11, boulevard Henri IV34000 Montpellier

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LES ANNALES DU CEPURCollège d’enseignement Post Universitaire de radiologie

IMAGERIE DES DOULEURS RACHIDIENNES

Sous la direction deS. Louryan et M. Lemort

Avec la collaboration de

J. Alexiou, S. Aouni, C. ChriStophe, n. DAmry, ph. DAviD, l. DivAno, pm. DugAilly, l. FAbeCk, Ag. FontAnA, r. kAtz, J. lAmoureux, m. lemort, S. louryAn, A. lubAnSu, Ch. mAbigliA,

th. metenS, S. pAther, mA. pezzulo, th. roger, m. rolAnD, F. ziereiSen

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Sommaire

Introduction ..........................................................................................................................................................9

Anatomie et radio-anatomie rachidiennes : quelques réflexions utiles ....................................................... 11S. Louryan

Étude statique et dynamique de la mécanique rachidienne cervicale : state of the art ............................21P.M.Dugailly, V. Feipel

Les lombalgies : épidémiologie et répercussions professionnelles et socioéconomiques ......................29 M. Roland

« A-t-on besoin d’une imagerie lombaire : le point de vue du clinicien. » ..................................................35A.Gierasimowicz Fontana

Que peut-on encore attendre d’une radio¬graphie conventionnelle du rachis ? .......................................39 L. Divano, R. Katz

Réussir une IRM du rachis ...............................................................................................................................49Th. Metens, PhD

Imagerie du rachis dans les syndromes douloureux aigus ..........................................................................63L. Divano, C. Mabiglia

L’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos : une indication d’imagerie ? .....................................................71C. Christophe, N. Damry, F. Ziereisen, S. Pather, S. Aouni, J. Lamoureux

Le rachis douloureux du sujet âgé ..................................................................................................................85Ph. David, Th. Roger, Ma. Pezzulo

Douleur rachidienne chez le patient cancéreux : imagerie et implications cliniques ................................91J. Alexiou

Mise au point radiologique de l’ostéoporose : données actuelles et nouveautés de la nomenclature de l’assurance maladie-invalidité en Belgique ...........................................................105M. Lemort

Qu’attendre de l’imagerie rachidienne : le point de vue du chirurgien ...................................................... 111L. Fabeck

Choix raisonné de la technique d’imagerie dans les algies du rachis lombaire .......................................125L. Divano, C. Mabiglia

Expérience d’un groupe multidisciplaire de prise en charge des problèmes rachidiens complexes ...131A. Lubansu

Introduction

La lombalgie a été qualifiée de « mal du siècle ». Il en est toutefois d’autres, plus graves.

Toutefois, la lombalgie n’est pas une entité homogène, mais une constellation de signes, d’alertes, qui peut mener à un diagnostic de trouble morphologique, certes, mais aussi fonctionnel.

C’est dire que l’interrogatoire prend une place majeure dans la mise au point des rachialgies, et que l’indi-cation d’une imagerie éventuelle n’est point aisée et dépend fortement des caractères de la douleur.

La démonstration d’un status dégénératif, banal à l’page mûr, peut ne présenter aucun caractère heuristi-que. Un interrogatoire ou un examen clinique bâclés peuvent amener à prescrire une imagerie inadéquate et inutilement coûteuse.

Il importe donc d’associer à la discussion, certes des imageurs, mais aussi des prescripteurs, des épidé-miologistes, des collègues en charge de la revalidation, etc.

De surcroît, de nouvelles investigations, non irradiantes, plus reproductibles, à visée fonctionnelle se développent, et il importe que les prescripteurs en aient vent.

Ce contexte à lui seul justifie le caractère interdisciplinaire du présent ouvrage, et du cours qui en a jeté les bases.

S. LouryanPrésident du CEPURMembre de l’Académie royale de Médecine de Belgique

L’interprétation correcte de documents d’imagerie requiert une conception profonde et critique de l’anatomie rachidienne, avec ses variantes et ses images-pièges. La conception naïve qui impliquerait que chaque signe clinique puisse reposer sur une anomalie morphologique, qu’il convient coûte que coûte de démontrer, relève du simplisme, et l’expérience démontre que la découverte fortuite d’une image considérée comme « anormale » est souvent bien insuffisante pour identifier la « cause » du dysfonctionnement, surtout si celui-ci est de type hyperalgique. Le fonctionnement du rachis est d’une grande complexité et requiert l’intégration de différents dispositifs agissant de manière synchronisée, et comportant souvent des variantes de la nor-male et des morphologies n’obéissant pas toujours aux aspects « canoniques » décrits dans les traités. Le présent texte n’entend pas répéter les considérations anatomiques présentes dans tous les traités classiques, mais va se limiter à dégager certains faits évidents pour les anatomistes, mais parfois négligés dans la pratique, et donnant lieu quelquefois à des interpré-tations pathogéniques excessives, en privilégiant ainsi quelques thèmes de réflexion suscepti-bles de féconder les discussions anatomo-cliniques.

Le canaL rachidien : Limites et contenu.

Du point de vue squelettique, le canal est défini par le corps vertébral (ou le disque), les pédi-cules, les lames et le processus épineux. Sa morphologie est différente à chaque niveau, et les normes lui reconnaissant la nécessité d’un diamètre supérieur (ou égal ?) à 12 mm.Cependant, le canal réel est également délimité par d’autres éléments que le simple anneau osseux : le ligament commun intervertébral postérieur, qui s’attache sur la partie postérieure des disques, et les ligaments jaunes, qui renforcent les zeugapophyses et comblent les espa-ces interlaminaires, contribuent aussi à délimiter le canal, et peuvent, en cas d’hypertrophie, en réduire le calibre (fig 1 et 2). Le ligament commun intervertébral postérieur est uni à la dure-mère par une adhérence par-fois appelée « ligament de Trolard » (fig 3) ; elle est particulièrement épaisse dans la région lombo-sacrée. En cas d’extension lésionnelle extra-durale, cette adhérence est responsable du « signe du rideau » par écartement latéral de la dure-mère qui reste fixée au ligament anté-rieurement, mimant les rideaux des fenêtres, qui s’écartent de haut en bas.

anatomie et radio-anatomie rachidiennes:quelques réflexions utiles

S. LouryanLaboratoire d’Anatomie, biomécanique et organogenèse, ULB, Faculté de médecine, route de Lennik, 808, B 1070 Bruxelles. Courriel : Slouryan@ulb.ac.be

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imagerie des douLeurs rachidiennes anatomie et radio-anatomie rachidiennes : QueLQues rÉFLeXions utiLes

Par ailleurs, l’espace épidural est rempli de plexus veineux, qui, s’anastomosant avec les sys-tèmes caves et azygos par la veine basi-vertébrale, et avec les sinus veineux endocrâniens vers le haut et les plexus pelviens vers le bas, forment les « plexus de Batson », qui peuvent parfois s’avérer assez volumineux (fig 4).

Fig. 1 : coupe transversale d’une vertèbre lombaire. Le canal rachidien est réduit par l’hypertrophie du ligament commun intervertébral postérieur (flèche supérieure) et par celle du ligament jaune (flèche inférieure).

Fig. 2 : coupe horizontale dans une vertèbre thoracique: hypertrophie du ligament commun intervertébral posté-rieur.

Fig. 3 : coupe horizontale entreprenant le canal rachidien lombaire d’un fœtus à terme la flèche démontre l’adhérence entre la dure-mère et le ligament commun inter-vertébral antérieur (flèche).

