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IMAGERIE DES TUMEURS BENIGNES DU FOIE
Dr J. COULIBALY
Dr H. DEME
OBJECTIFS
• Décrire les tumeurs bénignes hépatiques tissulaires (hémangiome, HNF, adénome)
• Décrire les tumeurs bénignes hépatiques kystiques
• Préciser le rôle de chaque technique d’imagerie dans le diagnostic
Plan
GENERALITES
RAPPELS ANATOMIQUES
MODALITÉS D’EXPLORATION
RÉSULTATS
CONCLUSION
GENERALITES
- Foie: plus volumineuse glande digestive.
- Diversité lésions bénignes en rapport avec une prolifération de
cellules variées.
- Diagnostic radiologique des lésions les plus fréquentes est
possible avec une spécificité élevée.
RAPPELS
RAPPELS ANATOMIQUES
– Segmentation hépatique
VASCULARISATION HEPATIQUEANATOMIE MODALE
• Artere hepatiquemoyenne:
- Nait du TC- Se divise en:
• branche droite de l’AH
• branche gauche de l’AH
- Seule dans 70% des cas
VASCULARISATION HEPATIQUEVARIANTE
Artere hepatique gauche:- Nait de l’AGG-10% des cas- Seule < 1%
VASCULARISATION HEPATIQUEVARIANTE
Artere hepatique droite:-Nait de l’AMS
-15 -20% des cas
-Seule: 3%
VEINE PORTE: ANATOMIE MODALE 80%
VEINE PORTE: VARIANTES
- Trifurcation portale (10%)
- Naissance précoce d’une branche
sectorielle post droite (5%)
- Naissance de la branche portale gauche
d’une branche sectorielle ant droite (2%)
MODALITES D’EXPLORATION
MODALITES D’EXPLORATION
• ECHOGRAPHIE
Exam de première intention
Limites : patient, caractérisation contingent tissulaire (tissu conjonctif – fibrose )
Doppler amélioration des données morphologiques
Injection PDC intraveineux optimisation des caractères de la lésion focale
MODALITES D’EXPLORATION
– Echographie de contraste
o Injection d’un agent de contraste permettant une étude dynamique de la vascularisation
o Contre indication: cardiopathie – pédiatrie – grossesse
o Agent de contraste: Microbulles 3 micro m « Sonovue° »
o Principe : imagerie en temps réel de la vascularisation des organes et des lésions (type de vascularisation)
MODALITES D’EXPLORATION
o Technique : • Travail en binôme.
• Pose VV avec un cathlon raccordé à une tubulure et un robinet 3 voies.
• L’injection se fait en bolus de 1,2-2,4ml suivie d’un rinçage au sérum physiologique de 5cc.
• Possibilité d’injecter 2 fois.
MODALITES D’EXPLORATIONo Résultats
• Phase artérielle (0 - 30s): augmentation du signal des structures artérielles, rehaussement rapide et homogène du parenchyme hépatique
• Phase portale (30s - 2 min): augmentation S des structures veineuses, S homogène du parenchyme hépatique
• Phase tardive (2 min - 5min): décroissance homogène et progressive du parenchyme hépatique
MODALITES D’EXPLORATION
TDM HEPATIQUE
MODALITES D’EXPLORATION
TDM DU FOIE:
Bonne caractérisation des lésions
Protocole
- Acquisition sans injection de PDC
- Scanographie dynamique:
• 25- 30 sec: acquisition au temps artériel
• 70 sec acquisition au temps portal ou porto-hépatique…
• Acquisition au temps tardif
MODALITES D’EXPLORATION
Résultats:
Foie sans injection:
- Homogène ; densité spontanée: 45 a 60 UH
- Densité tjrs supérieure a celle de la rate, du rein et du pancréas
- On peut visualiser des densités vasculaires au sein du parenchyme
MODALITES D’EXPLORATION Critères de réussite d’une bonne injection IV:
