pakesini diseke ederek, sadece vasküler pedikülü bağladı ve

vvhitehead ameliyatının yerini alabilecek bir ameliyat şekli modifiye etti (3).

6

20. yy. başlarında Miligan geniş V şeklinde perianal insizyonla pecten'i de

çıkararak yaptığı pake eksizyonuna alçak bağlama tekniği adını verdi. Daha sonra bu

teknik bugün kullandığımız Miligan-Morgan hemoroidektomi olarak isimlendirildi

(3). 1949 yılında Bacon, aynı tekniği klempin üzerinden devamlı sütür geçerek

uyguladı (5).Ferguson'un popularize ettiği, submocasal hemoroidektomiden

esinlenen kapalı hemoroidektomi yöntemi ise A.B.D.'de ve Avustralya'da en sık

yapılan ameliyattı (6). Bu yüzyılın ortalarına doğru hemoroidektomi ameliyatının çok

ağrılı olması ve hastayı yıpratması nedeniyle nonoperatif yöntemlere bir eğilim

başladı, %5'lik fenol enjeksiyonu ile doku nekrozu trombozis ve submukosal fibrozis

sonucu anal yastıkların üst anal kanala fiksasyonu sağlandı ve prolapsus önlenmiş

oldu. İlk olarak 1954 yılında San Francisco'da Blaisdell tarafından ipek bağlama ile

nonsensitif internal pleksusa bant ligasyonu uygulandı. Enstrüman 1963 yılında

Barron tartından geliştirilerek, hemoroid tabanına güçlü bir lastik halka yerleştirilmesi

sağlandı (1). 1967 yılında Froser'in kullanımı ile, nitros oxid veya likid nitrojen ile

yapılan criyosurgical teknik popüler oldu. 1971 yılında Notarus, lateral subcutan

sfinkterotomisinin hem fissür hem de ağrılı hemoroidlerde tedavi edici etkisinden

bahsetti (7). İnfrared fotokoagülasyon ise 1977-79 yılları arasında kullanıma girdi.

3.derece, 4.derece hemoroid ve mukozal problemi olan hastalarda dünyada 1997

yılında stapler yöntemi ile hemoroid ameliyatları yapılmaya başlanmıştır (8).

7

GENEL BİLGİLER

"Hemoroid" Yunanca'dan alınmış "kanama" anlamına gelen bir kelimedir(2).

Hemoroidli olguların büyük çoğunluğunda görülen ve önemli bir yakınma olan

kanamayı vurgular. (3). Basur memesi anlamına gelen "pile" sözcüğü ise Latince'de

'top, yuvarlak "cisim" demek olan "pila"dan gelmektedir.Hemoroid sözcüğü, eski

İtalyanlarca "profluvio di sangue=kanın fazla akışı"; eski Fransızlarca "flux d'or=altın

akışı";eski Almanlarca "goldene ader=altın venler"olarak ifade edilmiştir. Biz ise

semptom meydana getirmiş hemoroidlerin oluşturduğu tabloya "hemoroidal hastalık"

ifadesini kullanmaktayız (3).

Anorektum Anotomisi

Bu kısa gastrointestinal traktus bölümü kontinansın sağlanması açısından

büyük öneme sahiptir(2). Anal kanal ve çevresi abse, hemoroid fistül, fissür gibi sık

rastlanan bazı hastalıkları barındırabilir. O nedenle anal kanalın ve etrafını saran kas

yapılarının anatomisi anorektal hastalıklarla ilgilenen cerrahlarca iyi

bilinmelidir.Anorektum anatomisi basit görünmekle birlikte karmaşık bir yapıya

sahiptir. Bu bölgenin hastalıkları da ancak anatomisinin iyi bilinmesi ile

anlaşılabilinir(9). Rektum, sakrum konkavitesine uygun olarak öne, aşağıya doğru

13-15 cm, boyunca iner ve koksiksin 2-3 cm altına ulaşır. Bu hizada kanalın

doğrultusu arkaya döner., levator kasların içinden geçer, yaklaşık 3-4 cm

uzunluğundaki anal kanalı meydana getirerek anüste sonlanır(10) (Şekil 1).

8

Şekil 1: Rektum anatomisi

Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi anal kanal olmak üzere iki

farklı tarif kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal, verj ve linea dentata arasında kalan

kısmıdır. Cerrahi anal kanal ise, anal verj ile ano-rektal halka arasında kalan 3-4

cm'lik bölümüdür. Linea dentata cerrahi anal kanalın ortalarında bir konumda

bulunur. Cerrahi uygulamalarda ikinci uygulama kabul görmektedir (11) (Şekil 2).

Bu kısa gastrointestinal traktusun ön duvarı arka duvarından daha kısadır. Normal bir

kişide, anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu, anal kanal antero posterior bir yarık

şeklinde kapalı durur. Anal kanal arkada yağ, bağ ve kas dokusu aracılığıyla

koksiksle bağlantılıdır. Koksiksin ucu ile anal kanal arasında anakoksigeal ligament

bulunur. Yanlarda kaba yağ dokusu ile dolu, inferior hemoroidal damarları ve sinirleri

içeren iskio-rektal fossa yer alır. Önde erkekte perine merkezi noktası, bulbus üretra

ve ürogenital diafragmanın arka kenarı yer alır. Kadında ise önde perine korpusu ve

vajina bulunur (12,13,14).

9

Şekil 2: Anüs ve rektum anatomisi

Anal Kanal İç Örtüsü

Anal kanal iç örtüsü başlıca iki yönde değişim göstermiştir; yukarıda mukoza,

aşağıda cilt iki örtü arasındaki sınır linea pektinea ya da linea dentata (dişli çizgi)

olarak adlandırılır. Bu çizgi anal kanalı ortadan ikiye böler; yani verjden 2 cm kadar

yukarıdadır (Şekil 2)

Dişli çizgi seviyesi üzerinde, çepeçevre uzunlamasına seyreden yaklaşık

8-14 adet mukoza pilileri vardır (Morgagni kolonlar) (Şekil 2).

Yana yana iki kolon linea pektineahizasında bir anal valv ile birleşir. Bu

hizadaki valvler proktodelmal membran kalıntılarından meydana gelmiştir. Her iki valv

üzerinde anal glandlann açıldığı küçük bir oyuk vardır (Morgagni sinüsü, kript, anal

sinüs).AnaI kanalın dişli çizgisinin üstünde kalan kısmında tek katlı kolumnar epitel

bulunur. Linea dentatanm hemen üzerinde anal kanal çok katlı kuboid epitelle

10

örtülüdür. 0.5-1 cm bu transizyonel mukoza (Hilton'un beyaz çizgisi), normal rektum

mukozası ile devam eder. Anal kanalın dişli çizginin altında kalan bölümü yassı

epitelle örtülüdür. Bu bölge farklı bir cilt ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen

bu deride pekten adı da verilmeltedir. Pekten, kıl ve ter bezleri içeren normal deri ile

devam eder. İkisi arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılmaktadır. Rectum

mukozası pembe, transizyonel bölge mukozası koyu mor renklidir. Linea dentatanm

hemen altındaki anal kanal derisi soluk, ince düzgün ve gergin görünümlüdür

(12,13,14).

Anal Bezler

Anal kanal mukozası kanal dışına doğru dikine uzantılar oluşturur. Sayıları

4-8 arasında değişen bu anal bezler kısa bir duktusla anal kriptalara açılırlar. Bazen

aynı kriptaya birden fazla duktus ulaşır. Anal kriptaların karşısına duktus

açılmaz.Anal bezler submukozada ve iç sifinter içinde yerleşirler, ancak dış

sfinktere ulaşmazlar. Anal bezler içinde yerleşirler, ancak dış sfinktere ulaşmazlar.

Anal bezler anal valvlerden aşağıya dışa doğru uzanırlar, linea dentatanın üzerine

çıkmazlar. Anal bezlerin mukoza örtüsü çok sıralı kolumnar tiptedir. Sekretuar

işlemleri tartışmalıdır. Anal kriptaların kör uzantıları olarak değerlendirilirler. Bezin

kriptaya açılan deliği dışkı ile tıkandığı zaman bezde infeksiyon oluşur, anal bölge

abselerine ve fistüllerine zemin hazırlanır. Aynı bezler anal kanal adenokanserlerine

kaynaklık eder(13,14).

Anal Kanal Yapısı

Anal kanal karmaşık bir kas yapısına sahiptir. Bölgede iç ve dış anal sfinterler,

longitadinal kas ve levator aniyi oluşturan kaslar bulunur (Şekil 3)

11

Şekil 3: Sphincter ani externus ve internus ile mukozanın detaylı anatomisinigösteren anal kanalın koronal kesiti.Linea pectinea (vulvulae anales hizasındaki

çizgi)ve pecten analis (mukoza ile deri arasındaki geçiş bölgesi).

İç sfinkter: İç sfinkter, rektumun sirküler kas tabakasının anal kanal

etrafında kalınlaşmasıyla oluşan uzantısıdır. Linea dentatanın 8-12 mm distalinde,

anal verjin ise 6-8 mm proximalinde kalın bir halka ile sonlanan düz kas yapısına

sahiptir.

Dış sfinkter: İç sfinkteri çevreler, çizgili kas yapısındadır. İstemli

kasılır. Anatomisi hakkında farklı görüşler söz konusudur. Milligan ve Morgan 1934

yılında dış sfinkterin cilt altı yüzeyel ve derin 3 ayrı bölümünün olduğunu öne

sürdüler. Goliher is 1962 yılında dış sfinkterin tek ve devamlı bir kas olduğunu bildirdi.

1970 yılında Shafik ise üçlü halka kavramını ortaya attı. Shafik'e göre derin, yüzeyel

ve cilt altı kısımlarından oluşan bu kas, istemli kasılma sırasında halkalar yönünde

12

etki göstererek kanalı kapatır. Derin ve cilt altı halkalar lümeni öne doğru iterek,

yüzeyel kısım ise arkaya kontinans sağlarlar.Longitudinal kas: Rektumun longitunal

kas kitlesinin distal uzantısının iç ve dış sfinkterler arasına girer, dış sfinkterin cilt altı

parçasını bölmelere ayırarak anal ve perianal cilde tutunur. Bu uzantılara corrugatör

kutis adı verilir.İçi ve dış sfinkterler arasındaki oyuğa intersfinkterik oyuk adı verilir.

Lateral intemal sfinkterotomi sırasında önem kazanır.

Levator Ani: Anüsün sfinkter mekanizmasının elemanıdır. Üç kastan

oluşmuştur.

1. M.ilio-koksigeus: Spina iskiadikus ve obturator fasyadan

kaynaklanan, aşağıya ve arka ortaya ilerleyen bu ince kas sakrumun son iki

parçasının kenarlarına ve ano-koksigeal rafeye tutunur. Ano-koksigeal rafe anüs ile

koksiksin üst yüzeyi arasındaki fibröz banttır.

2.M.Pubo-koksigeus: Pubisin arkasından ve obturator fasyadan

kaynaklanan, rektumun alt kenarının iki yanından geçerek arkada

ano-koksigeal

rafede birleşir.

3.M.Pubo-rektalis: Symfibis pubisin alt kenarından ve ürogenital

diyafragmadan kaynaklanır, anorektal köşede, karşıdan gelen liflerle

anal kanalın

arkasında birleşir.

Bu kavramı ,1934 yılında Milligan ve Morgan tarafından ano-rektal bileşke

hizasında sağlam kas kitlesini ifade etmek amacıyla kullanılmıştır. Anorektal halka iç

ve dış sfinkterlerin üst bölümlerinden, pubo-rektal kasın arka ve yan bölümlerinden

13

oluşur. Halka arkada ve yanda kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır.

Anüs kas yapısının parmakla muayenesi için parmak rektuma

sokulduktan sonra arka yan doğrultuda duvara doğru bastırılarak geri çekilirse,

anal verjden 3-4cm yukarıda kuvvetli kas yapısından oluşan ano-rektal halka

palpe edilir. Cerrahi girişimlerde ano-rektal halkanın tümüyle kesilmesi hemen

daima inkontinansla sonuçlanır. Abse ve fistüllerin tedavisinde ano-rektal halkanın

belirlenmesi önemlidir. Girişim sırasında iç ve dış sfinkterlede meydana gelebilecek

kısmi kayıplar ciddi kontinans sorunu yaratmaz

Rektum ve Anal Kanal Damar Yapısı

Arterler: Arteria mezenterika inferiorun uç dalı olan süperior rektal arter (hemoroidal)

sigmoid kolon mezosu içinde üst rektuma ulaşır, sağ-sol iki yan dala ayrılarak küçük

dallar halinde rektum duvarına girer.

Orta Rektal (hemoroidal) Arter: a.iliaka internenın yan dalıdır, 1/3 alt rektum ile anal

kanalın üst bölümünü besler.Lateral ligaman içinde ilerleyerek rektuma ulaşır.

Alt Rektal (hemoroidal) Arter: a.pudendalis internadan çıkar ve iskoirektal fosfayı

geçip anal sfinkterlere ulaşır.

Orta sacral arter;aort bifurkasyonunun 1cm üzerinden çıkar.Terminal dalları

anakoksigeal rafeye ve anal kanala ulaşır. Bu arterler arasında geniş kollateral ağları

mevcuttur (Şekil 4).

14

Şekil 4: Anüs ve rektum arterleri

Venler:

Vena hemoroidalis süperior vena mezenterika inferior aracılığıyla portal

sisteme dökülür. Vena hemoroidalis media ve inferior, v.iliaca interna aracılığıyla

sistemik dolaşıma boşalır. Böylelikle anal kanal çevresinde porto-sistemik doğal bir

şant ortaya çıkmaktadır (Şekil 5).

