Nouvelles rponses 15 articles effectivement cibls sur le sujet
5 sur la stratgie de prise en charge 4 sur l'IRM
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1) Gravit Clinique : Score de Ranson Paramtres hmodynamiques,
respiratoires, neurologiques, rnaux, hmatologiques CT : score de
Balthazar A : pancras normal 0 B : pancras oedmateux 1 C :
inflammation pripancratique 2 D : une seule collection 3 E :
plusieurs collections4 (+) CT : ncrose pancratique Pas de ncrose0
< 30 %2 30 50 %4 > 50%6 Index de gravit
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Score de Balthazar B C E D
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Ncrose pancratique Frquence : 5 20% des cas, uniquement si PA
grave Constitution : dans les 48 heures x15 le risque de dcs, x10
le risque complication
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Ncrose pancratique Dfaut de rehaussement parenchymateux
pancratique
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Ncrose pancratique Forme limite multifocale
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Ncrose pancratique Forme isthmo-corporale tendue Evolution vers
la collection
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Gravit Casas AJR 2004 : revue rtrospective de 148 patients
Stade Balthazar (ABC / DE) se 100% / sp 61% pour la prdiction de
complications se 100% / sp 57% pour la prdiction de la mortalit
Ncrose pancratique (oui / non) se 53% / sp 90% pour la prdiction de
complications Index de gravit scanner : corrlation la mortalit /
morbidit 1792[7-10]III 635[4-6]II 38[0-3]I Mortalit %Morbidit %Nb
de pointsGravit
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Scanner T2 Pancratite type C valuation de la gravit par
IRM
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Suppression de graisse
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Scanner T2 Collections valuation de la gravit par IRM
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T2 : plans axial / coronal
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Scanner T2 Composante solide sein dune collection valuation de
la gravit par IRM
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Scanner T1 Composante hmorragique
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Scanner T1 T2 Type D Type C avec dme hmorragique ? valuation de
la gravit par IRM
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Scanner T2 Ncrose Pancratique? T1 + gadolinium
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valuation de la gravit par IRM Scanner T2 Ncrose Pancreatique?
T1 + gadolinium
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valuation de la gravit par IRM Corrlation CT / MR (F Pilleul
JMRI 2007) 90 pts, dlai CT/MR < 10 jours, MR sans Gd
classification : index de svrit (I, II, III) Dg IRM des PA svres
(rfrence CT) : se 100%, sp 83% vpp 100%, vpn 21% La technique (
gadolinium, fatsat,...) doit tre optimise La supriorit de l'IRM
pour la gradation de la gravit reste dmontrer PatientsDure du
sjourMorbidit CT I6316,7 j.15,90% MR I5214,9 j.9,60% CT II2333,5
j.47,80% MR II1928,1 j.42,10% CT III481,5 J;100% MR III1944,4
j.63,20%
valuation du canal pancratique Pancreas divisum Lithiase
canalaire
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Migration lithiasique biliaire Bilan hpatique : bilirubine,
phosph. alc., transminases IRM +++ Echoendoscopie (anesthsie
gnrale) CPRE (risque de complications)
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Migration lithiasique biliaire Gautier G : Gastroenterol Clin
Biol 2004 Contribution of magnetic resonance
cholangiopancreatography to the management of patients with
suspected common bile duct stones 99 patients suspect de migration
(pancratites 49) protocole :pas de calcul lIRM = simple
surveillance calcul lIRM = choendoscopie et/ou CPRE diagnostic
final : pas de calcul 75, prsence de calculs 24 Rsultats Se 95.5,
Sp 98.7, VPP 95.5, VPN 98.7 niveau de confiance 85.9 Impact
Diagnostic diffrentiel 7.1 % Procdures endoscopiques vites 59.6 % 1
seule migration en cas de pancratite non diagnost.