Temps artériel:
- opacification dense de l ’aorte
- mais pas de la veine cave inferieure
- Rehaussement du cortex rénal
Temps portal:
- opacification de l ’ensemble des structures vasculaires artérielles et veineuses ainsi que du parenchyme des différents organes
- Rehaussement du parenchyme rénal
Temps tardif:
- PDC dans les voies urinaires
MODALITES D’EXPLORATION
IRM HEPATIQUE
MODALITES D’EXPLORATION
• IRM HEPATIQUE
Examen de choix pour caractérisation des différents contingents tumoraux (tissulaire ou liquidien)
TechniqueParamètres choisis en fonction du patient et de l’orientation clinique ++
Installation décubitus dorsal
Protocole d’examen type : surtout plan axial
MODALITES D’EXPLORATION
Séquences indispensables
T1 écho de gradient en phase et opposition de phase (In Phase/Out Phase) 2D
Recherche un hypersignal T1 lié ou non à la graisse intracellulaire
T2 SE FATSAT 2DRecherche une modification du contraste foie-lésion
Angio-IRM hépatique : T1 EG, Gadolinium 3D Etudie rehaussementSans injection Dynamiques après injection : phase artérielle, portale et tardive
RESULTATS
RESULTATSLe foie normal cellules épithéliales et mésenchymateuses.
TB hépatiques prolifération bénigne d’une ou de plusieurs de ces cellules.
Origine hépatocytaire Origine Cholangiocellulaire–Adénome hépatocytaire - kyste simple
–HNF - polykystose
–Hyperplasie nodulaire régénérative - hamartome biliaire
–Nodule cirrhotique bénin - cystadénome biliaire
–Nodule dysplasique
- adénome biliaire
Origine mésenchymateuse –Hamartome mésenchymateux
–Angiome
–Hémangio-endothéliome infantile
–Lymphangiome
–Lipome, angiomyolipome, myélolipome
–Léiomyome, fibrome
RESULTATS
– TUMEURS LIQUIDIENNES
Kyste Hépatique
Cystadénome biliaire
– TUMEURS TISSULAIRES
Hémangiome hépatique
Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
Adénome hépatocytaire
Angiomyolipome hépatique
Lipome hépatique
TUMEURS LIQUIDIENNES
KYSTE HEPATIQUE
CYSTADENOME BILIAIRE
KYSTE HEPATIQUE
KYSTE HÉPATIQUE
• Tumeur hépatique la plus fréquente.
• Kyste biliaire = « kyste simple ».
• Origine congénitale probable.
• Prédominance féminine.
• Croissance lente avec l’âge.
• Asymptomatique dans la majorité des cas.
• Exceptionnellement : masse palpable, douleurs abdominales,
perturbation du bilan hépatique (cholestase anictérique).
KYSTE HÉPATIQUE
• Echographie
Diagnostic positif dans la majorité des cas.
Aspect stéréotypé : une (ou plusieurs) lésion anéchogène,
homogène, arrondi ou ovalaire, avec renforcement postérieur
Sans véritable paroi, à contours nets, parenchyme adjacent sain.
KYSTE HÉPATIQUE
• TDM lésions arrondies, de taille variable plus souvent centimétrique
de densité liquidienne 0 à 15 UH
IV - TPS ART TPS PORT TPS EQUIL
KYSTE HÉPATIQUE
• IRM
Hyposignal T1.
Hypersignal T2.
Aucune prise de contraste
KYSTE HÉPATIQUE
COMPLICATIONS KYSTES: atypies
- Calcifications pariétales
- Densité élevée
(ATCD hémorragiques,
infection intrakystique)
CYSTADÉNOME BILIAIRE
CYSTADÉNOME BILIAIRE
• Tumeur rare, majoritairement lobe droit.
• Point de départ voies biliaires canaliculaires +++
• Diagnostique femme entre 30 – 50 ans +++
• Prépondérance caucasiens.
• Taille lésionnelle au diagnostic comprise entre 2 et 20 cm et presque toujours supérieure à 5 cm.
