Dr Mario Umaña V. Especialista Emergencias HCG 23 de mayo de 2014

Imágenes en Desastres con Víctimas Múltiples ¿Qué debo saber? No existe una definición internacionalmente aceptada de qué constituye un incidente con víctimas múltiples, pero se puede definir como aquella situación en la que los recursos de salud local son inicialmente incapaces de hacerle frente al número, la severidad o el tipo de víctimas vivas.(1)

Los incidentes con víctimas múltiples (IVM) dependen de la zona en la que ocurra el accidente ya que no es lo mismo que exista un accidente con 4 víctimas en un área en la que no existe un hospital de atención especializada a diferencia de un área que puede manejar la complejidad de lo casos.

Los IVM pueden ser Naturales o bien originados por el hombre, el objetivo de la respuesta ante el evento es maximizar el resultado positivo en un sistema médico que puede colapsar rápidamente por el número de pacientes o bien por su complejidad.

Abordaje Estructurado

El abordaje inicial de un accidente con víctimas múltiples es una situación abrumadora. Es por ello que se debe de aplicar una metodología sencilla y organizada para así evitar retrasos en la atención.

Un marco de trabajo podría corresponder:

1. Control y Comando

2. Seguridad de la Escena

3. Comunicación

4. Abordaje

5. Triage

6. Tratamiento

Para lograr una distribución adecuada por categorías de severidad debe de realizarse el Triage de Víctimas, el cual es fundamental, las características que debe de cumplir éste es que debe ser rápido y reproducible fácilmente.

Existe una gran cantidad de protocolos para realizar el Triage, en cualquier método que se utilice la importancia principal es que se valore los efectos fisiológicos alterados por las lesiones ocurridas por el accidente. Es por ésta razón que el Triage debe de ser un proceso dinámico y repetirse según sea necesario, para valorar cualquier cambio en la condición del paciente.

En el siguiente Flujograma se representa uno de los tipos de Triage más utilizado

Catergorías

Rojo

Paciente que requiere atención médica inmediata y evacuación, en minutos u horas y no sobrevivirá si no es tratado con prontitud.

Ejemplo: Obstrucción de vía aérea o Lesión Hemorrágica Catastrófica.

Amarillo

Pacientes que pueden deteriorarse sin tratamiento en las primeras horas y su retraso puede generar alta probabilidad de morir.

Estos pacientes no son ambulatorios.

Verde

Este grupo es descrito como aquellos pacientes que están heridos pero deambulan, usualmente no requieren monitorización ni estabilización. Es poco probable que se vaya a afectar su condición si su tratamiento se retrasa.

Negro

Son aquellos pacientes que no respiran a pesar de tratar de abrir la vía aérea, no existe rol para la resucitación cardiopulmonar en un IVM.

El beneficio de las escalas de triage actuales son incuestionables pero debido a que se basan en parámetros clínicos puede resultar en clasificación inapropiado.(2)

Rehn y colaboradores (3), analizaron la presencia de sub clasificación o sobre clasificación en una población de 2221 pacientes severamente lesionados en donde la tasa de sobre clasificación fue de 66% y 17% de sub clasificación, las causas que llevaron a sub clasificación fueron Caídas, Edad Elevada.

El efecto del Sub-clasificación es el riesgo de morir por no recibir atención médica pronta y el riesgo de la sobre-clasificación es que pacientes que requieren atención inmediata no puedan recibirla debido a la saturación del Servicio con pacientes que no requieren atención inmediata. (4)(5)

Sztajnkrycer en 2006 en un estudio en el que valoró la asociación del Triage START y el US en un segundo triage y con ello logró identificar un 7% de los pacientes con evidencia de hemoperitoneo que habían sido clasificados subclasificados según su severidad.

Lampostolle y col determinaron en una población de 115 pacientes que el ultrasonido mejoró la certeza en el diagnóstico en 90% de ellos. Breitzkreutz logró evidenciar que existió un cambio en el manejo médico en el 89% de los pacientes que presentaban Paro

Cardio-Respiratorio, por lo tanto el ultrasonido al permitir mejorar el diagnóstico de los pacientes severamente lesionados mejora también la decisión de transportar a ese paciente a un Hospital de atención especializada o no.(6)(7)(8)(9)

Pero el beneficio del Ultrasonido en Medicina Aguda no se observa solamente en el ámbito prehospitalario. A nivel hospitalario se ha creado un curriculum extenso de aplicaciones que modifican tanto el tiempo de atención, la certeza diagnóstica, la prontitud para inicio del tratamiento y la disminución de otros estudios como lo son las radiografías y la Tomografía Computarizada.(8)(10)

El uso de las imágenes para clasificar y dar una atención prioritaria a pacientes críticamente enfermos no se limita solamente al uso del Ultrasonido.

La Tomografía Computarizada (TC) ejerce una influencia de suma importancia en el Triage de pacientes Hospitalarios para lograr mejorar el uso limitado de los recursos hospitalarios.

