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Images en Dermatologie
Agents biologiques actuellement disponibles
2009 2005 2007 2004
HumainUstekinumab
ChimériqueInfliximab
HumainAdalimumab
Protéine de fusionEtanercept
Antagoniste de cytokine Récepteur soluble
Anticorps Monoclonaux
Anti-TNFαAnti-IL12/IL23
Humain
MurinTNF = Tumour Necrosis FactorLFA = Lymphocyte Function Associated Antigen
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Papoutsaki M., O021
Bilan préthérapeutique avant biothérapieRecommandations européennes (JEADV 2009)
Éliminer les contre-indications – Absolues : traitement immunosuppresseur associé, hépatite B chronique
active, tuberculose, infections localisées, insuffisance cardiaque (NYHA III/IV)– Relatives : infections récurrentes, patient vivant dans une zone géographique
de tuberculose endémique, lupus systémique, sclérose en plaques, cancers et maladies lymphoprolifératives, vaccin vivant, hépatite C, > 200 traitements par PUVA (d'autant plus si ATCD de ciclosporine)
Examen clinique– Absence d'adénopathies, de cancers cutanés
NFS plaquettes, ASAT, ALAT, créatinémie, CRP
Sérologies VHB, VHC, VIH IDR (ou Quantiferon®) et radiographie thoracique Test de grossesse et contraception
Images en Dermatologie
Nombre de patients atteints de psoriasis traités par biothérapie
1 230 000
505 000
370 000
46 000 3 0000
200 000
400 000
600 000
800 000
1 000 000
1 200 000
1 400 000
Infliximab Etanercept Adalimumab Efalizumab Ustekinumab
No
mb
re d
e p
atie
nts 924 000
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Données actualisées 2010
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Mode de prescription des biothérapies du psoriasis
NONOUINONOUIAdaptation au poids
OUINONOUIOUIAuto-injection
/2 semaines/8 semaines1 à 2 x/semaine/12 semainesFréquence d'administration
OUIOUINONOUIDose initiale
sous-cutanéPerfusion
intraveineusesous-cutanésous-cutané
Mode d'administration
AdalimumabInfliximabEtanerceptUstekinumab
Images en Dermatologie
Efficacité comparée des biothérapies du psoriasis
Réponse PASI 75 et PASI 90 de l'infliximab (à la semaine 10) et de l'etanercept, de l'adalimumab et de l'ustekinumab (à la semaine 12)
(données issues d'études non comparatives)
Pat
ien
ts (
%)
34
49
80
68 67
76
11
21
57
3742
51
0
20
40
60
80
100
Etanercept 25 mg
Etanercept 50 mg
Infliximab 5 mg/kg
Adalimumab40 mg/kg
Ustekinumab45 mg
Ustekinumab90 mg
PASI 75 PASI 90
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Images en Dermatologie
Efficacité et tolérance des biothérapies du psoriasis
Données issues de meta-analyses (10 RCT, n = 4 426)
Efficacité
Excès de chance (%)par rapport auplacebo d'obtenir une réponse PASI 75 aux semaines 10-16
Données issues de meta-analyses (8 RCT, n = 2 251)
Tolérance
Taux d'incidence mensuel d'effets indésirables (%)
64 %
44 %
30 %
77 %
0 20 40 60 80 100
Adalimumab
Etanercept 50 mg BIW
Etanercept 25 mg BIW
Infliximab 5 mg/kg
16,6 %
17,6 %
17,8 %
0 20 40 60 80 100
Adalimumab
Etanercept 50 mg BIW
Etanercept 25 mg BIW
Infliximab 5 mg/kg
Not reported
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Images en Dermatologie
ACCEPT : ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis
Ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis en plaquesPASI 75 et PASI 90 à S12
PASI 75 PASI 90
24 2 2
23
36***45***
0
20
40
60
80
100
Etanercept (n = 347)
Ustekinumab 45 mg
(n = 309)
Ustekinumab 90 mg
(n = 347)
24 2 2Nombred’injections
57
68*74**
0
20
40
60
80
100
Etanercept (n = 347)
Ustekinumab 45 mg
(n = 309)
Ustekinumab 90 mg
(n = 347)
Pat
ient
s (%
)
* p = 0,012 supériorité versus etanercept ; ** p < 0,001 supériorité versus etanercept ; *** p < 0,001 versus etanercept
Ustekinumab plus efficace que l’etanercept (ACCEPT)
D’après Griffiths CEM et al. N Engl J Med 2010;362(2):118-28
Images en Dermatologie
PHOENIX 1 : étude de phase III
Phoenix 1, data on file 2009
0 4 16 28 40 76 88 100 112 124 136 148 Semaines
26 % des patients sont passés à 1 fois/8 sem. à S28 ou S40En ouvert après S76
0
20
40
60
80
100
Pat
ient
s (%
)
Ustekinumab 90 mgUstekinumab 45 mg
45 mg (n)90 mg (n)
382384
255253
254248
250243
368355
286251
309278
328304
332315
332312
330313
320295
Ustekinumab dans le psoriasis en plaquesPASI 75 scores jusqu’à 3 ans
Images en Dermatologie
Tolérance à long-terme de l’ustekinumabInfections nécessitant un traitement anti-infectieux
N 732 790 792 1 582
Années-patients 177 203 203 406
1 110 1 156 2 266
1 113 1 138 2 251
1 319 1 906 3 117
2 184 2 596 4 782
Inci
denc
e po
ur 1
00 p
atie
nts.