15

Şekil 5: Anüs ve rektum venleri

Rektum ve Anal Kanal Lenfatikleri

Lenf kanalları arterleri izlerler. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün

lenfi mezenterika inferior lenf bezlerine boşalır. Rektumun 1/3 alt bölümünün lenfi

yukarıya doğru mezenterika inferior lenf bezlerine, yana doğru iliaca interna lenf

bezlerine boşalır.

Anal kanalın linea dentata üzerinde kalan bölümünün lenfi mezenterika

inferior ve iliaka interna lenf bezlerine doğru boşalır. Anal kanalın linea dentata

16

altında kalan bölümünün lenfi çoğunlukla inguinal lenf bezlerine boşalır.

Rektum ve Anal Kanalın İnnervasyonu

İnternal sfinkter otonom sinir sistemi ile innerve olur. Sempatik uyarı motor,

parasempatik uyarı ise inhibitör etki yapar.

Eksternal sfinkterin istemli kasılması, pudendal sinirin alt hemoroidal dalına

ve 4. sakral sinirin perianal dalına aittir.

Levator aninin istemli kasılması, üstten 4. sakral sinire, alttan ise pudendal

sinirin alt hemoroidal dallarına aittir.

Perianal cildin duyusal innervasyonu, internal pudendal sinirin inferior

hemoroidal dalları ile sağlanır. Perianal cilt ve linea dentatanın altındaki anal kanal

bölümünün duyusu, alt hemoroidal sinir tarafından iletilir. Bu bölüm cerrahi işlemlerde

son derece duyarlı olduğu için anestezi yeterince sağlanmalıdır. Linea dentata

üzerinde kalan anal kanal bölümünde, dokunma ya da pensle tutma sırasında

hissedilen künt duyum parasempatik liflerle iletilmektedir. Bu bölgenin duyusal

innervasyonu uygulamalar sırasında anestezi gerekmemektedir.

L. Pektinea Altı L.Pektinea Üzeri

Embriyonik origin Ektoderm Endoderm

Epitel Skuamöz Kolumnar

Arterler İnferior rektal arter Superior rektal arter

Venler İnferior rektal ven ile Superior rektal ven ile

sistemik dolaşıma portal dolaşıma

Lenfatikler İnguinal nodlara Pelvik ve lomber nodlara

17

Sinirler İnferior rektal nerve Otonomik dallar (visseral)

(somatik)

18

Hemoroidlerin anal kanaldaki vasküler yastıkçılardır. Bu yastıkçılar,

sfinkterlerin yaptığı kaba kontinansın yanında anal kanalı su dahi sızmayacak şekilde

kapatarak minör kontinansı sağlamakla görevlidirler. Hemoroidler ıkınma esnasında

venöz çıkışın engellenmesi ile şişerek, istirahatte dahi kontinansın sağlanmasına

yardımcı olurlar (15). Stelzner hızlı şişebilme özelliklerinden dolayı bu yapılara corpus

cavernosum recti adını vermiştir (16).Sfinkter basıncı yükselince yastıklar

kompresyon etkisinde kalır, sfinkter basıncı alçalınca yastıklar şişer; yani anal

sfinkterin gevşediği anlarda bile bu mekanizma bir dereceye kadar kontinans sağlar

(10).

Özellikler Stelzner ve Staubesand'in yaptıkları anatomik incelemeler

sonucu, hemoroidal yastıkçıkların ve pleksüslerin oluşmadığı, arteryal kanla beslenen

ve bu sayede şişen, şişme sonucu ise anal kanal girişini su dahi sızmayacak şekilde

kapatan süngersi yapılardan oluştukları saptanmıştır (17). Hemoroidler 2-5 cm

çapında kanla dolu kavitelerdir ve içlerinde kavernöz tipte görünümlerini sağlayan

birçok arteriovenöz anastomoz bulunmaktadır (18).

Hemoroidler anal kanalın kraniyal üçte birlik bölümünde bulunurlar. Bu

damar ağlarının ven plexusu olmadığı birer sinuzoid olduğu gösterilmiştir (59). Bunu

destekleyen bulgular, hemoroidal kanamanın açık kırmızı renk oluşu ve yapılan kan

gazı analizleri sonucu parsiyel oksijen basıncının ve saturasyonunun arteryel

kandakilere yakın olduğunun saptanmış olmasıdır (19).

Bu yapıları besleyen endarterler, a.rectalis superiordan gelip anal kanalın üç

yerinden lümene doğru yönelirler. Hemoroidal yastıkçıklar, daha az oranda a.rectalis

media ve a.rectalis inferior'dan da kan alırlar. Hemoroidal hastalık erken evrede ilk

olarak arterlerin penetre oldukları bu üç bölgede lokalizedir. Bu üç ana yastıkçık,

19

litotomi pozisyonunda 3,7 ve 11 hizasında;diz-dirsek pozisyonunda ise sol lateral,

sağ posterior konumda yer alırlar. Bazen daha ufak sekonder yastıkçıklar bu ana

yastıkçıkların arasında bulunabilirler (10,20,12,21,14). Hemoroidlerin oksijenden

zengin kanı iki yöne doğru akar. Kanın bir kısmı bir takım kıvrıntılı venler aracılığı ile

kranyale doğru, retrorektal bölgede bulunan ven pleksüslerine akarak v.rectalis

superior'a boşalırlar. Bir kısım kan ise, daha uzun bir yol kat ederek m.sfinkter

oluşmasında önemli etyolojik bir faktördür (Şekil 6).

Şekil 6: Hemoroidlerin anatomik lokalizasyonu

Hemoroidal yastıkçıklar m.submucosae ani liflerine yapışıktır. Bu kas, anal

kanalın submukoz ve subanodermal tabakasında bulunur. Kontinansın temininde bu

20

kasın da büyük önemi vardır. Bu nedenle kas ile hemoroidal yastıkçıklara ortak isim

olarak angiomuskuler kapatma mekanizması da denmektedir. Bu vasküler

yastıkçıklar, anal kanalın üst yarısındaki normal pozisyon ve lokazisyonlarını

kaybetmemeleri için m.submucosae ani lifleri tarafından desteklenmektedir.

Bundan başka bu yastıkçıklar m.submucosae ani liflerine yapışıktır. Bu kas,

anal kanalın submukoz ve subanodermal tabakasında bulunur. Kontinansın

temininde bu kasın da büyük önemi vardır. Bu nedenle kas ile hemoroidal

yastikçıklara ortak isim olarak angiomuskuler kapatma mekanizması da denmektedir.

Bu vasküler yastıkçıklar, anal kanalın üst yarısındaki normal pozisyon ve

lokalizasyonlarını kaybetmemeleri için m.submucosae ani lifleri tarafından

desteklenmektedir.

Bundan başka bu yastıkçıkları yerinde tutan çeşitli musculo-konnektif

oluşumlar mevcuttur. Bunların en önemlisi gerçek bir suspensuar ligament olan

Park’s ligamentidir. Bu ligament m.submucasae ani, internal sfinkter ve longitudinal

adale liflerinden meydana gelmiştir. Prolabe internel hemoroidlerin en önemli nedeni

çeşitli etyolojik faktörler nedeni ile Park's ligamentlerinin destrüksiyonu ya da

yırtılmasıdır (18,3,22).

Fizyopatoloji ve Etyoloji (2)

Günümüze kadar hemoroidal hastalığın etyolojisinde çok değişik faktörler öne

sürülmüştür. Bunların bazıları gerçekten etyolojik ajan olarak rol oynarken, büyük bir

kısmının da hastalığın gelişmesinde hiç bir rolü bulunmamaktadır. Bugün bildiğimiz,

hemoroidal hastalığın gelişmesinde 3 önemli faktörün neden olduğudur(3). Bunlar;

hemodinamik (vasküler) teori, mekanik teori ve sfinkter faktörüdür. Hemoroidal

hastalığın nedeni, internal anal yastıkçıklarından meydana gelen konjesyon ve

21

hipertrofidir. Konjesyon meydana geldiğinde, yastıkçıklar ödemli ve kanamaya meyilli

bir hal almaktadır. Bu ödem, dokuların gerilmesine ve şişmesine neden olarak

sonuçta yastıkçıkta hipertrofi oluşturur. Konjesyon ve hipertrofinin nedeni ise;

1-Defekasyosırasında vasküler yastıkçıklarda boşalma yetersizliği

(hemodinamik teori) 2- Anormal derecede mobil yastıkçıklar (mekanik teori)

3- Gergin anal sfinkterdir (Sfinkter faktörü)(10,20,3,11,12). Bu teorileri tek tek

inceleyelim.

1-Hemodinamik (vasküler) Teori: Yastıkçıkların defekasyon sırasındaki hızlı

boşalımında yetersizlik, hemoroid etyolojisinde öne sürülen, ancak henüz tam olarak

kanıtlanmamış bir teoridir. Bugün venöz drenajın anatomik vasküler yollarının, rektum

çevresindeki kas tabakalarının içinden olduğu gösterilmiştir. Zor defekasyon, rektal

ampullada birikmiş fekal mass, artmış intraabdominal basınç, rektal karsinoma

veya

defekasyon sırasında yeterince gevşemeyen internal sfinkter nedeniyle buvenler

üzerinde venöz dönüşü engelleyerek bir basınç meydana gelmektedir. Bu vasküler

stazın, internal hemoroidlere doğru venöz back-flow'u arttırdığı ve hemoroidal

hastalığa neden olduğu söylenmektedir. Fakat normal insanlarda da hemoroidlerin

dolma ya da boşalma hızları farklılık göstermektedir.

Gebelik, pelvik tümör, asit gibi intraabdominal basıncı arttıran nedenler de

hemoroidal hastalık gelişimine predispoze faktörlerdir. Hemoroidal hastalık ile portal

hipertansiyon arasında direkt bir ilişki bulunmamaktadır. Artmış portal basınç

durumunda süperior ve orta hemoroidal arterler arasında şant oluşacak ve rektal

varisler meydana çıkacaktır. Bunlar alt rektumda lokalizedir ve kanamaları venöz

şeklindedir. Rektal varis kanamaları hemoroid kanaması ile karışabilir, ancak

kesinlikle hemoroide bağlı değildir.

22

2- Mekanik Teori:İnternal hemoroidler, kollagen bağ dokusu lifleri ve musculo-

fibro-elastik doku ile desteklenmiş ve sarılmışlardır. Bu dokunun en bilinen elemanları

Park's ligamanı (Pecten band) ve muscularis submukozadır. Defekasyon sırasında

internal sfinkter gevşer, vasküler yastıkçıklar ve Pars's ligamanı dışarıya doğru bir

rotasyon hareketi yapar. Hemoroidal hastalıkta problem, bu doğal rotasyon hareketi

ve dokuların eski haline dönmesindeki bozukluktan kaynaklanmaktadır. Bunu yaş,

endokrin, kabızlık, uzun süre ıkınma gibi faktörler kolaylaştırmaktadır.

Rektal mukozada bulunan elastik doku yeni doğanda kalınken, yaş ilerledikçe

incelmekte, hasta grubunda ise tamamen kaybolmaktadır. Bu degenerasyon hayatın

yaklaşık 3.dekadında başlamaktadır. Bağ dokusunun zayıflamasında, günlük ıkınma

travmasının ve fekal modelinin sürükleyici etkisininde rolü vardır. Bağ dokusunun

gevşemesi, ilk önceleri intrarektal basınç artışıyla birlikte hareket eden ileri derece

mobil hemoroidleri ortaya çıkarır. Daha sonraları, suspensuar ve Park's ligamanının

yırtılması ile sürekli prolabe hemoroidleri oluşur. Kısacası, hemoroidal hastalık

aslında normal yapılar olan anal yastıkcıklann yuvalarından oynamasına bağlıdır

(Şekil 7).

23

Şekil 7: Hemoroidlerin patofizyolojisi

3- Sfinkter Faktörü: Bazılarına göre hemoroidal hastalıkta yüksek

anal basınç, ortada bir özelliktir ve çok kez internal anal sfinkterin aktivitesinin

artışına bağlıdır. Başka bir hipotezdef anal yastıkçıklann kendi basınçlarının,

hemoroidal hastalarda yüksek anal basıncın neden olduğunu ileri sürülmektedir.

Anal sfinkter basıncı daha yüksek bulunmuştur. External anal sfinkterden alınan

biopsilerde ise, hemoroidli hastalarda daha hızlı ve çok çalışan tip 1 lifleri daha

fazla bulunmuştur(23). Hancock'un yaptığı 5 yıl takip içeren çalışmada ise, manuel

dilatasyon veya internal sfinkterominin anal semptomları geçirdiği ve istirahat

basıncını düşürdüğü gösterilmiştir (24).

Şu ana kadar gördüğümüz teorilere dayanarak, hemoroidal hastalık

patofizyolojisinin tek bir homojen prosese bağlamak mümkün değildir. Buna

dayanılarak hastalar iki farklı gruba bölünmüştür. Birincisi hasta grubu, tüm

hastalardan yarısından azını oluşturan, yüksek anal basınçlı hasta grubudur. Bunlar

prolabe hemoroidleri olmayan, şikayetleri kanama ve rahatsızlık hissi olan daha çok

erkek hastalardır. Bu grupta klinik olarak gergin anal kanal gösterebilir. Diğer grubun

ise, anal basınçları kontrol grubuna göre daha düşüktür. Çoğu multipar bayan olan

hastaların şikayetleri, prolapsustur ve gevşek anal kanal mevcuttur.

Hastalarda yapılan eksternal anal sfinkter EMG çalışmalarında kontrol

grubuna göre daha fazla kas aktivitesi ve spontan uyarılma aktiviteleri saptanmıştır.

