Impact d’une démarche QUAlité sur l’évolution des ...or “nursing home”, filter title, and “randomized controlled trial”. Etat des lieux de nos connaissances scientifiques

Impact d’une démarche QUAlité sur

l’évolution des pratiques et le déclin

fonctionnel des Résidents des EHPAD

SFGG 2013

Pr Yves Rolland

Les résidents en EHPAD

Domicileen milliers

Etablissementen milliers

Total % du total Domicile en %

Etablissement en %

GIR 1 19 68 (14%) 87 7,3 21,8 78,2

GIR 2 130 211 (46%) 341 28,8 38,1 61,9

GIR 3 157 71 (15,5%) 228 19,2 68,9 31,1

GIR 4 421 108 (23,5%) 529 44,6 79,6 20,4

Total 727 458 (100%) 1185 100,0 61,4 38,6

Sources: Etudes et résultats, n°710, novembre 2009, Cl. Debout & S-H Lo, DREES, L’APA et

la PCH au 30 juin 2009.Enquête EHPA 2007, DREES, études et résultats « les résidents des établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2007 »

657 000 résidents accueillis dans des établissements (32 000 en Midi-Pyrénées)soit 10 % des personnes âgées de + de 75 ans et 24 % des + de 85 ans vivent en institution84 % des résidents sont considérés comme dépendants (GIR 1 à 4)

Évolution des lits d’EHPA

Background

Number* of manuscripts in “elderly”, and “randomized controlled trial”.

* using in advanced research in Pubmed Medline between 1/01/1992 and 31/12/2011: Key words “elderly” or “nursing home”, filter title, and “randomized controlled trial”.

Etat des lieux de nos connaissances scientifiques en EHPAD

Rolland et al; JAMDA 2012

Background

Number* of manuscripts in “nursing home”, “elderly”, and “randomized controlled trial”.

* using in advanced research in Pubmed Medline between 1/01/1992 and 31/12/2011: Key words “elderly” or “nursing home”, filter title, and “randomized controlled trial”.

Etat des lieux de nos connaissances scientifiques en EHPAD

Rolland et al; JAMDA 2012

RCT

• Un projet de recherche-action en faveur du développement de la qualité de la prise en charge médicale en EHPAD

• Objectifs

Déterminer l’impact de la démarche d’évaluation et d’accompagnement sur la

- Pratiques de soins dans les EHPAD (Indicateurs d’organisation et de qualités).

- Déclin fonctionnel des résidents

• Principes

– Partenariat

– Volontariat

– Anonymat

• Programme d’intervention en 3 étapes

Méthode : La démarche IQUARE

•Diagnostic

•Enquête T01 •Accompagnement

•Gériatre / DT-ARS2 •Bilan

•Enquête T183

Méthode : Schéma de l’étude

T0+10

T0+18

Groupe expérimental : Intervention FORTE

Groupe 2 : Intervention LÉGÈRE

Inclusion de résidents

Bassin de santé

INTERVENTION QUALITE• Intervention Gérontopôle• Intervention des DT• Intervention gériatres hospitaliers

Recueil des données et saisie en ligne sur le porta ilpar le directeur, le médecin coordonnateur et l’infirmier référent

Suivi habituel

EHPAD volontaires de Midi-Pyrénées

Restitution départementale et individuelle

Indicateurs de qualité de l’EHPAD, Déclin fonctionn el

DIAGNOSTIC

ACCOMPAGNEMENT

BILAN

Recueil des données et saisie en ligne sur le porta ilpar le directeur, le médecin coordonnateur et l’infirmier référent

Sept. à nov. 2011

Mai 2011

T0

Janv. à Oct. 2012

Nov,2012

Participation des EHPAD de la région Midi-Pyrénées

243 établissements candidats

203 établissements participants T048 % des EHPAD de la région

Sortie de 40 établissements

Motifs : Changement de directionAbsence de MedCoParticipation à IDEMCharge de travail