anné
es
L’incidence n’augmente pas avec le temps
36,2 37,4 37,2 34,938,8 36 34,7
38,1 36,6 34,8
0
20
40
60
80
100
Période contrôle 1,5 ans 3 ans
Placebo Ustekinumab 45 mgUstekinumab 90 mg Ustekinumab combinés
Images en Dermatologie
Efficacité et tolérance du briakinumab contre l’etanercept dans le psoriasis modéré à sévère
1,5
23,4
59,4*
0
20
40
60
80
100
Placebo(n = 68)
ETN(n = 141)
Briakinumab(n = 138)
7,4
56
81,9*
0
20
40
60
80
100
Placebo(n = 68)
ETN(n = 141)
Briakinumab(n = 138)
Pou
rcen
tage
des
pat
ient
sat
teig
nant
PA
SI
75 à
S12
PASI 90 à S12
PASI 75 à S12
*p < 0,001
*p < 0,001
Schéma de l’étude
Screening< 28 jours
200 mg briakinumab à S0 et S4,100 mg briakinumab à S8
50 mg ETN 2 x/sem.Jusqu’à S11
Placebo PG
A0/
1P
AS
I 75
Semaine 0 Semaine 12
Critère principal PGA 0/1PASI 75
Psoriasis 2010 - D’après Gottlieb A. et al, P023 actualisé
Le briakinumab, un nouvel anticorps humanisé anti-IL-12/23, est supérieur au placebo et à l’ETN
Aucun décès, ni accident cardiovasculaire n’ont été rapportés
De plus, aucune différence entre les groupes quant aux complications infectieuses sévères et aux cancers
Pou
rcen
tage
des
pat
ient
sat
teig
nant
PA
SI
90 à
S12
Images en Dermatologie
79,1
51,7
28,4
11,4
76,3
64,6
54,5
30,1
15,8
64,6
0
20
40
60
80
100
PASI 50 PASI 75 PASI 90 PASI 100 PASI < 5*
Semaine 10 Semaine 26
*12,6 % des patients avaient un PASI < 5 à S0
Po
urc
en
tag
e d
e p
atie
nts
Répondeurs en échec sous etanercept (> 4 mois) Tous les patients (n = 217) ont reçu en étude ouverte de l’Infliximab 5 mg/kg ; début du traitement deux semaines après la dernière dose d’ETN
Infliximab infusion S0
Infliximab infusion S2
Infliximab infusion S6
Critère principal : % patients atteignant un score PGA minimal (1)
ou blanchiment (0) S10
Infliximab infusion S14
Infliximab infusion S22
Évaluation finale de l’efficacité S26
Évaluation finale de la tolérance S30
L’infliximab apparaît comme une alternative en cas d’échec de l’etanercept (65,4 % des patients ont atteint un PGA 0 à 1)
Psoriasis 2010 - D’après Gottlieb A. et al, P050 actualisé
Étude PSUNRISE : efficacité et tolérance de l’infliximab chez les patients contrôlés insuffisamment par etanercept
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034 et Warren R., O017
Méthotrexate et folates : quand et comment les prescrire ?
