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UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES

FACULTE DE MEDECINE

Imagerie de lappendicite aigu

chez ladulte

Caroline KEYZER

Dissertation dpose en vue de lobtention du grade acadmique

de docteur en sciences mdicales

Anne acadmique 2009-2010

Je ddie ce travail la mmoire de ma maman,

Johanna.

.

- 2 -

REMERCIEMENTS

En premier lieu, je remercie mon promoteur, Pierre Alain GEVENOIS qui, en raison de nos liens

matrimoniaux, ne peut pas siger dans ce jury. Il a manifest un enthousiasme constant tout au long de

mon travail, en particulier lors de mes dcouragements face aux commentaires des reviewers avant

lacceptation pour publication des manuscrits ( les reviewers ont toujours raison! , the burden of work

should never be a limitation!, etc.). Sans son dynamisme, sa gnrosit et sa rigueur scientifique

inflexible, toute cette histoire naurait peut-tre jamais commenc.

Je remercie vivement mon co-promoteur, Denis TACK, qui ma largement guide et soutenue dans mon

travail par ses bonnes ides et ses connaissances dsormais internationalement reconnues dans le domaine

de loptimisation de la dose dirradiation en imagerie mdicale.

Je remercie chaleureusement Viviane de MAERTELAER davoir toujours t disponible pour effectuer

les analyses statistiques. Merci aussi de mavoir fait rencontrer Pierre CULLUS qui ma permis de

connatre une forme danalyse statistique passionnante.

Je remercie tous mes collgues qui ont particip de prs ou de loin aux tudes, notamment les co-auteurs des

articles (Monia BALI, Emmanuel COPPENS, Viviane CRETEUR, Stanislav PARGOV,

Daniel VAN GANSBEKE et Marc ZALCMAN). Jexprime une gratitude particulire Pascale

BOHY qui a activement particip trois dentre elles, toujours avec beaucoup dhumour.

Je remercie Julien STRUYVEN et Christian DELCOUR de mavoir soutenue dans mon projet,

successivement men dans les services de radiologie quils ont respectivement dirig ou dirige, lHpital

Erasme ou au C.H.U. de Charleroi.

Je remercie les technologues de ces deux services davoir particip la rcolte des donnes, en particulier

Jacques MARIQUE dont je salue la disponibilit et la comptence, et ceux du C.H.U. de Charleroi

pour leur patience.

Enfin, je remercie mes grands-parents maternels de mavoir permis de dbuter cette aventure lUniversit

libre de Bruxelles et ma famille paternelle de mavoir appris la persvrance qui a t indispensable

laboutissement de ce travail.

- 3 -

TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS 6

AVERTISSEMENTS 7

I. INTRODUCTION GENERALE 8

1. Lappendice et lappendicite aigu de ladulte 8

1.1. Brve introduction historique 8

1.2. Organogense, anatomie et fonction de lappendice 8

1.3. Epidmiologie de lappendicite aigu 10

1.4. Etiologie et pathognie de lappendicite aigu 11

1.5. Anatomie pathologique 12

1.5.1. Macroscopie 12

1.5.2. Microscopie 13

1.6. Diagnostic 14

1.6.1. Smiologie et volution 14

1.6.2. Biologie 15

1.6.3. Imagerie 16

1.6.3.1. Radiographie de labdomen sans prparation et avec opacification entrique

par voie rectale. 16

1.6.3.2. Ultrasonographie (US) 17

1.6.3.3. Tomodensitomtrie (TDM) 19

1.6.3.4. Imagerie par rsonance magntique (IRM) 23

1.6.4. Laparoscopie diagnostique 23

1.7. Traitement 24

1.7.1. Appendicectomie ngative versus perforation 24

1.7.2. Traitement chirurgical 25

1.7.3. Traitement mdical 26

1.8. Diagnostics alternatifs lappendicite aigu et autres pathologies

appendiculaires 27

1.8.1. Diagnostics alternatifs 27

1.8.2. Autres pathologies appendiculaires inflammatoires 28

- 4 -

1.8.3. Noplasies appendiculaires 29

2. La dose dirradiation en TDM 31

2.1. Risque de cancer secondaire lirradiation 31

2.2. Indicateurs dosimtriques 32

2.3. Paramtres influenant la dose dirradiation 34

3. Les produits de contraste utiliss en TDM 36

3.1. Le contraste entrique par voie orale 36

3.2. Le contraste entrique par voie rectale 37

3.3. Le contraste par voie intraveineuse 37

II. SYNTHESE DES INFORMATIONS DISPONIBLES QUANT A LA PLACE

DE LIMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DAPPENDICITE AIGUE. 39

III. QUESTIONS POSEES 41

IV. RESUME DES INVESTIGATIONS PERSONNELLES 42

1. Chez ladulte cliniquement suspect dappendicite aigu, lUS a-t-elle des

performances diagnostiques au moins quivalentes la TDM sans contraste?

1.1 Matriels et mthodes 42

1.2. Rsultats 42

1.3. Conclusion 43

2. Chez ladulte cliniquement suspect dappendicite aigu, la TDM sans

contraste et basse dose dirradiation a-t-elle des performances diagnostiques

au moins quivalentes la TDM sans contraste dose standard dirradiation?

2.1. Matriels et mthodes 52

2.2. Rsultats 52

2.3. Conclusion 53

3. Chez ladulte cliniquement suspect dappendicite aigu, les contrastes oraux

et intraveineux augmentent-t-ils les performances diagnostiques de la TDM

doses dirradiation standard et basse?

3.1. Matriels et mthodes 63

3.2. Rsultats 64

- 5 -

3.3. Conclusion 64

4. Lidentification de lappendice normal en TDM sans et avec injection IV de

contraste est-elle reproductible dune lecture et dun lecteur lautres ?

4.1. Matriels et mthodes 75

4.2. Rsultats 75

4.3. Conclusion 76

V. SYNTHESE DES RESULTATS 85

VI. DISCUSSION 87

1. De lirradiation 87

2. De ladministration de produits de contraste 90

3. Des caractristiques du patient : corpulence et genre 91

3.1. De la corpulence 91

3.2. Du genre 93

4. De la reproductibilit des lecteurs et de leffet de leur exprience 93

5. Limitations de nos investigations 94

VII. CONCLUSIONS et PERSPECTIVES 96

VIII. REFERENCES 98

IX. RESUME 119

X. TITRE DE LA THESE ANNEXE 120

- 6 -

LISTE DES ABREVIATIONS

AFCM= analyse factorielle des correspondances multiples

ASP= abdomen sans prparation

BMI= Body Mass Index

CAH= classification ascendante hirarchique

CRP = C-Ractive Proteine

CTDI= Computed Tomography Dose Index

CTDIvol= CTDI volume

DLP= Dose Length Product

FDA=Food and Drug Administration

FID = fosse iliaque droite

GALT= Gut-Associated Lymphoid Tissue

Gy= Gray

HPA= Health Protection Agency

IRM = imagerie par rsonance magntique

IV= intraveineux

kV= kiloVolts

mAs= milliampres.secondes

NRD=niveaux de rfrence pour le diagnostic

NRPB= National Radiological Protection Board

Sv= Sievert

TDM= tomodensitomtrie, tomodensitomtrique

TDM-MC = tomodensitomtrie multi-coupes

US= ultrasonographie, ultrasonographique

VPN= valeur prdictive ngative

VPP= valeur prdictive positive

- 7 -

AVERTISSEMENTS

1. Les investigations cliniques la base de la prsente dissertation ont t exclusivement conduites chez

des sujets adultes ; les aspects pdiatriques de limagerie de lappendicite aigu ny sont donc pas

abords.

2. Nonante pourcents des patients (n=85) sont communs deux tudes faisant lobjet de la prsente

dissertation. Les raisons en ont t extensivement explicites lEditeur en Chef du priodique

(Radiology) o ces deux tudes ont t successivement soumises pour publication et publies (Radiology

2004; 232:164-172 et Radiology 2005; 236:527-534). Comme ces tudes diffraient quant leurs

buts, leurs mthodes et leurs rsultats, nous avons considr quelles devaient faire lobjet darticles

spars. Lditeur en Chef na pas souhait voir rapporter dans ces articles le fait que les patients

taient largement communs.

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I. INTRODUCTION GENERALE

1. Lappendice et lappendicite aigu de ladulte

1.1. Brve introduction historique

Berengario da Capri a dcrit lappendice vermiforme (ou vermiculaire) pour la premire

fois chez lhomme en 1521. Cet organe avait t reprsent ds 1492 par Leonard de

Vinci sur des schmas anatomiques qui ne furent cependant publis quau XVIIIme sicle

(Figure 1). Malgr sa dcouverte ds la Renaissance, limplication de cet organe dans les

pathologies aigus de la fosse iliaque droite et susceptibles dentraner le dcs ne fut

admise quau dbut du XIXme sicle. En effet, son implication est trs longtemps reste

conteste par des chirurgiens aussi rputs que Dupuytren qui nattribuaient ces

pathologies quau seul caecum et non lappendice qui tait considr comme un organe

vestigial (1).

En 1886, R.H. Fitz utilisa pour la premire fois le mot appendicite dans un article o il

en rapportait la prsentation clinique et proposait lappendicectomie comme son

traitement (2). Un autre praticien, L. Tait, avait dj pratiqu cette intervention avec

succs ds 1880, mais ne la rapporta quen 1890 (1). Aujourdhui, cette intervention est la

procdure chirurgicale urgente la plus frquente, son nombre annuel tant denviron

300.000 aux USA (3, 4).

1.2. Organogense, anatomie et fonction de lappendice

Le caecum provient dun renflement de la branche ascendante de lanse intestinale

embryonnaire. De part et dautre de lui, le tube digestif forme lilon en amont et les

colons ascendant et transverse en aval. Le renflement est divis en deux parties,

Figure 1: Lonard de Vinci. Schma anatomique annot de lappendice (O'Mally and Saunders 1952, Leonardo da Vinci on the human body, p.185): "Lappendice n, du colon n m, est une partie du caecum et est capable de se contracter et de se dilater de manire ce que le caecum ne se rompe par un vent excessif."

- 9 -

respectivement proximale et distale, dont les dveloppements sont diffrents. Le

dveloppement de la portion distale sarrtant prcocement, elle est plus troite que la

portion proximale dont le dveloppement se poursuit plus longtemps. Cette portion

distale forme lappendice dont la morphologie cylindrique, allonge et troite, voquant la

forme dun ver, la fait qualifier de vermiculaire ou vermiforme (5) (Figure 2).

