IMPACTO DE LA CATETERIZACION VENOSA CENTRAL …ecografía, acceso vascular, pediatría, catéteres venosos centrales. Medicina Infantil 2020; XXVII: 152 - 156. ABSTRACT. IIntroduction:

152 Medicina Infantil Vol. XXVII N° 2 Diciembre 2020

INTRODUCCIONLa canalización vascular es una técnica esencial

en un paciente crítico. Las guías clínicas NICE y americanas recomiendan la canalización vascular

TRABAJOS ORIGINALES

IMPACTO DE LA CATETERIZACION VENOSA CENTRAL PERCUTANEA BAJO GUIA ECOGRAFICA EN UNA TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA POLIVALENTE

Dres. S. Pellegrini, M. Truszkowski, R. Rodríguez, F. Berros, S. Filippini, E. Kenny, M. García, A. Haimovich

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI 45).Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Solana Pelegrini - Email: [email protected] de los Pozos 1881 - CABA

RESUMENIntroducción: La cateterización venosa central es un procedimiento usual en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). El ultrasonido (US) para guiar la cateterización, ofrece ventajas, permitiendo tener una imagen topográfica precisa del vaso, reduciendo las complicaciones, el tiempo y el número de punciones. Objetivo: determinar, si la US en la colocación de catéteres venosos centrales (CVC), podría disminuir el número de punciones y lograr la cateterización exitosa. Población y métodos: Estudio descriptivo, prospectivo de los CVC colocados mediante punción guiada por US, en una UCI polivalente del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, entre el año 2018 al 2019. Población: pacientes de 1 mes a 18 años que requirieron colocación de un CVS por US. Se consideró significativo un valor de p< 0.05. Resultados: VYI en 66 pacientes (43,5%), VF fue en 86 pacientes (56,5%). 86 (56,5%) CVC, fueron insertados en el primer intento y 66 (43,5%), requirieron más de un intento. Las inserciones en VYI fueron exitosas en el primer intento en 46 pac. (53,5%) 20 pac. requirieron más de un intento (30,3%) p 0,004 OR 0,37 (IC 95% 0,18-0,78. En <6 meses los CVC colocados en VYI tuvieron menos riesgo de requerir más de un intento, con respecto a aquellos en los cuales se eligió la VF, p 0,0026 OR 0,31 (IC 95% 0,12 -0,75). 5,2% presentaron complicaciones, no hubo mortalidad relacionada al procedimiento. Conclusiones: La inserción de CVC guiados por US fue segura y significativamente exitosa en el primer intento cuando el vaso de elección fue la VYI, especialmente en < 6 meses.

Palabras clave: ecografía, acceso vascular, pediatría, catéteres venosos centrales.

Medicina Infantil 2020; XXVII: 152 - 156.

ABSTRACTIIntroduction: Central venous catheterization is a common pro-cedure in intensive care units (ICU). The use of ultrasound (US) to guide catheterization offers advantages, allowing for an accu-rate topographic image of the vessel, reducing complications as well as time and number of punctures. Objective: To determine whether the use of US for the placement of central venous cathe-ters (CVCs) may decrease the number of punctures and achieve successful catheterization. Patients and methods: A descriptive, prospective study was conducted of CVCs placed by US-guided puncture at a general ICU of Hospital de Pediatría Juan P. Garra-han between 2018 and 2019. Patients from 1 month to 18 years of age who required US-guided placement of a CVC were includ-ed. A p< 0.05 was considered significant. Results: The internal jugular vein (IJV) was used in 66 (43.5%) and the femoral vein (FV) in 86 patients (56.5%). Overall, in 86 (56.5%) CVC were inserted on the first attempt and 66 (43.5%) required more than one attempt. Insertions into the VYI were successful on the first attempt in 46 (53.5%) patients and 20 (30.3%) patients required more than one attempt, p 0.004; OR 0.37 (95% CI 0.18-0.78). In patients <6 months CVCs placed in the IJV had a lower risk of requiring more than one attempt compared to those in which the FV was chosen, p 0.0026 OR 0.31 (95% CI 0.12 -0.75). Com-plications occurred in 5.2%; no procedure-related mortality was observed. Conclusions: US-guided insertion of CVC was safe and significantly successful on the first attempt when the vessel of choice was the IJV, especially in patients < 6 months.

