İLİOFEMORAL HASTALIKLAR:Kronik Total Oklüzyonlar

Prof. Dr. Barbaros ÇilHÜTF Radyoloji A.D.

Periferal Arteriyel Oklüzif Hastalık

• Görülme sıklığı: 40-59 yaş: %3 >70 yaş: %20A.B.D. popülasyonunda anjina kadar sık görülmektedir.

• Mortalite: 5 yıl %25 10 yıl %50

J Interv Cardiol 2004; 17:427-435Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31:238–245

İlyak Arter Oklüzyonları

• Periferal arteriyel oklüzyonların 1/3’ü aorto-ilyak lokasyonda

• En sık endikasyon: kladikasyo (<200m)• İlyak darlıklarda endovasküler tedavi

kılavuzlarca kabul edilmiş olmasına rağmen, oklüzyonların kılavuzlarca önerilen tedavisi büyük oranda hala cerrahi tedavidir.

Aorto-ilyak lezyonların sınıflandırılması: TASC II

Inter-society consensus for the treatment of peripheral arterial disease (TASC II) J Vasc Surg 2007; 45:S5-S67

TASC A TASC B TASC C TASC D

ENDOVASKÜLER CERRAHİ

Femoro-popliteal lezyonların sınıflandırılması

Cerrahi Tedavi

CERRAHİ İŞLEM 5 yıllık patensi

Aorto-bifemoral 91 (90-94) (ekstremite)(kladikasyoda) 85 (85-89) (hasta)Aorto-bifemoral 87 (80-88) (ekstremite) (kritik bacak iskemisinde) 80 (72-82) (hasta)Femoro-femoral crossover 75 (55-92)Axillo-unifemoral 51 (44-79)Axillo-bifemoral 71 (50-76)Endarterectomy 60-94

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19:285-289J Vasc Surg 2007; 45:S5-S67

Cerrahi Tedavinin Olumsuz Yönleri

• Mortalite: %3.3 (endovasküler tedavi ile benzer)

• Perioperatif morbidite: %11-30• Normal aktiviteye dönme süresi: uzun• Cinsel fonksiyonlarda bozulma

İlyak Oklüzyonlarda Endovasküler Tedavinin Patensi Oranları

J Vasc Surg 2010; 52:1376-1383

Endovasküler Tedavinin Zorlukları

• Tıkalı segmentten güvenli geçiş: uygun girim planı, uygun malzemeler

Retrograd, karşı femoral, brakiyal, kombine girim

• Subintimal alandan tekrar lümene giriş (tedavi başarısızlığının en sık nedeni)

• Oklüzyonların geçilmesinde, vakaların %20’sinde standart tel-kateter kombinasyonu başarısız. Rogers JH, Laird JR. Circulation 2007

Anjiyografik Malzemeler

• Vasküler kılıflar: 4-7F, 9-11F• Kateterler: Pigtail, vertebral, cobra,

support kateterleri (CXI, Cook; Quickcross, Spectranetics)

• Teller: 0.035-0.014 Hidrofilik, superstiff, vb• Stentler: self exp, balon exp, kaplı, vb• Pre, post PTA balonları• Trombektomi ve re-entry cihazları• Diğer malzemeler(snare, vb)

OutBack (Cordis)

Pioneer (Medtronic)

OffRoad (Boston)

Re-entry Cihazları

CTO CihazlarıFrontRunner XP (Cordis) Crosser CTO (Bard)

TruePath (Boston) Viance (Covidien)

Sol eksternal ilyak arter oklüzyonuCrossover girim (6F 45cm)Self expandable stentleme, Pre PTAØ

Rekanalizasyon: 4F Cobra, standart 0.035 açılı uçlu hidrofilik telStentleme: 260cm Amplantz superstiff

Sağ ana ilyak arter oklüzyonu + eksternal ilyak stenozuBilateral retrograd girim (sağ 6F 45cm, sol 4F)Self expandable stentleme (8mm), post PTA (8mm)

Deloose K. Linc 2013, Leipzig

İlyak Oklüzyonda Kaplı Stentler• Viabahn ilyak arterlerde FDA onayı var.• Advanta V12 (Atrium) :5-12mm • (Large diameter V12: 12, 14, 16mm,

20’ye postdilate edilebiliyor) 9-10F• Rasyoneli? Stent içi restenoz daha az• Kaplı stentlerde uç restenozu• Literatür: Advanta vs balon exp. bare

stentPatensi oranları kaplı stentlerle daha yüksek(Sabri et al, COBEST trial, iCARUS trial, vb)

EVToday/2011/04

Yüzeyel Femoral Arter Oklüzyonları

• İlyak arterlere göre 3 kat daha sık.• Lezyonlar genellikle uzun ve multiple• TASC A: endovasküler, D: cerrahi, B ve C de kesin tavsiye yok.• Endovasküler tedavi opsiyonları çok çeşitli

1. PTA2. İlaç salınımlı balon3. Kriyoplasti (Polar Cath), 4. Nitinol stentler5. İlaç salınımlı stentler(Zilver PTX) 6. Stent-greftler(Viabahn),7. Aterektomi + İlaç salınımlı balon8. Aterektomi + stent

Femoropopliteal oklüzyonlarda cerrahi sonuçları

• Siracuse et al. J Vasc Surg 2012

By-pass(113) vs. PTA-stent (106)3 yıllık patensi %73 vs. %47

• McQuade et al. J Vasc Surg 2010

1. yıl %76, 3. yıl %63

Cerrahi vs. Viabahn

• McQuade et al. J Vasc Surg 2010; 52:584-590

Randomize prospektif, 4 yıllık takip: Patensi oranları aynı

Zeller T. Linc 2013, Leipzig

SFA oklüzyonlarında sonuç?

• DEB patensiyi arttırıyor• Uzun segment oklüzyonlarda DES ve ePTFE

greftlerin sonuçları daha iyi• ePTFE greftlerle 3 yılda >%67 patensi • Literatürde 12 aydan uzun sonuç az

Krupski-Berdien, Linc 2013, Leipzig

Zeller T. Linc 2013, Leipzig

15 ay sonra stent oklüzyonu ve fraktür

Sonuç

• Aorto-ilyak ve SFA oklüzyonlarında endovasküler tedavi uygulanabilir ve güvenli bir seçenektir.

• Primer patensi oranları cerrahi tedaviden düşük olsa da tekrar girişimlerle cerrahiye yakın bir açıkkalım sağlanabilmektedir.

• Artan tecrübe ve geliştirilen yeni cihazlarla, kronik total oklüzyonlarda endovasküler tedavi endikasyonları genişlemeye devam etmektedir.