Lorigine anatomique foetale de lappendice est donc lapex du caecum. Au fur et

mesure de la croissance de celui-ci, lappendice est dport sur sa face mdiale, sous

lorifice ilo-colique mais son trajet par rapport au caecum est variable et il peut cheminer

le long de toutes ses faces, y compris sinsinuer dans le pelvis, expliquant des topographies

variables chez ladulte (6-8). Les frquences des diffrentes topographies varient selon les

tudes, tout comme sa longueur qui oscille entre 2 et 25 cm et vaut en moyenne 9 cm (6,

8-10). Cette variabilit dans la position et la morphologie de lappendice explique la

variabilit du tableau clinique que son inflammation provoque, justifie le recours

limagerie mdicale, et explique les difficults possibles de sa visualisation par les

techniques dimagerie.

Chez la plupart des vertbrs, le caecum est un organe complexe, large, riche en tissus

lymphode, spcialis dans le mtabolisme de la cellulose (et donc dans la digestion des

Figure 2: Le caecum et lappendice vermiforme avec leurs artres. Gray H. 1918, Anatomy of the Human Body, p.1178.

- 10 -

plantes). Lhomme et le singe hominode sont caractriss par la prsence dun caecum de

relativement petite taille associ un appendice vermiculaire troit, pais et riche en tissu

lymphode (11). Par sa position particulire, proximit de la jonction ilo-colique o les

antignes microbiens abondent, lappendice aurait un rle immunitaire et est un des siges

du tissu lymphatique intestinal appel gut-associated lymphoid tissue (GALT). Des follicules

lymphodes sy forment ds la naissance et leur dveloppement est maximal au cours de la

premire anne de vie. Aprs une priode stable pendant lenfance, ces follicules

satrophient partir de la dixime anne mais ne disparaissent jamais compltement (12).

Le dveloppement immunitaire du GALT a t peu tudi sur lappendice humain mais

bien chez lanimal, en particulier le lapin. Le large appendice du lapin hberge environ

50% de son GALT total tandis que chez lhomme, la majorit est hberge dans les

plaques de Peyer intestinales qui ne sont pas situes dans lappendice. Par ailleurs, dautres

diffrences importantes existent entre le lapin et lhomme quant lpaisseur, la structure

lymphode, la distribution en lymphocytes et la densit en immunoglobulines au sein de

lappendice (12). Il serait donc hasardeux dinfrer lappendice humain les fonctions de

celui des autres mammifres non primates (11, 12).

Chez lhomme, la fonction de lappendice nest pas dfinitivement tablie. La relation

ngative entre lappendicectomie et lincidence de la recto-colite ulcro-hmorragique

suggre son rle immun, notamment par production danticorps dirigs contre la

tropomyosine du cytosquelette des cellules coliques (13, 14). En revanche, la relation

positive entre lappendicectomie et lincidence de la maladie de Crohn, autre pathologie

o des mcanismes immuns seraient impliqus, reste controverse (15, 16). Enfin si

lappendicectomie nonatale du lapin rduit sa rponse immune et la diversit de son

rpertoire immun, leffet de lappendicectomie nonatale est inconnu chez lhomme.

1.3. Epidmiologie de lappendicite aigu

Avec un risque de la dvelopper durant la vie ( lifetime risk ) oscillant entre 6 et 9%,

lappendicite aigu est la pathologie abdominale urgente la plus frquente (17). Son

incidence annuelle varie, selon les tudes et les populations, entre 90 et 140 pour 100.000

habitants (4, 18). Sans raison clairement identifie, cette incidence a diminu au cours de

la dernire dcennie dans toutes les populations tudies (4, 17, 19-23).

- 11 -

Lage moyen de sa survenue varie de 20 30 ans et son incidence maximale de 10 20 ans

(17, 19). Les hommes sont plus frquemment atteints que les femmes (rapport = 1.4/1),

les caucasiens plus que les non-caucasiens (rapport = 1.5/1), et globalement, elle survient

plus frquemment en t quen hiver (17, 24). Au cours de lappendicite aigu, la

perforation de lappendice est la plus frquente chez le jeune enfant et chez le vieillard (7,

17, 18, 25).

Lappendicite aigu non perfore et la perforation appendiculaire secondaire

lappendicite aigu ont connu des volutions pidmiologiques diffrentes, leur courbe

dincidence ntant pas superposables (4, 19, 26). Cette diffrence dvolution suggre que

les pathognies de lappendicite aigu non perfore et de la perforation appendiculaire

secondaire lappendicite aigu pourraient tre diffrentes, voire que la perforation

appendiculaire ne serait pas ncessairement lvolution inluctable de lappendicite aigu

non traite (4).

1.4. Etiologie et pathognie de lappendicite aigu

Les causes de lappendicite aigu sont multiples mais toutes conduiraient linvasion

bactrienne de la paroi appendiculaire. La cause la plus frquente serait une ulcration de

la muqueuse secondaire une infection virale, cette tiologie particulire pouvant tre

mise en rapport avec les pics endmiques de la maladie (27, 28). Une altration de la

vascularisation de lappendice suivie de lischmie de sa paroi ou limpaction dun corps

tranger dans sa lumire sont dautres causes (27). Lobstruction de lappendice,

traditionnellement considre comme tant la plus frquente cause dappendicite aigu, ne

semble cependant directement responsable que dune minorit de cas (25, 29). Si des

tudes animales ont effectivement montr que la ligature de lappendice provoque

lappendicite (30), il nexiste que de rares situations cliniques o lobstruction

notamment par des carcinomes ccaux puisse tre identifie comme la cause de

lappendicite aigu. De mme, lappendicolithe dcouvert fortuitement dans 27% des

autopsies de routine (31) ne serait la cause de lappendicite aigu que chez une minorit

de patients ou nen serait quun facteur favorisant, en particulier dans les appendicites

gangrneuses (10, 25, 32). Dans le mme ordre dides, lhyperplasie lymphode qui

- 12 -

pourrait causer lobstruction de lappendice nest observe que dans 6% des cas

dappendicite aigu (27). Enfin, lhypothse obstructive ne rsiste pas aux mesures de

pression luminale puisque de telles mesures, ralises au cours dappendicectomies

indiques pour appendicite aigu, montrent que cette pression nest pas augmente chez

plus de 70% des patients atteints (33).

Le rgime alimentaire semble jouer un rle dans la survenue de lappendicite aigu

puisque la pauvret en fibres y prdisposerait en favorisant la formation dappendicolithe,

lui-mme susceptible de favoriser lappendicite (32). En revanche, lventuel effet

protecteur dun rgime riche en fibres est discutable puisque la modification de rgime des

Africains noirs dAfrique du Sud (en particulier dans les populations urbaines), qui se

rapproche de celui des blancs, na pas t associe une augmentation de lincidence de

lappendicite aigu qui reste considrablement plus leve chez les blancs que chez les

noirs (22). Enfin, des facteurs gntiques, environnementaux, socio-conomiques et

hyginiques pourraient moduler leffet de ces diffrents mcanismes (21, 23, 27, 34, 35).

Le germe le plus frquemment impliqu dans lappendicite aigu est Escherichia Coli parmi

les germes arobies et Bacteroides fragilis parmi les anarobies. Les infections anarobies

seuls sont plus frquentes en dbut dvolution de la maladie tandis que les flores mixtes

sont plus frquentes dans les volutions tardives (36).

1.5. Anatomie pathologique

Comme le colon, lappendice est constitu de quatre couches: la muqueuse, la sous-

muqueuse, la musculeuse et la sreuse. Si le diagnostic dappendicite aigu est un des

diagnostics le plus frquemment pos par les anatomo-pathologistes, les critres

diagnostiques restent mal dfinis et sont lobjet de terminologies diffrentes dun

anatomo-pathologiste (ou dun trait) lautre, tant macroscopiquement que

microscopiquement (27, 37).

1.5.1. Macroscopie

Les remaniements inflammatoires peuvent concerner toute la longueur ou une partie

seulement de lappendice, le plus frquemment lextrmit distale, expliquant la ncessit

- 13 -

de visualiser lentiret de lorgane en ce compris son extrmit distale, que lorgane soit

explor en imagerie mdicale ou en laparoscopie. La dilatation des vaisseaux de la sreuse

associe son ternissement elle est normalement lisse et brillante sont les

modifications les plus prcoces. Lorsque la maladie progresse, des abcs intramuraux

apparaissent et ldme qui infiltre les parois largit lorgane. Enfin, lappendicite

gangrneuse est caractrise par un appendice friable, mauve, vert voire noir (27).

1.5.2. Microscopie

Lappendicite purulente (ou phlegmoneuse) est caractrise par une infiltration simultane

de la muqueuse, de la sous-muqueuse et de la musculeuse par des polynuclaires

neutrophiles. Linflammation transmurale est communment associe des ulcrations

muqueuses extensives, des abcs intramuraux et des thrombi vasculaires.

Une inflammation localise la muqueuse ou la sous-muqueuse est qualifie

dappendicite catarrhale. Cette forme particulire a t considre comme un stade

prcoce mais sa signification clinique reste controverse (27, 37). La dfinition des critres

histopathologiques dvolution de lappendicite aigu est cependant importante, en

particulier au dbut. En effet, pour ce qui concerne limagerie mdicale et les tudes qui

investiguent sa performance diagnostique, ces critres sont susceptibles den influencer les

rsultats lorsque lhistopathologie y est considre comme la rfrence (37). Par ailleurs,

limagerie, qui est ralise de plus en plus prcocement, est susceptible de dtecter des

anomalies appendiculaires de plus en plus frustres, susceptibles de correspondre ce stade

anatomopathologique prcoce (4, 38).

Lappendicite gangrneuse (ou appendicite aigu ncrotique) est caractrise par la mme

inflammation transmurale mais elle est associe des zones de ncrose et de larges

ulcrations muqueuses.

Enfin, la priappendicite est dfinie comme linflammation limite la sreuse et la

sous-sreuse. Elle reflte une inflammation extra-appendiculaire, le plus frquemment

dans le pelvis (27).

- 14 -

1.6. Diagnostic

1.6.1. Smiologie et volution

La douleur abdominale, dabord crampode et priombilicale, est le symptme le plus

prcoce. Elle sintensifie au cours des 24 premires heures pour devenir constante, intense

et migrer vers la fosse iliaque droite (FID). Les nauses, la perte dapptit, la constipation

et, dans une moindre frquence, les vomissements y sont gnralement associs.

