………………………………………………… (ime i prezime pristupnika/ce)………………………………………………… (mjesto prebivališta, ulica i broj)………………………………………………… (broj i naziv pošte)tel. .............................. mob. ..........................................e-mail: ............................................................................

SVEUČILIŠTE U ZADRUODJEL ZA ………………...………………………………………….."Prijava za jednopredmetni studij …………………..…………..…….."23000 Z A D A R.....................................................

Predmet: Prijava na razredbeni postupak u ......... razredbenom roku akad. god. 2015./2016. za prvu godinu redovitog jednopredmetnog diplomskog sveučilišnog studija .…..………................................. na Sveučilištu u Zadru u akad. god. 2015./2016.

IME I PREZIME PRISTUPNIKA/CE: ……………………………………………………OIB (osobni identifikacijski broj): ……………………………………………………JMBG (matični broj građana): ……………………………………………………MJESTO, DRŽAVA I ŽUPANIJA ROĐENJA: ……………………………………………………DATUM ROĐENJA I SPOL: ……………………… M ŽDRŽAVLJANSTVO: ……………………………………………………PREBIVALIŠTE (adresa): ……………………………………………………ZAVRŠENI STUDIJSKI PROGRAM: ………………………………...…………… (A1)

………………………………...…………… (A2)STEČENI AKADEMSKI NAZIV/STUPANJ: …………………………………..……………………NAZIV VISOKOG UČILIŠTA: ……………………………………………………DRŽAVA STUDIRANJA: ……………………………………………………IME I PREZIME RODITELJA: …………..……….……/…………..……………..DJEVOJAČKO PREZIME MAJKE: ……………………………………………………UPISAN SAM NA DIPLOMSKI STUDIJ: ……………………………………………………ŽELIM ODUSTATI OD DIPLOMSKOG STUDIJA: …………………………………………………..ISPISAN SAM S DIPLOMSKOG STUDIJA: ……………………………………………………PRIJAVLJUJEM SE NA REDOVITI STUDIJ (zaokružiti): Lista A Lista C IMAM POSEBAN STATUS (zaokružiti i upisati status): DA: ……….…......…....….. NE

PRIJAVI PRILAŽEM (pristupnik/ca je dužan/na priložiti izvorne dokumente ili ovjerene preslike izvornih dokumenata i zaokružiti redni broj i slovo ispred naziva dokumenta kojega prilaže):a) Izvorne dokumente: b) Ovjerenu presliku:1. ................... o završenom studiju …………… 1. .................. o završenom studiju …...……... …....…………………………………….….., …………………………………...………..,2. a) dopunsku ispravu o studiju ili 2. a) dopunsku ispravu o studiju ili b) prijepis ocjena ili c) preslik indeksa b) prijepis ocjena ili c) preslik indeksa3. domovnicu, 3. domovnicu,4. rodni list, 4. rodni list,5. dokaz o uplati 200,00 kn na ime troškova 5. dokaz o uplati 200,00 kn na ime troškova razredbenog postupka za prijavljeni studij razredbenog postupka za prijavljeni studij 6. ………………………………………………… 6. …………………………………….………7. …………………………………………………. 7. …………………………………….……….8. …………………………………………………. 8. …………………………………….……….

U ………………., ………… 2015. ……………………………………..(potpis pristupnika/ce)

Troškovi razredbenog postupka uplaćuju se na IBAN Sveučilišta u Zadru: HR53 2330 0031 1001 6324 3 uz navođenje opisa plaćanja "troškovi razredbenog postupka", model je HR00, a poziv na broj primatelja: 11919. Pozivu na broj dodaje se srednja crtica i OIB pristupnika.