423 EHPAD en Midi Pyrénées

Sortie de 28 établissements

Motifs : Participation à IDEM

175 établissements

Sortie de 12 EhpadMotifs : Changement de direction

Absence de MedCo, Restructuration

163 établissements participants à T0 et T1893% des EHPAD initialement engagés

77 EHPAD accompagnés et 86 EHPAD non accompagnés

• Répartition départementale

• Turn-over des équipes entre les 2 temps d’enquête

– 20 % de changement de direction

– 14 % de changement de médecin coordonnateur

– 22 % de changement d’IDE coordonnateur

Ehpad Non

Accompagnés

Ehpad

Accompagnés

TOTALHors Idem

09 ARIEGE 5 6 11

12 AVEYRON 13 13 26

31 HAUTE-GARONNE 27 18 45

32 GERS 2 8 10

46 LOT 12 9 21

65 HAUTES-PYRENEES 8 3 11

81 TARN 13 11 24

82 TARN ET GARONNE 6 9 15

TOTAL EHPAD PARTICIPANTS 86 77 163

Méthode : EHPAD participant aux 2 temps de l’enquête / T0 et T18

Résultats descriptifs


des Ehpad

Caractéristiques des EHPAD

8 DEPARTEMENTS33 BASSINS DE SANTE

163 EHPAD évaluées à T0 et T18

77 Ehpad accompagnés86 Ehpad non accompagnés

Des caractéristiques générales similaires dans les deux bras

Près de la moitié sont des EHPAD public75 % tarif appliqué partielCapacité installée moyenne de 80 lits10 % de PASAGMP médian de 700PMP médian de 170ETP moyen de MédCo pour 10 résidents = 0,04ETP moyen d’IDEC pour 10 résidents = 0,12

Caractéristiques des établissements

• Des EHPAD Publiques et Privées

Degré de dépendance

Baseline

GMP médian = 705

GMP max = 899

GMP min = 392

NH Median in this Area

GMP Median in Midi Pyrénées (France) = 705

Degré de comorbiditiésNote : 32 NH have not validated their PMP

PMP médian Région= 171

PMP max = 412

PMP min = 69

NH Median in this Area

PMP Median in Midi Pyrénées (France) = 171

Baseline


• Présence moyenne du médecin coordonnateur en ½ journée hebdomadaire selon la capacité de l’Ehpad

Capacité Ehpad(nb lits installés)

Présence hebdomadaire du Medco

(moyenne en ½ journée )

≤ 30 lits 0,8 demi-journées

31 à 60 lits 2,2 demi-journées

61 à 100 lits 3,2 demi-journées

> 100 lits 5,5 demi-journées


• Des médecins coordonnateurs plus ou moins gériatre


• De grandes disparités de présence pour les différents acteurs

Caractéristiques des établissementsexemple d’un bassin de santé..

• Faisant fonction d’ASen EHPAD – Exemple département

L’organisation dans l’EHPAD

Médecins ayant signé le contrat type dans les structures

(arrêté 30/12/10) (n, %) = 566 soit 20.1%

• 14 médecins référents en moyenne par EHPAD (de 1 à 62…)


• Les postes vacants sur la région

EHPAD ayant des postes vacants = 34.0%

Proportion de postes vacants = 4.4%(nb vacant/ nb de postes total)*

* Parmi les EHPAD ayant des postes vacants


Les repas durent en moyenne : 58 minle midi et 49 min le soir.

Une collation est prévue : le matin 40%, l’après-midi 100%, le soir 65%

Durée moyenne entre la fin du repas du soir et début du repas du matin =

12 heures 30

% d’EHPAD dont le jeûne >12h sans collation dans la soirée =

33%

• Les temps du repas en quelques chiffres


Durée du

repas de

MIDI

Durée du

repas de

SOIR

Exemple du département pour les repas : les disparités !