Key words: Ultrasonography, vascular line, pediatrics, central venous catheters.

Medicina Infantil 2020; XXVII: 152 - 156.

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guiada por ecografía, siempre que esté disponible tanto en niños como en adultos1.

Establecer un acceso venoso es de gran impor-tancia y a la vez, puede ser técnicamente desafiante por el tamaño que presentan los vasos en la edad pediátrica. Desde 1977 existen reportes de anes-tesiólogos que utilizaban la ultrasonografía para la colocación de estos accesos vasculares. El uso de ultrasonido colabora para guiar la colocación de un catéter venoso central (CVC) también al emergen-tologo y al intensivista pediátrico, brindando una imagen topográfica precisa de los vasos.

El uso de la ecografía reduce claramente la can-tidad de intentos y la duración del procedimiento, aumenta la posibilidad de éxito de esta maniobra y reduce las complicaciones (punción arterial, hema-toma cervical, hemotórax, neumotórax, infecciones sistémicas asociadas con el catéter) en relación con la técnica guiada por puntos de referencia en la superficie cutánea. Esto resulta factible debido a la posibilidad de localizar en forma directa la posi-ción de las estructuras anatómicas en tiempo real, destacando las anomalías patológicas (trombos) o fisiológicas, como los desplazamientos o anatomía aberrante de los vasos2.

La guía mediante ecografía también reduce el estrés asociado al procedimiento brindando certi-dumbre con la visualización directa sumado a la orientación de otros colegas presentes que ven la imagen en vivo.

Existe evidencia suficiente que recomienda en adultos la colocación de CVC guiados por ultraso-nido, con un gran impacto en la disminución de las complicaciones, aumentando la tasa de éxitos en el primer intento e incrementando la precisión. La ultrasonografía es considerada actualmente un Gold Standard de la práctica clínica en adultos3.

En lactantes y niños, hay ensayos que evaluaron el cateterismo venoso central de la vena yugular interna (VYI), pero hay poca evidencia sobre el uso de esta tecnología en bebes más pequeños4.

En el año 2002, el Instituto Nacional para la Ex-celencia Clínica del Reino Unido (NICE), publicó un documento titulado “Orientación sobre el uso de dispositivos de localización por ultrasonido para colocación de catéteres venosos en la VYI en niños y en adultos”, sugiriendo fuertemente el uso de eco-grafía como un estándar de cuidado3.

Nuestro objetivo fue determinar y describir el impacto del uso de la cateterización venosa central percutánea guiada por ecografía en una unidad po-livalente de cuidados intensivos pediátricos.

MetodologíaRealizamos un estudio descriptivo, prospecti-

vo y observacional, cuyo punto final primario fue determinar si el uso de la guía ecográfica en la colocación de CVC era seguro, contabilizando las

complicaciones inmediatas asociadas a la técnica, así como el porcentaje de colocación exitosa en el primer intento (1º punción) en diferentes sitios anatómicos. Secundariamente se avaluó si existía alguna relación entre el sitio de punción, yugular o femoral y el número de punciones realizadas en los pacientes de peso mayor o menor a 10 kg.

La población accesible fueron los pacientes de 1 mes a 18 años internados en la UCI 45 del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, durante el periodo comprendido entre mayo 2018 a mayo 2019 (12 meses).

Se incluyeron todos los pacientes con requeri-miento de colocación de al menos un CVC bajo guía ecográfica. Se excluyeron aquellos casos donde el CVC fue insertado fuera de la UCI 45.

Para el objetivo primario se definió como éxito a la colocación del acceso vascular en un solo intento de punción y fracaso cuando se necesitaron más de 2 intentos para lograr el mismo objetivo. Los vasos canalizados bajo guía ecográfica fueron la VYI y la vena femoral (VF).