Bu teorilerin yanında, hemoroidal hastalık gelişmesini tetikleyen ve etyolojik

ajan olarak gösterilen bir çok faktör de mevcuttur. Bunlar, semptomların intermitant

olmasına ve aynı derecedeki hemoroidal hasalarda aynı kliniğin görülmesine neden

olmaktadır. Bu etkenleri heredite, yaş, seks, coğrafik dağılım, şişmanlık, defekasyon

24

alışkanlıkları, anatomik anormallik, intestinal fonksiyon değişiklikleri, rektumun

boşalmasında güçlük, gebelik, lokal suppozituar veya lavmanlar, mensturasyon,

sedanter yaşam biçimi, beslenme alışkanlıkları ve baharatlar olarak sayabiliriz.

Heredite'nin kesin predispozan faktör olduğuna dair kanıtlar elimizde mevcut

değildir. Ancak aynı beslenme ve defakasyon alışkanlıkları nedeniyle, hemoroidal

hastalık aynı aile bireyleri arasında sık görülmektedir.

Rektumda kronik bir boşalma kusuru, en önemli predispozan faktördür.

Hemoroidal hastalığı olanların anamnezleri incelendiğinde, bunların büyük

çoğunluğunda kabızlık ve daha ender olarak ishalin söz konusu olduğu

anlaşılmaktadır. Hastaların bir kısmında ilave olarak, kronik laksatif kullanımı da söz

konusudur.

Hemoroidal hastalık bir meslek hastalığı olarakta kabul edilmemelidir. Çünkü

hiçbir postür, hastalığın oluşumunu kolaylaştırmamaktadır.

Hatalı dışkılama alışkanlığıda çok önemli bir faktördür. Çeşitli nedenlerle

dışkılama refleksini baskılayan, daha sonra ise kuvvetli ıkınma ile dışkılamaya

çalışanlarda hemoroidal hastalık sık olarak gelişir.

Patogenez

Hemoroidal hastalık morfolojik olarak 3 evrede incelenir. Her evreye ait

histolojik ve patofizyolojik bulgular değişiktir. Yukarıda belirtilen hangi

etyopatogenetik nedene bağlı olursa olsun, hastalık başladıktan sonra seyri hep

aynıdır (25,26).

I.Evre: Linea dentatanın kranialinde bir veya birkaç pake görülür. Pakeleri

örten mukoza koyu kırmızı renk almıştır. Histolojik olarak hemoroidal

yastıkçıklarda,

25

ileri derecede genişlemiş ve hemen mukoza altında bulunan damarlar

görülür. Bu

damar yapılarının üzerini, sadece muskolaris mukoza, mukozanın

kendisi

örtmektedir. Bazı bölgelerde de damar yapıları, direkt olarak anal mukozanın

silindirik

epiteli altında bulunur. Korpus kavernosum rekti damarları arasında,

m.canalis ani

lifleri bulunur. Hastalığın bu evresinde bile bu kasta kısmen hipertrofi

görmek

mümkündür. Anal kanal komplians ölçümleri henüz normal değerdedir.

II.Evre: Hemoroidal yastıkçıkların hipertrofisi daha da artmıştır. Genişlemiş

olan damarlar, kısmen anodermin altında bulunur. M.canalis ani

hipertrofisi daha

belirginleşmiştir. Ancak bu evrede kas liflerinin bir kısmının rüptürü olduğu da

görülür.

Transsfinkterik venöz drenaj sürekli olarak bloke haldedir. Anal kanal kompliansı

belirgin düzeyde kısıtlanmıştır. Bunun sebebi hipertrofik m.canalis ani nedeniyle,

internal anal sfinkter tonusunun artmış olmasıdır. İntemal sfinkter artık gevşeme

yeteneğini yitirmiştir.

III. Evre: İleri derecede genişlemiş damar yumakları, dönüşümsüz biçimde

anal kanalın içine prolabe olmuştur. Bu prolapsus, m.canalis ani liflerinin kopmasına

bağlıdır. Anjiomusküler kontinans mekanizması tamamen bozulmuştur. Histolojik

olarak 3. evre hemoroidal pakelerde, anal kanal yapısının tamamen bozulduğu

26

görülür. Dilate damar yumakları arasında kısmen fibroze olmuş m.canalis ani

parçacıkları bulunur. Bu evrede hemoroidal yastıkçıkların venöz drenajının her iki

yöne doğru kısıtlanmış olduğu saptanmıştır.

Kolon, rektum ve anüsün fizyolojik işlevlerini tam olarak yapabilmesi için

günlük dışkı miktarının yeterli ve yumuşak kıvamda olması gerekir. Daha büyük bir

dışkı hacmi sadece sigmoid kolonda değil, tüm kolonda intraluminar basıncı

azaltmaktadır. Rektuma yerleştirilmiş bir balonun basıncı arttırıldıkça intraluminar

basınç azaltmaktadır. Bu fenomen rektum çeperinin viskoelastik özelliği ile

açıklanmaktadır. Ampulla rektinin gerilmesi ile, anal kanalın üst bölümü relakse

olmaktadır. Ancak relaksasyon derecesi, bireyler arasında fark göstermektedir. Her

insanda ampulla rekti içindeki 50 ml'lik bir hacim, anal kanalın üst bölümünün

gevşemesine engel olan refleks ortadan kaldırılabilir. Ampulla rektinin 10 ml'lik bir

hacimle uyarılması, internal sfinkterin gevşemesine ve external sfinkterin kasılmasına

yol açmaktadır. Ancak rektumun daha büyük bir basınç altında kalması sonucu dış

sfinkterde gevşer. Posadan fakir beslenmede mevcut olan düşük dışkı hacmi sonucu,

dış sfinkterde histolojik olarak saptanabilen bir hiperplazi gelişmektedir. Bu şekilde

rektumda peş peşe sıkça gelen uyarılar, refleks yoldan dış sfinkter kontraksiyonuna

yol açmaktadır, bu da hemoroidlerin ortaya çıkmasına neden olur. Anal kanalda bir

bolüs mevcut olduğunda sfinkter sisteminin istirahat tonusu, kısmen dış sfinkter

tarafından sağlanmaktadır. Büyümüş iç hemoroidler de böyle bir bolüs vazifesini

görebilirler.

Klasifikasyon (10,2,27,18,3,28,12,16)

Anatomik ve klinik farklılıklardan dolayı hemoroidal yapılar iki ayrı tipe

ayrılmıştır; external ve internal.

27

External Hemoroidler:

Anal kanalın 1/3 distalinde (dentateline'ın altında) yer alırlar, anoderm ya da cilt ile

örtülüdürler. Somatik sinirlerle innerve olduklarından dokunma, ısı, gerilme ve ağrıya

duyarlıdırlar. Orta ve inferior rektal venler internal iliak vene drene olurlar.

Semptomlar, genelde tromboze olduğunda ortaya çıkar. Ödem ve doku gerilmesine

bağlı şiddetli ağrı görülür. Eksizyon şeklinde trombektomi yapılmalıdır.

İnternal Hemoroidler

Linea dentatanın proximalinde mukoza ile örtülü şekilde yer alırlar. Süperior rektal

ven aracılığıyla inferior mesenterik vene drene olurlar. Somatik innervasyonları

bulunmadığından dokunma, ısı, gerilme gibi etkilere duyarlı değildirler. Ancak bunun

için dentatanın minimum 1,5cm üzerine çıkılması gerekmektedir. Büyüklük ve

kliniklerine göre 4 gruba ayrılırlar (Şekil 12).

Grade 1 hemoroid Grade 2 hemoroid

28

Grade 3 hemoroid Grade 4 hemoroid

1. Derece: Büyümüşlerdir, fakat ıkınma sırasında linea dentatanın

altına inmezler. Prolabe olmazlar, ancak protüze olabilirler. Anal kanalda

normal yerlerindedirler. Anaskopla görebiliriz. Genelde tek semptomlu kanamadır,

daha az sıklıkla diskomfort yapabilirler.

2. Derece: Ikınma veya defekasyon sırasında anal verjden görünecek şekilde

prolabe olurlar, efor bitiminde ise kendiliğinden redükte olurlar. Kanama akıntı, kaşıntı

ve diskomfort yapabilirler.

3.Derece: İlk önceleri defekasyon sırasında daha sonraları ise herhangi bir

efor sırasında prolabe olurlar ve manuel olarak içeri redükte etmedikçe dışarıda

kalırlar. İçeri ittikten sonra bir daha ki efora kadar yerlerinde kalırlar. Akıntı,

çamaşırda kirlenme, kaşıntı ve kanama yapabilirler.

4.Derece: Büyük ve şiş olan hemoroid pakesi sürekli dışarıdadır, itilse de

içeriye girmez, çok kez iltihaplı, nekrotik ve çok ağrılıdır. Buna hemoroidal hastalıkta

denir. Prolabe hemoroidlerde sfinkter tonusunun artması, ağrı söz konusudur.

Genelliklede defekasyon çok ıkınma ile başlar; ödem tromboz ve hemoroid kitlesinin

nekrozuna yol açar.

Semptomlar (2,8,20,29)

29

Hemoroidal hastalık, erkeklerde kadınlara nazaran daha sık görülür. Yaşa

göre dağılım incelendiğinde; 30 yaştan sonra hastalığın belirgin derecede arttığı

ortaya çıkmaktadır. 50 yaşından sonra hastalıkta azalma görülür. Ancak bu gözlem

sadece erkekler için geçerlidir. Kadınlarda tüm yaşlarda hastalanma riski sabit

kalmaktadır(10,20).

Hemoroid hastaları değişik semptomlarla karşımıza çıkabilmektedir. Bunlar;

kanama, anal bölgede şişlik, ağrı, rahatsızlık hissi, akıntı, hijyen problemleri ve

kaşıntı. Genç hastalar, dar anal kanal nedeniyle, ağrı ve anal basınç hissinden

yakınırken, yaşlı hastalar daha çok prolapsus yakınması dile getirmektedirler(20).

Kanama: Yetişkin populasyonun yaklaşık %10'unda minimal rektal kanama

görülmektedir. Bununda %70-80'i hemoroidal hastalığa bağlıdır. Kanama en sık ve

en erken görülen semptomdur. Bu kan, genelde defekasyon sırasında tuvalet

kağıdına sürülür ya da kansız sert bir dışkılama sonrası dışkının üzerine bulaşmış

şekildedir. Genelde defekasyon harici kanama pek görülmez. Ancak ileri evre

hastalıkta prolapsusa bağlı kanla karışık mukuslu akıntı meydana gelebilir. Rektal

kanamalı hastalarda, hemoroid pakeleri görünse dahi kanama odağını saptayıcı ileri

tetkiklerin yapılması zorunludur.

Ağrı: Komplike olmamış hemoroidler genellikle ağrısızdır. Ciddi ağrının

varlığı, başka hastalıkları veya komplikasyonları akla getirmektedir.

Ağrılı internal hemoroidler; tromboze external hemoroid, fissür, tromboze

hemoroidal prolapsus veya bir internal tromboz ile ilişkilidir.

Prolapsus ve Meme: Anal kanaldan dışarıya bir kitlenin prolapsusu ve

kendiliğinden ya da el ile redüksiyonu hemoroidal hastalık için karakteristiktir.

Bunların, hipertrofiye anal papilla ve aşağı rektal poliplerden ayırıcı tanısının

yapılması gerekir.

Akıntı ve Kaşıntı: Anüsten gelen mükoz ve bazen kanlı akıntının kaynağı,

30

internal hemoroidleri çevreleyen mükoz membranlardır. Bu, çamaşırların

kirlenmesine ve cildin masere olmasına neden olabilir. Dışkıda bulunan bazı

bakterilerin yaptığı bir ferment nedeniyle kaşıntı oluştuğu söylenmektedir(10,20,18,3).

Tanı

İnspeksiyon: Muayene pozisyonu doktorun alışkanlığı ve hastanın yaşına

göre değişebilir. Sol lateral pozisyon, hasta için daha konforludur ve yaşlı hastalarda

uygulanması daha kolaydır. Ancak rektum üst bölümü ve rektosigmoid açı muayenesi

daha zor olur. Diz-dirsek pozisyonu, rektum muayenesi için ideal pozisyondur.

Yine de, rektal prolapsuslu hastalarda squat pozisyonunda muayene gereklidir(3,18).

Muayene sırasında anüsteki dermatolojik lezyonlar, fissürler, ülserler ve

şişlikler hemoroidlerden ayırt edilmelidir. İnspeksiyon, hem dinlenme hem de

ıkınma sırasında yapılmalıdır. Hemoroidal hastalık tanısında, en dikkatli yapılması

gereken basamaktır. Tanı %90 inpeksiyonla konulabilir. Hemoroidle en çok karışan

lezyonlar rektal prolapsus, hipertrofik anal papilla, rektal polipler, mukozal

prolapsus, kondiloma ve lipomlar olabilirler.

Palpasyon: Palpasyonla ilk önce anorektal bölgede ağrılı nokta olup

olmadığı aranmalıdır. Tromboze hemoroidal pake, anal fissür, kızarıklık ve

endürasyon durumunda abse, kitle durumunda anal karsinoma ya da soliter rektal

ülser tanısı palpasyonla konabilir.

Proktoskopi: Proktoskopi ile anorektal junction, anal kanal üst bölüm

mukozasını, internal hemoroidal pleksusu, linea dentata, anal valv ve papillaları,

distal mukoza ve anodermi görmemiz mümkündür. İntemal vasküler yastıkçıkların ve

onlardan meydana gelen kanamaların gösterilmesinde ideal yöntemdir.

Sigmoidoskopi: Tüm rektum ve sigmoid patolojilerini gösterir.