30

70

90

45


7,4% ont une convention avec un chirurgien-dentiste

50,3% des EHPAD bénéficient de l’intervention dans l’EHPAD d’un dentiste

41% des établissements n’ont rien mis en œuvre concernant les soins dentaires

• Des soins bucco-dentaires perfectibles !


des résidents

Résidents de l’échantillon

86 EHPAD NON

ACCOMPAGNES

77 EHPAD

ACCOMPAGNES

ENSEMBLE

163 EHPAD

n % n % n %

Total résidents inclus à T0 3 130 2 737 5 867

Présents T0-T18 2 151 68,7 1 822 66,6 3 973 67,7

Sortis entre T0-T18 979 31,3 915 33,4 1 894 32,3

Décès 862 89.3 818 89.4 1 680 89.4

Changement EHPAD 67 6.9 62 6.8 129 6.9

Transferts USLD 14 1.5 17 1.9 31 1.6

Retour au domicile 22 2.3 18 2.0 40 2.1

Données manquantes (n) 14 0 14

+ Nouveaux inclus à T18 934 830 1764

Total résidents à T18 (présents

+ nouveaux)

3 085 2 652 5 737

• Participations des résidents (T0 et T18)

• Un profil similaire des résidents pour les 2 groupes

– 3 / 4 de femmes

– Age moyen = 86 ans

– La moitié des résidents venant du domicile

– Durée moyenne de séjour de 4,6 ans

– Près de 70 % des résidents dépendants à très dépendants (GIR 1 à 3)

– Proportion identique de résidents présents T0 et T18

– Proportion identique de résidents nouveaux inclus à T18

Résidents de l’échantillon

• Dépendance

67,7 % de résidents dépendant à très dépendant (GIR 1, 2, 3) comme dans les autres EHPAD de France

Mais aussi 32,3 %de résidents GIR 4, 5, 6 !

→ Il y a une place pour la prévention du déclin fonctionnel

Profil des résidents

Profil des résidents

Exemple du département pour les résidents GIR 1 : les disparités !

DÉMENCE – TC – TH - PSYCHIATRIE

• De nombreux démentsayant des troubles du comportement

FILIERE ET APPRECIATION

INSTITUTIONNELLE DES BESOINS

Filière et appréciation institutionnelles des besoins

• Des filières probablement différentes

Filière et appréciation institutionnellesdes besoinsExemple du département : des filières différentes


• Des hospitalisations fréquentes et aux urgences

Filière et appréciation institutionnelles des besoinsExemple du département : hospitalisations au service des urgences


• Des accès variables aux hospitalisations

INDICATEURS DE QUALITE

DÉMENCE – TC – TH - PSYCHIATRIE

TROUBLES DU COMPORTEMENT ET DE L’HUMEUR : QUELQUES INDICATEURS DE QUALITÉ

CHUTES

CHUTES : QUELQUES INDICATEURS DE QUALITÉ

Evaluation des

troubles du

comportement BPSD

Indicateur de control

Nombre de patients évalués

BPSD/ Nb de résidents

Quality indicators

Quality indicators


Nombre de patients évalués


Evaluation de la

dépression

Evaluation des

troubles du

comportement BPSD


Nombre de résidents évalués


Contention

Indicateur d’alerte

Nb de résidents contentionnés /Nb de résidents capables de faire

au moins un transfert

Quality indicators

Chutes


Nombre de résidents ayant fait au

moins une chute dans l’année/ Nb

de résidents présent depuis au

moins un an depuis un an au

moins.