El efecto de la sobre-clasificación afecta directamente la mortalidad de los pacientes durante un IVM. Así lo demostró Fryskberg en una análisis de 10 incidentes terroristas ocaccionados por bombas, en donde una sobre-clasificación de pacientes entre un 8%-80% produjo una mortalidad entre el 0%-37%(11)

Es por esta razón que se ha propuesto al TC como una herramienta fundamental en el manejos de Triage en Víctimas Múltiples a nivel Hospitalario.

Su uso debe de realizarse con protocolos específicos para casos que incluyan IVM; esto debido a que el tiempo promedio en el que se realiza un estudio para pacientes con trauma supera los 20 minutos en la Sala de TC ( tiempo que es extremadamente prolongado si se llegaran a recibir un gran número de heridos).

Por el contrario si se llegara a utilizar un protocolo específico el tiempo de permanencia en la Sala de TC sería en promedio de 8.9 minutos así lo constató Korner y col. (12)

Las consideraciones para crear un protocolo eficiente deben ser:

1. El estudio debe de realizarse de Cabeza a Pies

2. El número de imágenes debe ser baja para poder realizar una revisión rápida y disminuir el tiempo de procesamiento.

3. Los cortes de las imágenes deben de realizarse gruesos para descartar lesiones potencialmente letales

4. Evitar reformas que consuman mucho tiempo en la revió primaria del estudio.

Ejemplo de Protocolos para IVM

Debemos de recordar que aunque tengamos 2 o más Tomógrafos no vamos a disminuir el tiempo de estudio si solo contamos con:

1. Una estación para el procesamiento y análisis de Imágenes

2. Solo un equipo de TC

Además debemos tener en consideración que el tiempo entre estudios se puede ver prolongado en caso de

1. Contaminación

1. Sangre

2. Sustancias Radioactivas

3. Sustancias Biológicas

4. Sustancias Químicas

5. Agentes Tóxicos

2. Fallo de

1. TC

2. Estación de Proceso de Imágenes

3. Red

4. Impresoras

5. Comunicación

6. Energía

Como conclusiones

1. El Ultrasonido es una herramienta que presenta una posición determinante en el manejo de pacientes con patología aguda

2. El Ultrasonido nos permite evidenciar lesiones que clínicamente serían imposible poder diagnosticarlas

3. El Ultrasonido nos mejora la certeza de triase disminuyendo así la sub clasificación o sobre clasificación de pacientes en un IVM.

4. La TC es fundamental para clasificar los pacientes que ingresan al hospital después de IVM

5. El manejo de pacientes en la Sala de TC puede aumentar en un factor de 4-5 modificado los protocolos de escaneo.

Bibliografía

1. Boylan M, Nutbeam T. Prehospital Emergency Medicine. ABC Prehospital Emerg Med [Internet]. 2013 [cited 2014 May 21]; Available from: http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=-aURAAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA1&dq=Prehospital+Emergency+Medicine&ots=eeV2JUbVot&sig=76mUkiW4fP6pkHOixLT91qV5qJk

2. Ingrassia PL, Prato F, Geddo A, Colombo D, Tengattini M, Calligaro S, et al. Evaluation of medical management during a mass casualty incident exercise: an objective assessment tool to enhance direct observation. J Emerg Med [Internet]. Elsevier Inc.; 2010 Nov [cited 2014 May 21];39(5):629–36. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19570646

3. Rehn M, Air N, Foundation A, Lossius HM. Accuracy of Field Triage of Trauma Patients. 2009;

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5. Uleberg O, Vinjevoll OP, Eriksson U, Aadahl P, Skogvoll E. Overtriage in trauma - what are the causes? Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2007 Oct [cited 2014 May 21];51(9):1178–83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17714579

6. Mazur SM, Rippey J. Transport and use of point-of-care ultrasound by a disaster medical assistance team. Prehosp Disaster Med [Internet]. 24(2):140–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19591309

7. Lapostolle F, Petrovic T, Lenoir G, Catineau J, Galinski M, Metzger J, et al. Usefulness of hand-held ultrasound devices in out-of-hospital diagnosis performed by emergency physicians. Am J Emerg Med [Internet]. 2006 Mar [cited 2014 May 21];24(2):237–42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16490658

8. Breitkreutz R, Price S, Steiger H V, Seeger FH, Ilper H, Ackermann H, et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation [Internet]. 2010 Nov [cited 2014 May 20];81(11):1527–33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20801576

9. Neesse A, Jerrentrup A, Hoffmann S, Sattler A, Görg C, Kill C, et al. Prehospital chest emergency sonography trial in Germany: a prospective study. Eur J Emerg Med [Internet]. 2012 Jun [cited 2014 May 20];19(3):161–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21817908

10. ACEP EU. P OLICY. 2008;(October).

11. Frykberg E. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? J Trauma-Injury, Infect Crit … [Internet]. 2002 [cited 2014 May 20];53(2):201–12. Available from: http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2002/08000/Medical_Management_of_Disasters_and_Mass.1.aspx

12. Körner M, Krötz M, Kanz K-G, Pfeifer K-J, Reiser M, Linsenmaier U. Development of an accelerated MSCT protocol (Triage MSCT) for mass casualty incidents: comparison to MSCT for single-trauma patients. Emerg Radiol [Internet]. 2006 Jul [cited 2014 May 20];12(5):203–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16733685