IntroductIon

Les douleurs du rachis cervical constituent un réel problème de santé publique, avec une prévalence qui varie de 9% à 17% selon les études [1-3].La cervicalgie d’origine mécanique peut être définie par un ensemble de dysfonctionnements articulaires et myo-aponévrotiques caractérisés par une souffrance de la région nucale et/ou de l’épaule [4]. En pratique clinique, l’examen physique du patient cervicalgique doit impérativement appré-hender un ensemble de paramètres algo-fonctionnels [5], afin d’élaborer des stratégies théra-peutiques adaptées aux dysfonctionnements mécaniques des patients [6, 7]. Actuellement, les données de la littérature sont assez encourageantes quant à la validité et à la fiabilité des moyens d’évaluation utilisés, tant pour les méthodes instrumentales que manuelles [8-10]. Toutefois, pour une évaluation approfondie de la cinématique, les méthodes instrumen-tales informatisées sont préconisées car elles permettent, en plus d’estimer les amplitudes principales du mouvement, d’apprécier les mouvements associés (couplages), la vitesse ainsi que la qualité cinématique de celui-ci [11-14]. La capacité de repositionnement du rachis dans une attitude spécifique fait également partie des tests permettant d’évaluer le sens kinesthésique cervical [15-17]. Cette présentation expose les différentes méthodes d’évaluation fonctionnelles retrouvées dans la littérature, en mettant l’accent sur la pertinence clinique de chacune d’elles.

Les méthodes d’évaLuatIon fonctIonneLLe

Par opposition aux techniques diagnostiques utilisées en imagerie médicale, l’examen physi-que reste un outil indispensable dans l’évaluation fonctionnelle des patients souffrant d’algie rachidienne cervicale. En effet, outre l’aspect clinique, celui-ci centre ses objectifs sur l’éva-luation des paramètres statiques et dynamiques tels que la posture, la mobilité ainsi que le contrôle du repositionnement de la tête.

Examen de la posture

La posture de la tête et du cou est reconnue comme un facteur contribuant à l’apparition et à la pérennité de la douleur et du dysfonctionnement cervical [18]. Edmondston et al. [19]

étude statique et dynamique de la mécanique rachidienne cervicale : state of the art

P.M.Dugailly (1), V. FeiPel (2)(1) Laboratoire d’Anatomie Fonctionnelle (CP 619), Université Libre de Bruxelles , 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles – BelgiqueCourriel : Pierre-Michel.Dugailly@erasme.ulb.ac.be

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ImagerIe des douLeurs rachIdIennes étude statIQue et dYnamIQue de La mécanIQue rachIdIenne cervIcaLe : state of the art

confirment que la posture cervicale dans le plan sagittal conditionne le déséquilibre antérieur de la tête, l’extension du rachis cervical supérieur ainsi que l’activité musculaire cervicale et thoracique. Parmi les différentes méthodes d’évaluation de la posture cervicale sagittale, nous retrouvons l’étude de l’angle crânio-vertébral (ACV) et de l’angle thoracique supérieur (ATS) (fig 1) [20, 21, 22].

L’ACV est déterminé par l’angle formé entre l’horizontal et la droite reliant le processus épineux de la 7ème vertèbre cervicale (C7) et le tragus. L’ATS est mesuré selon l’angle défini entre l’ho-rizontal et la droite reliant C7 et le processus épineux de la 7ème vertèbre thoracique. Ces deux paramètres ont démontré une bonne à excellente reproductibilité avec des coefficients de cor-rélation intra-classe entre 0.80 et 0.98 selon les études [20, 21]. Sur le plan clinique, plusieurs auteurs ont démontré des différences significatives de ces angles chez les patients souffrants de cervicalgie, par rapport aux sujets asymptomatiques, avec respectivement une diminution [23, 24, 25] et une augmentation [21] de l’ACV et de l’ATS. Par ailleurs, la relation entre ces

Fig. 1 : Evaluation de la posture cervicale et thoracique dans le plan sagittal. Angle crânio-vertébral (a) et angle thoracique supérieur (b).

ImagerIe des douLeurs rachIdIennes

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étude statIQue et dYnamIQue de La mécanIQue rachIdIenne cervIcaLe : state of the art

données et les scores algo-fonctionnels n’est pas formelle [21, 23, 26]. Toutefois, l’ATS serait un meilleur facteur prédictif de la cervicalgie par rapport à l’ACV [21].

Examen du mouvement

L’analyse du mouvement cervical requiert généralement l’utilisation d’instrumentations spé-cialisées afin d’assurer une validité et fiabilité des mesures étudiées [8, 27]. Parmi celles-ci, l’utilisation de dispositifs informatisés (fig 2) permet une analyse quantitative et qualitative plus fine du mouvement normal et pathologique, en apportant des informations tant sur l’amplitude [28] que sur la vitesse du mouvement [14, 29], les couplages [12, 14] et l’erreur de reposition-nement [30- 33].

Les auteurs susmentionnés rapportent notamment une diminution des amplitudes et/ou des vitesses de mouvement ainsi qu’une atténuation voire une absence des couplages selon les conditions cliniques étudiées. Le sens kinesthésique est également investigué par l’estimation de l’erreur de repositionnement qui se trouve augmentée pour certaines catégories de patients [13, 15-17]. Descarreaux et al. [34] ont également proposé plusieurs tâches spécifiques asso-ciant différentes conditions de difficulté afin d’apprécier les performances motrices de manière plus discriminante.

Fig. 2 : Evaluation de la cinématique cervicale par électrogoniométrie 3D couplée à une analyse par électromyographie de surface.

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ImagerIe des douLeurs rachIdIennes étude statIQue et dYnamIQue de La mécanIQue rachIdIenne cervIcaLe : state of the art

Par ailleurs, certaines études complètent l’analyse de la cinématique du rachis cervical par l’estimation des axes de mouvement en terme d’orientation et de position [35, 36]. Notamment, Grip et al. démontrent une plus grande variation d’orientation et de position de l’axe hélicoïdal instantané (AHI) de flexion-extension et de rotation axiale chez des patients souffrants de cervicalgie post-traumatique avec troubles associés [37]. Ces irrégularités physiques de l’AHI sont également corrélées avec l’intensité de la douleur [38].

Examen palpatoire manuel

L’évaluation manuelle représente certainement une étape indispensable de l’examen clinique non-instrumentalisé afin d’apprécier les déficits fonctionnels des patients cervicalgiques. Cel-le-ci comprend une observation des mouvements, de leurs amplitudes et des couplages qui y sont associés, ainsi qu’une appréciation de la qualité de mouvement à la mobilisation articu-laire globale (fig 3) et segmentaire (fig 4).

Fig. 3 : Evaluation du mouvement de rotation axiale droite du rachis cervical supérieur.

IntroductIon

Les lombalgies constituent indiscutablement un problème de santé dont l’incidence, la préva-lence, et les conséquences en matière sociale et professionnelle ont connu une importante augmentation au cours des dernières décennies. Le présent article en aborde ces différents aspects, à partir de données issues de la médecine générale et de la médecine du travail. Il faut souligner d’emblée une grande difficulté : le manque d’uniformité dans les définitions des lombalgies dans les différentes publications, en fonction de la période d’observation, du siège de la douleur, des symptômes spécifiques et associés, de leur durée, de leur fréquence, de leur intensité, ainsi que de l’exclusion de certains autres symptômes spécifiques. La durée de 4 semaines et l’absence d’irradiation semblent ressortir de la majorité des publications [1].