En plus de cette prsentation classique , dautres prsentations dpendent de la position

anatomique de lappendice. Si lappendice est rtrocaecal, le psotisme (flexum de la

hanche et exacerbation de la douleur son extension) peut tre observ. Si lappendice est

sous-caecal et proximit de la vessie, des douleurs sus-pubiennes peuvent tre associes

des urgences mictionnelles, une hmaturie microscopique et une leucocyturie

modre. Lexamen microscopique des urines, anormal dans 40% des cas dappendicite

aigu, ne doit donc pas faire rechercher une infection urinaire comme alternative

lappendicite aigu (39). Si lappendice est proximit du colon sigmode ou du rectum, la

diarrhe peut tre observe. Enfin, si lappendice est proche du pritoine parital

antrieur, les muscles paritaux abdominaux peuvent prsenter une contracture.

Lexamen physique rvle une pyrexie associe une tachycardie (39, 40). La palpation de

la FID voque une douleur lective, le plus souvent au point de Mc Burney situ aux 2/3

externes dune ligne imaginaire reliant lombilic lpine iliaque antrieure droite, en

particulier au rebond, la percussion ou lors defforts de toux, voire une contracture

douloureuse des muscles paritaux (appele dfense abdominale ). Si lappendice est

pelvien, le toucher vaginal et/ou rectal peuvent tre douloureux (7, 39), mais la valeur de

ce signe est faible puisquil est plus frquent chez les patients dont lappendicite aigu

nest pas confirme (37, 41). La migration de la douleur de la rgion ombilicale vers la

FID, la douleur dans cette fosse, son apparition avant les vomissements, le rebond et la

dfense abdominale sont suggestifs dappendicite aigu alors que leur absence plaide en sa

dfaveur (7, 37).

- 15 -

1.6.2. Biologie

La contribution des analyses de laboratoire au diagnostic dappendicite aigu est lobjet de

controverses chez le patient cliniquement suspect dappendicite aigu, ces analyses ne

devant jamais tre interprtes sans tenir compte de lexamen clinique (25, 37). Andersson

et coll. ont montr que les signes rvls par lexamen physique avaient le meilleur

pouvoir discriminant et que ce pouvoir tait suivi de prs par celui des marqueurs

biologiques de linflammation, celui des donnes de lhistoire clinique tant moindre que

les deux premiers (41).

Parmi les analyses disponibles, la leucocytose, y compris la proportion en polynuclaires

neutrophiles, et la concentration srique en C-reactive proteine (CRP) sont les paramtres

sanguins considrer prioritairement (37, 42). La sensibilit et la spcificit de la

concentration srique en CRP anormalement leve varient respectivement de 87 100%

et de 50 85% (43, 44). La valeur prdictive ngative (VPN) dune concentration srique

normale en CRP, associe une leucocytose normale, varie de 84 100% (45, 46). Enfin,

chez les patients porteurs dune appendicite aigu, la leucocytose et la concentration

srique en CRP sont significativement plus leves chez ceux qui prsentent une

perforation appendiculaire que chez ceux qui nen prsentent pas (46-48).

La combinaison dinformations cliniques et des marqueurs biologiques de linflammation

offre un pouvoir discriminant plus lev que si ces variables taient considres

sparment (37). Des algorithmes dcisionnels bass sur la smiologie et des analyses

biologiques (leucocytose, proportion en polynuclaires neutrophiles, CRP srique) ont t

proposs pour classer la probabilit dappendicite aigu en fonction de scores (7, 24, 40,

49-51). De tels scores ont lavantage de rduire la frquence dactes chirurgicaux inutiles

tout en rduisant simultanment le nombre dexamens radiologiques et donc le cot (40,

49). Parmi ces scores, celui propos par A. Alvarado est le plus utilis (24, 49-51). Le

score dAlvarado est rsum au Tableau 1. Ce score permet datteindre, tous genres

confondus, une prcision diagnostique qui oscille entre 87 et 89%, toutefois moindre chez

la femme (82-84%) que chez lhomme (93-96%) (50, 51).

- 16 -

Tableau 1. Score d'Alvarado

Critres cliniques et biologiques Score

Migration de la douleur 1

Perte de lapptit 1

Nauses/Vomissements 1

Douleur lective de la FID 2

Rebond 1

Fivre 1

Leucocytose (>10.109/L) 2

> 75% de neutrophiles 1

Total 10

Compatible avec une appendicite 5-6

Appendicite probable 7-8

Appendicite trs probable 9-10

1.6.3. Imagerie

1.6.3.1. Radiographie de labdomen sans prparation et avec opacification entrique par voie rectale.

Sur une radiographie de labdomen sans prparation (ASP), lappendicolithe, la disparition

ou lattnuation de la ligne des flancs et/ou de la ligne du psoas, lattitude scoliotique

lombaire concave vers la droite, lanse ilale sentinelle qui rsulte de lilus localis

voire, en cas dabcdation, une masse de la FID (contenant ou non du gaz) sont

vocateurs dappendicite aigu (52, 53). La sensibilit de ces signes tant faible voire nulle,

la radiographie de lASP nest plus indique dans ce contexte (54-56). Cette faible

performance nest pas limite la seule appendicite aigu mais concerne toutes les

pathologies abdominales non traumatiques dans lesquelles la sensibilit, la spcificit et la

prcision globales de la radiographie sont respectivement 30%, 88% et 56% (56, 57). En

effet, chez 72% des patients pour qui la radiographie de lASP est normale,

lultrasonographie (US) et la tomodensitomtrie (TDM) rvlent les anomalies expliquant

les plaintes (58). Enfin, si lappendicolithe est trs spcifique (100%) chez lenfant pour

- 17 -

autant quil soit associ la douleur de la FID (59) , il ne lest pas chez ladulte puisque,

mme associ la douleur, lappendicolithe peut exister sans appendicite aigu (55).

Avant les annes 80, la radiographie avec opacification entrique par voie rectale tait

considre comme limagerie de choix pour le diagnostic de lappendicite aigu.

Considrant quelle est provoque par ou engendre une obstruction de sa lumire, son

opacification baryte complte exclu le diagnostic dappendicite aigu, 7% de rsultats

faussement ngatifs prs (52, 53). En revanche, labsence totale ou partielle

dopacification, associe un effet de masse sur le caecum et lilon, plaident en faveur

dun phlegmon ou dun abcs appendiculaire, bien que cette smiologie soit observe

dans 15 20% des sujets normaux (53, 54).

La radiographie dASP ou aprs opacification entrique par voie rectale nest donc plus

indique dans le diagnostic de lappendicite aigu car elle a t avantageusement

remplace par lUS et la TDM. Ces deux techniques permettent en effet de visualiser

lappendice enflamm et de diagnostiquer un ventuel abcs tout en proposant des

diagnostics alternatifs.

1.6.3.2. Ultrasonographie (US)

LUS a les avantages dtre rapide, peu onreuse et ds lors trs disponible tout en

ntant ni irradiante ni invasive mme si elle peut tre inconfortable en cas de douleur

intense de la FID (60-62). Cependant, elle est gnralement peu performante chez les

patients obses et sa valeur est rpute dpendre de lexaminateur (63, 64).

Ds 1986, J. Puylaert la prospectivement value dans le diagnostic de lappendicite aigu

(60) et a dcrit la mthode de compression progressive de la FID par une sonde

chographique linaire haute frquence. Cette compression progressive permet de

simultanment rduire la distance entre la sonde et la rgion investigue tout en refoulant

les anses intestinales dont le contenu gazeux gne la visualisation des structures

abdominales et les rflexes nociceptifs secondaires linflammation pritonale (60, 64,

65). Dix ans plus tard, lUS Doppler (en mode couleur) a permis de rvler lhyperhmie

des parois appendiculaires associe lappendicite aigu (45, 64, 66).

- 18 -

LUS permet dexclure le diagnostic dappendicite aigu lorsque lappendice est identifi

comme normal sous la forme dune structure borgne et compressible infrieure 6 mm

de diamtre, dont la lumire est collabe ou contient de lair et/ou des matires fcales,

dont les parois ne sont pas ou peu vascularises au Doppler couleur, et dont la graisse

adjacente ne prsente aucune infiltration hyperchogne (45, 64, 67-71). Un exemple

dappendicite aigu diagnostique en US et un exemple dappendice normal sont

prsents la Figure 3.

Quant la performance de lUS pour le diagnostic de lappendicite aigu, sa sensibilit, sa

spcificit, ses valeurs prdictives positive et ngative varient respectivement de 76 93%,

de 54 100%, de 57 95%, et de 78 98 % (61, 67-70). Ces performances peuvent tre

affectes par lutilisation pralable danalgsiques morphiniques qui en augmente la

spcificit mais rduit la sensibilit en faisant perdre le bnfice du caractre dynamique

de lexamen que le patient peut orienter vers la rgion douloureuse (61).

Daprs Kessler et coll., la dtection chographique de lappendice normal a une VPN

plus leve que lassociation dune leucocytose et dune concentration srique en CRP

Figure 4. a) Appendicite aigu avec appendice largi en coupe longitudinale (toile) et graisse priappendiculaire hyperchogne (flche). b) appendice normal pour comparaison (flche).

a. b.

- 19 -

normales (45). Cependant, la proportion dappendices dtectables lUS, en particulier

normaux, est extrmement variable : de 4 82% (45, 67-69, 71) !

Enfin, lUS permet de proposer des diagnostics alternatifs en tendant lexploration

toute la cavit abdominale (63, 64, 69).

1.6.3.3. Tomodensitomtrie (TDM)

La TDM est dsormais une technique disponible, rapide, non invasive, et qui gnre des

images interprtables tout moment par des lecteurs varis (38). Depuis la fin du XX

sicle, elle a t de plus en plus utilise dans les douleurs abdominales aigues non

traumatiques, notamment chez les adultes suspects dappendicite aigu (19, 38).