Rektosigmoid açı, anal verjden 15-18 cm proksimaldedir. Genelde kadın olan

31

hastaların %33'ünde, bu açıyı geçmek mümkün olmaz. Bilhassa dışkıyla karışık

rektal kanamalarda internal hemoroidler görülse dahi uygulanması gereken

yöntemdir. İnflamatuar barsak hastalıkları, rektal polip, soliter rektal ülser,

karsinoma tanıları konulabilir. Gerektiği taktirde kolonoskopi ve baryumlu grafi

çalışmaları yapılmalıdır.

Anal basınç ölçümü, hemoroidal hastalıkta tedavi yöntemini belirleyen tanı

aracıdır. Yüksek anal basınçlı hastalarda dilatasyon tedavisi yüksek oranda başarılı

olurken, infeksiyon ya da lastik bant yöntemi diskomfort ve ağrıya neden olur. Son

zamanlarda dilatasyon tedavisi yerine lateral internal sfinkterotomi tercih

edilmektedir(3,18).

Tedavi (1,2,3,10,16,27,29)

Hemoroidal hastalığın tedavisinde, elimizde çok geniş bir tedavi yelpazesi

mevcuttur. Bu yelpazeden hangi tedavi modelini ve seçeneğini kullanacağımız ise,

semptomların tipi ve ciddiyetine, prolapsusun derecesine, cerrahın deneyimine ve

elimizdeki ekipmana bağlıdır.

İnvazif yöntemler ise genel olarak 3 prensibe dayanmaktadır. 1. Fiksasyon

yöntemiyle prolapsusun önlenmesi (Skleroterapi, lastik, bant, fotokoagülasyon gibi).

Bu yöntem mukozal ve submukozal yastıkçıkların, submukozal fibrozis ve tam kat

ülserasyon oluşturarak, alttaki adele tabakasına fiksasyonu sağlamaktır. 2. Gerilerek

ya da kesilerek internal sfinkterin venöz dönüşümü engellemesinin önlenmesi. 3.

Genişlemiş internal yastıkçıkların çıkarılması.

Bu tedavi yöntemleri:

1. Medikal Tedavi

1.1.Dışkılama alışkanlığının değiştirilmesi ve diyetin düzenlenmesi

32

1.2.Vasotopik ajanlar

1.3.Topikal uygulamalar

2. Non-operatif yöntemler

2.1.Anal dilatasyon

2.2.Skleroterapi

2.3.İnfrared fotokoagülasyon

2.4.Kriyoterapi

2.5.Lastik bant ligasyon

2.6.Laser vaporizasyon

2.7.Laser eksizyon

2.8.Bipolar diatermi

2.9. Galvanik jeneratör ve probe

3. Oparatif yöntemler

3.1.Hemoroidektomi

3.2.İnternal sfinkterotomi

1.1. Dışkılama ve Diyetin Değiştirilmesi

Konservatif tedavinin ana kuralı hastaların yumuşak kıvamda, bol dışkı

yapmalarının sağlanmasıdır. Bunun için sadece minör semptomları olan, kaşıntı veya

zaman zaman tuvalet kağıdına bulaşan kanama şikayeti ile bize başvuran hastaya

yapacağımız en iyi tedavi şekli, diyet ve hijyen alışkanlıklarını değiştirmektir.

Hastaların anamnezi alınırken mutlaka defekasyon alışkanlıkları iyice

araştırılmalıdır. Tuvalette fazla ıkınma ihtiyacı ortadan kaldırılmalı, sabahları ilk

defekasyon ihmal edilmemelidir. Kronik diare, kabızlık sorunu düzeltilmelidir.

Yumuşak ve bol dışkıyı sağlamak için posadan zengin ve hacimleştirici beslenme

33

çok önemlidir. En ucuz ve en iyi ilaç kepektir. Yani yüksek fibrilli yiyecekler. Bu

önlemlerle çok kez birinci ve ikinci derece hemoroid sorunu çözümlenir. Etkili olduğu

hasta grubu, sfinkter basıncının yüksek olduğu kişilerdir. Nüks proflaksisinde,

kabızlık mevcut olduğundan veya kabızlık olmasa bile dışkılama esnasında

kuvvetli ıkınanlarda ve küçük dışkı hacimleri olanlarda mutlaka posalı diyet

önerilmelidir.

1.2. Vasotopik Ajanlar

Geniş tanıtımların sonucunda vasotopik ilaçların oral şekli tüm dünyada

kullanılmaya başlanmıştır. Ancak bu konuda elimizde çok az objektif çalışma

mevcuttur. Bu ilaçların savunucuları sadece hemoroidal hastalıkta değil, alt

esktremitenin venöz hastalıkları ve ödemlerinde de başarılı sonuçlar aldıklarını

belirtmektedirler. Bu preparatlardan en çok kullanılan flavonoid devrivelerinin (Daflon

vb.), dokuda kapiller frajiliteyi azaltarak ve anti-inflamatuar etki göstererek bilhassa

akut hemoroidal atağın semptomatik tedavisinde ve akut atak nükslerinin

önlenmesinde etkili olduğu söylenmektedir. Son yıllarda bu ilacın etkinliğini gösteren

prospektif geniş seriler mevcuttur.

1.3. Topikal Uygulamalar

Hemoroid hastalarının çok az bir kısmı bir proktolog ya da bu konuda uzman

bir doktor tarafından tedavi edilmekte, genelde kendi kendilerini bu topikal ajanlarla

tedavi etmeye çalışmaktadırlar. Bu nedenle hemoroidal hastalık için büyük bir ilaç

endüstrisi kurulmuştur. Merhemler, kremler, fitiller, lavmanlar, köpükler v.s. Bu

34

ilaçlardan antiseptik ya da antibiyotikleri kullanmanın rasyonel olmadığı söylenebilir.

Topikal anestezikler, cilt hipersensitivitesini ortadan kaldırmak için kullanılabilir.

Topikal steroidlerin ise lokal antinflamatuar etkilerinden yararlanılmak istenmiş,

ancak anestezik maddelere ve sıvı parafine üstünlüğü gösterilememiştir. Bu

hastalarda sıcak su banyolarının anal kanala uygulanması ile anal kanal basıncının

düşürüldüğü ve semptomatik rahatlama sağladığı düşünülmektedir.

2.1. Anal Dilatasyon

1968 yılında Lord tarafından hemoroid tedavisinde yeniden gündeme gelen bu

eski tedavi şekli, genel anestezi gerekmesi nedeniyle non-operatif yöntemler

arasında en zor uygulanandır. Hastaya genel anestezi uygulandıktan sonda anal

kanal yavaş yavaş sonunda altı parmak girecek şekilde genişletilir ve on dakika

içeride bekletilir. Postoperatif dönemde sabah ve akşam bir ay boyunca plastik anal

dilatatör uygulaması önerilir. Bu yöntemle %30'u mükemmel olmak üzere %72

iyileşme sağlandığı bildirilmiştir. Ancak anal basınç ölçümleri yüksek olan hastalarda

daha etkili bir tedavi şeklidir (26).

Komplikasyonları inkontinans, hematom ve nükstür.

2.2. Skleroterapi

İngiltere'de çok popüler bir tedavi yöntemi olmasına karşın, ABD'de seyrek

uygulanmaktadır. Skleroterapi, ilk olarak 1871'de İllinois'li bir şarlatan tarafından

ortaya atılmıştır. Edmund Andrevvs, 1789'da kargaşaya son vererek skleroterapinin

prensiplerini belirlemiş ve iyi uygulandığında yararlı olacağını göstermiştir.

35

Skleroterapi sanıldığı gibi hemoroidal yastıkçıkların içindeki venlere intravenöz

enjekte edilerek, onları tromboze etmek ilkesine dayanmaz. Etkisini enjekte edilen

solüsyonun yaptığı şiddetli inflamatuar yanıta bağlı olarak, pakenin alttaki adale

tabakasına fiksasyonu ile gösterir.

Enjeksiyon için Gabriel iğnesi ve enjektörü kullanılır. Solüsyonlar İngiltere'de

sık kullanılan badem yağı %5 fenol karışımı, Amerika'da kullanılan %62.4'lük.

Quinine-üreç veya sodyum morrhuate solüsyonlarıdır. Uygulamada 2-5mm'lik fenol

solüsyon, Gabriel iğnesi ile hemoroidal pleksusun en üst seviyasine yani tabanına

submukozal planda yaklaşık 1cm derinliğe enjekte edilir. Enjeksiyondan önce

mutlaka şırınga aspire edilmelidir. Tek seansta her 3 yastıkçığa enjeksiyon

yapılabilmektedir. Dış hemoroidlerde skleroterapi çok ağrılı ve yararsızdır.

Skleroterapi birinci ve ikinci derece iç hemoroidlerde, cerrahiden sonraki

nükslerde endikedir. Anal fissür, inflamatuar barsak hastalığı, lenfoma, lösemi, portal

hipertansiyon ve büyük prolabe hemoroidlerde yapılması kontrendikedir.

Çok derin yüzeysel enjeksiyonlardan kaçınmak gerekir. Saat 11 hizasına

yapılan derin uygulamalarda prostatit gelişebilir. Nekroz, kanama, postop, ağrı,

diskomfort, enjeksiyon, eksternal hemoroidal tromboz görülebilir. Nüks oranı yüksek

olduğundan, çoğu kez enjeksiyonların tekrarlanması gerekir.

Greca'nın 43 vakalık serisinde 1 yıllık takipte %47 semptomatik iyileşme

verilirken, bu sayı Gartell'de (109 vaka) %16.6, Sim'de (24 vaka) %33.3, Walker'da

%42.9 olarak verilmiştir. (24,30,31).

2.3. İnfrared Fotokoagülasyon

İnternal hemoroidlerin tedavisinde non-operatif en yeni metoddur. İnfrared

fotokoagülasyon, 1977'de Nath tarafından bulunmuş ve 1979'da Neiger tarafından

hemoroid tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiştir.Genelde 1.5sn'de bir pulse

36

eden, doku ısısını 100 dereceye kadar çıkaran, 3mm çap ve derinlikteki bir alanı

koagüle eden şekli kullanılmaktadır. Uygulamadan yaklaşık 10-14 gün sonra, ölü

doku ülseratif granülasyon dokusu şeklinde kendini göstermekte ve ülser alanı

yaklaşık 4 hafta içinde tekrar reepitelize olmaktadır. Fotokoagülatörün ucu hemoroid

tabanı üzerindeki mukozaya bastırılarak temas ettirilir. Aletin tetiği çekildiğinde,

otomatik olarak ayarlanabilen bir süre için, infraruj ışınlar dokuya tatbik edilir.

Genelde 3 defa olmak üzere aynı hemoroid pakesine multipl uygulamalar yapılabilir.

Bu yöntem kızılötesi ışınlarla hemoroid pakelerinde minör dokusu harabiyeti ve

fiksasyon sağlanması yöntemidir.

Komplikasyonları genelde önemsizdir. Fotokoagülasyon diğer yöntemlere

nazaran daha ağrısızdır. Aynı seansta üç hemoroid pakesi de tedavi edilebilir. Ancak

uygulama sayısı arttıkça, ağrının fazla olduğu bildirilmiştir. Doku destrüksiyonu daha

az olduğundan sekonder kanamalar, krioterapi ve lastik bant göre daha azdır. Fakat

hospilatize edilmeyi gerektirecek kanamalarda bildirilmiştir.

Bu yönteme ait uzun dönem sonuçları elimizde henüz yoktur. Templeton'ın

çalışmasında (66 hasta) %58.6 düzelme, %4.5 ağrı ve %1.5 kanama rakamları

verilmiştir (32). Ambeose'un çalışmasında (141 hasta) %33.6 düzelme, %13.5 ek

tedavi gereksinimi, %1.4 kanama, %0 ağrı bildirilmiştir (9). Walker, 100 hastalık

serisinde %39.5 iyileşme, %23.3 ek tedavi gereksinimi, %8 ağrı ve %21 kanama

olduğunu söylemiştir (19).

2.4. Kriyoterapi

Majör doku harabiyeti ve fiksasyonu yapan bu yöntem, ilk olarak 1969 yılında

Detrano, Goligher ve Kaufmann tarafından tanımlanmıştır. Tanımlandığı yıllarda fazla

ilgi gördüyse de bugün lokal ağrı, yavaş iyileşme, maliyet ve nüks gibi nedenlerle

popülaritesini kaybetmiş ve çok az merkezde kullanılmaktadır. Bu yöntemin prensibi

37

dokuların dondurularak ve intrasellüler su kristalleri oluşturarak, hücre zarlarının

tahrip edilmesi ve öldürülmesidir. Dokular 20 derecede donmakta ve 22 derecede ise

kalıcı destrüksiyonu meydana gelmektedir. Vaporizasyon için -90 dereceye soğutan

sıvı nitröz ya da -196 dereceye soğutan sıvı azot kullanılmaktadır.

Uygulama, anestezi, barsak hazırlığı veya antibiyotik proflaksisi

gerektirmektedir. Proktoskobun içinden geçirilen Spembly ya da Keymer Probu,

hemoroid pakesi üzerine laterale doğru yaslanarak dondurma uygulanır. 2-3

dakikalık bir uygulama 6-7mm'lik bir bölgeyi dondurur, ancak 5-10 dakika sonra aynı

pakeye işlem tekrarlanmalıdır. Dondurma işlemi sırasında doku beyaz bir renk alır,

ancak 2-3 dakika sonra normal doku şekline geri döner. 15 dakika içinde dokuda

ödem ve vaskülaritede azalma başlar, 6 saatte mikroskopik olarak dokular

arasındaki fark gözlenebilir; 24 saat sonra ise nekrotik doku ortaya çıkar. Yöntem

hiçbir zaman tüm anal kanal çevresine uygulanmamalıdır. Aksi takdirde stenoz

gelişebilir.