EpIdémIologIE En populatIon gEnEralE Et dans lEs mIlIEux du travaIl

De très nombreux recueils de données existent, les sources sont nombreuses. Néanmoins, des chiffres relativement comparables, élevés, sont retrouvés partout, témoignant de la grande fréquence des lombalgies en population générale ou dans les milieux du travail.

La 4e enquête européenne sur les conditions de travail [2] rapporte que, aux Etats-Unis, 35,5% des travailleurs (29% en Belgique) pensent que leur travail affecte leur santé, dont 24,7% pour des maux de dos, 22,8% pour des douleurs musculaires, 22,6% pour de la fatigue, 22,3% pour du stress.

En France, la prévalence annuelle des lombalgies, quelle qu’en soit leur durée, dépasse 50% de la population. On en relève 4 fois moins d’une durée de plus de 30 jours (environ 10% de la population totale) et 8 fois moins d’une durée de plus de 6 mois. Les lombalgies irradiant sous le genou avoisinent les 10% en population générale mais 25% dans les milieux du travail [3]. L’étude de l’INSERM [4] rapporte les chiffres suivants : prévalence ponctuelle (« point pre-valence ») 10-30% de la population générale, durant le mois écoulé 17-35%, durant l’année écoulée (« year prevalence ») 32-45%, antérieurement (« life prevalence ») 51-83%.

Plusieurs sources de données existent en Belgique. Une des plus anciennes et des plus connues est celle de Skovron et al. [5] : échantillon de 4.208 personnes, de plus de 15 ans, stratifié pour l’âge, le sexe, la classe sociale et le lieu de résidence : 59% des adultes ont déjà eu mal au dos parmi la population générale. Plusieurs Odds Ratio sont particulièrement intéres-sants : OR sexe féminin/masculin=2,16 ; OR âge 50-64/15-19=1,3 ; OR langue francophone/

les lombalgies : épidémiologie et répercussions professionnelles et socioéconomiques

M. RolandDépartement de Médecine Générale ULB

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La lombalgie est la deuxième raison de consultation chez le médecin-généraliste.

70% des adultes ont un épisode de lombalgie aigue au cours de leur vie. Il est reconnu que les lombalgies aigues ont une évolution rapidement favorable dans la majorité des cas, et que selon les études de 60 à 90% des épisodes lombalgiques s’améliorent en quatre à six semaines [5]. Moins de 10% des patients lombalgiques évoluent vers une forme chronique de la pathologie.

L’utilisation rationnelle de l’imagerie est un des points les plus importants dans la prise en charge du patient lombalgique.

Le clinicien doit connaître les indications d’utilisation des différentes techniques d’imagerie, le timing le plus approprié, mais aussi être capable de faire une lecture « critique » des donnes d’imagerie.

De nombreux guidelines concernant la prise en charge de la lombalgie sont disponibles basés sur la bonne pratique médicale selon l’évidence based médicine.

Les recommandations européennes COST B 13 en matière de prévention et de prise en charge de la lombalgie non spécifique (LNS) [5] décrivent la problématique d’imagerie en distinguant la lombalgie aigue (moins de 6 semaines) de la lombalgie chronique (au delà de 6 mois). Pour la plupart des patients souffrant de LNS aigue, un interrogatoire détaillé et un examen clinique suffisent en premier lieu. L’objectif principal de l’examen clinique lors d’une première consultation est d’identifier la présence d’un ou plusieurs « red flags » (tableau 1) indiquant une probabilité de maladie grave sous-jacente qui nécessite une mise en point urgente [4,5].

Liste des « red flags » :

Age de début de moins de 20 ans ou de plus de 55 ans ;1. Antécédent récent de traumatisme ;2. Douleur constante, en aggravation, EVA>7 ;3. Douleur non mécanique : non soulagée par le repos, douleur nocturne ;4. Douleur thoracique ;5. Antécédent de tumeur maligne ;6. Utilisation prolongée des corticostéroïdes;7. Toxicomanie, immunosuppression, HIV ;8. Symptômes neurologiques diffus (incluant le syndrome de la queue de cheval) ;9. Perte de poids inexpliqué, altération état général ;10. Fièvre ;11. Déformation rachidienne importante.12.

« A-t-on besoin d’une imagerie lombaire :le point de vue du clinicien. »

A. GierAsimowicz FontAnAClinique de médecine physique et réadaptation - CHU Brugmann - Bruxelles

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ImAgerIe des douleurs rAchIdIennes « A-T-on BesoIn d’une ImAgerIe lomBAIre : le PoInT de Vue du clInIcIen. »

Cependant, l’exclusion d’une cause spécifique de la lombalgie n’est pas le seul objectif de l’examen initial. L’interrogatoire détaillé, avec une analyse de facteurs mécaniques d’amélio-ration et d’aggravation de la symptomatologie et l’examen physique permettent d’établir une hypothèse de diagnostique mécanique, ainsi que d’évaluer la sévérité de la douleur et de l’incapacité fonctionnelle.[5,8]

L’étape suivante est d’informer le patient sur le diagnostic, sur les principes de traitement et surtout de rassurer quant à la bénignité de symptômes et le bon pronostic.

Le diagnostic par imagerie médicale doit être réservé aux patients qui présentent les « red flags » et aux patients devant bénéficier d’un traitement chirurgical. [5,4]

Une revue systématique incluant 31 études [7] a étudié l’association entre les anomalies radio-logiques du rachis et les LNS. La dégénérescence discale est associée aux LNS aigues, mais non au passage à la chronicité. Cette association n’a pas d’implication thérapeutique. La lyse isthmique, le spondylolisthésis, les anomalies transitionnelles, la maladie de Scheuermann ne semblent pas être associée à la présence de la LNS.

L’interrogatoire chez le patient présentant des symptômes qui ne s’améliorent pas après le délai de 6 semaines doit comprendre une recherche de facteurs de risque psychosociaux, que sont reconnues dans la littérature sous le terme de « yellow flags ».

Yellow flags : indicateurs d’un risque de passage à la chronicité

Des problèmes émotionnels : la dépression, l’anxiété, le stress, une conscience accrue des 1. sensations corporelles.Des attitudes et des représentations inappropriées par rapport à la douleur, fausses croyances, 2. catastrophisation, attitude passive.Des comportements douloureux inappropriés : d’évitement ou de réduction de l’activité liée à la 3. peur.Kinésiophobie.4. Des problèmes au travail (insatisfaction, harcèlement), situations de litige.5.

Les patients qui présentent des yellow flags sont ceux qui vont nécessiter une prise en charge d’un point de vue biopsychosociale et une évaluation et un traitement cognitivo-comportemen-tale. [5]

Le clinicien doit être conscient des limités que présentent les donnes de l’imagerie.

De nombreuses études sont étés réalisées chez les sujets asymptomatiques, avec une large présence de phénomènes pathologiques (protrusions, herniés expulsées, sténose etc. ;) qui sont présents dans environ 30% de la population. La prévalence de la dégénérescence discale dans la population d’âge supérieur de 60 ans, est estimée autour de 90%. [2]

Plusieurs études ont aussi suivi l’évolution des sujets asymptomatiques : il n’a pas de corréla-tion entre l’aggravation d’imagerie par rapport à l’apparition/gravité des symptômes [3,6].

