A.BERRICH, H. ZAGHOUANI S, K. HMIDA, T. RZIGA, S.MAJDOUB, H. AMARA, D. BEKIR, C. KRAIEM

Service d’imagerie médicale CHU Farhat Hached

XIème REUNION DE L’ASSOCIATION FRANCO-TUNISIENNE DE RADIOLOGIE

La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) appartient au groupe des phacomatoses, maladies caractérisées par des atteintes neurologiques et cutanées.

Incidence entre 1/6000 et 1/10000,deuxième rang derrière la neurofibromatose

Maladie polysystémique caractérisée par des dysplasies, hamartomes et néoplasies dans différents tissus (peau, cerveau, rétine, reins, cœur, poumons…).

L’atteinte cérébrale est prédominante, avec des lésions caractéristiques (tubers corticaux et sous-épendymaires, astrocytomes à cellules géantes).

Manifestations cliniques les plus fréquentes (triade de Vogt): épilepsie, retard mental, lésions cutanées caractéristiques (triade complète dans 30 %, absente dans 6 % des cas).

Transmission autosomique dominante, mais avec un taux de néomutations important (70 %).

Pénétrance forte (peu de porteurs sains), mais expressivité clinique (phénotype) variable, y compris dans une même famille (formes frustres courantes).

La STB résulte de la mutation de l’un des deux gènes responsables identifiés récemment : TSC1 (chromosome 9) et TSC2 (chromosome 16).

Ce sont des anti-oncogènes codant pour des protéines, respectivement la tubérine et l’ hamartine, jouant un rôle synergique dans la régulation de la croissance et de la différentiation cellulaire. Elles sont présentes en grande quantité au niveau du cerveau, des reins, du cœur, de la peau, et des yeux; leur absence est à l’origine du développement d’ hamartomes et de tumeurs au sein de ces tissus.

Atteintes cutanées et neurologiques +++ L’installation des lésions varie avec l’âge. Cutanées:

Taches hypomélaniques: 90 %, avant 2 ans Angiofibromes faciaux: 85 %, après 4 ans, pathognomoniques Fibromes unguéaux (20%), peau de chagrin (25%)

Neurologiques: Épilepsie: 80 à 96%, avant 1 an, souvent réfractaire aux

antiépileptiques; syndrôme de West (spasmes infantiles) évoluant souvent vers une épilepsie partielle ou complexe.

Retard mental: inconstant (50 à 85%) Troubles psychiatriques: autisme dans 25 à 50 %, hyperactivité,

troubles du sommeil. Oculaires:

Hamartomes rétiniens bilatéraux (50% à 87 %) pouvant évoluer vers des astrocytomes à cellules géantes.

Cardiaques: Rhabdomyome: 30 à 50 %, tumeur bénigne

intraventriculaire. Rénales:

Angiomyolipomes: 65%, puberté Kystes rénaux: 20 %, multiples Carcinome rénal à cellules claires: 2%

Pulmonaires: Lymphangioléiomyomatose: kystes pulmonaires;

rare. Osseuse:

Pseudokystes : métacarpiens, métatarsiens, phalanges

Sclérose : voûte crânienne, bassin, rachis (40 %)

Il repose sur des critères majeurs et mineurs revisités en 1998 par la « US National Tuberous Sclerosis Association »

Critères diagnostiques de la STB Critères mineurs

-Géodes multiples dans l’émail dentaire-Polypes rectaux hamartomateux-Kystes osseux -Lignes de migration radiaire dans la substance blanche-Fibromes gingivaux-Hamartome non rénal -Tache rétinienne achromique-Kystes rénaux multiples

Critères majeurs-Angiofibromes de la face-Fibromes unguéaux-Taches hypomélaniques > 3-Peau de chagrin-Hamartomes nodulaires rétiniens-Tubers corticaux-Nodules sous-épendymaires-Astrocytomes à cellules géantes-Rhabdomyome cardiaque-Lymphangiomyomatose pulm-Angiomyolipome rénal

Le diagnostic est basé sur la clinique mais également sur les éléments paracliniques, très utiles car le diagnostic clinique de STB est plus difficile chez l’enfant de moins de 2 ans.

Les critères majeurs sont plus spécifiques que les critères mineurs. 2 critères majeurs ou 2 mineurs et 1 majeur: diagnostic

sûr1 majeur et 1 mineur: diagnostic probable1 majeur ou 1 ou plusieurs mineurs: diagnostic possible

Rôle capital dans le diagnostic de l’imagerie cérébrale car les critères cliniques ne sont pas toujours présents, ou apparaissent tardivement.

Met en évidence les lésions cérébrales caractéristiques de la STB:les tubers corticauxles nodules sous-épendymaires les tumeurs à cellules géantesles anomalies de la substance blanche

Tubers Pathognomoniques, présents dans 90 % des cas Leur nombre, taille et localisation déterminent le pronostic neurologique

(retard mental et surtout épilepsie lui sont directement liés).localisation : nodule triangulaire cortico-sous cortical à

base périphérique, sus-tentoriel (88 %), le plus souvent frontal puis pariétal, temporal, cérébelleux (8 à 15%, peu symptomatique).

taille : quelques millimètres à plusieurs centimètres.nombre :

marqueur de la sévérité de la dysfonction cérébrale unique dans 3 à 5 %; jusqu’à 60 tubers. distribution asymétriqueévolution:

le nombre de tuber serait déterminé très précocement dans la période embryonnaire avant la fin de la gestation, sans modification significative après la naissance

calcification dystrophique centrale, parfois gyriforme (54 %); dégénérescence kystique central