2.5.Lastik Bant Ligasyonu

İnternal hemoroid pakesinin tabanının bağlanarak, pakenin nekrozu ve

düşmesine dayanan, orta derecede doku fiksasyonu sağlayan, birinci, ikinci ve

minör üçüncü derece hemoroidlere rahatlıkla uygulanabilir bir yöntemdir. İlk olarak

1954 yılında San Francisco'da Blaisdell tarafından geliştirilen bir alet yardımıyla,

hemoroid pakelerinin tabanının ipek sütür ile bağlanması şeklinde uygulanmış; 1963

yılında ise Detroit'te James Barron'un modifiye ettiği bir alet ile günümüze kadar

gelen, hemoroid pakelerine güçlü lastik bantların aplikasyonu yöntemi

kullanılmaya başlanmıştır.

38

Barron aplikatörü, iç içe geçmiş iki ince silindirden oluşan yaklaşık 15cm'Iik bir

şaft, dıştaki silindiri ileriye doğru haraket ettiren bir tetik ve lastiklerin iç silindirin

ucuna takılmasını sağlayan bir adaptörden oluşmaktadır. Normalde 2-3mm çapa

sahip olan lastikler aplikatöre takıldıklarında 11 mm çapa ulaşmaktadırlar. Barron

aplikatörünün tek el ile kullanılmaması, asistan gerekmesi ve işlem sırasında el

değiştirilememesi gibi nedenlerden dolayı aspiratörlü ya da kendinden proktoskoplu

Mc Giveny, Van Hoorn, Thomson gibi çeşitli aplikatörler de geliştirilmiştir.

Uygulama öncesi herhangi bir antibiyotik proflaksisi, anestezi ve barsak

hazırlığı gerekmemektedir. Ancak rektumda gross ve fekal materyal bulunmaması

gerekir. Hasta sol dekubitis, diz dirsek ya da jack-knife pozisyonunda bulunmalıdır.

Müdahale için ideal pozisyon jack-knife pozisyonudur. Asistan proktoskobu tutarken

operatör her iki elini de kullanabilmelidir. Proktoskop anal kanal ve rektuma

girdiğinde sırasıyla eksternal hemoroidler, anoderm, linea dentata, Morgagni

kolonları, internal hemoroidler ve rektum mukozası gözlenmelidir. Proktoskop

gerekli yönlerde çevrilerek, tüm anal kanal ve onu saran internal hemoroidler

çepeçevre eksplore edilmeli ve dereceleri saptanmalıdır. Barron her seansta bir adet

hemoroid pakesinin bağlanmasını önermiş ve ikinci seans için aradan üç hafta

geçmesi gerektiğini söylemiştir. Ancak bugün yapılan çeşitli yayınlarda, multipl

ligasyonlarının ek bir mortalite ya da morbidite getirmediği ve maliyet, zaman

açısından daha efektif olduğu kabul edilmiştir. Ligasyon uygulanacak hemoroid

pakesini belirledikten sonra pake, aplikatörün içinden geçirilen grosper yardımıyla en

proksimal kısmında tutulur. Bu hemoroid pakesi aplikatörün içine sokularak

tabanının iç silindirin ağzına denk gelmesi sağlanır. Aplikatörün tetiği

çekildiğinde dış silindir ileriye doğru hareket ederek, iç silindirin ucundaki gergin

bantları da beraberinde iter ve bantları ileriye fırlatarak, tutulan pakenin tabanına bu

bantların sıkıca oturmasını sağlar(33).

Normalde linea dentatanın proksimali nonsensitiftir. Ancak linea dentata ve

1cm üzerindeki alanda yapılan işlemler hastalarda diskonfort ve ağrı

39

oluşturabilmekedir. Bunun için, uygulama sırasında linea dentatanın minimum 1.5cm

üzerine çıkılması önerilir. Forseps ile tutma sırasında hastada herhangi bir ağrı

oluştuğunda bırakılmalı ve pake daha yukarıdan tutulmalıdır.

Ayrıca pakenin tabanına tek bant yerine çift bant uygulamasının iyi

strangülasyon sağladığı söylenmektedir.6-8 saat içinde hemoroid pakesinde ödem

başlar, 36-48 saatte strangülasyon meydana gelir, 4-8. gün içerisinde ise lastiğin

distalinde kalan doku parçası nekroze olup düşer, geride küçük bir ülser kalır. Bu

nekroz sonucu 4-8 günler arasında oluşan sekonder kanama beklenilen bir olaydır.

Bu iyileşme döneminde enflamasyona yol açtığı için, kalan hemoroid tabanının ve

mukozanın muskular tabakaya yapışmasına neden olur. Böylece hemoroidal

yastıkçıkların prolabe olması önlenmiş olur ve ayrıca tedavi sonrası tüm yastıkçıklar

ortadan kaldırılmadığı için anal kanalın üç bölgesindeki ventil görevi sürer. Ülser

oluşumu nedeniyle, lastik bant ligasyonu Crohn hastalığında kontrendikedir.

Komplikasyonları ağrı, abse, internal veya eksternal hemoroidal tomboz,

lastiğin kayması, ülserasyon, idrar rentansiyonu ve çok ender bildirilmiş olan pelvik

sellülit'tir.

Ağrı en sık görülen komplikasyondur. Genelde orta derecede, bir ya da iki saat

süren ve parasetamolle kontrol altına alınabilen şekildedir. Ciddi ağrılarda ise yine

konservatif olarak analjezikler ve oturma banyoları denenmelidir. Ancak bandın

çıkarılması gerekebilir. Bantın çıkarılması ise, oluşan ödem nedeniyle oldukça zor bir

işlemdir. 1994 yılında İtalya'dan Fabio Gaj, yanlış pozisyonda yerleştirilen ve

çıkarılması gereken bantlar için kullanılabilecek hook şeklinde yeni bir alet bildirmiştir.

Bu alet alttan hook ile bantı dönen ve üst taraftan kesen bir çeşit makastır (34). Ağrı

genelde linea dentata'ya yakın konan vakalarda oluşmaktadır. Çeşitli derecelerde

rahatsızlık hissi %3'ü ciddi olmak üzere vakaların %20'sinde görülmektedir.

Kanama, ölü ve canlı dokular arasındaki vasküler granülasyon dokusunda

açılan ufak arteriollerden meydana gelebilmektedir. Genelde kendiliğinden duran orta

derecede kanamalardır. Ancak bazen sütür gerekebilir. Bu kanama 4-8. günler

40

arasında görülen dökülme kanamasından ayırt edilmelidir.

2.6. - 2.7. Laser Vaporizasyon ve Eksizyon

Hemoroidal hastalık tedavisinde CO2 ve neodymium YAG laserleri 1984

yılından beri kullanılmaktadır. Laser vaporizasyonu, hemoroidal dokuda yüzeyel

doku hasarı sonucu fiksasyon sağlar. Laser ışını, hemoroid pakesine 2cm

uzaklıktan, 0.6sn'de 25watt gücünde ve 3mm'lik alana verilir. Vaporizasyon yöntemi

ile doku hasarının derinliğinin ayarlanabildiği bildirilmektedir. Laser ışını

kullanılarak hemoroidektomi de yapılabilir. Laserde yapılan hemorodektomiden

sonra kanama, ağrı ve abse görülebilir. Oldukça pahalı bir yöntemdir. Yara

iyileşme süreci hemoroidektomiye oranla daha uzun bulunmuştur. Geleneksel

hemoroidektomi ameliyatı ile arasında herhangi bir fark yoktur.

2.8. Bipolar Diatermi

Bipolar diatermi ilk olarak kanamalı ülserlerin tedavisinde, daha sonra ise

özofageal ve rektal karsinomların palyasyonunda kullanılmıştır. Diatermi probu linea

dentata üzerindeki hemoroid pakelerine birkaç saniye süresince direkt olarak

uygulanmaktadır. Yaşlaşık 3mm derinliğinde beyaz renkte koagülum ve bir miktar

duman ortaya çıkabilir. Herhangi bir anestezi ve barsak hazırlığı gerekmemektedir.

Minör doku harabiyeti ve fiksasyon sağlamaya yöneliktir. Monopolar uygulamada, her

pake için 10 dakika akım vermek gerekir. Teknik güçlük yanında kanama ve

infeksiyona neden olabilir. Bipolar uygulama ağrılı ve pahalıdır. Çok az merkezde

uygulandığı için, elektrokoagülasyon konusunda henüz yeterli bilgi birikimi yoktur.

2.9. Galvanik Jeneratör ve Probe

Galvanik jeneratör probubnun ucunda, bipolar olmayan iki elektrot mevcuttur

41

ve bu elektrotların arasından geçen düşük voltajlı akım ile çalışmaktadır. Uzun

zamandır bu metodu uygulayanların bu konuda geniş deneyimleri mevcuttur ve iyi

sonuçlar bildirmektedirler. Ancak bu yöntem, günümüzde fazla rağbet görmemiş ve

sık uygulanmamaktadır. Her pakenin tedavisi yaklaşık 10 dakika sürmekte ve her

seansta tek pakeye uygulanabilmektedir. Uygulamanın derinliği sadece iki elektrod

arasında sınırlı kalmaktadır. Tüm derecedeki pakelere uygulanabilmektedir, ancak

elimizdeki diğer metodlarla karşılaştırmalı klinik sonuçlar mevcut değildir. Probe

hemoroid pakesinin tabanına uygulanmakta;2 miliamper akımla başlanıp 16

miliamper kadar çıkmakta ve işlem 10 dakika sürdürülmektedir. Hasta 16 miliamperlik

akımı tolere edemediği durumlarda akım düşürücü verilir. Geniş seriler bildirdiği

takdirde, komplikasyonlan ve etkinliği hakkında daha sağlıklı bilgiler edinmemiz

mümkün olacaktır.

3.1. Hemoroidektomi

Hemoroidektomi ameliyatları hemoroidlerin eksizyonu prensibine dayanır ve her

derece hemoroidlerin tedavisine uygundur. Şu da var ki, hemoroidlerin pek çoğu

ameliyat gerektirmez. Semptom vermeyen hemoroidlerde hiçbir tedaviye gerek

yoktur. Semptomları yok etmek için de, hemoroidleri tamamen ortadan kaldırmak

zorunlu değildir. Belki bir çok hastada gereksiz yere ameliyat yapılmaktadır.

Semptomik hemoroidlerin %90'ı ameliyatsız, hastaneye yatmadan tedavi edilebilir.

Aslında iyi yapılan bir hemoroidektominin, semptomları ortadan kaldırdığına

kuşkumuz yoktur. Ancak, daha basit ve ucuz, daha az eziyetle çözümlenebilecek

olanlara ameliyat gerekmez.

Hemoroidektomi ameliyatı ileri evrelerde, özellikle aşağıdaki durumların

varlığında endikedir:

-Semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği vakalar

42

-Geniş prolabe pakelerinin varlığı

-Tekrarlayan trombozları

-Birlikte fissür, fistül, deri takıntıları gibi cerrahi tedavi gerektiren lezyonların

bulunuşu

- Hastaların ameliyatı ilk seçenek olarak benimsemesi

Hemoroidektomi teknik olarak kolay ve sonuçları yüz güldürücüdür. 1903

yılında Mitchell, hemoroidal yastıkçıkların tek tek çıkarılması fikrini ortaya atmıştır. Bu

yöntemde hemoroidal yastıkçık, bir pensle boydan boya tutulur. Pensin üzerinde

kalan doku parçası kesilir ve yara anal kanalın uzun eksenine paralel olarak henüz

pensi açmadan dikilir.

1937 yılında Milligan ve Morgan, bugün tüm dünyada yaygın olarak kullanılan

ve açık hemoroidektomi olarak bilinen yöntemlerini tanımlamışlardır. Cilt saat 3,

7, 11 hizasında yonca tarzında kesilir ve bu kesiler anal kanalın içine kadar

internel sfinkterin üzerinden olmak üzere sürdürülür. Hemoroidal yastıkçığın

tepesinde bulunan vasküler pediküle varınca dikişli ligatür konur. Ciltteki yonca

tarzındaki insizyon drenaj için açık bırakılır.

Milligan - Morgan ameliyatının bir modifikasyonu ise,1959 yılında Ferguson

tarafından önerilmiştir. Kapalı hemoroidektomi diye de adlandırılan bu ameliyatta,

hemoroidal yastıkçıklar aynı Milligan - Morgan yönteminde olduğu gibi çıkarıldıktan

sonra kesi hattı devamlı dikişle kapatılır.

Submukozal hemoroidektomi ise 1956 yılında Parks tarafından tanımlanmıştır.

Bu yöntemde submukozal bölgeye vazokonstriktör bir madde ve serum fizyolojik

şırınga edildikten sonra, mukoza flep tarzında kaldırılarak altındaki vasküler yastıkçık

çıkarılır ve tekrar aynı şekilde yara kapatılır.

Hemoroidektomi ameliyatlarının açık, kapalı ve submukozal yöntemlerin

43

sonuçları birbirine yakındır. Başarı oranları genel olarak %95'lerin üzerinde, nüks

oranları ise %5'in altındadır.

Mukozal prolapsusla birlikte olan yaygın hemoroidlerde de bir diğer alternatif,

1882'de Whitehead'in uyguladığı pakelerle birlikte anal mukozanın çepeçevre

çıkarılmasıdır. Bu ameliyatta prolabe olmuş tüm anoderm silindirik olarak çıkarılır ve

hemoroidal yastıkçıkların proksimalinde bulunan mukoza aşağıya çekilerek perianal

cilde dikilir. Bu ameliyat anüs darlığı, sfinkter yetmezliği ve anal bölgede ıslaklık gibi

ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Ancak son yıllarda anodermin korunması ve

eksizyondan sonra dikişin dişli hat hizasında gerçekleştirilmesi ile, bu

komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir.

