/4

Formulir Pendaftaran PanitiaSAUNG TAI{I 51

Institut Pertanian Bogor

Nar-na Len-eka;r

Departetret-t

NRP

TTL

Nomor Hp

E-rnai1

Agama

IIobi

Mottct

.th"o V ** Gr,.,,irrrt^h

:ffotzrti TAn(i"*rr

. A\ur li or o6

'.?ofirnl.s., Z )6 lzL(ar lsS6

: DdoJr z ,E)08

: \V %C ryr,9$ uocr^u66 @V,"tnr.ro. ;rt

: lr lo*

:T (>Ven'q. €btsgraFi

:\1,.,cat,i t*r) \Cv,rt)

Divisi yang diinginkan (maks. 3 pilihan) :

1. Kesekretariatan(....)

2. Acara (....)

3. Logistik dan trausportasi ('...)

4. I-lumas (....)

s. Medis (....)

6. PJK (.L.)

*(....) beri keterangan 1,2 atau 3

Alasan memilih divisi :

Lyc^ rrpunili\ Vr*;r; Jiri?l:n .!e4v, (itih*., t V^(evn,. fc^oLl"t vbudtl fuy^ dq(ak

onopntri,bi69 a&rt ? Qa.{crr, qt a.yar \e\piL \(r,rn(.tt . D.n $fu 'rg,n fncn (&?\Lrnr (e,lisr?li,'*rn

Vr{g 0enutn tott(ar,1; bor.1t^ Cr.\rta, V'-"v f,,r^ \ofu. kft [r("n.

( D0 U:n (i\ih W^{o€L Sawi Lerya,. 11c^,naft(,-ao fl34^ ?C!( nn%^Jalr ?il;ta,' be.raYlnir

\6.Gna Q3rrt b"U"r. la|n *A ter[il,,, trntuy fo1tgouhQ.y1v6r,\ f"(ffA St

l. Kor.nisi Disiplin(.1..)

8. Konsumsi (....)

L Danus (....)

10. Sponsorship (....)

11. PDD (.?.)

12. Bendahara (....)

Fiisilitas vang Llirliliki(tttisul litnne,rt, hp, luptttp, ttttttctr dll ) '.

l.VGrAra.

). \r^'t{l eVctA

3. l,ifflPt \KsY?o tt<

f.

5. rr",o'ho (

.Iaritl-9attygdinriliki/ntis'ol..pert*,tltaort,pemerinltthtLntl,sb1

t ?eru 5r.t^oo" ?eKws'vvt'at-

2.

i(eahliarr yang dirniliki (misul; pLtt)lic speuking, tlesign grc/is, liesekretaricttan dll)

1. &tugrq li

2. *oio;n 9(*tri.1

-).

Pengalaman Organisasi dan Jabatan :

No Organisasi Jabatan Tahun

I OItl fout h,*\ba-G/

9ntAnt l, \d,r;d*,

9,e , VgLw r03aru ?o lo -?atr

) 0 S t ! (<r,,.1=, Urrr L,ro ,

tMou r VQrrs*n

\(,.'dir l rK ') t)\\, )'or'>

3$ry+aH tr'a h(fP \"(?fi

P( O FA,20lq -\4,Vt$g

4

Pengalaman Kepanitiaan

No Kepanitiaan Tempat Jabatan Tahun

1 [DtiU 4[ lP rl ?DN )4tq

2 Ne/ t( {, /u ut)49

-'' NE ut \fB Vro,,wn* 2o t4

4 ln(2s lraftu" loti rm) VIK*-(eVruu* Qo 16

5 \n"gueii f1N d ($1r fq "\ li'. e J,q g.Otq

Kegiatan Pengembangan Diri

Tahun

Sejak 2014

sampaisekarang

Contoh: Mentoring,Rumbel (Rumah

Belajar), etc

Sabtu PagiI

)

Apa motivasi Anda mengikuti kepanitiaan Saung Tani ini?

....\.*e: ..(v.:.w...rr: !:'l't:..vl.t:.[. . **.\v.*... fo(tr.t* .1]. ysr", tuv...!!v!.n:... .

.(,.,t!!..W.r:g..b.qr.V!,.b.,..ht6,.Y$v*..1Y'.t63$.t:$r9Vt.n...A*r:...Irlr*.3.t<'.ttirs"*..4\e.\.

Ide dan Harapan untuk Saung Te.ni 51

....]L!l!.qr.n.zr...[+.:v..]ni..:\...Mv*Y...w$.e.rb\:w* t*.(q,r.n:...'.'"..14,t'.,!..&r'Is:(lss*..5.q."..4.rtR',..{rutq. J,,,N...'.q'p.il': ..q.f.a.{.:f...iy*...q::)'.(,{..'.9'r;

CP : M. Arifianto (081298794955)

Rizki Utami Novianti (0 15691237 829)

SURAT PERNYATAAN KOMITN,IEN

Saya yang bertanda tangi n di bau,ah ini:

Nama

NIM

Deparlemen

- \loo ViW 6t'ru\rson

, A'Jqtlob(

; Qoko6i \anouna't

Menyatakan bahwa saya berkomitmen menjacli panitia SAUNG TANI 5l Institut

Pertanian Bogor dengan komitmen sebesar k.5...X.

Demikian surat iri saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan clari

pihak manapun.

Bogor. i a- Mei 2015

NIM 7A'1't t9olo6

List Kelengkapan Berkas Calon Panitia

SAUNG'TANI 51

Isi kolom yang disecliakan menggrnakan r ltliisi ttleh Tirn Fonlatur)

l. Foto benvama 2x3 (2 lembar) ( i

2. Fcttocopv KTM ( .)

3. Formulirpendaftaran (. ..)

4. Surat pernyataan komitmen ( )

Berkas dikumpulkan paling lambat 17 Mei 2015 pukul 21.00 di Media Center.

- Terimakasih