La variable edad fue dicotomizada en menores y mayores de 6 meses según distribución, asignando al primer grupo los pacientes incluidos en el 1º y 2º cuartil y en el segundo grupo (> de 6 meses) a los incluidos en el 3º y 4º cuartil. El peso también fue dicotomizado en niños menores o mayores de 10 kg.

Se consideraron complicaciones a aquellos eventos no deseados, que aparecieron en relación directa con el procedimiento. Entre ellas se evalua-ron: punciones arteriales, hematomas, neumotórax, hemotórax, trombosis detectadas en UCI e infeccio-nes asociadas al catéter. La pesquisa de las mismas se realizó mediante clínica, radiografía de tórax o ecografía y cultivos microbiológicos.

Definimos que el método de inserción sería con-siderado seguro si las complicaciones graves (aque-llas punciones que requiriesen una conducta más allá de la compresión mayor a 5 minutos del sitio de inserción o la administración de hemoderivados por la hemorragia) no excedían el 5 % de los pacientes instrumentados, y no había mortalidad atribuible al procedimiento.

Se obtuvo el consentimiento escrito, firmado por los padres o tutores de los pacientes, autorizando las prácticas necesarias para el cuidado de sus hijos en la UCI.

Todos los procedimientos fueron realizados por dos operadores, uno encargado de guiar ecográ-ficamente el procedimiento y otro de realizar la punción para la colocación del catéter. Todos los procedimientos fueron supervisados por un médico de planta.

Los becarios de 1º, 2º y 3º año, (B1, B2, B3) y médicos de planta que intervinieron en el procedi-miento recibieron instrucción sobre el uso del ecó-




grafo y la técnica utilizada. El equipo utilizado fue un Sonosites-nerve 180 PLUS con un transductor de matriz lineal L25 / 10 a 5 MHz (SonoSite, Inc., Bothell, WA). El transductor estaba cubierto por una vaina estéril. El área donde se realizaría la punción fue escaneada previamente, localizando el paque-te vascular (arteria y vena). La vena fue centrada en la pantalla y el operador realizó las punciones necesarias (no más de tres) hasta obtener un flu-jo venoso adecuado que permitió la inserción del catéter. Se accedió al vaso utilizandola Técnica de Seldinger con un CVC multilumen pediátrico de 4fr a 12 fr. (Arrow; Arrow International) según tamaño del paciente.

Análisis estadísticoLas variables continuas se resumen como media

y desvío estándar (DS) o mediana y rango inter-cuartilo (RIC 25-75) y las variables categóricas se expresaron en números absolutos y como frecuen-cia porcentual. Se exploró la asociación entre los posibles factores predictores y el punto final prima-rio, mediante un análisis de regresión logística bi y multivariado. Se utilizó la prueba T de Student o el

Test de Wilcoxon para la comparación de variables continuas y el Test de Chi2 para las categóricas.

Se consideró significativo un valor de p< 0.05, con un intervalo de confianza IC del 95%. Se utili-zó el Software Stata14 para el análisis estadístico. Tabla 1.

RESULTADOSDurante el periodo de estudio se colocaron 152

CVC guiados por ecografía en la unidad de cuida-dos intensivos.La mediana de edad y peso de la se-rie fue 8 meses (RIC 25-75: 5-24) y 8kg. (RIC 25-75: 5-11). Setenta y siete fueron varones 77 (50,6%).

Respecto al número de intentos de punción rea-lizados, 86(56,5%) de los CVC fueron insertados en el primer intento y 66 (43,5%), requirieron más de un intento. Figura 1.

Ciento cuatro pacientes pesaron < 10 kg (68.5%) y 48 > 10 kg (31.5%). Cincuenta y tres pacientes < 10 kg (61,6%) recibieron una sola punción vs. 51 (77,2%) que requirieron más de un intento.

Los > 10 kg, 33 (38,3%) recibieron una punción vs 15 (22,8%) requirieron más de un intento. P= 0,039;OR 0,47 (IC 95%: 0,21-1,02).

TABLA 1: VARIABLES DEMOGRAFICAS Y DE RESULTADOS EN RELACION CON EL PUNTO FINAL PRIMARIO.

