Imagerie de la pancréatite : vieilles questions, nouvelles réponses

Imagerie de la pancréatite :

vieilles questions, nouvelles réponses

« Vieilles » questions

1. Gravité : facteurs pronostiques ?

2. Etiologie : traitement spécifique ?

3. Complications : surinfection ?

comp. biliaires ou vasculaires ?

4. Traitement : drainage percutané des collections ?

Nouvelles réponses

15 articles effectivement ciblés sur le sujet

• 5 sur la stratégie de prise en charge

• 4 sur l'IRM

1) Gravité

Clinique : Score de Ranson Paramètres hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux, hématologiques

CT : score de Balthazar• A : pancréas normal 0• B : pancréas oedémateux 1• C : inflammation péripancréatique 2• D : une seule collection 3• E : plusieurs collections 4

(+)

CT : nécrose pancréatique• Pas de nécrose 0• < 30 % 2• 30 – 50 % 4• > 50% 6

Index de gravité

Score de Balthazar

B C

ED

Nécrose pancréatique

Fréquence : 5 à 20% des cas, uniquement si PA grave Constitution : dans les 48 heures x15 le risque de décès, x10 le risque complication


Défaut de rehaussement parenchymateux pancréatique


Forme limitée multifocale


Forme isthmo-corporéale étendue

Evolution vers la collection

Gravité

Casas AJR 2004 : revue rétrospective de 148 patients

• Stade Balthazar (ABC / DE) se 100% / sp 61% pour la prédiction de complications se 100% / sp 57% pour la prédiction de la mortalité

• Nécrose pancréatique (oui / non) se 53% / sp 90% pour la prédiction de complications

Index de gravité scanner : corrélation à la mortalité / morbidité

1792[7-10]III

635[4-6]II

38[0-3]I

Mortalité %Morbidité %Nb de pointsGravité

Scanner T2

Pancréatite type C

Évaluation de la gravité par IRM


Suppression de graisse

Scanner T2

Collections



T2 : plans axial / coronal

Scanner T2

Composante solidesein d’une collection



Scanner T1

Composante hémorragique

Scanner T1 T2

Type D Type C avec œdème hémorragique ?



Scanner T2

Nécrose Pancréatique? → T1 + gadolinium


Scanner T2

Nécrose Pancreatique? → T1 + gadolinium

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol211/issue3/images/large/r99jn08g3b.jpeg

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol211/issue3/images/large/r99jn08g3a.jpeg


Corrélation CT / MR (F Pilleul JMRI 2007)90 pts, délai CT/MR < 10 jours, MR sans Gdclassification : index de sévérité (I, II, III)

Dg IRM des PA sévères (référence CT) : se 100%, sp 83% vpp 100%, vpn 21%

La technique (± gadolinium, fatsat, ...) doit être optimiséeLa supériorité de l'IRM pour la gradation de la gravité reste à démontrer

Patients Durée du séjour Morbidité

CT I 63 16,7 j. 15,90%

MR I 52 14,9 j. 9,60%

CT II 23 33,5 j. 47,80%

MR II 19 28,1 j. 42,10%

CT III 4 81,5 J; 100%

MR III 19 44,4 j. 63,20%

2) Étiologie

Iatrogène (CPRE)

Metabolique (hyperCa, hypertriglyceridemie)

Pancreas divisum (?)

Pancreatite chronique (sténoses, lithiase)

Cancer

Migration lithiasique biliaire +++ CPRE

Alcoolique

IRM

Évaluation du canal pancréatique

Pancreas divisum Lithiase canalaire

Migration lithiasique biliaire Bilan hépatique : bilirubine, phosph. alc., transminases IRM +++ Echoendoscopie (anesthésie générale) CPRE (risque de complications)

Migration lithiasique biliaire

Gautier G : Gastroenterol Clin Biol 2004Contribution of magnetic resonance cholangiopancreatography to themanagement of patients with suspected common bile duct stones99 patients suspect de migration (pancréatites 49)

protocole : pas de calcul à l’IRM = simple surveillancecalcul à l’IRM = échoendoscopie et/ou CPRE

diagnostic final : pas de calcul 75, présence de calculs 24

Résultats Se 95.5, Sp 98.7, VPP 95.5, VPN 98.7niveau de confiance 85.9

Impact Diagnostic différentiel 7.1 %Procédures endoscopiques évitées 59.6 %1 seule migration en cas de pancréatite non

diagnost.