Les signes TDM vocateurs dappendicite aigu sont appendiculaires, priappendiculaires

et caecaux (72-81). Les signes appendiculaires sont llargissement de lorgane y compris

son paississement parital, lappendicolithe et le rehaussement anormal de ses parois

aprs injection IV de produit contraste iod. En revanche, un contenu gazeux ou la

prsence de contraste dans sa lumire aprs que du contraste entrique ait t administr,

par voie orale ou rectale, suggrent labsence de lappendicite aigu (75, 78). Les signes

priappendiculaires sont linfiltration de la graisse priappendiculaire, le phlegmon ou

labcs de la FID, et les adnopathies de cette fosse. La TDM tant ralise de plus en

plus prcocement par rapport linitiation des symptmes, linfiltration de la graisse

priappendiculaire peut tre absente dans des appendicites aigus avres mais images

trs prcocment (38). Les signes caecaux sont lpaississement parital et, en cas

dutilisation de contraste par voie orale ou rectale, le signe de la tte de flche qui

rsulte de lpaississement des parois caecales qui dlimitent une zone triangulaire centre

sur lorifice appendiculaire obstru (Figure 6) et la barre caecale qui rsulte de

lpaississement focal des parois du caecum et de la base de lappendice isolant ainsi

lventuel appendicolithe de la lumire caecale opacifie (75-78). Enfin, les signes qui

suggreraient la perforation de lappendice sont le phlegmon ou labcs para-

appendiculaire, lair ou lappendicolithe extra-luminal et le dfaut de rehaussement parital

de lappendice. Considrs individuellement, ces signes sont trs spcifiques (spcificit

suprieure 95%) mais seul le dfaut de rehaussement parital prsente une sensibilit

- 20 -

suprieure 50%, variant de 64 95% selon des tudes bases sur la TDM hlicodale

plusieurs ranges de dtecteurs (ou multicoupes, TDM-MC) (47, 82, 83). Des exemples

dappendicite aigu et dappendice normal en TDM sont prsents aux Figures 4 7.

Figure 4. Coupes TDM coronale (a) et axiale (b) dun appendice normal (flches).

a. b.

Figure 5 a et b. Coupes TDM axiales dmontrant un largissement de lappendice et une infiltration de la graisse priappendiculaire (flches courbes) chez deux patients diffrents et souffrant dappendicite aigu.

a. b.

- 21 -

La dtection de lappendice normal permet dexclure avec certitude le diagnostic

dappendicite aigu (79, 84, 85). En TDM, la frquence de visualisation de lappendice

normal varie de 43 91% (selon que les sujets inclus dans les groupes tudis taient

asymptomatiques ou suspects dappendicite aigu et selon que le protocole dacquisition

TDM investigue le seul pelvis ou tout labdomen, avec ou sans contraste) (69, 86, 87).

Quant la performance de la TDM, sa sensibilit, sa spcificit, les valeurs prdictives

positive et ngative pour le diagnostic dappendicite aigu varient respectivement de 71

100%, de 83 98%, de 58 98%, et de 64 100 % (62, 69, 74-76, 88-91). Ces

performances varient selon les groupes de patients, les types de tomodensitomtres

utiliss et les protocoles dacquisition. En outre, par rapport la TDM squentielle et la

TDM hlicodale une seule range de dtecteurs, la TDM-MC permet dexplorer tout le

volume abdominal en coupes millimtriques jointives. La performance diagnostique de la

TDM est plus leve avec des coupes semicentimtriques que centimtriques. La

Figure 6. Appendicite aigu. Coupe TDM axiale montrant le signe le la tte de flche (flche courbe) associ llargissement de lappendice et une infiltration de la graisse priappendiculaire (flche droite).

Figure 7. Appendicite aigu. Coupe TDM axiale avec contraste IV montrant un largissement de lappendice dont les parois sont rehausses (flche droite), en arrire du caecum (flche courbe)

- 22 -

frquence de dtection de lappendice et la confiance du lecteur quant son diagnostic

augmentent avec la rduction de lpaisseur des coupes lorsquelles ont 5mm ou moins

(92, 93). Enfin, lacquisition volumique en coupes millimtriques jointives permet de

raliser secondairement des reconstructions dans dautres plans que transverses,

notamment coronaux, qui permettent daugmenter la confiance du lecteur quant au

diagnostic dappendicite aigu (94, 95).

Plusieurs protocoles dacquisition TDM ont t proposs et font toujours lobjet de

controverses quant lusage de produits de contraste IV et/ou entriques et quant

ltendue de la rgion abdominale explorer (rgion caecale, pelvis ou tout labdomen,

sans et/ou avec produit de contraste administr par voie IV, orale et/ou rectale) (38, 72-

75, 88, 94, 96-98). Aux USA, les contrastes entriques administrs par voie orale et les

contrastes intraveineux sont cependant utiliss chez environ 80% des patients suspects

dappendicite aigu mme si deux tudes ont rapport que des performances

diagnostiques suprieures 95% pouvaient tre obtenues sans contraste intraveineux ni

entrique (par voies orale et/ou rectale) (96, 99-101); rsultats cependant non confirms

par un autre travail (90). Des tudes antrieures ont compar les performances de

protocoles TDM diffrents quant au contraste, appliqus chez les mmes patients, mais

centrs sur des parties du corps diffrentes (tout labdomen, le pelvis ou la seule rgion

pri-caecale), ces diffrences quant aux rgions explores tant ds lors susceptibles den

biaiser les comparaisons (62, 88).

Les diffrences de protocoles dacquisition quant la hauteur de la rgion explore sont

justifies par la ncessit de rduire la dose dirradiation en limitant lexploration au pelvis

voire la seule rgion pricaecale mais la limitation de cette hauteur rduit linvestigation

des autres organes abdominaux et ds lors la possibilit dvoquer des diagnostics

diffrentiels (73, 88, 102). Dautres mthodes permettant de rduire la dose dirradiation

existent mais elles navaient pas t investigues avant nos propres travaux.

En comparaison avec la TDM, lUS a les avantages de ne pas tre irradiante et de ne

ncessiter aucun produit de contraste. Des tudes prospectives les ont compares, les

examens TDM tant raliss avec contrastes IV et/ou entrique dans des groupes

- 23 -

identiques de sujets suspects dappendicite aigu. Ces tudes ont montr la supriorit de

la TDM avec contraste intraveineux et/ou entrique quant la visualisation de

lappendice, aux diagnostics dappendicite aigu ou de pathologies alternatives, et au

confort des patients (62, 69, 103-105). En revanche, la TDM focalise sur le pelvis et sans

administration de produit de contraste et lUS ont des performances similaires (90).

Toutefois, chez les patients maigres dont la quantit de graisse intra-abdominale est faible,

la TDM serait moins performante car lappendice, normal ou pathologique, est moins

aisment individualisable des anses intestinales, en particulier si des contrastes IV et/ou

entrique ne sont pas utiliss (73, 86, 106, 107).

1.6.3.4. Imagerie par rsonance magntique (IRM)

LIRM est une technique peu utilise en cas de suspicion dappendicite aigu parce quelle

est chre et donc peu disponible, surtout en urgence, et que les temps dexamen restent

longs. Son avantage principal est de ne pas tre irradiante, raison pour laquelle elle est

prconise chez la femme enceinte suspecte dappendicite aigu si lappendice nest pas

visible lUS (108-112).

Chez la femme enceinte suspecte dappendicite aigu, lappendice normal est visible dans

83 89% des cas (109, 113) et la VPN de lIRM (corrige pour la prvalence) est 100%

(109). Ces valeurs sont similaires celles observes chez la femme non gravide chez qui

lappendice normal est visible dans 78 90% des cas (114, 115), la VPN de lIRM tant

aussi 100% (115).

1.6.4. Laparoscopie diagnostique

La laparoscopie permet de visualiser directement lappendice mais cette technique

prsente des risques et des cots, notamment engendrs par lanesthsie gnrale quelle

ncessite. Son utilisation des fins diagnostiques reste donc controverse. Les femmes en

ge de procration chez qui le taux dappendicectomie ngative peut atteindre 40% en

bnficient principalement puisque ce taux est rduit 5% aprs laparoscopie

diagnostique (116-120). Elle a mme t suggre rcemment par Garbarino et coll.

comme devant tre systmatique chez les femmes en ge de procration suspectes

- 24 -

dappendicite aigu pour tenter davoir un impact rel sur le taux dappendicectomies

ngatives (119).

Prserver lappendice sil apparat normal au cours dune laparoscopie diagnostique

ralise dans le cadre dune suspicion clinique dappendicite aigu reste aussi lobjet de

controverses, lappendicectomie impliquant une augmentation du temps et des risques

opratoires (116, 119-121).

Il apparat ds lors raisonnable de prserver lappendice sil est visible compltement,

normal et mobilisable; le risque de manquer une appendicite aigu tant alors ngligeable

(116, 118, 120-122). Les arguments en faveur de lappendicectomie systmatique chez

tous les patients qui subissent une laparoscopie diagnostique pour une suspicion

dappendicite aigu sont une possible confusion dans le chef des patients qui subissent

une anesthsie gnrale pour cette raison particulire et dautre part la faible proportion

en moyenne 3%, mais variable selon les tudes dappendices macroscopiquement

normaux au cours de la laparoscopie mais qui savrent tre le sige dune inflammation,

voire dune noplasie, lexamen anatomopathologique (116, 121).

1.7. Traitement

1.7.1. Appendicectomie ngative versus perforation

La principale proccupation du chirurgien face un patient suspect dappendicite aigu

est dintervenir assez rapidement pour rduire le taux de perforation responsables de

complications post-opratoires tout en vitant des appendicectomies ngatives (encore

appeles blanches ) chez les patients qui nauraient effectivement pas dappendicite

aigu (123).

Historiquement, 20% dappendicectomies ngatives et 20% de perforations taient tolrs

(122, 124, 125). Plusieurs auteurs ont cependant soulign limportance de rduire le taux

dappendicectomies ngatives tout en maintenant acceptable celui de perforation,

argumentant le fait que les patients avec perforation se prsenteraient plus tardivement

aux soins mdicaux sans que ceux-ci, une fois initis, ne tranent pour autant (117, 124,

126-129). De manire variable selon les tudes, le taux de perforation varie de 14 31%

- 25 -

(19, 25, 47, 126, 130, 131), mais il ne dpend pas dun dlai de quelques heures pour

autant que lintervention soit ralise endans les 36 heures qui suivent le dbut des

symptmes (129, 132-134).

Lappendicectomie ngative est une intervention qui a des cots et des complications

survenant dans environ 5% des cas, y compris des r-interventions dans 2% des cas (123,

127, 135). Dans ce contexte, lUS et la TDM sont susceptibles damliorer la prise en

charge des patients suspects dappendicite aigu tout en rduisant les cots (65, 75,

98,136-138), notamment par la rduction du taux dappendicectomie ngative (104, 105,

139), en particulier chez la femme (104, 117, 130, 131). Un examen clinique mticuleux

doit cependant toujours tre intgr lensemble de lapproche diagnostique car, en cas de

clinique frustre, une imagerie trop prcoce devrait tre vite puisquelle serait susceptible

de montrer des anomalies appendiculaires suggestives dappendicite aigu toute dbutante

mais qui pourrait voluer spontanment favorablement ou aprs un traitement mdical

seul (4, 49).