La prise en charge de patient lombalgique doit suivre d’abord un triage diagnostique pour l’exclusion des causes spécifiques de la douleur. Si le clinicien prend la décision de demander l’imagerie, elle doit être interprétée dans l’optique de la corrélation radio-clinique [1]. Il est fon-

IntroductIon

La radiographie standard est souvent l’examen de première intention en cas de douleurs ra-chidiennes. Son premier atout réside dans l’approche de la statique et de la dynamique vertébrale, par opposition aux autres méthodes d’imagerie moderne en décubitus (tomodensitométrie et IRM).C’est une technique peu coûteuse et facilement accessible.Pour chaque région (cervicale, thoracique, lombaire) nous allons détailler les indications de la RX du rachis selon les recommandations de la SFR [1].

rachIs cervIcal

La radiographie standard (incidence de face, de profil, obliques, éventuelles incidences com-plémentaires : Dorland, profil du nageur, …), peu irradiant, peu coûteuse et facile d’accès, est habituellement réalisée en pathologie traumatique [2].Des études récentes soulignent toutefois que le scanner est souvent préférable [3] en pre-mière intention chez ces patients, vu l’excellente résolution spatiale de cet examen.

L’avantage des clichés standards est l’approche globale. Son point faible est le manque de sensibilité, malgré la réalisation d’incidences qui évitent les superpositions. Les clichés dynamiques permettent d’étudier la mobilité globale en flexo-extension. Ils ne doi-vent pas être réalisés en cas de traumatisme.

Dans le cas de cervicalgie commune (en cas de 1ère poussée), la SFR préconise un traitement symptomatique avant toute imagerie.

Un bilan radiologique standard est indiqué seulement dans des cas particuliers : en cas de résistance au traitement médical bien conduit, • aggravation clinique • suspicion d’une pathologie inflammatoire, tumorale, infectieuse, ou de traumatisme ré-• cent (fig 1 et fig 2) [1]

En cas de névralgie cervico-brachiale la radiographie standard n’est pas indiquée initiale-ment.En cas d’évolution défavorable ou lorsque se pose l’indication d’un acte invasif (une interven-tion percutanée ou chirurgicale) la poursuite des examens complémentaires (IRM ou scanner) est conseillée.

Que peut-on encore attendre d’une radio-graphie conventionnelle du rachis ?

L. Divano, R. KatzCHU Brugmann - Imagerie Médicale - Place Van Gehuchten 4 - 1020 BruxellesLuisa.divano@chu-brugmann.be

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ImagerIe des douleurs rachIdIennes Que Peut-on encore attendre d’une radIograPhIe conventIonnelle du rachIs ?

Fig. 1 : Rx de la colonne cervicale chez un patient traumatisé. Une fracture est suspectée au niveau du processus odontoïde de l’axis.

Fig. 2 :CT de la colonne cervicale confirmant la fracture de l’odontoïde suspectée sur les clichés standards.

ImagerIe des douleurs rachIdIennes

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Que Peut-on encore attendre d’une radIograPhIe conventIonnelle du rachIs ?

rachIs thoracIQue

Le bilan radiographique du rachis thoracique se limite à la réalisation de deux incidences (fa-ce-profil).Elles permettent une étude statique et morphologique des pièces vertébrales, une analyse des espaces intersomatiques ainsi qu’une approche de l’espace pararachidien. [4]

Les recommandations de la Société Française soulignent que la radiographie standard du rachis dorsal est indiquée seulement dans un nombre restreint des cas.En l’absence de signes neurologiques ou de signes en faveur de métastases ou d’infection, la radiographie du rachis dorsal est rarement utile.

Chez les patients âgés des douleurs soudaines peuvent être consécutives à une atteinte os-seuse (tassement ostéoporotique ou malin) et la RX standard sera dès lors justifiée (fig 3 et fig 4). Les publications concernant l’utilité de la RX de la colonne dorsale restent pauvres. La précision de la RX de la colonne dorsale est acceptable d’un point de vue qualitatif mais ne sera pas adéquate pour la mise au point quantitative de fracture et le CT sera nécessaire en complément pour la planification du traitement [5].

Figs. 3 et 4 : Clichés de la colonne dorsale démontrant un tassement du corps vertébral de D12.

La première décision qui doit être prise dans la conduite d’une IRM du rachis concerne la loca-lisation de l’image: souhaitez vous investiguer un niveau particulier, qui nécessite un champ de vision limité au rachis cervical ou cervico-dorsal par exemple, ou voulez vous obtenir l’image d’une colonne complète, qui sera réalisée en plusieurs stations fusionnées par la suite ? La réponse à cette question conditionne le choix de l’antenne réceptrice, dont les éléments actifs doivent correspondre au champ de vision choisi. La qualité de l’image sera moindre si les an-tennes choisies ne recouvrent que partiellement le champ de vision (fig 1), au contraire, pour l’acquisition d’une coupe axiale, il est inutile d’activer des antennes éloignées qui ne contribue-ront qu’au bruit de l’image sans apporter du signal de la région étudiée.

Fig. 1: L’image de gauche démontre un manque de signal sur la partie inféro-postérieure du champ de vision due à un élément d’antenne non activé lors de l’acquisition, l’artéfact étant corrigé lorsque tous les segments d’antenne faisant face au champ de vision sont choisis (image de droite).

Réussir une IRM du rachis

T. MeTens, PhDService de Radiologie-Imagerie Médicale, Clinique de Résonance Magnétique, Hôpital Er-asme Cliniques Universitaires de Bruxelles Université Libre de Bruxelles, 808 Route de Lennik B 1070 BruxellesFaculté de Médecine, Université Libre de Bruxellestmetens@ulb.ac.be

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IntroductIon

Les dorsalgies constituent une plainte rare chez l’enfant de moins de 10 ans mais sont fré-quemment rapportées chez le pré-adolescent et l’adolescent. Ces dorsalgies sont souvent de nature bénigne ou sans cause organique décelée. Elles peuvent toutefois révéler des patholo-gies sévères, congénitales ou acquises, qu’il convient d’exclure [3,5,8,17].

EpIdémIologIE

La prévalence cumulée des dorsalgies musculosquelettiques aspécifiques est importante et en augmentation chez les pré-adolescents et les adolescents. Cette prévalence approche à 18 ans celle de l’adulte qui avoisinne les 30 à 50% [12-14,18,20,21]. Des facteurs prédisposant sont la sédentarité, la station assise prolongée notamment devant la télévision, la pratique sportive intensive, le sexe féminin, les antécédents familiaux de dorsalgies et certains facteurs psycho-sociaux.

Ces dorsalgies, hors contexte traumatique, font toutefois rarement l’objet d’un motif de consul-tation aux urgences ou dans des consultations spécialisées d’orthopédie et de rhumatologie. Si elles ne sont pas prises en compte, elles peuvent évoluer vers la chronicité [11,13,14,18]. L’anamnèse et l’examen clinique permettent le plus souvent de départager une dorsalgie ba-nale liée à une cause musculosquelettique aspécifique d’une dorsalgie symptomatique d’étio-logie déterminée [17,23].

AnAmnèsE

L’anamnèse recherche des facteurs « environnementaux ». Elle relève des signes d’alerte de pathologies sous-jacentes tels certaines caractéristiques de la douleur, un jeune âge, une infection, un traumatisme récent ou des microtraumatismes répétés, un amaigrissement, un contexte oncologique, un contact tuberculeux, des troubles neurologiques ou sphinctériens.Chez le jeune enfant, la présentation clinique est souvent fruste comme une irritabilité, un inconfort à tenir assis, un refus de marcher [15].