Total n=152

1 intento n=86

>1 Intento n=66

Valor de p Odds ratio IC 95%

Edad (meses)< 6 meses > 6 meses

105 (69%)47 (31%)

54 (62,7%)32 (37,3%)

51 (77,3%)15 (22,7%)

0,055 2,01 (IC 95% 0,92-4,4)

Peso (kilos)< 10 > 10

104 (68%) 48 (31,5%)

53 (61,6%)33 (38,3%)

51 (77.2%) 15 (22,8%)

0,039 0,47 (IC 95% 0,21-1,02)

Sexo (femenino) 75(49,3%) 39 (45,5%) 36 (54,5%) 0,26 0,69 (IC 95% 0,34-1,38)

Vía Yugular Interna Femoral 66 (43,3%)

86 (56,5%)46 (53,5%)40 (46,5%)

20 (30,3%)46 (69,7%)

0,004 0,37 (IC 95% 0,18-0,78)

Médico que punza B1 B2

77 (50,5%)75 (49,3%)

39 (45%)47 (54,6%)

38 (57,5%) 28 (42,5%)

0,13 0,61 (IC 95% 0,30-1,22)

Médico que guía Asistente – B3 B1- B2

125(82,2%)27 (17,7%)

71 (82%)15 (17.5%)

54 (81,8%)12 (18%)

0,58 0,83 (IC 95% 0,41-1,67)

French <5,5 fr. >5,5, Fr.

139(91,4%)13(8,5%)

79(91,85%)7 (8,14%)

60(91%)6 (9 %)

0,83 1,12 (IC 95% 0,29-4,14)

Complicaciones 8(5,2%) 3(3,4%)‘

5 (7,5%) 0,26 2.26 (IC 95% 0,42-15,07)



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particularmente a los niños menores de 6 meses que representan una población más vulnerable. Si bien en los mayores de 10 kg las punciones exito-sas en un primer intento no alcanzaron significancia estadística, la fuerte tendencia observada nos hace pensar que, con una muestra ligeramente mayor, el beneficio seria tal vez evidente.

Las guías internacionales “Guidance from the National Institute for Clinical Excellence” (NICE) 2002 recomiendan la colocación de CVC percutá-neas guiadas por ultrasonografía tanto para adultos como niños1.

Un estudio publicado por P. Reyes Ríos y cols. cuyo objetivo fue analizar la experiencia en la co-locación guiada por ecografía de los catéteres con reservorio tunelizados en recién nacidos y lactantes, concluyeron que la realización de la punción eco guiada ha incrementado el índice de éxitos en el primer intento, reduciendo el tiempo de colocación y disminuyendo la punción inadvertida de estructuras vasculares, nerviosas o de la pleura, en compara-ción con otras técnicas4.

Curt D. Froehlich y cols. concluyeron que los CVC percutáneos en niños colocados bajo guía ecográfica, se asociaron con una disminución en el número de punciones y de complicaciones como la punción arterial inadvertida7.

Hay diferentes estudios realizados en poblacio-nes pediátricas, con resultados similares al nuestro, donde la colocación de CVC percutáneos ha tenido un gran impacto en la disminución de punciones para lograr una colocación exitosa, así como en el tiempo de colocación y complicaciones relacionadas con el procedimiento. En nuestro trabajo si bien no hemos tenido en cuenta el tiempo del procedimien-to, estimamos que ha sido probablemente menor, ya que se relaciona en forma directa con el número de punciones y la colocación exitosa del catéter.

