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Imagerie de la pancréatite : vieilles questions, nouvelles réponses

Imagerie de la pancréatite : vieilles questions, nouvelles réponses

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  • Imagerie de la pancratite : vieilles questions, nouvelles rponses
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  • Vieilles questions 1.Gravit : facteurs pronostiques ? 2.Etiologie : traitement spcifique ? 3.Complications : surinfection ? comp. biliaires ou vasculaires ? 4.Traitement : drainage percutan des collections ?
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  • Nouvelles rponses 15 articles effectivement cibls sur le sujet 5 sur la stratgie de prise en charge 4 sur l'IRM
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  • 1) Gravit Clinique : Score de Ranson Paramtres hmodynamiques, respiratoires, neurologiques, rnaux, hmatologiques CT : score de Balthazar A : pancras normal 0 B : pancras oedmateux 1 C : inflammation pripancratique 2 D : une seule collection 3 E : plusieurs collections4 (+) CT : ncrose pancratique Pas de ncrose0 < 30 %2 30 50 %4 > 50%6 Index de gravit
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  • Score de Balthazar B C E D
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  • Ncrose pancratique Frquence : 5 20% des cas, uniquement si PA grave Constitution : dans les 48 heures x15 le risque de dcs, x10 le risque complication
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  • Ncrose pancratique Dfaut de rehaussement parenchymateux pancratique
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  • Ncrose pancratique Forme limite multifocale
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  • Ncrose pancratique Forme isthmo-corporale tendue Evolution vers la collection
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  • Gravit Casas AJR 2004 : revue rtrospective de 148 patients Stade Balthazar (ABC / DE) se 100% / sp 61% pour la prdiction de complications se 100% / sp 57% pour la prdiction de la mortalit Ncrose pancratique (oui / non) se 53% / sp 90% pour la prdiction de complications Index de gravit scanner : corrlation la mortalit / morbidit 1792[7-10]III 635[4-6]II 38[0-3]I Mortalit %Morbidit %Nb de pointsGravit
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  • Scanner T2 Pancratite type C valuation de la gravit par IRM
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  • Suppression de graisse
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  • Scanner T2 Collections valuation de la gravit par IRM
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  • T2 : plans axial / coronal
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  • Scanner T2 Composante solide sein dune collection valuation de la gravit par IRM
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  • Scanner T1 Composante hmorragique
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  • Scanner T1 T2 Type D Type C avec dme hmorragique ? valuation de la gravit par IRM
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  • Scanner T2 Ncrose Pancratique? T1 + gadolinium
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  • valuation de la gravit par IRM Scanner T2 Ncrose Pancreatique? T1 + gadolinium
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  • valuation de la gravit par IRM Corrlation CT / MR (F Pilleul JMRI 2007) 90 pts, dlai CT/MR < 10 jours, MR sans Gd classification : index de svrit (I, II, III) Dg IRM des PA svres (rfrence CT) : se 100%, sp 83% vpp 100%, vpn 21% La technique ( gadolinium, fatsat,...) doit tre optimise La supriorit de l'IRM pour la gradation de la gravit reste dmontrer PatientsDure du sjourMorbidit CT I6316,7 j.15,90% MR I5214,9 j.9,60% CT II2333,5 j.47,80% MR II1928,1 j.42,10% CT III481,5 J;100% MR III1944,4 j.63,20%
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  • 2) tiologie Iatrogne (CPRE) Metabolique (hyperCa, hypertriglyceridemie) Pancreas divisum (?) Pancreatite chronique (stnoses, lithiase) Cancer Migration lithiasique biliaire +++ CPRE Alcoolique IRM
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  • valuation du canal pancratique Pancreas divisum Lithiase canalaire
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  • Migration lithiasique biliaire Bilan hpatique : bilirubine, phosph. alc., transminases IRM +++ Echoendoscopie (anesthsie gnrale) CPRE (risque de complications)
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  • Migration lithiasique biliaire Gautier G : Gastroenterol Clin Biol 2004 Contribution of magnetic resonance cholangiopancreatography to the management of patients with suspected common bile duct stones 99 patients suspect de migration (pancratites 49) protocole :pas de calcul lIRM = simple surveillance calcul lIRM = choendoscopie et/ou CPRE diagnostic final : pas de calcul 75, prsence de calculs 24 Rsultats Se 95.5, Sp 98.7, VPP 95.5, VPN 98.7 niveau de confiance 85.9 Impact Diagnostic diffrentiel 7.1 % Procdures endoscopiques vites 59.6 % 1 seule migration en cas de pancratite non diagnost.