L’anamnèse précise le caractère des douleurs : aigu, chronique ou progressif, intermittent ou constant, leur localisation, leur intensité, leur caractère invalidant ou non, leur accompagne-ment par des sciatalgies, des paresthésies ou d’autres signes neurologiques subjectifs.

l’enfant ou l’adolescent qui a mal au dos :une indication d’imagerie ?

C. Christophe, N. Damry, F. ZiereiseN, s. pather, s. aouNi, J. Lamoureux Service d’Imagerie - Hôpital Universitaire des Enfants Reine FabiolaAvenue J.J. Crocq, 15. B-1020 Bruxelles, Belgique Courriel : catherine.christophe@huderf.be

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ImAgErIE dEs doulEurs rAchIdIEnnEs l’EnfAnt ou l’AdolEscEnt quI A mAl Au dos : unE IndIcAtIon d’ImAgErIE ?

clInIquE

L’examen clinique recherche une pyrexie, une pathologie sous-jacente, des signes d’accompa-gnement neurologiques objectifs (parésie- ou plégie flasque, reflexes asymétriques, Babinski, anomalies des réflexes cutanés abdominaux, troubles sphinctériens…), des contractures mus-culaires pararachidiennes avec une raideur, des troubles de la statique rachidienne…

mIsE Au poInt complémEntAIrE

Si l’anamnèse et la clinique donnent des signaux d’alerte, des examens biologiques à la re-cherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux (examen hématologique, vitesse de sédi-mentation, CRP, hémoculture, antigène HLA-B27…) et une imagerie sont indiqués en fonction de la pathologie suspectée [16].

ImAgErIE

La radiographie standard en incidence de face et de profil est surtout contributive dans les dorsalgies localisées associées à une raideur.

Dans les anomalies de la statique des clichés de rachis en entier de face et de profil debout sont complétés éventuellement par des clichés centrés sur le sommet de la courbure.

La scintigraphie osseuse est utile si la clinique persiste en cas de normalité des clichés stan-dards. Elle a une valeur localisatrice en cas d’hypercaptation pour orienter les imageries en coupe que sont la tomodensitométrie (TDM) et surtout l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) [12].

L’IRM du rachis en entier est de plus en plus préconisée comme examen de seconde ou même de première intention, en cas de suspicion de compression médullaire ou de syndrome de la queue de cheval, pour analyser le rachis avec un protocole simplifié comprenant des coupes sagittales T1 et T2 et STIR T2. L’IRM montre non seulement la morphologie et le signal des corps vertébraux, des arcs postérieurs et des disques intervertébraux mais aussi le contenu du canal rachidien avec le cordon médullaire et ses racines et les tissus mous avoisinants, à la recherche de masse para-vertébrale.

L’IRM « corps entier » peut être utile dans le bilan étiologique et d’extension de pathologies à localisations multiples comme l’histiocytose, les hémopathies, les ostéomyélites chroniques multifocales récurrentes…)

La TDM centrée sur la lésion suspectée reste indiquée pour caractériser une atteinte osseuse (ostéolyse, ostéocondensation, forme mixte) et préciser son extension au corps et/ou à l’arc postérieur de la vertèbre.

Par ailleurs, la TDM peut aider au guidage d’une ponction à visée diagnostique.L’échographie est la première approche d’un torticolis chez le nourrisson.

ImAgErIE dEs doulEurs rAchIdIEnnEs

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l’EnfAnt ou l’AdolEscEnt quI A mAl Au dos : unE IndIcAtIon d’ImAgErIE ?

cAusEs

Les étiologies des dorsalgies chez l’enfant peuvent être regroupées en natures diverses :

Musculosquelettiques : Atteinte musculosquelettique aspécifique microtraumatique, • Spondylolyse et spondylolisthésis, • Maladie de Scheuermann, • Hernie discale, • Calcification discale, • Tassement vertébral sur ostéoporose juvénile idiopathique, sur ostéoporose iatrogène ou • crises vaso-occlusives dans la drépanocytose (fig 1),Spondylarthrite ankylosante, arthrite des pathologies inflammatoires digestives… •

• Infectieuses :

Spondylodiscite et discite, • Ostéomyélite aigüe, • Ostémyélite chronique, ostéomyélite chronique multifocale récurrente, • Maladie de Pott, • Abcès épidural, • Infection de voisinage (sacro-iléite, abcès du psoas, abcès prérachidien dans le cadre • d’un syndrome de Grisel, pyélonéphrite, pancréatite…)…

• Tumorales :Vertébrales Bénignes :

Granulome éosinophile, chordome, hémangiome… (préférentiellement dans le corps ver-• tébral), Ostéome ostéoïde, ostéoblastome, kyste anévrysmal… (préférentiellement dans l’arc • postérieur),

Malignes : Métastase, • Leucémie, lymphome, • Sarcome d’Ewing, ostéosarcome… •

Intramédullaires :Astrocytome, • Ependymome, • Oligodendrogliome…•

Intracanalaires extradurales :Extension d’un neuroblastome paravertébral• Chlorome…•

Intracanalaires intradurales :Métastases sous-arachnoïdiennes, Kystes dermoïde et neuro-entérique,

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ImAgErIE dEs doulEurs rAchIdIEnnEs l’EnfAnt ou l’AdolEscEnt quI A mAl Au dos : unE IndIcAtIon d’ImAgErIE ?

Lipome, • Neurofibrome dans un contexte de neurofibromatose de type 1…•

Autres :Malformations du rachis et de la moelle (diastématomyélie, Chiari 1, moelle bas attachée, • syringomyélie, anomalies vertébrales, syndrome de Klippel Feil…),Hématome épidural• Kyste arachnoïdien• Lithiases des voies urinaires, sténose de la jonction pyélo-urétérale,• Pathologies psychosomatiques… •

Fig. 1 : DrépanocytoseDorsalgies chez un enfant drépanocytaire de 10 ans avec dans ses antécédents de nombreuses crises vaso-occlu-sives osseuses.a. La radiographie standard montre une ostéopénie diffuse et une dépression de la région moyenne de plusieurs plateaux vertébraux liée à des infarctus osseux avec déformation « en diabolo » ou en « H » de plusieurs vertèbres. b. L’IRM SE T1 (1) et T2 (2) donne un aspect « patchwork » du signal du à une stimulation de l’hématopoïèse associée à des infarcissements et à de l’œdème médullaire.

a b1 b2

ImAgErIE dEs doulEurs rAchIdIEnnEs

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l’EnfAnt ou l’AdolEscEnt quI A mAl Au dos : unE IndIcAtIon d’ImAgErIE ?

quElquEs EntItés plus spécIfIquEmEnt pédIAtrIquEs

Spondylodiscites

La contamination s’effectue habituellement par voie hématogène, le disque étant fort vascula-risé chez le jeune enfant. L’identification du germe en cause par hémoculture ou par ponction discale sous guidage TDM peut être ardue. Le germe le plus souvent incriminé est le staphylo-coque. L’atteinte par d’autres germes (salmonelle, brucellose, streptocoque, kingella kingae…) ou par le bacille de Koch (mal de Pott) est beaucoup plus rare.La lésion peut être purement discale (discite), surtout chez l’enfant, ou plus souvent intéresser les plateaux vertébraux sus-et sous-jacents (spondylodiscite) (fig 2). L’entreprise éventuelle de l’ensemble du corps vertébral (ostéomyélite) peut s’avérer ultérieurement évoluant parfois vers une lyse osseuse et la constitution d’un bloc vertébral et d’une cyphose [9,10].