Hemoroidektomi komplikasyonları kanama, enfeksiyon, lokal ağrı, idrar

retansiyonu, abse, karaciğer absesi olabilir. Buls ve Goldberg 500 vakalık

çalışmalarında, tüm hastalara üç bölgeden hemoroidektomi uygulamışlardır.

Ortalama hastanede kalış süresi 4.3 gündür. %32.4 hastaya kapalı, %67.6 hastaya

açık teknik uygulanmıştır. Komplikasyonlar, %4 sekonder hemorajı, %0.4 fistül, %0.2

fissür, %10 akut üriner retansiyon, %0.4 inkontinans %2.2 pruritis ani, %0.4 fekal

impaction %0.2 tromboze eksternal hemoroid, %0.2 proktalji, %6 deri pilisidir (35).

3.2. İnternal Sfinkterotomi ve Anal Stretch

Anal germe, dilatasyon yöntemi, 1969 yılında Lord tarafından popularize

edilmiştir. Lord'un yaptığı genel anestezi altında 8 parmakla dilatasyon ve postop

hastaya verilen bujilerle dilatasyonun sürdürülmesi şeklindeydi. Ancak bu yöntemi

yüksek inkontinans komplikasyonu nedeniyle, sadece anal hipertansiyonlu ve

özellikle erkek hastalarda 6 parmakla uygulamaktayız. Bu tedavi şeklini tek başına

önerenler veya hemoroidektomi ile birlikte uygulayanlar mevcuttur ve %70-80

oranında başarılı olduğu söylenmektedir. Hood ve Aleksander'ın çalışmasında,

44

dilatasyon uygulanan 23 hastanın %30'unda tam, %17'sinde yetersiz düzelme

görülmüş inkontinansa rastlanmamıştır (22). Hancock'un anal basınç çaılşmasmda,

dilatasyon uyguladığı 48 hastanın 31'inde (%65) tamamen düzelme görülmüş ve

hastaların %50'sinde dilatasyondan 6 gün sonra anal istirahat basınç değerlerinde

anlamlı derecede düşme olmuştur (36). Anal dilatasyondan daha iyisi lateral internal

sfinkterotomidir. Dilatasyon gibi kontrolsüz bir travma değildir.Lokal anestezi ile out-

patient olarak uygulanabilir. Açık veya kapalı teknikleri vardır. Komplikasyonları

kanama, perianal hematom, infeksiyon ve inkontinanstir. Yapılan çalışmalarda anal

hipertansiyonlu hastalarda, diyet düzenlemesi ve anal dialtasyona göre üstün

bulunmuştur.

45

Hemoroid Tedavi Seçenekleri (Özet)

Metod Tedavi Prensibi Grade

Diyet düzenlemesi Dışkının yumuşatılması, Ikınmanın azaltılması

1

Skleroterapi Minör inflamasyon ve fiksasyon 1,2

Lastik bant ligasyonu Orta derecede destüksiyonu ve fiksasyonu

1,2, minör 3

Fotokoagülasyon Minör doku destrüksiyonu ve fiksasyonu

1.minör 2

Kriyoterapi Majör doku destrüksiyonu ve fiksasyonu

2,3

Laser Vaporizasyon Minör doku destrüksiyonu ve fiksasyonu

1,2 minör

Laser eksizyon Majör doku eksizyonu ve fiksasyonu

3,4

Hemoroidektomi Majör doku eksizyonu ve fiksasyonu

3,4

Anal dilatasyon Anal sfinkter basıncının azaltılması

2,3

Sfinkterotomi Anal sfinkter basıncının azaltılması

2,3

46

GEREÇ ve YÖNTEM

Ocak 2004 – Mayıs 2006 tarihleri arasında S.B. Okmeydanı Eğitim ve

Araştırma Hastanesi 5.Genel Cerrahi Polikliniğine çeşitli anal bölge şikayetleriyle

başvuran hastalardan; fizik muayene,rektosigmoidoskopik muayene ve diğer

tetkikler sonucu sadece 3. ve 4.dereceden intemal hemoroid tanısı konulan toplam

51 hasta bu çalışmaya dahil edildi. Hemoroide ek patolojisi olanlar bu çalışma

kapsamına alınmadı.Olguların değerlendirilmesi anamnez ile başlandı.

Anamnezde hastaların şikayetleri (kanama,ağrı,kaşıntı,akıntı ,gaz kaçırma vb)

ayrıntılı olarak soruldu ve kaydedildi.Şikayetlerin ne kadar zaman önce başladığı ve

herhangi bir medikal veya başka bir tedavi alıp almadığı soruldu.Öncesinde cerrahi

tedavi gören olgular bu çalışma kapsamına alınmadı.

Hastanın normal defakasyon alışkanlığı,dışkılama sayısı ve kıvamı,beslenme

alışkanlıkları soruldu.Ailesinde yada daha önce geçirmiş oldukları hastalıklar

araştırıldı.Hastalara uygulanacak işlem hakkında bilgi verildi.

Fizik muayeneye inspeksiyonla başlanıldı.Hasta belden aşağıya tam olarak

soyularak diz-dirsek pozisyonunda ayrıntılı fizik muayene yapıIdı.Anal verjde

görülecek eksternal hemoroid pakeleri,skin tagler,fistül ağızları,şişlik,kızarıklık,anal

fissür,bekçi nodüller,polipler,mukozal prolapsus,prolebe hemoroid pakeleri varsa

kaydedildi. Rektal tuşe yapılarak sfinkter tonusu,anal kanalda darlık,rektum

mukozasında düzensizlik,ele gelen kitleler,ağrılı noktalar,anal kanalda hemoraji olup

olmadığı kontrol edildi.Tüm olgulara yapılan kolan temizliğinin ardından rijit

47

rektosigmoidoskopi işlemi uygulandı.Ameliyat endikasyonu konulan tüm olgulara

bir gün öncesinden pürgatif lavmanla kolon temizliği uygulanarak ameliyata alındı.

Olguların hepsine PPHTM kiti (Ethicon Endosurgery®, Cincinnati,OH)

(Resim 1) kullanılarak dairesel stapler yöntemiyle anoplasti işlemi uygulandı.

Resim 1: PPHTM kiti (Ethicon Endosurgery®, Cincinnati.OH)

Olgular yaş, cinsiyet, başvurma şikayetleri, hemoroidin derecesi, yandaş

patolojiler, ameliyat süresi, hastanede kalış ve normal işe dönme süresi, ameliyat

sonrası komplikasyonlar ve ağrı yönünden araştırıldı.Ameliyat sonrası

komplikasyonların kısa ve uzun dönem değerlendirmesi için hastalar taburcusu

sonrası birinci, altıncı ve yirmidördüncü aylarda polikliniğe çağırılarak şikayetleri

dinlendi ve muayene edildi. 3. ve 4 dereceden hemoroidi olan olguların sonuçları

ayrı ayrı ve beraberce değerlendirildi. (Resim 2)

48

Çalışmaya alınan 51 olgudan tamamında teknik genel anestezi altında ve

litotomi pozisyonunda uygulandı.

Dairesel anoplasti işlemi yapılan olguların hepsine proflaksi amacıyla

parenteral tek doz birinci kuşak sefalosporin (Sefazolin Sodyum) işlemden bir saat

önce uygulandı.

Ameliyattan hemen sonra olguların hepsi ağrı şiddetleri açısından "visual

analog scale" sistemiyle sübjektif olarak değerlendirilerek ağrı düzeyleri

saptandı(68). Ağrı düzeyi orta ve siddetli olup ek doz analjezik tedavisine ihtiyaç

duyanlar kaydedildi.

Resim 2: Grade 4 hemoroid pakesi

49

Ameliyat Tekniği

Olgular litotomi pozisyonu verilerek genel anestezi altında, PPHTM kiti

(Ethicon Endosurgery®, Cincinnati.OH) kullanılarak yapıldı. (Resim 1).Kitin

anaskopu, dilatatörü ile birlikte anal kanala yerleştirilerek hafif bir dilatasyon

sağlandı.(Şekil 1-2).

Şekil 1 Şekil 2

Dilatatör çıkarıldıktan sonra anaskopun dış tarafındaki 4 delik ipek sütürlerle

perianal bölgeye tespit edilerek sabitlendi.Kitin şeffaf olan anaskopunun yardımıyla

anal kanal ve rektumun endoskopik anatomisinin net görüntüsü sağlandı.Dentat

çizginin yaklaşık 4 cm üzerinden 2-0 5/8 27 mm lik maxonla mukoza ve

submukozadan geçmek koşuluyla dairesel "purse-string"sütür geçildi (Şekil 3-4).

50

Şekil 3 Şekil 4

Stapler aleti tam olarak açıldı ve anvil purse-string sütürün içine yerleştirilerek

bir düğüm atıldı.Sütürün her iki serbest ucu stapler aletinin kanallarından bir hook

yardımıyla çıkarıldı ve bu uçlar stapler üzerinde traksiyon sağlanması için

düğümlenerek dışarıya doğru hafifçe çekildi(Şekil 5-6).

Şekil 3

Şekil 5 Şekil 6

Bu esnada stapler aleti anal kanala doğru yavaşça itildi.Aygıtın üzerindeki

51

skala 4 cm seviyesine gelince itilme işlemi sonlandırıldı. Staplerin anal kanal

içerisindeki doğru pozisyonu son bir kez gözden geçirilerek aygıt son noktasına kadar

çevrilip kapatılıdı ve ateşlendi(Şekil 7).Anastomoz hattında hemostaz sağlanmak

amacıyla 20 sn kadar ateşleme süresince beklenildi.Daha sonra aygıt bir tur

döndürüldükten sonra yavaşça anal kanaldan çıkarılarak ameliyat tamamlanmış

oldu(Şekil 8, Resim 2).

Şekil 7 Şekil 8

Çıkan halkalar daha sonra makroskopik olarak kontrol edildi ve tüm olguların

çıkan halkaları histopatolojik inceleme için patolojiye gönderildi. Biyopsi sonuçları bu

çalışmanın dışında tutuldu.

İşlem bitiminde bazı olgulara anal bölgeye emilebilir spongostan (Spongostan

52

Anal, Ferrosan, Soeborg, Denmark) konuldu.

Resim 2

53

BULGULAR

Bu çalışma Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

5.Genel Cerrahi Kliniğinde prospektif olarak planlandı.Kliniğimizde Ocak 2004 –

Mayıs 2006 tarihleri arasında toplam 51 hemoroid olgusuna dairesel stapler ile

hemoroidopeksi işlemi uygulandı. Çalışmaya alınan olguların 40’ı (%78.4) erkek ,

11' i (%21.6) kadındır. Yaş ortalaması erkeklerde 44.1(26-64) kadınlarda ise 39.5

(25-62)dir. Hastaların tamamında internal prolabe hemoroidal hastalık mevcuttu.

Klinik semptomlar 3-11 yıl arasında değişmekteydi. Şikayetler incelendiğinde

44 hastada kanama , 23 hastada ağrı, 16 hastada kabızlık, 10 hastada akıntı ve 6

hastada gaz kaçırma başvuru semptomlarıydı (Tablo 1).

Semptom Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)

Kanama 44 %86

Kaşıntı 15 %29

Ağrı 23 %45

Kabızlık 16 %31

Akıntı 10 %19

Gaz kaçırma 6 %11

Tablo 1: Hastaların başvuru semptomları

54

Bu semptomların başlama süresi ortalama 27 aydı (3-60). Olgulara yapılan

proktolojik muayenede 34 hastada evre 3 (%66), 17 hastada evre 4 (%34)

hemoroid pakesi saptandı.

Bu semptomlara ilaveten 6 hastada mukozal prolapsus, 3 hastada anal fissür

saptandı.

Stapler hemoroidopeksi ameliyatında, ortalama ameliyat süresi 47(35-66)

dakika olup, cerrahi işlem süresi 22(15-31) dakika idi.

Hastaların hastanede kalış süresi ortalama 2.6 (1-4) gün, normal aktivitelerine

dönme süresi ise 6.2 gün olarak saptandı.

Ameliyat sonrası ilk 24 saatte meydana gelenağrı ‘visual analog scale’ e göre

incelendiğinde 14 (%27) hasta ağrısız olup, 22 (%43) hastada hafif ağrı saptandı.

Orta şiddette ağrı tarifleyen 14 (%27) hasta ile şiddetli ağrı tarifleyen 1 (%2) hastada

ilave doz 2x1 diklofenak sodyum tedavisi sonrası 72 saatte ağrı şikayeti geriledi.

Ağrı Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)

Ağrısız (0-1) 14 %27

Hafif (2-3) 22 %43

Orta (4-6) 14 %27

Şiddetli (7-10) 1 %2

Tablo 2: Visual analog scale’e göre ağrının değerlendirilmesi

55

Evre 3 ve evre 4 hastaların ameliyat sonrası ağrı skorları karşılaştırıldığında,

4.evre hastaların ameliyat sonrası ağrılarının evre 3 hastalara göre daha fazla

olduğu saptanmakla birlikte her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark

görülmemiştir. P=0.322 (pearson ki-kare) (Tablo 3)

Ağrı

Ağrısız Hafif Orta ŞiddetliGrade

3 11 15 8 0 344 3 7 6 1 17

Total 14 22 14 1 51

Tablo 3: Ağrının evrelere göre değerlendirilmesi

Erken postoperatif dönemde 8 (%15.6 ) olguda peroperatuar stapler hattından

kanama oldu, sutur konarak kontrol altına alındı. 1 (%2) hastada kanama odağına

adrenalinli serum fizyolojik enjeksiyonu uygulandı.Bir olguda şiddetli ağrı gelişti, 72

saat sonra analjezik ve antiinflamatuar tedavi ile geriledi.