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  • 3) Complications Biliaires : Compression de la VBP
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  • 3) Complications Portales : Compression extrinsque Thrombose aigu
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  • 3) Complications Artrielles Pseudo-anvrysmes
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  • 4) Collections pancratitiques Phase prcoce ( 6 semaines) : Collections rtroperitonales : ncrose sang liquide pancratique Le risque de surinfection augmente avec ltendue de la ncrose et avec le temps 1re semaine 4-18% 2me semaine 36-47% 3me semaine 60-71% Abcs pancratique : collection infecte (x 5 mortalit) Phase tardive (aprs 6 semaines) Pseudokystes : collection de liquide pancratique peut tre symptomatique si : Infect = abcs pancratique Compressif
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  • Collections pancratitiques: drainage ? Pas de geste si non symptomatique Questions : les collections sont-elles 1. infectes ? 2. liquides ou avec une composante solide ? 3. quelles extensions / connexions ? 4. quel rapport avec le canal pancratique ? traitement complmentaire voie dabord drainage technique
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  • Collections pancratitiques: drainage ? Pas de geste si non symptomatique Questions : les collections sont-elles 1. infectes ? 2. liquides ou avec une composante solide ? 3. quelles extensions / connexions ? 4. quel rapport avec le canal pancratique ? CT / MR +++
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  • 4.1) Surinfection ? Dgradation de ltat clinique et biologique, hmocultures positives Fivre et leucocytose non fiables CT : - proximit du colon (se = 92 %, sp = 90 %) +++ - prsence dair (se = 46%, sp = 86 %) - ponction +++ (se > 95 %, sp > 95 %) drainage
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  • 4.2) Contenu liquide ou pais ? Drainage plus difficile en prsence de dbris ncrotiques mais pas impossible
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  • 4.2) Contenu liquide ou pais ? IRM T2 > scanner +++
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  • 4.3) Extensions / connexions ? Voie dabord et nombre de drains : IRM / plan coronal +++
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  • 4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Risque de fistule persistante ou de rcidive Peut inviter pratiquer un abord initial transgastrique Peut ncessiter un traitement secondaire endoscopique ou chirurgical
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  • 4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Prdiction du caractre communiquant MR : distance entre la collection et le canal
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  • 4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Prdiction du caractre communiquant MR : visualisation directe de la communication
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  • 4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Prdiction du caractre communiquant MR : test fonctionnel = injection de secretine
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  • 4.4) Rapports avec le canal pancratique ? Diagnostic dfinitif de communication : Dosage des amylases dans le liquide de drainage Opacification directe (drain or CPRE)
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  • Traitement des collections infectes Soins intensifs Drainage Calibre > 14F et double lumire (irrigation) Drains multiples si ncessaire (toutes les collections) Voie transgastrique possible Maintenance du drainage +++ Scanners et opacifications itratives : chgmts de drain Traitements combins Chirurgie en cas dchec primaire (dfinition ?) Traitements complmentaires en cas de fistule ou de collection persistante
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  • Rsultats du drainage percutan nb complet partiel chec V Sonnenberg15 9 6 0 Karlson 6 2 1 3 Freeny2315 6 2 Steiner19 8 4 7 (Lyon)3323 4 6 [59%] [21%] [20%] chirurgie Mortalit = radiologie : 16 % (0 to 33%) / chirurgie : 10 to 50 %
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  • Nouvelles rponses 1.Gravit : facteurs pronostiques ? Importance de la ncrose pancratique : surveiller si tendue Validit de lindex de svrit (TDM +++, IRM prciser) Utilisation en pratique clinique ? 2.Etiologie : traitement spcifique ? IRM +++ pour les migrations lithiasiques : impact prise en charge 3.Complications : surinfection ? complications biliaires ou vasculaires ? Ponction percutane pour confirmer la surinfection Scanner pour les complications vasculaires IRM pour les complications biliaires 4.Traitement : drainage percutan des collections ? Toujours dactualit : IRM pour analyser le contenu nursing radiologique +++
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  • Conclusion : scanner versus IRM Le scanner reste la technique de rfrence pour lvaluation des pancratites LIRM prend nanmoins progressivement sa place : Avantages Diagnostic des migrations lithiasiques +++ Absence de toxicit rnale du gadolinium Contenu des collections Expertise des fistules pancratiques Limites Evaluation poursuivre (index de gravit) Exploration des patients de ranimation
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  • Contenu liquide ou pais ? IRM T2 > scanner +++