• Transformation maligne fréquente (cystadénocarcinome)
CYSTADÉNOME BILIAIRE
• Echographie Lésion volumineuse souvent multiloculée, de contours nets et de
contenu anéchogène.
Signes de dégénérescence : nodules muraux, septa épais
et macrocalcifications
CYSTADÉNOME BILIAIRE
• TDM
– Contenu de densité liquidienne ;
– Présence de fins septa
se rehaussant après IPDC
Cystadénome biliaire
• IRM Lésion liquidienne multi loculée :
un hyposignal T1
en hypersignal T2 pur, septa en hyposignal
IPDC rehaussement de la capsule et des septa notable.
TUMEURS TISSULAIRES
HEMANGIOME ou ANGIOMEHYPERPLASIE NOULAIRE FOCALE
ADENOMEAUTRES
HEMANGIOME OU ANGIOME
HÉMANGIOME
• Tumeur hépatique tissulaire la plus fréquente
• Discrète prédominance féminine
• Rôle des hormones œstro-progestatives non prouvé
• Plus souvent unique et de taille < 4 cm.
• Taille stable dans le temps
• Accélération de la croissance possible lors de la puberté, durant la grossesse ou lors de la prise de contraceptifs oraux.
HÉMANGIOME
• Asymptomatique dans la majorité des cas.
• Evolution toujours bénigne.
• Complications exceptionnelles
- Thrombose
- Hémorragie, principalement post-traumatique ou post- biopsie
HÉMANGIOME
• Echographie
Aspect typique :Lésion hyperéchogène homogène à contours nets,
souvent avec un renforcement postérieur.
Absence de vascularisation au Doppler.
Manœuvre de compression :
Diminue l’échogénicité iso-échogénicité relative
Lésions superficielles et patient mince
HÉMANGIOME
Echographie de contraste
Aspect spécifique :
Rehaussement de zones périphériques (mottes) s’élargissant au cours du temps – Remplissage complet et homogène au temps tardif.
HÉMANGIOME • TDM- Aspect typique (54 à 79 %)
- Acquisitions multiphasiques +++
- Lésion hypodense sans IPDC (densité spontanée > eau)
- PDC périphérique précoce d’aspect globulaire en « mottes » discontinues
- Rehaussement progressif de la périphérie vers le centre
- Remplissage complet de 3 à 60 minutes sans lavage
HÉMANGIOME
• IRM- Examen le plus performant pour le diagnostic
- Se et Sp comprises entre 85 et 99 %.
Aspect typique lésion :
- Hyposignal T1
- Hypersignal T2 intense et homogène (≈ LCR)
- Cinétique de rehaussement
superposable à celle du scanner.
HÉMANGIOME
• Aspects atypiques (15 à 20 %) :
Aspect hypoéchogène: stéatose hépatique, sclérose.
Centre iso ou hypo-échogène, couronne hypo-échogène périphérique
Taille > 4 cm : aspect hétérogène.
HÉMANGIOME
• Formes atypiques
Angiomes géants (> 4 cm)Remaniements intra-lésionnels : fibrose, nécrose, calcifications.
Remplissage tardif très souvent incomplet.
Angiomes scléreuxFibrose débutant au centre et s’étendant a la périphérie entraine une occlusion complète des lacs vasculaires.
Perte de l’hyper-signal T2 en IRM et de la cinétique typique de rehaussement.
Pdc tardive (fibrose) en TDM et IRM.
HÉMANGIOME
• Formes atypiques
Angiomes hyper-vasculaires
– Forme fréquente pour les lésions de petite taille
– Souvent atypique en échographie : hypo-échogène
– Rehaussement complet dès la phase artérielle en TDM et IRM persistant aux phases portales et tardives
– Intérêt de l’échographie de contraste (temps réel)
HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF)
HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE
• Deuxième tumeur bénigne hépatique plus fréquente.