Tubers Scanner :

sensibilité de 70 % hypodensités corticales ou sous-

corticales parfois calcifiéespas de prise de contraste

Tubers IRM :

plus sensible que le scanner (95%) signal anormal au sein d’une

circonvolution cérébrale élargie, à surface plane ou ombiliquée, à cortex épaissi, et limite substance grise(SG)/substance blanche(SB) floue :

SG périphérique: isosignal T1, T2 SB sous-jacente: hyposignal T1, hypersignal

T2 et Flair hyposignalT1/T2 si calcification, signal

liquidien si dégénérescence kystiquepas de prise de contraste (pdc).Diagnostic différentiel: Dysplasie corticale

focale en cas de lésion unique

Nodules sous-épendymaires :

Fréquence: 89 à 96 %Aspect: nodule faisant saillie dans les ventricules latérauxLocalisation: au niveau des ventricules latéraux,

rarement au niveau du V4, du V3 et de l’aqueduc de Sylvius; distribution bilatérale asymétrique

Taille: moins de 12 mm Nombre: variable (une dizaine en général)

Nodules sous-épendymaires:

Évolution:-présents tôt dans l’enfance (avant 1 an),

augmentent progressivement en nombre avec l’âge surtout vers les cornes frontales, jusqu’à 10 ans.

-ceux qui ne sont pas proche des trous de Monroe ne grossissent pas ou très peu et prennent très peu le contraste.

–les calcifications augmentent avec l’âge (après 1an; à 20 ans, tous sont calcifiés).

Nodules sous-épendymaires:

Scanner :-nodule iso ou hyperdense selon le degré de calcification-pas de prise de contraste

habituellement

Nodules sous-épendymaires:

IRM :-le signal dépend du degré de

calcification-le plus souvent: hyper, iso T1 iso, hyper T2/Flair isosignal Inversion

Récupération -si calcification : hypo T1, T2, T2*-prise de contraste nodulaire ou

annulaire dans 30 à 80 % des cas

Nodules sous-épendymaires :

Diagnostique différentiel :-subépendymome : tumeur bénigne sous-

épendymaire, très rare chez l’enfant.-hétérotopie de SG : même signal que la SG, pas de

pdc ni de calcification, ne fait pas saillie dans le ventricule

-infection à cmv, toxoplasmose: si calcification -hémorragie au niveau de la matrice germinative: le problème ne se pose que pour les prématurés car la

matrice germinative n’ est présente que jusqu’à 32 semaines d’ aménorrhée

Astrocytome à cellules géantes: Tumeur bénigne sous-épendymaire localisée à proximité

des trous de Monro (rarement au niveau du V3). A l’origine de la morbi-mortalité de la STB, décès rapide

possible par hydrocéphalie obstructive ou hémorragie intra-tumorale.

Fréquence : dans 6 à 15 % des cas de STB, mais existe aussi indépendamment.

Age : de 0 à 20 ans (parfois en anténatal) mais surtout après 10 ans (âge moyen au moment du diagnostic de 13 ans)

Évolution : mode de croissance imprévisible, mais lent ; devient symptomatique après 10 ans.

Astrocytome à cellules géantes

IRM -nodule proche des trous de Monro

>10-12 mm -iso-hyposignal T1, hypersignal T2/

Flair-parfois signal hétérogène: zones de

vide de signal serpigineuses (vaisseaux), zones kystiques, calcifications

-prise de contraste intense-hydrocéphalie obstructive homo ou

bilatérale.

Imagerie fonctionnelle : L’imagerie fonctionnelle permet également de mieux comprendre la physiopathologie des lésions: SPECTRO-IRM : NAA/créatine au niveau des tubers, traduisant la pauvreté neuronale

au niveau des lésions. Mi/cr: le myoinositol, marqueur métabolique des cellules gliales, est élevé dans la démyélinisation active de la SEP,: suggère une prolifération gliale, une gliose et une démyélinisation dans la STB. Ces 2 rapports s’inversent avec l’âge, signifiant que la gliose active et la démyélinisation deviennent moins évolutifs avec l’âge. IRM de diffusion : l’ ADC est augmenté au niveau des tubers mais aussi au niveau de la

substance blanche normale en IRM, traduisant probablement une perte de l ’organisation tissulaire ou une diminution de la myélinisation non détectable par les séquences classiques.

Dès le diagnostic établi:

IRM cérébrale systématique avant 2 ans avec tout le reste du bilan (clinique, ophtalmo., cardio.,dermato., rénal), puis: tous les ans (ou tous les 3 à 6 mois) si risque de développer un ACG, jusqu’à 21 ans (pas de tumeur décrite après) sinon tous les 1 à 3 ans jusqu’à l’adolescence, moins fréquemment à l’âge adulte.

Après le diagnostique et le bilan lésionnel, nécessité d’un dépistage familial de la STB (parents, enfants, frères et sœurs d’un individu atteint).

D’après la Conférence de Consensus de la NIH de1998, seront prescrits un examen clinique cutané, un fond d’œil, une échographie rénale, et une imagerie cérébrale:

personne asymptomatique: Scanner cérébral cas suspecté: IRM cérébrale

Le diagnostic clinique de STB est parfois difficile. L’IRM cérébrale joue un rôle capital dans le diagnostic en

mettant en évidence les 4 lésions cérébrales caractéristiques que sont les tubers, les nodules sous épendymaires, les astrocytomes à cellules géantes et les anomalies de la substance blanche.

L’IRM intervient également dans la surveillance afin de déceler précocément les ACG, et dans le dépistage familial.

De nouvelles voies de recherche sont ouvertes grâce à l’imagerie fonctionnelle, permettant une meilleure compréhension de la physiopathologie de la STB, et une localisation plus précise des lésions épileptogènes avant une intervention chirurgicale.