Quality indicators

Contention


Nb de résidents contentionnés /Nb de résidents capables de faire

au moins un transfert

La pesée

Indicateur de contrôle

Nombre de résidents ayant 1 à

3 pesées au cours des 3

derniers mois / Nb de résidents

Quality indicators

Escarre apparue dans

l’EHPAD

Indicateur d’Alerte

Nombre de résidents ayant

développé une escarre en

EHPAD /Nb de résidents

Quality indicators

La pesée

Indicateur de contrôle

Nombre de résidents ayant 1 à 3

pesées au cours des 3 derniers

mois / Nb de résidents

Evaluation de la

douleur

Indicateur de contrôleNombre de résident ayant eu

une évaluation de la douleur /

Nombre de résident de l’EHPAD

Quality indicators



Nombre de résident EN FIN DE

VIE de l’EHPAD

* Evaluation au cours du dernier mois

Quality indicators

Evaluation de la

douleur



Nombre de résident de l’EHPAD

Traitement Neuroleptique

des résidents démence


Nombre de résidents avec au

moins un NLP/ Nb de résidents

ayant un diagnostic de démence

Quality indicators

Indicateur de controle

Nombre de résident ayant eu

une révision de l’ordonnance /

Nb de résidents déments traité

par NLP

Quality indicators

Traitement Neuroleptique

des résidents démence


Nombre de résidents avec au

moins un NLP/ Nb de résidents

ayant un diagnostic de démence

Traitement de

ostéoporose


Nombre de résidents ayant un

traitement de l’ostéoporose/ Nb de

résidents ayant un ATCD de fracture

ostéoporotique

Quality indicators

Surveillance des

vitamine K

Indicateur de contrôleNombre de résidents traités par

AVK ayant eu un INR au cours des 3

derniers mois/ Nb de résidents

traités par AVK

Quality indicators

Traitement de

osteoporose


Nombre de résidents ayant un

traitement de l’ostéoporose/ Nb de

résidents ayant un ATCD de fracture

ostéoporotique

Quality indicators

RESULTATS

L’évolution de la filière

EHPAD NON ACCOMPAGNES EHPAD ACCOMPAGNES

Temps d’enquête T0 T18 T0 T18

Nb total résidents 3 130 3 085 2 737 2 652

Nb total

d’hospitalisations 1 518 1 567 1178 1068

L’hospitalisation des résidents en Ehpad

Résidents hospitalisés au moins une fois dans l’année

Au moins un passage aux urgences

Quelques indicateurs qualité

La démence en Ehpad



Nb total Résidents 3 130 3 085 2 737 2 652

Résidents estimés

déments (%)52.9 54.0 53.6 55.9

Dont

Indicateurs Maîtrise non

diagnostiqués (%)

19.2 18.4 19.0 16.5

L’évaluation cognitive en Ehpad




Résidents présentant des

troubles du comportement (%)

(déambulation, cris, fugue,

agressivité)

33.0 34.9 32.9 31.8

Les troubles du comportement en Ehpad

L’évaluation des troubles du comportement en Ehpad

L’évaluation de la dépression en Ehpad




Résidents ayant chuté la

semaine précédente (%)4.5 4.6 5.5 4.0

Les chutes en Ehpad

Exploitation annuelle des fiches de chute en Ehpad

Réexamen de la prescription après une chute




Résidents contenus (%) 31.2 32.8 29.2 29.9

Barrières au lit (%) 29.6 31.4 27.7 28.7

Fauteuil (%) 9.4 10.1 7.5 7.8

La contention en Ehpad

Prescription de la contention pour les résidents contenus

3 pesées au cours du dernier trimestre

Vaccination contre le pneumocoque

Mesure de la clearance de la créatinine

Evolution du GIR ?T0

T0

T0

T0

T0

T0n

n

n

n

n

n

CONCLUSIONQuelques conclusions du bilan à T18 et Perspectives

• L’Etude IQUARE

• Des améliorations importantes des pratiques en EHPAD• Amélioration des pratiques (Filières/ Cognition/ Troubles du

comportement/ Dépression/ Chutes/ Pesée/ Contentions/ Révision des prescriptions/ Calcul de la fonction rénale/ …)

• Dans le groupe accompagné (DT, Médecin gériatres hospitaliers) mais aussi EHPAD non accompagnés (effet IQUARE).

• Analyse de la prescription en cours.

• Un dynamique de recherche unique• 15 papiers publié ou in press Medline

• La lettre Iquare

Documents

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