• Tumeur bénigne hyperartérialisée correspondant à une
hyperplasie lésionnelle secondaire à une malformation artério
veineuse congénitale.
• Prédominance féminine.
• Age moyen diagnostic 30 ans.
• Contraception orale favorise sa croissance.
• Localisation au lobe hépatique droit est
la plus fréquente. Forme pédiculée rare .
• Association hémangiome hépatique fréquent
Hyperplasie nodulaire focale
• ECHOGRAPHIE
Hypo ou iso-échogène
Exceptionnellement hyperéchogène
Contours lobulés, halo hypoéchogène
Cicatrice centrale discrètementhyperéchogène, visible dans 20% des cas
Au doppler: artère centrale et flux adistribution en rayon de roue
L’échographie de contraste visualise la PDC intense débutant par le centre de la lésion
•
HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE
• TDM :
-Nodule, bien limité, non encapsulé.
- Aspect faiblement hypodense au parenchyme alentour.
-Taille inférieure à 5 cm.
-Cicatrice centrale très évocatrice (70 % des cas).
-Rehaussement précoce intense et homogène au temps artériel.
- Homogénéisation au reste du parenchyme au temps portal.
- Rehaussement tardif évocateur de la cicatrice centrale.
HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE
• tps art tps port tps tardif
• IV -
HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE• IRM: gold standard
-Isosignal T1 et discret hypersignal T2,
-Cicatrice centrale hyperintense en pondération T2
-Même cinétique de rehaussement qu’au scanner avec une cicatrice
centrale se rehaussant à la phase tardive de l'injection.
HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE
Aspect atypique:
- Absence de cicatrice centrale
Pose le change avec adénome et hépatocarcinome
ADENOME
ADÉNOME HÉPATIQUE
• Tumeur primitive bénigne du foie hormono - induite.
• Prévalence 2 fois moindre que celle de l'HNF.
• Presque exclusivement féminine (corrélation contraception orale et durée d'utilisation démontrée).
• Moyenne d'âge de découverte entre 20 et 40 ans.
• La taille moyenne au diagnostic est de 8 cm
• Siège sous capsulaire hépatique droit classique.
• Des formes pédiculées (< 10 %).
• Multiples adénomes (n > 10): adénomatose hépatique
ADENOMEEchographie
Lésion bien définie, d'allure encapsulée et d'échogénicité variable fonction des remaniements intra lésionnels.
Apres injection de contraste :
o Phase artérielle: rehaussement centripète de la capsule et des parties internes en dehors des zones de nécrose.
o Phase portale: persistance de l’hypersignal.
o Phase tardive: iso ou hyposignal, la capsule persistant en
hypersignal
ADENOME
•
Aspect échographique de l’adénome: (ici, hyper échogène) sans renforcement acoustique
ADENOMETDM:
- Lésion tissulaire bien définie, spontanément hypodense au reste du foie ; avec un pseudo-capsule ;
-Plages de nécrose (30 %) ou d'hémorragie centrolésionnelles
(30 %)
- Calcifications rares;
- Densité graisseuse possible (sous-type stéatosique) ;
- Rehaussement important et relativement précoce des zones non nécrotiques après IPDC ;
- Lavage lésionnel modéré à un temps plus tardif
ADENOME
•
ADENOME
• IRM
- Lésion en discret hypersignal T1 et T2, en raison du contenu
graisseux intracellulaire présent dans près de 75 % des cas.
- Rehaussement important et souvent homogène des zones non
nécrotiques et non hémorragiques après injection.
- Pas rehaussement à la phase très tardive après IPDC.