Fig. 2 : SpondylodisciteIrritabilité et refus de la marche chez une fillette de 1 an ½.a : L’IRM SE T1 (1) et T2 (2) objective un pincement du disque L1-L2 avec une réduction de son hypersignal normal et un hypersignal des plateaux vertébraux sus- et sous-jacents en T2 ainsi qu’un fuseau paravertébral antérieur.b : La radiographie standard retrouve 2 semaines plus tard un pincement et une irrégularité de contours du disque L1-L2.

a1 a2 b

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ImAgErIE dEs doulEurs rAchIdIEnnEs l’EnfAnt ou l’AdolEscEnt quI A mAl Au dos : unE IndIcAtIon d’ImAgErIE ?

Le mal de Pott présente plus volontiers une atteinte multiétagée prédominant au niveau des corps vertébraux (fig 3).

Sur le plan clinique, les signes sont frustres au début chez le jeune enfant. Ils comprennent douleurs, « signe du lange », raideurs, pyrexie, refus de la station assise ou debout. Un syn-drome inflammatoire ou infectieux n’est pas toujours présent.L’imagerie consiste en l’obtention de clichés radiologiques simples en incidence de face et de profil et d’une IRM.La radiographie standard, après une latence d’environ 2-3 semaines objective un pincement discal suivi d’une irrégularité de contours et de densité des plateaux vertébraux sus-et sous-jacents. Un fuseau paravertébral peut être observé à l’étage dorsal.L’IRM est toutefois l’examen de choix pour sa sensibilité et sa spécificité élevées dès la phase précoce [10,21]. Elle montre l’aplatissement de l’espace intervertébral avec une réduction de

Fig. 3 : Mal de PottTorticolis et cervico-dorsalgies chez une adoles-cente de 15 ansa. La radiographie confirme une rectitude de la co-lonne cervicale.b. L’IRM SE T2 (1), T1 sans (2) et avec gadoli-nium (3) objective une atteinte multiétagée (C1,2, Th1,6,7) des vertèbres et des fuseaux paraverté-braux.c. La tomodensitométrie de la jonction cranio-cervi-cale précise la lyse osseuse du massif latéral droit de l’atlas et du côté droit de l’apophyse odontoïde.

a b1

b2

b3

c

ImagerIe des douLeurs rachIdIennes

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La rachIs douLoureuX du suJeT ÂgÉ

scintigraphie, scanner ou radiographie) n’améliore pas le traitement de la lombalgie chronique chez les patients de moins de 50 ans sans maladie systémique connue [5]. L’imagerie doit être réservée dans cette population aux patients présentant des facteurs de risques d’avoir une pathologie sous jacente, objectivable par imagerie.

Il apparait par ailleurs raisonnable de faire appel à une exploration Radiologique face à un ra-chis douloureux chez les patients agés de moins de 20 ans ou de plus de 55 ans, en particulier si la durée des symptômes est supérieure à 6 semaines.

Un traumatisme violent, des douleurs thoraciques, des antécédents de tumeur maligne, de consommation de drogue,d’immuno-dépression, de prise decortico-stéroïdes , de syndrome d’immunodéficience acquise ,de maladie systémique, de perte de poids inexpliquée, de déficit neurologique progressif ou de pyrexie sont autant de signes d’alerte justifiant le recours à l’imagerie.

Compte tenu des caractéristiques et anomalies en radiographie standard ou en résonance magnétique liées au vieillissement normal, il en résulte que le plus fréquemment elles ne sont pas associées à des lombalgies non spécifiques, de nombreux patients asymptomatiques pré-sentant de telles anomalies sans aucune lombalgie [6].

L’interprétation des images ne peut donc se concevoir qu’en corrélation étroite avec une anam-nèse et un examen clinique minutieux en intégrant la cinétique d’apparition des modifications radiologiques, élément déterminant le diagnostic différentiel entre vieillissement normal et phé-nomènes dégénératifs pathologiques.

La pathologie discale sera décrite selon la terminologie suivante [7] :Débord discal: un déplacement clair et général du matériel discal a lieu hors des mar-• ges. Protrusion discale: les dimensions du matériel discal déplacé sont plus petites que la • distance entre les marges de la base de la hernie - et ceci dans chaque plan.Extrusion discale: les dimensions du matériel discal déplacé sont plus grandes que la • distance qui sépare les bords de la base de la hernie ou aucune continuité n’existe entre le matériel discal déplacé et le disque originaire.

En ce qui concerne les nomalies radiologiques (RX) une méta-analyse de 21 études en radio-graphie standard de lombalgies chroniques non spécifiques démontre que celles-ci sont asso-ciés de façon significative aux lombalgies en cas de pincement discal, de présence d’ ostéo-phytes et d’ostéochondrose [8]. Il n’existe pas d’association significative avec la spondylolyse, la spondylolisthésis, le spina bifida, les vertèbres transitionnelles, la spondylose déformante ou la Maladie de Scheuermann.

En IRM on distinguera deux processus dégénératifs :Celles de l’annulus fibrosus et marginal (périphérique) entrainant une spondylose déformante (vieillissement physiologique) et celles du nucleus pulposus et des plateaux vertébraux (cen-tral) à l’origine des discopathies et ostéochondrose des plateaux vertébraux (pathologique).

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ImagerIe des douLeurs rachIdIennes La rachIs douLoureuX du suJeT ÂgÉ

Modic [9] propose en 1988 de classer les altérations osseuses qui accompagnent ces phéno-mènes dégénératifs en trois stades :modic 1 : hypervascularisation et réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs proin-flammatoires. Prise de contraste. Tissu de granulation.modic 2 : involution graisseuse de la moelle (fig 1).modic 3 : fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocon-densationLa sémiologie radiologique permet le diagnostic différentiel en RX et/ou TDM et/ou IRM, des tassements vertébraux chez le sujet ostéopénique ou métastatique avec ou sans traumatisme, des canaux lombaires étroits (CLE), des antélisthésis et leurs causes, des kystes arthro-syno-viaux, des spondylodiscites et des métastases asocciées ou non à une épidurite.Nous concluerons par le fait que les radiographies standards permettent d’objectiver des va-riantes anatomiques, une intégration de l’histoire du squelette (scoliose, tassement, coxarth-rose) et une recherche des pathologies associées (ostéochondrose, discopathie, vaccum aé-rique). La Tomodensitométrie (fig 2-3) permet d’affiner le diagnostic de pathologies osseuses: arthroses, tassements, CLE … Enfin l’imagerie par Résonance Magnétique est la modalité de choix pour visualiser les disques (discite, métastase) et autres tissus mous, de part son excellente résolution tissulaire.