Différencier acide folique (Speciafoldine®) et acide folinique (Lederfoline®)
– L’acide folique : • 5 mg/jour sauf le jour de la prise
du méthotrexate• Permet de diminuer les effets
indésirables hématologiques et digestifs et d’améliorer clairement la qualité de vie des malades
– L’acide folinique :• En urgence, voie intra-veineuse si toxicité
hématologique aiguë• Évaluer préalablement le taux sérique
du méthotrexate pour adapter la dose d’acide folinique en fonction :• 20 mg d’acide folinique i.v. si MTX < 0,5 mol/l• 100 mg de plus pour chaque mol/l supplémentaire• Répéter le traitement toutes les 6 h jusqu’à MTX < 0,01mols/l
Attention aux situations à risque– Personne âgée, insuffisance rénale– Macrocytose préexistante– Prise concomitante d’acide acétyl-salicylique, d’AINS à forte dose ou de cotrimoxazole
Bactrim®
– Erreur d’administration ou de délivrance : prise quotidienne et non pas hebdomadaire
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034
55
1. JEUNE 2. EN BONNE SANTÉ
3. MINCE
PRESSION DIASTOLIQUE BASSE
1. JEUNE 2. MINCE
3. SANS DYSLIPIDÉMIE
Le patient idéal pour l’acitrétineLa patiente idéale pour la ciclosporine
Choisir entre l’acitrétine et la ciclosporine : le phénotype idéal
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Hönigsmann H., O040
Combiner la photothérapie et les traitements systémiques
RétinoïdesAcitrétine 0,75 mg/kgIsotrétinoïne 1 mg/kg
Amélioration de l’efficacité, meilleure tolérance, diminution de la fréquence, de la durée des séances et de la dose cumulée d’UVRéduction du risque de carcinome épidermoïdePréférer l’isotrétinoïne chez la femme jeune, mais hors AMMRe-PUVA, Re-PUVB-TL01
Méthotrexate Association PUVA-MTX dans des cas sévères sélectionnés, association possible avec les UVB TL01MTX-PUVA, MTX-UVB
Ciclosporine Contre-indication en association à la PUVA ou chez les patients ayant déjà reçu de la PUVA : risque carcinogène +++Aucune expérience avec les UVB TL01
Biothérapie Peu de données sur les UVBAlefacept + UVB > alefacept seulEtanercept + UVB > etanercept… mais études actuelles sans bras contrôle UVB seul Aucune étude sur l’efficacité et la tolérance avec la PUVA
Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Tanew A., O042
Cancers cutanés et photothérapie : où en est-on en 2010 ?
Photothérapie UVB large spectre et UVB-TL01– Données rassurantes– Pas d’augmentation de l’incidence des cancers cutanés
• Lee E, et al. Int J Dermatol 2005;44:355-360• Weischer M, et al, Acta Derm Venereol 2004;84:370-4.• Black B, et al. J Dermatol 2006;154:566-7.• Hearn RMR et al; B J Dermatol 2008;159:931-5.
Photothérapie UVA : un biais dans les données !– Études fondées sur des patients ayant recu la PUVA aux États-Unis en 1975-1976 – Risque individuel inconnu, traitement au long cours, pas de combinaison
thérapeutique
PUVA 1974-1989 1990-2010
Patients à haut risque de cancers cutanés
Inclusion Exclusion
Co-carcinogènes Exposition Éviction
Protocole Inadapté Optimisé
Séances Long cours Courtes
Autres traitements NonMonothérapie
OuiCombinaison
Images en Dermatologie
Le psoriasis unguéal n'est pas lié à l' HLA - CW0602
Cuirchevelu
Visage Bras Jambes Tronc Ongle Oxter Anogénital
p = 0,007
p = 0,175
p = 0,124
p = 0,001p = 0,254 p = 0,065
p = 10-6
p = 10-7
CW0602 positif
CW0602 négatif
0
20
40
60
80
100
Pat
ien
ts (
%)
Psoriasis 2010 - D’après McGonagle D., O020
Images en Dermatologie
Facteurs prédictifs d'une atteinte articulaire
Psoriasis unguéal – OR : 2,93 (1,68-5,12)
Psoriasis du cuir chevelu– OR : 3,89 (2,18-6,94)
Psoriasis périnéal – OR : 2,35 (1,32-4,19)
Psoriasis 2010 - D’après Kirkham B.,O025
Images en Dermatologie
Résultats de l'imagerie dans le psoriasis articulaire : radiographie et échographie
Radiographie– Érosions– Ostéolyse– Enthésophytes– Syndesmophytes– Périostite– Ankylose
Échographie– Érosions– Ostéolyse– Enthésophytes– Syndesmophytes– Ténosynovite– Épanchement articulaire– Inflammation des tissus mous
Plus sensible que la radiographie
Psoriasis 2010 - D’après Kirkham B.,O025