•
ADENOME
• Formes atypiques et complications4 types d’adénome:
Adénome télangiectasique ou inflammatoire (ancien HNF télangiectasique) 50% :
- infiltrat inflam et dilatation des sinusoïdes
- femmes 90% - IMC> 25 50%
- souvent très volumineuses
- Sd inflammatoire 90%, stéatose foie sain 40%,
- Complications hémorragiques (35%)> CHC (10%)
ADENOME• Formes atypiques et complications
Adénome hépatocellulaire avec mutation HNF-1 (35%) :
- lésions stéatosiques +++
- femmes 95%
-association à l’HNF
Adénome hépatocellulaire avec mutation béta-caténine(10%) :
- Hommes 40 %
- Dégénérescence en CHC
Adénome hépatocellulaire sans mutation HNF-1α ou mutation β-
caténine et sans surexpression des protéines inflammatoires: 5%
ANGIOMYOLIPOME
Angiomyolipome
• Tumeur bénigne mésenchymateuse rare du foie.
• Localisation hépatique droite classique.
• Age moyen de découverte 50 ans.
• Prédominance féminine
• taille variable, de 1 cm à plusieurs dizaines de cm.
• Complications : hémorragiques pour les lésions volumineuses.
• L'association à une sclérose tubéreuse de Bourneville +++.
Angiomyolipome• Echographie :
- lésion intra-hépatique unique, de taille variable, bien limitée ;
- majoritairement hyperéchogène ;
- renforcement postérieur des échos en cas de contingent vasculaire dominant.
Angiomyolipome
• TDM– Aspect nodulaire souvent hétérogène
(zones de densités variables) ;
– contingent graisseux de densité
négative hautement caractéristique ;
– PDC variable ;
– Absence de vidange lésionnelle au
temps porto parenchymateux.
Angiomyolipome
• IRM- Lésion hétérogène avec un hyperS T1 ( contingent graisseux ).
- Hyposignal T1 des zones non graisseuses.
- Les séquences (Fat Sat) affirme le caractère graisseux intralésionnel.
- Aspect variable du signal en T2, de même que du rehaussement après IPDC selon l'importance des différents contingents de la tumeur.
•
LIPOME
Lipome
• Tumeur exceptionnelle du foie qui survient de façon sporadique.
• Habituellement en périphérie du foie ( sous capsulaire ++).
• La taille au diagnostic du lipome hépatique varie de quelques millimètres à plus de 10 cm.
• Association à la sclérose tubéreuse de Bourneville est communément admise.
Lipome
• Echographie- lésion hyperéchogène, homogène, bien définie, sous-capsulaire
hépatique.
• TDM– image nodulaire, homogène et bien définie ;
– densité graisseuse négative (d = − 100 UH) pathognomonique ;
– absence complète de rehaussement lors de l‘IPDC.
Lipome
• IRM hypersignal T1 marqué (contingent graisseux).
Les séquences de suppression de graisse (FatSat) affirme la nature purement graisseuse de la lésion.
pas de rehaussement lésionnel lors de l‘IPDC.
LIPOME
STEATOSE HEPATIQUE FOCALE
• Stéatose accumulation de gouttelettes de triglycérides dans le cytoplasme hépatocytaire.
• Formes hétérogènes simulent des lésions tumorales.
• Stéatoses focales plus fréquents : plages à contours géographiques ou lésions nodulaires disséminées dans un parenchyme sain ou cirrhotique.
• Deux critères morphologiques affirme la stéatose :
– absence d'effet de masse sur les structures vasculaires et les contours hépatiques ;
– les structures vasculaires traversant ces zones sans modifications de leur calibre ou de leur trajet.
STEATOSE HEPATIQUE FOCALE
• Echographieo Image nodulaire hépatique
o Hyperéchogène au reste
du parenchyme hépatique +++;
bien limité sans halo
o Souvent sur le
segment 4
STEATOSE HEPATIQUE FOCALE
• TDMHypodense sans injection + rehaussement parallèle au foie
• IRMNodules hyperintenses en pondération T 1 IP et chute du signal marqué en T1 OP
•
TABLEAU COMPARATIF LESIONS TISSULAIRES
CONCLUSION
• Tumeurs bénignes reconnues par l’imagerie
• Détection échographique /Caractérisation TDM, IRM
• Une biopsie néanmoins nécessaire
MERCI DE VOTRE ATTENTION