Fig. 1 : IRM sagittale pondérée T1 (a) et T2 (b) mettant en évidence un dicopathie L5-S1 caractérisée par une dimin-tuino de l’espace intersomatique , une ostéophytose antérieure et un hypersignal des corps vertébraux en ragard de cet espace tant en pondération T1 que T2.

a

b

ImagerIe des douLeurs rachIdIennes

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La rachIs douLoureuX du suJeT ÂgÉ

Fig. 2 :TDM en reconstruction sagittale en fenê-trage électronique osseux (a) mettant en évidence une discopathie dégénérative pluriétagée prédo-minant aux niveaux L3-L4 et L5-SI. Pincement dicscal postérieur L3-L4 et dicrète ostéophytose antétrieure et hernie dicale intraspongieuse impac-tant le plateau vertébral supérieur de L4. Outre un pincement discale marqué en L5-S1 on observe un phénomène de dégénérescence gazeuse. A noter également un discret antélisthésis de grade 1 de L4 sur L5. Coupe axiale en fenêtrage électronique osseux au niveau de l’espace intersomatique L4-L5 (b) démontrant une arthrose zygapophysaire sévère avec remodelé ostéophytique responsable de l’antélisthésis de L4 sur L5. Au même niveau en fenêtrage électronique mettant en évidence les structures « molles » (c) on observe un discret pseudo-débord discale médian.

a

c

b

Fig. 3 : TDM en reconstruction sagittale en fenêtrage électronique osseux mettant en évidence un tassement du corps vertébral de L2 chez un patient ostéopénique. On observe un discret recul du mur postérieure et des phénomènes de dégénérescence gazeuses des disques L1-L2 et L2-L3.

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ImagerIe des douLeurs rachIdIennes

Références

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2. Eyre DR. Biochemistry of the intervertebral disk. Int Rev Connect Tissue Res 1979 ;8 :227-291

3. Eyre DR. Biochemistry of the intervertebral disk. Int Rev Connect Tissue Res 1979 ;8 :227-291

4. Hilel N. Ostephytes of the vertebral column :An anatomical study of their development according to age, race, and sex with considering as to their etiology and significance.J Bone Joint Surg Am 1962;44:243-268

David Ph

5. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. : Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis.Lancet. 2009 Feb 7;373(9662):463-72. Review.

6. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS.Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain.N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

7. Lassale B, Deburge A, Polack Y, Guigui P, Benoist M :sémantique des hernies discales In : G.Morvan, A.Deburge,H.Bard, J.D Laredo :Le rachis lombaire dégénératif, Sauramps Médical, Montpellier, 1998,127-139

8. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM : Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions.Spine (Phila Pa 1976). 1997 Sep 15;22(18):2128-56. Review.

9. Modic MT, Steiberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disk disease : assessment of changes in vertebral body mar-row with MR imaging. Radiology, 1988 ; 166 :193-199.

Douleur osseuse

Innervation vertébrale :

La vertèbre est innervée par la branche postérieure des nerfs rachidiens et le nerf sinu verté-bral.

la branche postérieure des nerfs rachidiens.En sortant du trou de conjugaison, la branche postérieure contourne le massif articulaire posté-rieur et va innerver la capsule articulaire de l’articulaire postérieure, les ligaments, les muscles spinaux et les plans cutanés du dos.

le nerf sinu vertébral.Il est formé par la jonction d’une racine spinale et d’une racine sympathique. La racine spinale est issue du nerf qui sort du trou de conjugaison et s’unit à des rameaux nerveux provenant du rameau communicant blanc (relie la chaîne sympathique paravertébrale à la racine nerveuse issue du foramen intervertébral). Lorsque ces branches nerveuses s’unissent pour former le nerf, celui-ci se dirige vers l’arrière et revient dans le trou intervertébral (trajet récurrent). Le nerf se distribue au corps vertébral, aux lames, au disque intervertébral, au ligament longi-tudinal postérieur, aux tissus épiduraux et à la dure mère.

Seul, la partie superficielle et postérieure de l’annulus fibrosus est innervée

Le périoste vertébral est innervé par le nerf sinu vertébral. Les nerfs du périoste recueillent la sensibilité douloureuse (fibres nociceptives). Les nerfs du périoste jouent un rôle dans la vasomotricité et dans la régulation de l’hématopoièse.

La douleur au niveau du rachis apparaîtra en cas d’atteinte directe du périoste (fracture, lyse corticale) et/ou des méninges mais également de manière indirecte suite à une augmentation de la pression intra-osseuse par le développement d’une masse ou d’un œdème intraosseux (fig 1).Selon Bloom et coll., la douleur provoquée par les métastases osseuses est provoquée par le relachement ectopique de substances qui favorisent une réorganisation pathologique des fibres nerveuses sensitives périostées avoisinantes et entraîne la douleur [1]

Douleur rachidienne chez le patient cancéreux : imagerie et implications cliniques

J. AlexiouService d’Imagerie Médicale, Institut BordetCourriel : jean.alexiou@bordet.be

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ImagerIe Des Douleurs rachIDIennes Douleur rachIDIenne cheZ le PaTIenT cancÉreuX : ImagerIe eT ImPlIcaTIons clInIQues

DIagnosTIc DIffÉrenTIel

Métastases

La métastase osseuse est une complication fréquente des cancers. Il est donc important de rechercher et de détecter correctement ces lésions.

Plusieurs facteurs et théories ont été avancés pour expliquer le tropisme des métastases pour la colonne. Parmi celles-ci, la vascularisation par le plexus veineux de Batson et, selon Paget, un chimiotaxisme préférentiel entre les cellules tumorales et médullaires [2].

Les principaux cancers donnant des métastases osseuses sont ceux du sein chez la femme et de la prostate chez l’homme. 60 à 70 % des patients avec des métastases osseuses ont un cancer du sein ou de la prostate. 15 à 30 % des métastases osseuses sont dues à des cancers du poumon, du colon, du rectum, de l’estomac, de la vessie, de l’utérus, de la thyroïde et du rein.

Fig. 1 : Néoplasie utérine avec dissémination ganglionnaire : l’atteinte corticale entraîne une douleur permanente, non positionnelle et ne cédant pas aux antidouleurs classiques.

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IMagerIe DeS DOuleurS rachIDIenneS MISe au POInT raDIOlOgIQue De l’OSTÉOPOrOSe : DOnnÉeS acTuelleS eT nOuVeauTÉS ...

est évalué à 150 millions d’euros [2, 3]. L’incidence des fractures de hanche devrait être multi-pliée par 7 d’ici 2050 si aucune mesure préventive efficace n’est mise en route [4].

Or le diagnostic d’ostéopénie et d’ostéoporose basé sur les critères densitométriques à la DEXA (BMD) tels que définis initialement par l’OMS est un prédicteur imparfait du risque fracturaire. Il est statistiquement établi qu’une série d’autres facteurs de risque interviennent dans la prédiction de ce risque. Par ailleurs, de nombreuses fractures surviennent chez des patients qui ne sont pas dans les limites considérées comme ostéoporotiques sur base des valeurs DEXA.

Il est donc fondamental de bien faire la distinction entre le diagnostic densitométrique d’ostéo-porose d’une part et d’autre part le risque fracturaire clinique.

Ceci a mené une «task force» de l’OMS, au départ d’une série d’études prospectives réalisées notamment en Suède, à définir , avec l’Université de Sheffield (GB), un modèle prédictif du risque fracturaire à 10 ans : le FRAX (fracture risk assessment tool)[5]. Cet outil est basé sur 9 cohortes, multinationales, réunissant 60000 patients et 5000 fractures (250000 personnes/années). Les résultats du modèle théorique ont été validés dans 11 cohortes. Les facteurs de risques pris en compte pour le calcul du FRAX ont été choisis pour être aisément disponibles en pratique médicale de base (pas besoin de dosages ou de manoeuvres médicales comple-xes). Le modèle fonctionne sans intégration d’une valeur de BMD, ou en y intégrant les valeurs du col fémoral. Dans ce dernier cas des analyses récentes ont montré qu’il existait moins de discordances entre les décisions cliniques prises avant et après prise en compte du FRAX.

les 10 critères choisis pour l’établissement du FraX sont listés ci-dessous: -âge-sexe-poids et taille (calcul du BMI)-antécédent de fracture (oui/non)-histoire de fracture de hanche dans la famille (1er degré) (oui/non)-usage du tabac (oui/non)-utilisation au long cours de glucocorticoïdes à un moment de la vie (oui/non) -arthrite rhumatoïde (oui/non)-autre cause d’ostéoporose secondaire (oui/non)-consommation quotidienne d’alcool (3 verres ou plus) (oui/non)

Dans une première publication intermédiaire de l’étude belge FRISBEE [6] portant sur les 452 premières femmes incluses (sur 5000), avec un âge moyen de 68,6 ans, une association significative est retrouvée avec le nombre total de facteurs de risques additionnels (p=0.009), un âge de plus de 70 ans (p=0.003), des antécédents personnels de fracture après 50 ans (p=0,014) et un BMI < 20 (p=0.001).