Nanmoins, le bnfice de limagerie chez les patients suspects dappendicite aigu reste

controvers, certaines tudes layant ni en raison de laugmentation associe des cots et

de lallongement du dlai avant le diagnostic final et ds lors laugmentation du taux de

perforations (19, 48, 122, 140), mme si aucune augmentation nest observe pour autant

que lintervention soit ralise endans les 36 heures le dlai pour obtenir une imagerie

tant bien infrieur qui suivent le dbut des symptmes (117, 129, 132-134). Les

conclusions tires des tudes qui ont radicalement exclu le recours limagerie sont

nanmoins considrer avec prudence car trs peu de renseignements quant aux

techniques dimagerie utilises y sont rapports (48, 104).

1.7.2. Traitement chirurgical

Pendant plus dun sicle, lappendicectomie par laparotomie a t le traitement de choix

de lappendicite aigu. Ralise sous couverture antibiotique, cette intervention rpute

simple est associe des mortalit et morbidit faibles et ne cause pas dimportants

prjudices esthtiques.

- 26 -

Depuis environ vingt ans, labord par laparoscopie a t de plus en plus utilis au

dtriment de labord par laparotomie (141-143). Labord laparoscopique est plus

frquemment utilis chez les patients obses, les femmes chez qui il permet une

visualisation aise de toute la cavit pelvienne et les patients cliniquement suspects

dappendicite aigu mais pour lesquels limagerie ne confirme pas ce diagnostic (143, 144).

Mme en cas dappendicite aigu complique, labord laparoscopique engendre des

sjours hospitaliers plus courts et des complications moins nombreuses que la

laparotomie (132, 141-143, 145-147).

Au cours de la chirurgie, la conversion de la laparoscopie en laparotomie augmente le

temps opratoire et le cot de lintervention (148). La proportion de conversions est

variable mais certains facteurs en seraient prdictifs: lge du patient suprieur 65 ans,

lassociation lexamen clinique dune douleur diffuse et de signes de pritonite, la faible

exprience du chirurgien en laparoscopie et des signes TDM de gravit tels que du liquide

priappendiculaire, un phlegmon ou un abcs (148).

Lindication de lacte chirurgical en urgence (dans les heures qui suivent le diagnostic) ou

non (aux heures habituelles de fonctionnement du quartier opratoire, dans de meilleures

conditions de confort et de fonctionnement des quipes chirurgicales, voire un moindre

cot) nest pas rsolue. Sil ny a pas daggravation de la pathologie, ni daugmentation des

complications, ni dallongement de la dure de sjour si lappendicectomie est reporte de

quelques heures (132, 134), des chirurgiens qui discutent des articles originaux comme

le prvoient certains priodiques scientifiques estiment quil ne convient pas de ngliger

la douleur et langoisse du patient (132, 134).

1.7.3. Traitement mdical

Le traitement mdical peut tre une alternative au traitement chirurgical, notamment en

cas dappendicite aigu perfore, parce que lappendicectomie voire la caecectomie sont

associes une morbidit leve en rapport avec des infections de plaie et des abcdations

rcurrentes (149).

- 27 -

Le traitement des appendicites aigus perfores reste controvers quant lopportunit

dun traitement conservateur ventuellement suivi dune appendicectomie. Le traitement

conservateur consiste en ladministration IV dantibiotiques large spectre, lhydratation

IV sans alimentation orale jusqu lamlioration symptomatique. Si labcs, la douleur, la

fivre ou la leucocytose persistent au-del de 72 heures dun tel traitement, le drainage

percutan de cet abcs sous contrle TDM ou US est recommand (150). Si la

dgradation clinique persiste, la chirurgie doit tre ralise. En revanche, en cas

damlioration clinique, lantibiothrapie peut tre poursuivie une semaine supplmentaire

par voie orale (150). Un tel traitement mdicamenteux est suprieur au traitement

chirurgical en terme de complications et de dure de sjour mme si une admission

diffre est ncessaire pour raliser secondairement lappendicectomie (149-151).

Lopportunit de lappendicectomie aprs le traitement conservateur est justifie par les

possibles rcidives qui surviennent chez prs de 10 % des patients et le risque de manquer

des diagnostics alternatifs tels que le carcinome appendiculaire ou la maladie de Crohn

(149).

Le traitement conservateur a aussi t propos en cas dappendicite aigu non perfore,

mais les rcidives qui surviennent au cours de lanne dans 15% des cas limitent cette

option thrapeutique des situations particulires telles que notamment les expditions

spatiales ou polaires (144, 152).

1.8. Diagnostics alternatifs lappendicite aigu et autres pathologies

appendiculaires

1.8.1. Diagnostics alternatifs

Dautres pathologies (Tableau 2) que lappendicite aigu dites alternatives peuvent

avoir la mme prsentation clinique quelle. Limagerie est souvent ncessaire les

discriminer (45, 62, 64, 69, 70, 73, 74, 76, 81, 88, 89, 91, 92, 94, 97, 100, 153-156). Dans la

suite de la prsente dissertation, lexpression diagnostics alternatifs lappendicite

aigu sera abrge diagnostics alternatifs.

- 28 -

Tableau 2. Diagnostics alternatifs

Adnite msentrique Lithiase urtrale obstructive

Diverticulite caecale Pancratite aigu

Diverticulite sigmoidienne Hmatome rtropritonal

Appendagite ou piplooite Ulcre gastrique perfor

Ilite (infectieuse ou inflammatoire) Gastro-entrite

Diverticulite de Meckel Pneumonie lobaire infrieure droite

Colite droite ou typhlite Pylonphrite

Occlusion grle Noplasie caecale

Pathologie inflammatoire de

lintestin ( IBD ) Invagination intestinale

Ischmie grle Hernie inguinale droite

Pathologies tubo-ovariennes

(tumeur, kyste hmorragique,

torsion, endomtriose, GEU,)

Prostatite

Thrombose de veine ovarienne Fcalome

Pelvic Inflammatory Disease (PID) Cystite

Cholcystite aigu

1.8.2. Autres pathologies appendiculaires inflammatoires

Lappendice peut tre le sige dautres pathologies inflammatoires que lappendicite aigu;

notamment la maladie de Crohn et la recto-colite ulcro-hmorragique. Dans ces deux

dernires, lentreprise appendiculaire est rarement isole mais elle est gnralement

associe celle de la jonction ilo-caecale. Cette entreprise ne peut pas tre

radiologiquement distingue de lappendicite aigu qui serait secondaire lobstruction de

la lumire appendiculaire par linflammation de la jonction ilo-caecale (157, 158). Enfin,

lappendice peut rarement tre le sige de diverticulite ou dischmie (associe alors une

ischmie caecale) (157, 158).

- 29 -

Le concept dappendicite aigu dite spontanment rsolutive nest pas clairement

dfini. Ce concept est bas sur des lments cliniques et radiologiques voluant

favorablement grce un traitement non chirurgical mais la rcidive survient dans plus

dun tiers des cas (159, 160).

Lappendicite dite chronique est un concept dfini par la succession dpisodes

cliniques vocateurs dappendicite aigu qui se reproduisent pendant une priode variable

avant lappendicectomie et ne se reproduisent plus aprs (161-163). La ralit nosologique

de cette entit reste cependant incertaine.

1.8.3. Noplasies appendiculaires

Une tumeur primitive de lappendice est dcouverte dans 0,9 1,4% des pices

dappendicectomies et lincidence est 0,12 par million dhabitants et par an (164).

Les noplasies appendiculaires sont rares et de multiples types histologiques existent:

tumeur carcinode, adnocarcinome non-mucineux (de type colique); adnocarcinome

mucineux; adnocarcinome cellules en bague chaton; lymphome non-Hodgkinien et

mtastases (158, 164-166). Dans un peu plus de la moiti des cas, ces tumeurs sont

suspectes avant leur exrse chirurgicale mais la maladie est alors le plus souvent un

stade avanc de son volution, lexception toutefois des tumeurs carcinodes (164, 167).

Sauf les tumeurs mucineuses, les tumeurs appendiculaires sont rvles par des

symptmes qui miment lappendicite aigu dans plus de la moiti des cas (166, 167).

En reprsentant prs de 80% des tumeurs appendiculaires, la tumeur carcinode en est la

noplasie primitive la plus frquente (165). Elle est histologiquement semblable aux autres

tumeurs carcinodes du tube digestif mais elle est moins agressive et mtastasie moins

souvent (164,168). Dans plus de 70% des cas elle se dveloppe lextrmit distale de

lappendice (158, 164, 165, 168).

Le mucocle appendiculaire rsulte de la dilatation de lappendice provoque par

laccumulation anormalement abondante de mucus dans sa lumire (158), pouvant

rsulter dune obstruction chronique (mucocle simple) ou dun cystadnome ou dun

- 30 -

cystadnocarcinome de lappendice. Le mucocle apparat comme une masse kystique

encapsule avec, dans moins de 50% des cas, des calcifications curvilinaires de sa paroi

(158, 165, 166). La dtection de nodules dans cette paroi suggre un cystadnocarcinome

(158, 165). Ces tumeurs mucineuses ont tendance se rompre et dissminer dans la

cavit pritonale pour conduire au pseudomyxome pritonal (158).

En TDM, une masse de lappendice, une dilatation kystique, ou un diamtre suprieur

15mm doivent faire suspecter une tumeur (166).

- 31 -

2. La dose dirradiation en TDM

Les performances diagnostiques de la TDM, sa disponibilit croissante, et la rapidit

dacquisition et de traitement des donnes ont gnralis le recours cette technique. Elle

est frquemment utilise dans les pathologies abdominales aigues, traumatiques ou non,

des acquisitions couvrant toute la cavit abdominale pouvant dsormais tre aisment

obtenues en quelques secondes et donc en une seule apne. Comme labdomen contient

des organes radio-sensibles et que les patients souffrant dappendicite aigu sont

majoritairement jeunes et pourraient donc subir les effets potentiellement ngatifs et

long terme de lirradiation (19), celle-ci doit tre aussi faible que possible.