3) Complications

Biliaires :

Compression de la VBP

3) Complications

Portales :Compression extrinsèque Thrombose aiguë

3) Complications

Artérielles Pseudo-anévrysmes

4) Collections pancréatitiques

Phase précoce (→ 6 semaines) :

• Collections rétroperitonéales : nécrose ± sang ± liquide pancréatique

Le risque de surinfection augmente avec l’étendue de la nécrose

et avec le temps 1ère semaine 4-18% 2ème semaine 36-47% 3ème semaine 60-71%

• Abcès pancréatique : collection infectée (x 5 mortalité)

Phase tardive (après 6 semaines)

• Pseudokystes : collection de liquide pancréatique

peut être symptomatique si : Infecté = abcès pancréatique Compressif

Collections pancréatitiques: drainage ?

Pas de geste si non symptomatique

Questions : les collections sont-elles …1. infectées ?

2. liquides ou avec une composante solide ?

3. quelles extensions / connexions ?

4. quel rapport avec le canal pancréatique ? traitementcomplémentaire

voie d’abord

drainage technique

Collections pancréatitiques: drainage ?

Pas de geste si non symptomatique

Questions : les collections sont-elles …1. infectées ?

2. liquides ou avec une composante solide ?

3. quelles extensions / connexions ?

4. quel rapport avec le canal pancréatique ?

CT / MR +++

4.1) Surinfection ?

Dégradation de l’état clinique et biologique, hémocultures positives Fièvre et leucocytose non fiables CT : - proximité du colon (se = 92 %, sp = 90 %) +++

- présence d’air (se = 46%, sp = 86 %)

- ponction +++ (se > 95 %, sp > 95 %) drainage

4.2) Contenu liquide ou épais ?

Drainage plus difficile en présence de débris nécrotiques … mais pas impossible

4.2) Contenu liquide ou épais ?

IRM T2 > scanner +++

4.3) Extensions / connexions ?

Voie d’abord et nombre de drains : IRM / plan coronal +++

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?

Risque de fistule persistante ou de récidive Peut inviter à pratiquer un abord initial

transgastrique Peut nécessiter un traitement secondaire

endoscopique ou chirurgical …


Prédiction du caractère communiquant

• MR : distance entre la collection et le canal



• MR : visualisation directe de la communication



• MR : test fonctionnel = injection de secretine


Diagnostic définitif de communication :

• Dosage des amylases dans le liquide de drainage

• Opacification directe (drain or CPRE)

Traitement des collections infectées

Soins intensifs Drainage

• Calibre > 14F et double lumière (irrigation)

• Drains multiples si nécessaire (toutes les collections)

• Voie transgastrique possible

Maintenance du drainage +++

• Scanners et opacifications itératives : chgmts de drain

Traitements combinés

• Chirurgie en cas d’échec primaire (définition ?)

• Traitements complémentaires en cas de fistule ou de collection persistante

Résultats du drainage percutané

nb complet partiel échec

V Sonnenberg 15 9 6 0Karlson 6 2 1 3Freeny 23 15 6 2Steiner 19 8 4 7(Lyon) 33 23 4 6

[59%] [21%] [20%]

chirurgie

Mortalité = radiologie : 16 % (0 to 33%) / chirurgie : 10 to 50 %

Nouvelles réponses

1. Gravité : facteurs pronostiques ?• Importance de la nécrose pancréatique : à surveiller si étendue• Validité de l’index de sévérité (TDM +++, IRM à préciser)• Utilisation en pratique clinique ?

2. Etiologie : traitement spécifique ?• IRM +++ pour les migrations lithiasiques : impact prise en charge

3. Complications : surinfection ? complications biliaires ou vasculaires ?

• Ponction percutanée pour confirmer la surinfection• Scanner pour les complications vasculaires• IRM pour les complications biliaires

4. Traitement : drainage percutané des collections ?• Toujours d’actualité : IRM pour analyser le contenu

« nursing radiologique » +++

Conclusion : scanner versus IRM

Le scanner reste la technique de référence pour l’évaluation des pancréatites

L’IRM prend néanmoins progressivement sa place :• Avantages

Diagnostic des migrations lithiasiques +++ Absence de toxicité rénale du gadolinium Contenu des collections Expertise des fistules pancréatiques

• Limites Evaluation à poursuivre (index de gravité) Exploration des patients de réanimation

Contenu liquide ou épais ?

IRM T2 > scanner +++

Documents

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