IMagerIe DeS DOuleurS rachIDIenneS

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MISe au POInT raDIOlOgIQue De l’OSTÉOPOrOSe : DOnnÉeS acTuelleS eT nOuVeauTÉS ...

La BMD pour le col fémoral peut être fournie ou pas sous forme de SD ou de valeur BMD (auquel cas la SD est calculée sur la base des données de valeurs normales NHANES III). Si elle est fournie, le FRAX sera donné avec et sans BMD.Le modèle a dû être adapté selon des particularités nationales ou régionales. Il existe pour la Belgique et pour la France. Le calculateur est accessible sur: http://www.shef.ac.uk/FRAX/L’écran du calculateur est illustré à la figure 1.

Fig. 1: écran du calculateur FRAX et présentation des résultats

Notons que seule la valeur de BMD du col fémoral peut être actuellement incluse dans le calcul du FRAX+BMD. La BMD du rachis lombaire n’est pas utilisable.

Un inconvénient du FRAX est qu’il ne s’applique pas aux patients sous traitement.

La probabilité calculée est une probabilité de fracture ostéoporotique majeure (y compris ver-tébrale) et de fracture de la hanche sur une période de 10 ans. Ce risque peut évidemment varier au cours du temps lors de contrôles successifs (même si la BMD ne varie pas significa-tivement), en fonction de l’évolution des facteurs de risque.Evidemment on ne traite pas des chiffres; même si la décision de traiter est aidée par le calcul du FRAX et/ou de la BMD, la décision finale est clinique. Les premières évaluations compara-tive des critères classiques et du FRAX pour les décisions thérapeutiques sont encouragean-tes et laissent entrevoir une sélection plus adéquate des sujets à risque, les discordances observées étant surtout dues à l’utilisation du FRAX sans BMD.

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ImagerIe des douleurs rachIdIennes mIse au poInt radIologIQue de l’ostéoporose : données actuelles et nouVeautés ...

La kyphoplastie est également applicable aux fractures sur myélome multiple et les conditions de remboursement sont légèrement modifiées puisqu’il faut ici que la douleur soit présente depuis plus de 6 semaines et qu’une scintigraphie ait été réalisée. Les critères concernant la classification, l’œdème osseux sont repris mais il n’y a pas de notion d’importance de tasse-ment comme pour la fracture ostéoporotique. Ces données doivent être conservées dans un dossier et envoyées au médecin-conseil si la demande en est faite.

En dehors de ces critères, ces deux techniques peuvent être utilisées mais ne bénéficient d’aucun remboursement par l’INAMI, ni pour le matériel, ni pour l’acte chirurgical. La descrip-tion que fera le radiologue de la fracture, la présence ou non d’un œdème à l’IRM et la classifi-cation de la fracture seront donc des éléments importants dans le dossier du patient.

Les discopathiesDepuis quelques années, la place de la prothèse discale dans le traitement des lombalgies est un sujet à controverse [1,2,9,18] (fig 3). Bien que sa supériorité à moyen et long termes n’ait jamais été démontrée par rapport à l’arthrodèse vertébrale, sa mise en place demande la tenue d’un dossier reprenant plusieurs critères en vue du remboursement par l’organisme assureur. Les critères sont cliniques, radiologiques et scintigraphiques (Tab.1). Le patient doit avoir au moins 35 ans, doit avoir été traité sans succès de façon conservative, pendant plus de six mois, pour douleurs dans le bas du dos, consécutives à une dégénérescence sur 1 ou 2 niveaux discaux qui se manifeste sous la forme d’au moins une des lésions suivantes; formation d’un ostéophyte au niveau des plateaux vertébraux; hernie discale médiane limitée au niveau L4-L5 ou L5-S1, discopathie documentée.

Fig. 3 : la prothèse permet de préserver la mobilité intervertébrale

ImagerIe des douleurs rachIdIennes

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mIse au poInt radIologIQue de l’ostéoporose : données actuelles et nouVeautés ...

Formulaire pour une notification de l’implantation d’une prothèse de disque lombaire total au médecin-conseil

Identification du bénéficiaireNom et prénom : ..............................................................................................................................................Adresse : .........................................................................................................................................................Date de naissance : ……/……/………..Organisme assureur : .......................................................................................................................................Numéro d’inscription : ........................................................................................................................................

Elements à confirmer par un médecin-spécialiste en orthopédie ou en neurochirurgieJe soussigné, docteur en médecine, spécialiste en orthopédie ou en neurochirurgie, déclare que le patient susmen-tionné correspond bien à tous les critères suivants:

A a au moins 35 ans ;

B a été traité sans succès de façon conservative, pendant plus de six mois, pour douleurs dans le bas du dos, consécutives à une dégénérescence sur 1 ou 2 niveaux discaux qui se manifeste sous la forme d’au moins une des lésions suivantes:formation d’un ostéophyte au niveau des plateaux vertébraux;• hernie discale médiane limitée au niveau L4-L5 ou L5-S1;• discopathie documentée.•

C les examens techniques suivants ont été réalisés successivement et ont confirmé le diagnostic de dégénéres-cence :RX, face et/ou profil ; • clichés en flexion - extension sans glissement de plus de 3 mm ;• scintigraphie négative au niveau des facettes ;• examen IRM avec signes de dégénérescence discale, couplée ou non à des modifications de Modic ;• échec d’infiltrations de facette avec un anesthésique local sans utilisation de corticoïdes;• discographie et/ou disco-CT, positif (avec douleur) du niveau à opérer et négatif (non douloureuse) des niveaux • contigus.

D tous les critères d’exclusion sont respectés:patient a déjà une prothèse du disque lombaire ;• sténose du récessus latéral ou arthrose du neuroforamen ;• fractures au niveau des vertèbres ;• maladies métaboliques fragilisant le corps vertébral ;• spondylolyse ;• spondylolisthésis antérieure ;• scoliose lombaire et dorso-lombaire;• hernie discale primaire non médiane ;• tumeur in situ ;• infections ;• ostéoporose documentée par DEXA-scan ;• radiculopathie documentée ;• hauteur résiduelle entre les vertèbres de moins de 5 mm.•

Sur base de tous ces éléments, je déclare que ce patient satisfait à tous les critères et entre en ligne de compte pour une intervention de l’assurance.

Identification du médecin-spécialiste en orthopédie ou en neurochirurgie Nom et prénom : ..............................................................................................................................................Numéro INAMI : ...............................................................................................................................................Date : ……/……/………Signature et cachet du médecin :

Tableau 1 : formulaire reprenant les critères de remboursement d’une prothèse discale