2.1. Risque de cancer secondaire lirradiation

Le risque biologique des radiations ionisantes a t valu en fonction de lexcs de dcs

par cancer observ chez les survivants des explosions atomiques dHiroshima et de

Nagasaki qui ont t exposs des doses trs leves dlivres des dbits de dose aussi

trs levs et sur tout leur corps (169). Lvaluation du risque secondaire lirradiation

mdicale a donc t base sur lextrapolation de ces observations des doses et des dbits

de dose beaucoup plus faibles tels quutiliss en radiodiagnostic. Cette extrapolation est

fonde sur lhypothse selon laquelle toute irradiation est susceptible dinduire un cancer

et que ce risque est directement proportionnel cette dose, sans considrer de dose seuil

en dessous de laquelle aucun effet ne puisse tre observ et a fortiori un ventuel effet

protecteur des doses les plus faibles. Cette hypothse qui ne prvoit aucun seuil est

baptise thorie linaire sans seuil . Elle a fait lobjet de nombreuses critiques

notamment parce quelle ne tient pas compte des mcanismes biologiques de dfense,

cette thorie pouvant ds lors surestimer le risque rel li aux basses doses dirradiation

telles quutilises en imagerie mdicale (170). Nanmoins, sur base du principe de

prcaution, lhypothse la plus pessimiste est privilgie par les autorits de contrle afin

de limiter les expositions et recommander que toute irradiation soit mdicalement

justifie. Tant la Commission Europenne que le National Radiological Protection Board

(NRPB) britannique, rcemment rebaptis Health Protection Agency (HPA), ont dfini, par

des relevs de doses dlivres, des niveaux de rfrences pour le diagnostic (NRD)

correspondant au 3 quartile des doses dlivres pour les diffrents examens. Ces NRD

ne doivent idalement pas tre dpasss sans justification (171, 172). La dose dlivre au

- 32 -

patient devrait tre raisonnablement optimise pour se situer une limite acceptable de

qualit dimage permettant toutefois de faire un diagnostic. Cette approche rsume par

As Low As Reasonably Achivable (ALARA) est connue comme le Principe dALARA .

2.2. Indicateurs dosimtriques

La dose absorbe est par dfinition lnergie absorbe par unit de masse de matire

irradie. Son unit est le Gray (Gy) soit un Joule par Kilogramme de matire, ou le rad

(100 rad = 1 Gy). Cette grandeur nexprime pas un risque, celui-ci tant notamment

fonction de la radiosensibilit des tissus. Pour prendre en compte ce risque, une autre

grandeur (la dose effective ou efficace) qui fait intervenir des pondrations qui refltent

cette radiosensibilit a t introduite. Lunit de cette grandeur est le Sievert (Sv) ou le rem

(100 rem = 1 Sv).

La distribution de la dose au sein du patient est diffrente en TDM hlicodale et en

radiographie conventionnelle : la TDM expose le patient tout au long de sa circonfrence

tandis que la radiographie gnre une dose qui dcrot le long du trajet que le rayon

parcourt travers le patient. En TDM, chaque point quidistant du centre dun fantme

cylindrique homogne absorbe une dose identique. Par ailleurs, lirradiation de la TDM est

disperse de part et dautre de lpaisseur nominale (ou collimation) de la coupe dans la

direction cphalo-caudale (aussi appel axe Z). Cette dispersion de dose a un rle

important dans la dose gnre lors de la ralisation de coupes jointives. La distribution

de la dose pour une paisseur de coupe donne est appele profil de dose (Figure 8)

(173-175).

Figure 8: Profil de dose le long de laxe Z pour une coupe TDM dpaisseur nominale NT. Les courbes de part et dautre de lpaisseur de coupe reprsentent la dispersion de la dose. Bauhs, J. A. et al. Radiographics 2008; 28:245-253

- 33 -

Afin de tenir compte des particularits de la TDM et de la dispersion de la dose selon

laxe Z, des index spcifiques descriptifs de la dose quelle dlivre ont t proposs : les

diffrentes formes de Computed Tomography Dose Index (CTDI) et le Dose Lenght

Product (DLP) ont t proposs par les autorits de rgulation telles que la Commission

Europenne qui dfinissent les doses de rfrence (171).

Le concept du CTDI a t introduit en 1981 pour pouvoir estimer et standardiser les

mesures de lirradiation par TDM et afin de tenir compte de la dispersion de la dose selon

laxe Z qui varie avec lpaisseur de la coupe. Le CTDI a alors t dfini comme lintgrale

du profil de dose dune coupe unique divise par lpaisseur de coupe et est une grandeur

dosimtrique qui rapporte la mesure de la dose une coupe unique, depuis - jusque +

de manire considrer lentiret de la surface sous la courbe. Elle est reprsente par la

relation

CTDI = 1/T - + D(z) dz

o T reprsente lpaisseur de coupe et D(z) la distribution de la dose le long de laxe z.

Son unit est le Gy. En pratique, le CTDI est mesur dans une chambre dionisation

insre dans un fantme cylindrique homogne. Dans un souci de standardisation et pour

des raisons pratiques, la Food and Drug Administration (FDA) amricaine a, dans un premier

temps, recommand dintgrer la dose dlivre sur une longueur gale 14 fois lpaisseur

de coupe nominale (NT), les limites de lintgrale tant donc de 7NT. Le CTDI mesur

dans ces limites tait abrge CTDIFDA. Ensuite cette mesure a t adapte la TDM-MC

en effectuant lintgration sur une longueur constante de 100 mm (CTDI100) (173, 175,

176).

Dautres index dosimtriques ont aussi t dfinis de manire considrer la distribution

de la dose dans des fantmes puisque la dose dlivre leur priphrie est double de celle

dlivre leur centre.

- 34 -

Le CTDI pondr (CTDIw, w pour weighted ) est un index dosimtrique qui tient

compte des contributions respectives du centre et de la priphrie selon la relation

suivante

CTDIw = 1/3 CTDI100,c + 2/3 CTDI100,p

o c et p symbolisent respectivement le centre et la priphrie (173, 175, 176).

Le CTDI volume (CTDI vol) a t ensuite dfini comme le rapport du CTDIw au pas

de lhlice (ou pitch ), ce pas tant lui-mme le rapport entre le dplacement de la table

au cours dune rvolution complte du tube et lpaisseur du faisceau de rayons X (173,

175-177).

Enfin, le DLP introduit le concept de la distance investigue et est le produit du CTDI

vol par cette distance. Lunit est le Gy.m (gnralement exprim en mGy.cm) (173).

Le CTDI et le DLP ne permettent cependant pas de comparaisons avec dautres sources

dirradiation. La grandeur dosimtrique commune qui mesure le risque aux diffrentes

sources dirradiation est la dose efficace. Cette dose efficace, exprime en Sv, est le

produit du DLP, dun facteur de conversion qui dpend de la rgion irradie, et de lge

du patient (173, 174). Cette grandeur ne renseigne cependant pas quant au risque qui est la

probabilit de survenue dun vnement particulier, en loccurrence dun cancer, voire du

dcs quil est susceptible dentraner.

2.3. Paramtres influenant la dose dirradiation

En TDM hlicodale, la dose dirradiation est influence par des paramtres tels que le

produit de lintensit du courant et de la dure dacquisition appele charge

(exprime en mAs), la diffrence de potentiel aux bornes du gnrateur (exprime en Kv),

le pas de lhlice ou pitch (173) et la collimation du faisceau de rayons X (exprime en

mm). La charge effective est dfinie comme la charge rapporte au pas de lhlice.

Cette grandeur, exprime en mAs effectif, est affiche, plutt que la charge elle-mme,

lcran de la plupart des tomodensitomtres modernes. Sur ces appareils, la charge

effective et la dose absorbe par le patient ne varient ni avec le pas ni avec la vitesse de

- 35 -

translation de la table grce des techniques de compensation automatique qui gnrent

une charge effective et donc une dose constante (178).

Enfin, la dose dirradiation est dtermine par le nombre dacquisitions et la hauteur de la

rgion examine telle que dcids par le manipulateur. Ces deux paramtres peuvent tre

influencs par des facteurs psychologiques tels que notamment la crainte de manquer une

lsion ( never know policy des auteurs anglo-saxons) qui fait raliser des acquisitions

inutiles (notamment des acquisitions systmatiques avant et aprs injection IV de produit

de contraste) et des longueurs dacquisition excessives.

La dose dirradiation peut donc tre rduite en diminuant la hauteur de la zone

investigue, le nombre dacquisitions, lintensit du courant au tube (ou la charge) et la

diffrence de potentiel ses bornes.

Les possibilits de modulation des paramtres au tube varient en fonction des

constructeurs. Ce nest que rcemment que les constructeurs ont dvelopp la modulation

progressive de la diffrence de potentiel. Les tudes visant rduire la dose dirradiation

sont donc bases sur la rduction de lintensit du courant au tube. Ces tudes antrieures

en avaient investigu les consquences dans des conditions anatomiques caractrises par

des contrastes intenses entre les structures adjacentes telle que notamment la lithiase

urinaire, la sinusite, les nodules pulmonaires et les polypes coliques (179-183). Par rapport

ces situations, lappendicite aigu est caractrise par un contraste tnu entre les

structures adjacentes.

- 36 -

3. Les produits de contraste utiliss en TDM

Les produits de contraste utiliss en TDM abdominale peuvent tre administrs par trois

voies : orale; rectale et/ou intraveineuse.

3.1. Le contraste entrique par voie orale

Le contraste entrique administr par voie orale permet dopacifier les anses intestinales,

lappendice normal et le caecum. Son administration des patients nauseux est

inconfortable et, aprs lingestion, 1h30 2h00 sont ncessaires lopacification du

caecum. Cette opacification peut tre vrifie sur des clichs digitaliss de face (appels

scout views , scannogrammes ou topogrammes ) ou par une coupe TDM qui passe par les

articulations sacro-iliaques mais ces acquisitions exploratoires entranent des irradiations

supplmentaires.

Diffrents types de contraste sont disponibles : positifs ou ngatifs selon quils

confrent la lumire de lorgane investigu une hyper- ou une hypodensit par rapport

aux structures adjacentes. Le produit de contraste positif le plus souvent utilis dans le

contexte de lappendicite aigu est la gastrograffine dilue 2-5% et qui est hydrosoluble

(62, 88, 89, 91, 184). Ce produit au got anis nest pas apprci par les patients nauseux

et entrane des diarrhes (secondaires son hyperosmolarit malgr son importante

dilution) voire de rares ractions allergiques trs gnralement bnignes (184, 185). En

rehaussant fortement la densit de la lumire intestinale, ces produits ont linconvnient

de masquer lventuel rehaussement de la paroi intestinale aprs injection IV de produit

de contraste.