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3) Complications Biliaires : Compression de la VBP
4) Collections pancratitiques Phase prcoce ( 6 semaines) :
Collections rtroperitonales : ncrose sang liquide pancratique Le
risque de surinfection augmente avec ltendue de la ncrose et avec
le temps 1re semaine 4-18% 2me semaine 36-47% 3me semaine 60-71%
Abcs pancratique : collection infecte (x 5 mortalit) Phase tardive
(aprs 6 semaines) Pseudokystes : collection de liquide pancratique
peut tre symptomatique si : Infect = abcs pancratique
Compressif
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Collections pancratitiques: drainage ? Pas de geste si non
symptomatique Questions : les collections sont-elles 1. infectes ?
2. liquides ou avec une composante solide ? 3. quelles extensions /
connexions ? 4. quel rapport avec le canal pancratique ? traitement
complmentaire voie dabord drainage technique
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Collections pancratitiques: drainage ? Pas de geste si non
symptomatique Questions : les collections sont-elles 1. infectes ?
2. liquides ou avec une composante solide ? 3. quelles extensions /
connexions ? 4. quel rapport avec le canal pancratique ? CT / MR
+++
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4.1) Surinfection ? Dgradation de ltat clinique et biologique,
hmocultures positives Fivre et leucocytose non fiables CT : -
proximit du colon (se = 92 %, sp = 90 %) +++ - prsence dair (se =
46%, sp = 86 %) - ponction +++ (se > 95 %, sp > 95 %)
drainage
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4.2) Contenu liquide ou pais ? Drainage plus difficile en
prsence de dbris ncrotiques mais pas impossible
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4.2) Contenu liquide ou pais ? IRM T2 > scanner +++
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4.3) Extensions / connexions ? Voie dabord et nombre de drains
: IRM / plan coronal +++
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4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Risque de fistule
persistante ou de rcidive Peut inviter pratiquer un abord initial
transgastrique Peut ncessiter un traitement secondaire endoscopique
ou chirurgical
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4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Prdiction du caractre
communiquant MR : distance entre la collection et le canal
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4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Prdiction du caractre
communiquant MR : visualisation directe de la communication
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4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Prdiction du caractre
communiquant MR : test fonctionnel = injection de secretine
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4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Diagnostic dfinitif
de communication : Dosage des amylases dans le liquide de drainage
Opacification directe (drain or CPRE)
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Traitement des collections infectes Soins intensifs Drainage
Calibre > 14F et double lumire (irrigation) Drains multiples si
ncessaire (toutes les collections) Voie transgastrique possible
Maintenance du drainage +++ Scanners et opacifications itratives :
chgmts de drain Traitements combins Chirurgie en cas dchec primaire
(dfinition ?) Traitements complmentaires en cas de fistule ou de
collection persistante
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Rsultats du drainage percutan nb complet partiel chec V
Sonnenberg15 9 6 0 Karlson 6 2 1 3 Freeny2315 6 2 Steiner19 8 4 7
(Lyon)3323 4 6 [59%] [21%] [20%] chirurgie Mortalit = radiologie :
16 % (0 to 33%) / chirurgie : 10 to 50 %
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Nouvelles rponses 1.Gravit : facteurs pronostiques ? Importance
de la ncrose pancratique : surveiller si tendue Validit de lindex
de svrit (TDM +++, IRM prciser) Utilisation en pratique clinique ?
2.Etiologie : traitement spcifique ? IRM +++ pour les migrations
lithiasiques : impact prise en charge 3.Complications :
surinfection ? complications biliaires ou vasculaires ? Ponction
percutane pour confirmer la surinfection Scanner pour les
complications vasculaires IRM pour les complications biliaires
4.Traitement : drainage percutan des collections ? Toujours
dactualit : IRM pour analyser le contenu nursing radiologique
+++
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Conclusion : scanner versus IRM Le scanner reste la technique
de rfrence pour lvaluation des pancratites LIRM prend nanmoins
progressivement sa place : Avantages Diagnostic des migrations
lithiasiques +++ Absence de toxicit rnale du gadolinium Contenu des
collections Expertise des fistules pancratiques Limites Evaluation
poursuivre (index de gravit) Exploration des patients de
ranimation