Hastaların postoperatif birinci ay kontrollerinde, 8 (%15) hastada pruritus ani , 6

(%11.7) hastada anal fissür, 4 (%8) hastada gaz inkontiansı şikayeti saptandı.

(Tablo 4). Gerek pruritus ani gerekse anal fissür şikayeti mevcut hastaya medikal

tedavi verildi, bir ay sonraki kontrolde pruritus ani şikayeti olan hastaların 6‘sında,

anal fissürlü hastaların bir tanesinde şikayetlerinde düzelme saptandı.

56

Komplikasyon Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)

Pruritus ani 8 %15

Anal fissür 6 %11

Gaz inkontinansı 4 %8

Tablo 4: Birinci ay sonu komplikasyonları

Altıncı ay kontrollerinde, 2 (%4) hastada anal fissür, 2 (%4) hastada pruritus ani

saptandı. Kontrole gelen hastaların 2’si 3. evre(%6), 3’ü 4.evre (%17) olmak üzere 5

(%9) hastada nüks hemoroid pakeleri gözlendi. 1 (%2) hastada ise perianal fistül

saptandı. 1.ay kontrolünde gaz inkontinansı şikayeti mevcut hastaların birinde

şikayetinin devam ettiği görüldü(Tablo 5).

Komplikasyon Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)

Nüks 5 %9

Anal fissür 2 %4

Pruritus ani 2 %4

Perianal fistül 1 %2

Gaz inkontinans 1 %2

Tablo 5: Altıncı ay sonu komplikasyonları

Altıncı ay sonu nüks hemoroid pakesi saptanan 5 hastadan dördü konvansiyonel

yöntemlerle tekrar opere edildi. Bir hasta ameliyatı kabul etmedi. Anal fissür

saptanan 2 hastaya ise lateral internal sfinkterotomi uygulandı. Pruritus ani şikayeti

mevcut hastalara ise medikal tedaviye devam edildi. Perianal fistül şikayeti mevcut

hasta ameliyat olmayı kabul etmedi.

57

24. ay sonu kontrollerinde biri 3. evre, biri 4. evre olmak üzere 2 yeni hastada nüks

gözlendi. Bu şekilde toplamda üçü 3.evre (%9), dördü 4.evrede (%23.5) toplamda 7

hastada nüks saptandı. Evreye göre nüks oranlarında fark olduğu görülmesine

rağmen istatiksel açıdan bir korelasyon oluşmadı (P=0.058,Pearson) (Grafik 1).

Yine kontrollerde gaz inkontinans ve perianal fistül şikayetleri mevcut hastaların

şikayetlerinin devam ettiği saptandı. Perianal fistül saptanan hastaya fistülektomi,

nüks hemoroid şikayeti mevcut 2 yeni hastaya ise konvansiyonel yöntemle

hemoroidektomi ameliyatı uygulandı(Tablo 6).

Komplikasyon Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)

Nüks 7 %13.7

Perianal fistül 1 %2

Gaz inkontinans 1 %2

Tablo 6: 24.ay sonu komplikasyonlar

Grafik 1: Evreye göre nüks oranları

gradeIV III

4035302520151050

Nüksvaryok

58

TARTIŞMA

1998 yılında Longo’nun, prolabe semptomatik hemoroidal hastalıkta stapler

hemoroidopeksi yöntemini açıklamasının üzerinden neredeyse 10 yıl geçti. Bu

yöntemle dentate çizginin yaklaşık 3-4 cm. üzerinden bir mukozal-submukozal

rezeksiyon uygulanmakta, bu şekilde hem hemoroidleri besleyen superior rektal arter

kesintiye uğratılmakta, hem de Thomson’un Park’s ligamanının gevşemesiyle oluşum

mekanizmasını açıkladığı prolabe hemoroid pakeleri normal anatomik yerlerine

asılmaktaydı (21). Konvansiyonel yöntemlere kıyasla anoderme dokunulmadan

ağrı duyusunun bulunmadığı bölgeye uygulanan teknik teorik olarak daha az

postoperatif ağrı, dolayısıyla da daha kısa hospitalizasyon süresi vaat etmişti(2)

Hemoroidektomi sonrası ağrı, hastaları ameliyat olmaktan alıkoyan en önemli

etkenlerden biri olmuştur. Tekniğin açıklanmasını takip eden zaman diliminde Avrupa

genelinde 50.000’in üzerinde vaka bu yöntemle ameliyat oldu(37). Bu dönemde

düşük ağrı skorları ve kısa hastane kalış süresi açıklayan çalışmalar

(38-43),Longo’nun adıyla anılmaya başlayan tekniğin popülerliğini arttırırken zamanla

karşı görüşte yayınlanan çalışmalar akılları karıştırdı. Cheetham ve ark.(44)

yayınladıkları çalışmada, stapler hemoroidopeksi ile ameliyat ettikleri hastaların %31

inde ağrı saptamışken, Ravo ve ark. (45), İtalya’da 12 merkezi kapsayan 1107

hastayı içeren çalışmalarında, birinci hafta sonunda hastaların %5’inde şiddetli ağrı

rapor etmişlerdir. Bu bulgular, Ougris ve ark.’nın(46), tekniğin erken ve geç

komplikasyonlarını inceledikleri,şiddetli ağrı oranını %2.3 olarak açıkladıkları

çalışmayla benzerlik taşımaktadır.Yine Thaha ve ark.’nın (47) çok merkezl randomize

stapler hemoroidopeksi yöntemiyle kapalı hemoroidektomiyi kıyasladığı klinik

çalışmada, sadece stapler kullanılan tekniğe özel bir komplikasyon olarak tanımladığı

‘defekasyon sonrası ağrı’ ise, daha sonra başka hiç bir çalışmada kendine yer

bulamamıştır. Bütün bu sonuçlara rağmen, konvansiyonel yöntemlerle kıyaslama

yapılan çalışmalarda stapler hemoroidopeksinin post operatif ağrı kontrolünde

üstünlüğünü rapor eden yayınların sayısı da oldukça fazladır.

Bizim çalışmamızda ise, ek doz analjezik ihtiyacı duyan hasta sayısı 15(%29)

olmakla birlikte, 72 saate uzayan ağrı şikayeti yalnızca 1 (%2) hastada saptandı. Bu

59

sonucun literatürlerde verilen düşük ağrı oranlarıyla uyumlu olduğunu gördük

Şiddetli ağrı saptanan 1 hastada ağrı nedeni incelendiğinde, stapler hattının dentate

çizgiye yaklaşık 1 cm. mesafede olduğu görüldü. Evrelere göre post operatif ağrı

değerlendirmemizde iseistatistiksel anlamlı bir sonuca ulaşamadık.

Erken dönem komplikasyonları arasında en önemlilerinden biri peroperatuar

kanamalardır. Otörler erken dönemdeki abondan kanama nedeni olarak

superiorhemoroidal arterin dallarının kesilmesini neden olarak göstermekteler.

Literatüre bakıldığında, postoperatif kanama oranı olarak %6 - %25 arasındaki

oranlar verilmekte (48-51). Finco ve ark.’ları, dairesel stapler yönteminde 3. ve 4.

evre hemoroidektomi sonuçlarını kıyasladıkları çalışmalarında kanama oranlarını

3.evrede (%10.5),4.evrede (%23.8), toplamda ise (%12.9) olarak rapor

etmişlerdir(37). Bizim olgularımızda meydana gelen stapler hattından peroperatuar

kanamalar daha çok sızma şeklinde olup, sütür konularak kontrol altına alınmışlardır.

Sadece 1 hastada dikiş konulmasını ilaveten serum fizyolojik ile sulandırılmış

adrenalin enjeksiyonu gerekmiştir.

Erken dönem komplikasyonları arasında yer alan inkontinans, hasta konforu ve

memnuniyeti etkileyen en önemli parametrelerden biridir. İnkontinansın nedenleri

arasında sirküler anal dilatatörün yarattığı aşırı sfinkter gerilmesi ve staplerin

çıkardığı halka içinde yer alan rektal kas tabakası gösterilmektedir (44-52).Ho

ve ark.’ları (52), stapler hemoroidopeksi sonrası endoanal ultrasonografiyle İnternal

sfinkter fonksiyonlarını değerlendirmiş ve sonuçlar normal sınırlarda bulunmuştur.

Başka bir çalışmada ise hastalar ameliyat öncesi ve sonrası anal manometri ve üç

boyutlu ultrasonografi ile değerlendirilmiş, sonuçta sfinkter hasarı saptanmamıştır

(53). Riss ve ark.’larının (54) 242 hastalık çalışmasında, gaz inkontinansına sahip

hasta sayısı 11(%4.5) olup tekniğin anal fonksiyonlar üzerine olumsuz bir etkisi

olmadığı rapor edilmiştir. Yine kontinans skorlaması kullanan ve konvansiyonel

yöntemlerle stapler hemoroidopeksi tekniğini karşılaştıran çalışmalarda anlamlı bir

fark görülmediği rapor edilmiştir(52,55,56). Bizim olgularımızda 4 hastada (%8) erken

dönemde gaz inkontinansı saptanmış olup, bunlardan sadece 1 tanesinde (%2), 6.ay

ve 24.ay takiplerinde klinik şikayet devam etmektedir. Yapılan endoanal

ultrasonografi uygulanan hastada herhangi bir sfinkter defekti görülmemiştir.

Erken dönem komplikasyonları arasında görülen pruritus ani, medikal olarak

başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.

60

Birinci ay sonunda 6 hastada (%11.7) anal fissür şikayetinin olduğu saptandı.

Medikal tedavi verilen ve 6. ay kontrolünde görülen hastalardan 2’sinde (%4) klinik

şikayetin devam ettiği saptandı ve lateral internal sfinkterotomi uygulandı.

10 yıldan uzun süredir uygulanmakta olan dairesel stapler ile hemoroidopeksi

tekniğinde sfinkter hasarından (57) rektal ya da vaginal perforasyona (58), Fournier

hastalığından (59) kalıcı postoperatif rektal ağrıya (57,60) kadar çeşitli

komplikasyonlar görülmüştür. Biz de çalışmamızda 6.ay kontrolümüzde bir olguda

perianal fistül saptadık. Geriye yönelik olarak kontrolümüzde, hastanın postoperatif

dönemde herhangi bir perianal enfeksiyon ya da abse olmadığını saptadık. Cerrahi

tedavi önerdiğimiz hasta ameliyatı kabul etmedi. Aynı şikayetin 24. ay kontrolünde de

devam ettiğini gördük. Fistülün oluşum mekanizması hakkında kesin yargıya

aramamakla birlikte ön planda postoperatif bakım ve kişisel hijyen eksikliği ya da

insidental olarak olabileceği düşünüldü.

Kullanılmaya başlanılan ilk yıllardaki çalışmalarda stapler hemoroidopeksi

yönteminin diğer konvansiyonel ya da diatermik yöntemlerle benzer sonuçlara sahip

olduğu, ancak daha az ağrı ile daha kısa hospitalizasyon süresi sağladığını rapor

eden çalışmalar, uzun dönem takiplerini açıklayan bazı yayınların olumsuz

sonuçlarıyla yerini şüpheye bıraktı.Longo (2) tekniğinin başarıyla uyguladıklarını

söyleyen çalışmalara Pernice ve ark.’larının (61) ortalama 33 aylık takip sonucunda

3.ve 4. evre hemoroidli hastaların hiçbirinde rekürrens görülmediğini belirttiği

çalışması katkıda bulundu.Ortiz ve ark.’ları (62) ise stapler hemoroidopeksi tekniğinin

4.evre hemoroidli hastarda daha az başarılı olduğunu yayınladılar. Goulimaris ve

ark.’ları (63) ise yöntemi konvansiyonel tekniklerle karşılaştırdıkları prospektif

çalışmada, staplerli tekniğin nüks oranlarının daha yüksek olduğunu ve 4.evre

vakaların başarısızlığı arttıran en büyük etken olduğunun açıkladılar. Yine Ortiz ve

ark.’larının (64) stapler hemoroidopeksiyi diatermik yöntemlerle karşılaştırdıkları

prospektif bir çalışmada, 4 aylık sürede diatermik grupta rekürrens saptanmamışken

staplerli grupta 15 hastanın 8’inde rekürren prolaps görüldüğü bildirilmiş,yöntemin

4.evre hemoroidli hastalarda effektif olmadığını açıklamışlardır.Zacharakis ve ark.’ları

(65) ortalama 6 yıl takip ettikleri 4.evre hemoroide sahip 56 hastadan 33’ünde

(%58.9) rekürrens geliştiğini bildirmişlerdir. Burch ve ark.’ları (66), 2008 yılında

yayınlanan ve yöntemi rekürrens ve maliyet yönünden konvansiyonel yöntemlerle

karşılaştırdıkları 2279 olguluk derlemelerinde, gerek maliyet açısından gerekse

komplikasyonlar açısından iki teknik arasında önemli bir fark olmadığını,ancak

61

postoperatif dönemde minimum ağrı değerine sahip stapler hemoroidopeksinin uzun

dönemde daha yüksek rekürrens oranına sahip olduğunu açıklamışlardır. Son olarak,

Jayaraman ve ark.’ları(67), randomize kontrollü 7 çalışma ve 537 olgu üzerinden

yayınladıkları derlemelerinde staplerli grupta 269 hastada 23 rekürrense karşılık,

konvansiyonel grupta 268 hastada 4 rekürrens bildirmişlerdir.Bizim çalışmamızda ise,

6.ay sonunda 2’si 3.evre, 3’ü 4.evre hastalığa sahip toplam 5 (%9) olguda rekürrens

saptanmış ve olgular konvansiyonel yöntemle ameliyat edilmiştir. Postoperatif 2.yılın

sonunda ise, her iki gruptan birer yeni olgu olmak üzere toplamda 3’ü 3.evre(%9), 4’ü

4.evre (%23.5) olmak üzere 7 olguda (%13.7) rekürrens görüldü. Evrelere göre

karşılaştırıldığında, 4. evre hastalığa sahip grupta yeniden cerrahi işlem gereksinimi

belirgin olarak fazla bulunmuştur, ancak biz de Riss ve ark.’larının (54) 242 olguluk

çalışmasında olduğu gibi her iki grup rekürrens oranları arasında istatistiksel olarak

bir korelasyon saptayamadık. (p=0.058,Pearson). Yine de yöntemin evrelere göre

sonuçlarını değerlendirdiğimizde 3.evre hemoroidlerdeki başarısının 4. evreye göre

üstün olduğu gördük.