En revanche, les produits de contraste ngatifs qui confrent la lumire intestinale

une hypodensit grce leur forte concentration en matires grasses ne gnent pas

lobservation du rehaussement parital aprs contraste IV. Cependant, les patients

nauseux tolrent mal cette richesse en graisse. Un tel produit de contraste est le lait de

vache entier (4% de matires grasses) mais son intrt est limit au tube digestif proximal

(186). Rcemment, un produit de contraste ngatif base de sulfate de baryum

(VoLumen, Bracco Diagnostics Inc, Princeton, NJ) en trs faible concentration sest

rvl, chez les patients ne souffrant pas dappendicite aigu, plus inconfortable que le lait

- 37 -

(187)! Enfin, le contraste ngatif impose lutilisation simultane de contraste IV pour une

meilleure dfinition anatomique, lappendice pouvant cependant ne pas tre

individualisable des anses intestinales dilates par le contraste (188). En rsum, le recours

aux contrastes ngatifs nest actuellement pas indiqu dans le diagnostic dappendicite

aigu.

3.2. Le contraste entrique par voie rectale

Le contraste entrique administr par voie rectale a lavantage, par rapport au contraste

administr par voie orale, dopacifier rapidement le caecum et plus efficacement

lappendice normal en raison de la pression dinjection leve (73, 97). Nanmoins,

ladministration rectale est associe un inconfort (62, 73, 97, 189), et lintroduction

rectale dune canule et linjection sous pression comporte des risques de lser la paroi

colique si elle est fragilise par une ventuelle colite (infectieuse, inflammatoire ou

ischmique). Ces injections doivent donc tre vites chez des patients qui prsentent des

signes de pritonite compatibles avec la perforation dun organe creux (97, 184, 190).

Dans ce contexte, les produits de contraste iods hydrosolubles sont recommands par

opposition au sulfate de baryum qui peut entraner une pritonite baryte ou une fibrose

des tissus prirectaux en cas de perforations (184).

3.3. Le contraste par voie intraveineuse

Dans les pathologies abdominales aigues non traumatiques, linjection intraveineuse de

produit de contraste iod permet le diagnostic ou la confirmation dune pathologie

inflammatoire ou ischmique de divers organes dont le tube digestif, y compris

lappendice (73, 88, 97, 99).

Linjection intraveineuse de ces produits est associe des effets secondaires constants

(got dsagrable, sensation de chaleur et toxicit rnale) ou non (ractions dintolrance)

voire des accidents au site dinjection (extravasation).

Linjection IV de produit de contraste induit une rduction modre de la filtration de la

cratinine, le plus souvent temporaire et asymptomatique, mais qui peut mener une

insuffisance rnale svre voire permanente, en particulier chez le sujet dont la fonction

- 38 -

rnale est pralablement altre (191). Linsuffisance rnale, aigu ou chronique, est donc

une contre-indication relative linjection de produit de contraste iod. Une hydratation

correcte tant avant quaprs linjection associe ou non ladministration dN-actyl-

cystine, rduit lincidence de la nphropathie secondaire linjection de contraste iod

(192-194). Lorigine de cette nphropathie est cependant lobjet de controverses. En effet,

certains auteurs mettent en avant des facteurs mdicaux intercurrents qui expliqueraient

que certains patients dvelopperaient une insuffisance rnale et dautres pas ; le produit de

contraste nen tant probablement pas le primum movens (195, 196).

Les effets inconstants sont moins frquents lors de lutilisation de produits non ioniques

quioniques. Avec ces derniers, de telles ractions sont mineures (nauses, vomissements,

urticaire modr) dans 3% des cas, modres (urticaire tendu, dme laryng ou facial,

bronchospasme, dyspne, hypotension transitoire) dans moins de 1%, et svres

(collapsus circulatoires, infarctus myocardiques, troubles du rythme cardiaque, coma) dans

moins de 0.1% (194). Une dsensibilisation prventive par lassociation de

corticostrodes et dantihistaminiques anti-H1 (diphnhydramine) et H2 (cimtidine)

diminue leur frquence (192, 193), mais nest pas faisable en urgence.

Lextravasation de produit de contraste consiste en linjection accidentelle de produit hors

de la veine. En faible quantit, lextravasation na que des consquences mineures

(rythme et gonflement) tandis quen grande quantit (> 50ml), elle peut engendrer un

syndrome des loges avec ncrose musculaire et cutane (193).

Linjection IV de produit de contraste iod entranant des cots et des risques

supplmentaires, elle devrait tre vite si des performances diagnostiques identiques sont

atteintes sans y recourir.

- 39 -

II. SYNTHESE DES INFORMATIONS DISPONIBLES QUANT A LA PLACE

DE LIMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DAPPENDICITE AIGUE.

Lappendice et lappendicite aigu sont respectivement un organe et une pathologie qui

font lobjet de nombreuses publications, leur nombre paraissant justifi par celui des

questions non rsolues. Ces questions tiennent la fois au rle physiologique de

lappendice, la dfinition histologique de lappendicite aigu, son diagnostic

notamment par imagerie et son traitement.

A propos du diagnostic par imagerie, de nombreuses questions subsistent quant au

meilleur outil proposer tant en termes de performance quen termes de risque. Si

plusieurs techniques dimagerie sont disponibles la radiographie sans prparation de

labdomen (dont les performances sont trs faibles); lIRM (qui est peu disponible, en

particulier en urgence); lUS et la TDM (qui ont de nombreux avantages tant en termes de

performance que de disponibilit) occupent une position dominante en pratique clinique.

Nos investigations ont t consacres investiguer leurs performances, y compris en

considrant leffet de la rduction de la dose dirradiation et le recours ou non aux

contrastes artificiels.

En rsum, nos investigations ont t justifies par les principales informations suivantes:

Lge moyen des patients atteints dappendicite aigu est denviron 30 ans. Ce

jeune ge doit faire tenir compte des ventuelles consquences de lirradiation, en

particulier chez la femme (17, 19).

LUS est non irradiante mais ses performances dans le diagnostic de lappendicite

aigu sont rputes dpendre de loprateur (63, 64, 70, 98).

Les performances de la TDM avec contrastes entrique (administrs par voie

orale) et intraveineux sont suprieures celles de lUS quant la visualisation de

lappendice, au diagnostic de lappendicite aigu et au confort des patients (62, 69,

- 40 -

103-105).

Le protocole TDM actuellement le plus rpandu repose sur une acquisition unique

obtenue aprs les administrations orale et IV associes de produits de contraste

(73, 96, 98). En vitant des passages multiples engendrs par un examen initial sans

contraste (qui pourrait tre non concluant), un tel protocole a lavantage dviter

lirradiation engendre par les passages multiples.

Les administrations intraveineuse et entrique de produits de contraste sont

associes des risques, laugmentation du cot de lexamen et linconfort des

patients. Toutefois, lventuelle supriorit des performances diagnostiques des

examens avec contrastes par rapport celles des examens sans contraste na jamais

t prouve sur base de comparaisons dexamens centrs sur les mmes rgions

anatomiques et les mmes patients.

Les performances diagnostiques de la TDM sans contraste ni entrique, ni IV

quant au diagnostic de lappendicite aigu peuvent dpasser 95% (100, 101).

La TDM basse dose dirradiation offre des performances diagnostiques

similaires celle dose standard dans des conditions de haut contraste entre les

structures abdominales telles que notamment les calculs urtraux (180).

En TDM, la frquence de visualisation de lappendice normal varie selon les

protocoles dacquisition (69, 86, 87). Chez les sujets dont lappendice est normal

et qui ne sont donc pas oprs on ignore cependant si la structure considre

comme tant lappendice lest effectivement et si diffrents radiologues

considrent la mme image comme lui correspondant.

- 41 -

III. QUESTIONS POSEES

Sur bases des informations listes synthtiquement au chapitre prcdent, nous nous

sommes pos quatre questions.

Chez ladulte cliniquement suspect dappendicite aigu,

lUS a-t-elle des performances diagnostiques au moins quivalentes la TDM sans

contraste ?

la TDM sans contraste et basse dose dirradiation a-t-elle des performances

diagnostiques au moins quivalentes la TDM sans contraste dose standard

dirradiation?

les contrastes oraux et intraveineux augmentent-t-ils les performances

diagnostiques des TDM doses dirradiation standard et basse?

Chez ladulte non suspect dappendicite aigu,

lidentification de lappendice normal en TDM sans et avec administration IV de

contraste est-elle reproductible dune lecture et dun lecteur lautres?

- 42 -

IV. RESUME DES INVESTIGATIONS PERSONNELLES

Ce chapitre rsume les mthodes, les rsultats et les conclusions des tudes conduites

pour rpondre aux quatre questions proposes qui ont fait lobjet de publications

spares. Une copie de ces publications est insre dans ce chapitre. La synthse des

rsultats et une discussion gnrale sont respectivement proposes aux Chapitres 5 et 6.

1. Chez ladulte cliniquement suspect dappendicite aigu, lUS a-t-elle des

performances diagnostiques au moins quivalentes la TDM sans contraste?

(Radiology 2005; 236:527-534)

Pour rpondre cette question, nous avons prospectivement compar les performances de

lUS et de la TDM sans contraste entrique ou IV, dose standard dirradiation chez des

adultes suspects dappendicite aigu, tant en ce qui concerne ce diagnostic particulier que

celui de pathologies alternatives.

1.1 Matriels et mthodes

Nonante-quatre patients conscutifs gs de plus de 15 ans, rfrs au Service de

Radiologie pour suspicion clinique dappendicite aigu ont t inclus prospectivement.

Tous les patients ont eu une US et une TDM. LUS a t ralise sur tout labdomen

laide dune sonde curvilinaire basse frquence et ensuite focalise sur la FID laide

dune sonde linaire haute frquence. Les examens TDM ont t obtenus avec un

tomodensitomtre multicoupes quatre ranges de dtecteurs. La TDM-MC a t ralise

sans administration entrique ou intraveineuse de contraste, sur tout labdomen, avec une

collimation de 4x2.5 mm, une diffrence de potentiel de 120 kVp, et un courant au tube

de 100 mAs effectifs (tels que dfinis par Mahesh et coll. (178)).

Chaque examen a t ralis et interprt prospectivement par deux lecteurs indpendants

qui appartenaient soit un groupe de radiologues expriments en imagerie abdominale

soit un groupe de radiologues gnraux ou en formation. Ces lecteurs ont t invits

coder des signes US ou TDM, dont notamment la visibilit de lappendice, et proposer

un diagnostic final, soit dappendicite aigu soit de pathologie alternative, susceptible

dexpliquer les plaintes. La mthode de rfrence a t base sur les donnes chirurgicales

- 43 -

et anatomopathologiques ou, en labsence de chirurgie, sur les autres modalits

diagnostiques et le dossier mdical ou un contact tlphonique avec le patient un mois

aprs lpisode aigu.

LUS et la TDM-MC ont t compares sur base de cette mme mthode de rfrence

pour chaque groupe de radiologues, en fonction de lge, du genre et du Body Mass

Index (BMI) du patient.

1.2. Rsultats

LUS et la TDM-MC sans contraste iod avaient des performances diagnostiques qui

ntaient pas significativement diffrentes tant pour le diagnostic dappendicite aigu que

pour les diagnostics alternatifs, indpendamment de lexprience du lecteur, de lge, du

genre et du BMI du patient. Cependant, les examens non concluants ceux o

lappendice ntait pas visible et sans proposition diagnostique taient plus frquents

lUS quen TDM-MC. Par ailleurs, la proportion de diagnostics alternatifs incorrects en

TDM tait significativement plus grande chez la femme que chez lhomme alors quen US

aucune diffrence ntait observe entre les genres. Enfin, lappendice normal tait plus

frquemment visible en TDM-MC quen US, indpendamment du BMI du patient.

1.3. Conclusion

LUS et la TDM ont des performances quivalentes quant aux diagnostics dappendicite

aigu et de pathologies alternatives, indpendamment de lexprience du lecteur ou du

BMI du patient. Nanmoins les examens non concluants sont plus frquents en US quen

TDM.

Erratum : La section des rsultats de larticle (Radiology 2005; 236:527-534) comporte une erreur au premier paragraphe du titre consacr leffet du BMI (pp 531). Il faut y lire le texte traduit ci-aprs

En US, le BMI des patients chez qui lappendice tait visualis et celui de ceux chez qui lappendice ne ltait pas ntaient pas significativement diffrents, tant parmi les patients examins par les lecteurs du Groupe 1 (23.9

kg/m2 4.8 versus 24.0 kg/m2 5.9; p = 0.977) que parmi ceux examins par les lecteurs du Groupe 2 (23.6 kg/m2 3.4 pour versus 24.6 kg/m2 4.2; p = 0.369).

complt par En TDM, le BMI des patients chez qui lappendice tait visualis et celui de ceux chez qui lappendice ne ltait pas ntaient pas significativement diffrents, tant parmi les patients examins par les lecteurs du Groupe 1 (24.0

kg/m2 5.6 versus 23.7 kg/m2 4.3 ; p = 0.889) que parmi ceux examins par les lecteurs du Groupe 2 (24.1 kg/m2 3.6 versus 24.2 kg/m2 6.1; p = 0.952).

- 52 -

2. Chez ladulte cliniquement suspect dappendicite aigu, la TDM sans contraste

et basse dose dirradiation a-t-elle des performances diagnostiques au moins

quivalentes la TDM sans contraste dose standard dirradiation? (Radiology 2004;

232:164-172)

Pour rpondre cette question, nous avons prospectivement compar les performances de

la TDM-MC abdominale dose dirradiation standard et basse, sans contraste iod

entrique ou IV, chez des adultes suspects dappendicite aigu.

2.1. Matriels et mthodes

Nonante-cinq patients conscutifs, gs de plus de 15 ans, rfrs au Service de

Radiologie pour suspicion clinique dappendicite aigu ont t inclus prospectivement.

Tous ces patients ont eu deux acquisitions TDM conscutives de tout labdomen, sans

administration de contraste, respectivement dose dirradiation standard et basse. Ces

acquisitions ont t ralises sur un tomodensitomtre multicoupes quatre ranges de

dtecteurs avec, comme paramtres dacquisition, une collimation de 4x2.5 mm, une

diffrence de potentiel de 120 kVp, et un courant au tube de 100 mAs effectifs (tels que

dfinis par Mahesh et coll. (178)) pour lacquisition dose standard et 30 mAs effectifs

(178) pour celle basse dose. Chaque examen chaque condition dacquisition a t

interprt indpendamment par deux radiologues dexpriences diffrentes qui ignoraient

le diagnostic final. Chaque examen a t lu deux reprises par chaque radiologue lors de

sessions de lecture diffrentes. Pour chaque lecture, ces radiologues ont t invits coder

comme prsents ou absents une srie de signes TDM et proposer un diagnostic final

soit dappendicite aigu soit de pathologie alternative qui soit susceptible dexpliquer

les plaintes. La mthode de rfrence a t base sur les donnes chirurgicales et

anatomopathologiques ou, en labsence de chirurgie, sur les autres modalits

diagnostiques et le dossier mdical ou un contact tlphonique avec le patient un mois

aprs lpisode aigu.

2.2. Rsultats

Les performances diagnostiques ntaient pas diffrentes dose dirradiation standard et

basse, indpendamment du BMI du patient. Les reproductibilits intra- et inter-

observateurs taient bonnes excellentes quelle que soit la dose dirradiation. Les

- 53 -

frquences de la visualisation de lappendice et de la dtection des pathologies alternatives

ne dpendaient pas de la dose. La hirarchie de linformation apporte par les signes

vocateurs dappendicite aigu ntait pas influence par la dose ; linfiltration de la graisse

pri-appendiculaire et le diamtre appendiculaire tant les signes les plus prdictifs de ce

diagnostic. Le seuil de diamtre appendiculaire le plus appropri pour ce diagnostic tait

aussi indpendant de la dose.

2.3. Conclusion

La TDM sans contraste doses standard et basse dose dirradiation ont des

performances quivalentes quant aux diagnostics dappendicite aigu et de pathologies

alternatives. Une dose dirradiation basse peut donc tre utilise lors des examens TDM

sans contraste chez les patients adultes suspects dappendicite aigu.

- 63 -

3. Chez ladulte cliniquement suspect dappendicite aigu, les contrastes oraux et

intraveineux augmentent-t-ils les performances diagnostiques des TDM doses

dirradiation standard et basse? (AJR 2009; 193:1272-1281)

Pour rpondre cette question, nous avons prospectivement compar les performances

de la TDM doses dirradiation standard et basse, sans et avec contraste iod, entrique

et/ou IV, chez des adultes suspects dappendicite aigu.

3.1. Matriels et mthodes

Cent trente et un patients conscutifs, gs de plus de 18 ans, rfrs au Service de

Radiologie pour un examen TDM dans le cadre dune suspicion clinique dappendicite

aigu, ont t inclus prospectivement. Ces patients ont t randomiss en deux

groupes qui ont ingrs ou non un produit de contraste par voie orale. Aprs cette

randomisation, tous les patients ont eu deux acquisitions en TDM-MC (quatre ranges de

dtecteurs), sans et avec contraste IV, sur tout labdomen (depuis les coupoles

diaphragmatiques jusqu la symphyse pubienne) avec comme paramtres dacquisition

une collimation de 4x2.5 mm, une diffrence de potentiel de 120 kVp, et un courant au

tube de 100 mAs effectifs (tels que dfinis par Mahesh et coll. (178)).

Les deux acquisitions chez chaque patient ont ensuite t bruits lectroniquement pour

simuler des acquisitions qui auraient t obtenues 30mAs effectifs, donnant donc quatre

sries dimages par patient (respectivement avec et sans contraste IV, dose standard et

basse). Ces quatre sries dimages ont t interprtes sparment par deux radiologues

indpendants qui ignoraient le diagnostic final mais connaissaient la suspicion clinique

dappendicite aigu. A chaque lecture, ces radiologues ont cod la visualisation de

lappendice et ont propos un diagnostic (dappendicite aigu ou de pathologie

alternative) susceptible dexpliquer les plaintes. La mthode de rfrence a t base sur

les donnes chirurgicales et anatomopathologiques ou, en labsence de chirurgie, sur les

autres modalits diagnostiques et le dossier mdical ou un contact tlphonique avec le

patient un mois aprs lpisode aigu.

Nous avons appliqu deux mthodes descriptives de lanalyse statistique multivarie nos

donnes: lAnalyse Factorielle des Correspondances Multiples (AFCM) et la Classification

- 64 -

Ascendante Hirarchique (CAH). Dune part, lAFCM a permis de dcrire conjointement

lensemble des variables qualitatives retenues dans notre tude en synthtisant de manire

optimale linformation quelles fournissaient. Fondamentalement, le rsultat de cette

mthode est une reprsentation graphique plane o les relations entre les variables

peuvent tre dduites des positions relatives de leurs modalits, leur proximit refltant

leur similitude. Dautre part, la CAH a eu pour objectif dobtenir, par lapplication dune

dmarche algorithmique, une partition des patients en classes les plus cohrentes

possibles. En fonction dun indice de proximit appropri, celles-ci ont constitu des

groupes de plus grande homognit qui se distinguaient le plus les uns des autres. Les

positions des centres de gravit de ces groupes dans le plan factoriel ont pu tre

compares la position des modalits.

3.2. Rsultats

La reproductibilit inter-observateurs quant au diagnostic dappendicite aigu variait de

bonne excellente, indpendamment de la dose et du contraste IV. Lexactitude du

diagnostic, tant pour celui dappendicite aigu que de pathologie alternative, et la

visualisation de lappendice taient principalement influences par le lecteur mais non par

la dose dirradiation ni ladministration IV et/ou orale de contraste. Cette exactitude tait

aussi influence par le genre du patient, le diagnostic tant plus frquemment correct chez

lhomme que chez la femme. Cette exactitude tait aussi diminue en cas de pathologie

alternative. Aucune relation entre lexactitude du diagnostic et le BMI du patient na pu

tre mise en vidence.

3.3. Conclusion

Lexactitude du diagnostic chez le patient adulte suspect dappendicite aigu dpend

principalement du lecteur et non du contraste, quelle quen soit la voie dadministration

(orale ou IV) ou de la dose dirradiation. Le genre du patient, en particulier dans les

diagnostics alternatifs, influence cette exactitude.

Erratum : Le Tableau 3 de larticle (AJR 2009; 193:1272-1281) comporte une erreur : dans la colonne Reader/Simulated Low Dose/No IV Contrast, la valeur prdictive ngative de 100% rsulte dun rapport de 46/46 en lieu et place dun rapport de 50/50. Cette erreur de transcription ne change pas les conclusions qui sont tires de ces rsultats, les analyses statistiques ayant t effectues sur les nombres corrects (46/46 et non 50/50).

- 75 -

4. Lidentification de lappendice normal en TDM sans et avec administration IV

de contraste est-elle reproductible dune lecture et dun lecteur lautres ? (AJR

2008; 191:507-514)