.

62

SONUÇ

3. ve 4. evreleri kapsayan cerrahi ile tedavisi mümkün hemoroidal hastalıkta,

günümüzde Longo’nun tarif ettiği stapler hemoroidopeksi yöntemi artık rutin bir

uygulama halini almıştır. Biz de 24 ay boyunca takip ettiğimiz 51 olguluk serimizde,

tekniğin ameliyat sonrası erken dönemdeki düşük ağrı skorlaması ile hasta konforunu

ve memnuniyetini arttırıcı etkisini gördük. Aynı zamanda hastanede kalış süresini

kısaltması, bu sayede iş gücü kaybını en aza indirgemesi ise yöntemin diğer önemli

avantajı olarak gözlendi.. Ameliyat sonrası pruritus ani ve gaz inkontinansı gibi

diğer komplikasyon oranlarımızın literatürlerle uyumlu olduğunu saptadık. Bu

çalışmalarda, stapler hemoroidopeksinin diğer konvaniyonel yöntemlerle benzer

inkontinans değerlerine sahip olduğu rapor edilmiştir. Tekniğin uzun dönemde 3.evre

hastalarda %9 olan rekürrens oranı makul olarak kabul edilirken özellikle 4.evre

hemoroidal hastalığa sahip hastalarda %23.5 olarak saptanan rekürrens oranı, bu

grup hastada yöntemin uygulanılabilirliğini zorlaştırmıştır.

Sonuç olarak, stapler hemoroidopeksi tekniği, uygulaması güvenli, erken

dönem ağrı ve komplikasyon başarısı yüksek, ancak uzun dönem sonuçları dikkate

alındığında 4. evreyle kıyaslandığında 3.evre hemoroidal hastalıkta daha başarılı bir

yöntem olarak değerlendirildi.

63

KAYNAKLAR

1. Hulme Moir M. Bartolo D.C. Hemorrhoids. Gastroenterol. Clin. North Am.

30,183-197,2001

2. Emre A. İnternal hemoroidlerde lastik band ligasyonu ve skleroterapi (2001)

İstanbul

3. Keighley M.R, Williams N. Hemorrhoidal disease. Surgery of the colon, rectum,

anus. 1:13; 288-295, 1993.

4. Parks A.G. De hemorrhoids. Guy's Hosp. Rep. 104; 135, 1955.

5. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am. J. Surg. 195; 563-570, 1963

6. Gaj F, Trecca A, Corboni M.New device for rubber band ligation of hemorrhoids.

Dis. Colon Rectum. 37; 494-495, 1995.

7. Notarus M.J. The treatment of anal fissure by later subcutaneous

internal sphincterotomy: a technique and results. Br. J Surg. 58; 96-106, 1971.

8. Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa

and hemorrhoidal prolapse with circular suturing device : a new procedure.

6th World Congress of Endoscopic surgery Rome.Monduzzi, 777 - 784 , 1998

9. Bacon H.E. The anus, rectum and sigmoid colon. Lippincott. 1949.

10. Alican F. Anorektal hastalıklar. Cerrahi Dersleri. Cilt 24; 319-1997.

11. Sayek İ. Anorektal kanal hastalıkları. Temel Cerrahi. Cilt: 18, 1179-1179-

1181, 199612. Schwartz S.I, Colon, rectum and anus. Principles of surgvvery. 26; 1222-1225,

1994.

13. Skandalakis E.Colon and anorectum.Surgical anatomy and technique.

12;401-470,1995.

64

14. Zinner Micheal J.Bening diseases of the anorectum. Maingot's abdominal

operations.Vol:1; 1400-1404,1997.

15. Lestor B, Pennickx F, Kerremons R. The composition of anal basal

pressure. Int J. Colorectal Dis. 4; 118-122, 1989.

16. Smith LE. Hemorrhoids: A review of current techniques and

management. Gastroenterol.Clin.North Am.16;79-91,1987

17. Staubesand l:Mikroskopische und functionelle anatomie des corpus cavernosum

recti. Phlebol. Prodal 1;55,1972

18. Grecea F, Hores M.M, Nevah E, Alexander W.J, Keighley M.R.B.

A randomized trial to compose rubber band ligation with phenol injection for the

treatment of hemorrhoids. Br. J. Surg. 68; 250-252, 1981.

19. Walker A.J,Leicester R.S,Nicholls R.J,A prospective study of infrared

coagulation,injection and rubber band ligation in the treatment of

hemorrhoids. Int.J.Colorectal Dis.5 ;113-116,1990.

20. Bonilla G.Q. Farkas A.M, Abcorian H. Hambbrick E. Orsay C.P.

Septic complication of hemorrhoidal banding. Arch. Surg. 123: 650-1, 1988.

21. Thompson W.H.F. The nature of hemorrhoids.Br.J.Surg.62;542-552,1975

22. İnceoğlu R. Anüs Rektum Hastalıkları ve Tedavisi. 31-34, 1991.

23. Silder M,Reshef R. An unusual complication of rubber band ligation of

hemorrhoids. Gastrointestinal Endoscopy 34:6;490,1988.

24. Sim AJW,Murie JA,Mackenzie I. Comparison of rubber band ligation and

scleroson inject ion for f i rst and second degree hemorrhoids. Acta-

Chir.Scond. 147;717-720,198125. Bat L, Melzer E, Koler M, Dreznick Z. Complications of rubber band ligation

of symtomatic internal hemorrhoids. Dis. Colon Rectum. 36: 3; 287-290, 1993.

26. Hood M.R, Williams A.J. Anal dilatation versus rubber band ligation for internal

65

hemorrhoids. Am. J. Surg. 122; 545-548, 1971.

27. Ferguson J.A, Heaton J.R. Closed hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum.

2; 176, 1959.

28. Leff E. Hemorrhoids. Current approaches to an ancient problem.

Postgraduate medicine. 62: 7; 95-101, Nov 1987.

29. Thompson H. Nonsurgical treatment of hemorrhoids. Br.J.Hosp.Med.

24;298-301,1980

30. Godeberge P. Atlas of hemorrhoids. 1997.

31.Groves A.R, Evans J.C.W, Will iams A. menagement of internal

hemorrhoids by rubber band ligation. Br. J. Surgery. 58; 923-24, 1971.

32. Temopleton JL,Spence RAJ,Kennedy L.Comparison of infrared coagulation and

rubber band ligation for grade 1 and 2 hemorrhoids. Br.Med.J.286; 1387-1389,1983.

33. Emre A. İnternal Hemoroidlerin Tedavisinde Lastik Band Ligasyonu ve

Skleroterapi. Uzmanlık tezi İstanbul 2001.

34. Gortell P.C. Sheridan R.J. Mc Ginn F.P. Out-patient treatment hemorrhoids:

a randomised clinical trial to compose rubber band ligation with phenol

injection. Br.J.Surg.

35. Cohen Z. Alternatives to surgical hemorrhoidectomy. Can.J.Surg.

28;230-31,1985

36. Honsen H. Stelzner F. Proktologie. Springer Verlag. 1981.

37. Finco C. Sarzo G. Savastano S. Degregori S. Stapled haemorrhoidopexy in

fourth degree haemorrhoidal prolapse: is it worthwhile? Colorektal dis.,8: 130-134

38. Goulimaris I, Kanellos I, Christoforidis E, Mantzoros I, Odisseos Ch, Betsis D

(2002) Stapled haemorrhoidectomy compared with Milligan-Morgan excision for the

66

treatment ofprolapsing haemorrhoids:a prospective study. Eur J Surg 168:621–625

39. Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S (1997) Transanal stapled excision of

rectal mucosa prolapse. Tech Coloproctol 1:96–98

40. Hetzer FH, Demartines N, Handschin AE, Clavien PA (2002) Stapled vs excision

hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg

137(3):337–340

41. Kairaluoma M, Nuorva K, Kellokumpu I (2003) Day-case stapled (circular) vs.

diathermy hemorrhoidectomy: a randomized, controlled trial evaluating surgical and

functional outcome. Dis. Colon Rectum 46(1):93–99

42. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE (2000) Stapling procedure for haemorrhoids

versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet

355(9206):782–785

43. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM (2000) Circumferential mucosectomy

(stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised

controlled trial. Lancet 355 (9206):779–781

44. Cheetham MJ, Mortensen NJM, Nystrom P-O, Kamm MA, Phillips RKS (2000)

67

Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy. Lancet

356:730–733

45. Ravo B, Amato A, Bianco V et al (2002) Complications after stapled

hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol 6:83–88

46. Oughriss M, Yver R, Faucheron JL (2005) Complications of stapled

hemorrhoidectomy: a French multicentric study. Gastroenterol Clin Biol 29:429–433

47. Thaha MA, Irvine LA, Steele RJ, Campbell KL (2005) Postdefaecation pain

syndrome after circular stapled anopexy is abolished by oral nifedipine. Br J Surg

92:208–210

48. Boccasanta P, Capretti PG, Venturi M, Randomized controlled trial between

stapled circumferential mucosectomy and conventional circular haemorrhoidectomy

in advanced haemorrhoids with external mucosal prolapse. Am J Surg 2001;

182:64-8

49. Pernice LM, Bartalucci B, Bencini L,Borri A, Catarzi S. Early and late (ten

years) experience with circular stapler haemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum 2001;

44:36-41

50. Ganio E, Altomare DF, Gabrielli F, Milito G, Canuti S. Prospective randomized

multicenter trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br. J Surg 2001;

68

88:669-74

51. Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K. A systematic review of stapled

haemorrhoidectomy. Arch surg. 2002; 137:1395-406.

52. Ho YH, Seow-Choen F, Tsang C, Eu KW (2001) Randomized trial assessing

anal sphincter injuries after stapled haemorrhoidectomy. Br J Surg 88(11):1449–1455

53. Altomare DF, Rinaldi M, Sallustio PL, Martino P, De Fazio M, Memeo V (2001)

Long-term effects of stapled haemorrhoidectomy on internal anal function and

sensitivity. Br J Surg 88 (11):1487–1491

54. Riss S, Riss P, Schuster M, Riss T. Impact of stapled haemorrhoidopexy on stool

continence and anorectal function-long term follow-up of 242 patients Langenbecks

Arch Surg 2008 393:501-505

55. Smyth EF, Baker RP, Wilken BJ, Hartley JE, White TJ, Monson JR (2003)

Stapled versus excision haemorrhoidectomy: long-term follow up of a randomised

controlled trial. Lancet 361 (9367):1437–1438

56. Racalbuto A, Aliotta I, Corsaro G, Lanteri R, Di Cataldo A, Licata A (2004)

Hemorrhoidal stapler prolapsectomy vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a long-

term randomized trial. Int J Colorectal Dis 19(3):239–244

57. Cheetam MJ, Cohen CR, Kamm MA, Phillips RK. A randomized, controlled trial

of diathermy haemorrhoidectomy vs stapled haemorrhoidectomy in an intended

daycare setting with longer-term follow-up. Dis. Colon Rectum 2003; 46:491-7

58. Mc Donald MJ, Bona R, Cohen CRG. Rectovaginal fistula after stapled

haemorrhoidopexy. Colorectal Dis. 2004;6:62-5

59. Cihan A, Mentes BB, Sucak G, Karamercan A, Naznedar R, Ferahkose Z.

Fournier gangrene after haemorrhoidectomy:association with drug-induced

agranulocytosis. Report of a case. Dis. Colon Rectum 1999;42:1644-8

69

60. Wexner SD. Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy

Tech. Coloproctol. 2001;5;56-7

61. Pernice LG, Bartalucci B, Bencini L, Borri A, Catarzi S, Kroning K (2001) Early

and late (ten years) experience with circular stapler haemorrhoidectomy. Dis Colon

Rectum 44:836–841

62. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P (2002) Randomized clinical trial of stapled

haemorrhoidectomy versus conventional diathermy haemorrhoidectomy. Br J Surg

89:1376–1381

63. Goulimaris I, Kanellos I, Christoforidis E, Mantzoros I, Odisseos Ch, Betsis D

(2002) Stapled haemorrhoidectomy compared with Milligan-Morgan excision for the

treatment of prolapsing haemorrhoids: a prospective study. Eur J Surg 168:621–625

64. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, De Miguel M (2005) Stapled hemorrhoidopexy

vs. diathermy excision for fourth-degree hemorrhoids: a randomized, clinical trial and

review of the literature. Dis Colon Rectum 48:809–815

65. E. Zacharakis , D. Kanellos , M.G. Pramateftakis , I. Kanellos , S. Angelopoulos ,

I. Mantzoros , D. Bets Long-term results after stapled haemorrhoidopexy for fourth-

degree haemorrhoids: a prospective study with median follow-up of 6 years

66. Burch J, Epstein D, Baba-Akbari A, Weatherly H, Fox D, Golder S, et al. Stapled

haemorrhoidectomy (haemorrhoidopexy) for the treatment of haemorrhoids: a

systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2008;12(8).

67. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA (2006) Stapled versus conventional

surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 18:CD005393

68. Langley GB, Sheppeard H, (1985) The visual analog scale: its use in pain

measurement. Rheumatol Int 5:145-148

70

71