En relación con nuestros operadores, becarios de primer, segundo y tercer año, el estudio no mos-tró diferencias significativas en cuanto al número de punciones realizadas, por lo que parecería no relacionarse en forma directa con los años de expe-riencia, sino con la visualización directa del vaso, tal cual ofrece la ecografía. La mayoría de las publica-ciones sobre CVC colocados en los Estados Unidos de Norte América muestran que los mismos fueron insertados por becarios de primero y segundo año. A tal fin los operadores debían estar capacitados para utilizar la técnica con una mínima formación que implicó no solo adquirir las habilidades manua-les necesarias, sino también tener un conocimiento básico que les permita interpretar las imágenes del ultrasonido3. La totalidad de nuestros CVC, fueron colocados con dos operadores, el primero encar-gado de la guía ecográfica y el segundo de reali-zar el procedimiento. Milling y cols. en un estudio randomizado y controlado, no encontró diferencias

En relación a la vía de inserción, la VYI fue el sitio de elección en 66 pacientes (43,5%), mientras que la VF lo fue en 86 pacientes (56,5%). Los pa-cientes abordados exitosamente en la VYI con un primer intento fueron 46 (53,5%) vs 20 (30,3%) que requirieron más de un intento para su correcta co-locación. Mientras que los pacientes abordados en un solo intento exitoso en la VF fueron 40 (46,5%) vs. 46 (69,7%) que requirieron más de un intento para su colocación. P= 0,004; OR 0,37 (IC 95% 0,18-0,78).

En un análisis secundario, donde se relacionó edad, sitio de inserción y número de intentos, el resultado mostró que en los menores de 6 meses los CVC colocados en VYI tuvieron menos riesgo de requerir más de un intento, con respecto a aquellos en los cuales se eligió la VF, p= 0,0026 OR 0,31 (IC 95% 0,12 -0,75).

Las complicaciones inmediatas, relacionadas con el procedimiento fueron 8 (5,2%), tres de las cuales se asociaron con el primer intento de punción y 5 con más de una punción. Tres pacientes pre-sentaron neumotórax y requirieron drenaje (3%),y las demás complicaciones se limitaron a punciones arteriales sin mayores consecuencias, más allá de la compresión menor a 5 minutos en el sitio de punción. Ningún paciente requirió hemoderivados luego del procedimiento.

No se encontraron diferencias entre el número de punciones realizadas por becarios del 1º, 2º y 3º año.

DISCUSIONEn este estudio nuestros resultados mostraron

que la inserción exitosa de catéteres venosos cen-trales percutáneos guiados por ecografía, se re-lacionó con un menor número de punciones en la vena yugular interna con respecto a la vena femoral,

CVC: catéter venoso central; VYI: vena yugular interna; VF: vena femoral

Figura 1: Diagrama de flujo de inserción de catéteres venosos centrales guiados por ecografía.

CVCn=152

1º intento46 (69,7%)

> 1 intento20 (30,3%)

1º intento40 (46,5%)

> 1 intento46(53,5%)

VF (n=86)(56,5%)

VYI (n=66)(43,5%)




significativas en procedimientos realizados con uno o con dos operadores5, pero esta hipótesis no fue explorada en nuestro estudio.

La punción por ecografía en nuestra serie de pacientes también ha mostrado escasas compli-caciones relacionadas a la técnica de la punción. Describimos como complicaciones (5,2%), 3 neu-motórax (3%) y 5 punciones arteriales, que, aunque sin alcanzar significancia estadística, fueron más frecuentes cuando se realizó más de un intento de punción. Dambkowski CL y cols., describieron en recién nacidos y lactantes pequeños, como com-plicación más frecuente, la punción inadvertida de estructuras vasculares, nerviosas o de la pleura, otorgando a la ecografía un rol destacado en la prevención de complicaciones6.

Diversos estudios muestran las ventajas del ca-teterismo venoso central guiado por ultrasonido, qué al permitir la identificación de la posición de la vena, detección de variantes anatómicas y de trombosis dentro del vaso, evita la punción arterial inadvertida. La guía de ultrasonido por lo tanto tiene el potencial para reducir la incidencia de complicaciones rela-cionadas con la punción, que es la primera etapa de inserción de CVC7.

Una limitación de peso en nuestro estudio es la falta de seguimiento de los pacientes, lo cual impidió pesquisar las posibles complicaciones a largo plazo. Otra debilidad del estudio es la falta de un grupo control, lo cual no nos permite poder afirmar que este método de inserción sea superior al previamen-te utilizado (reparos anatómicos). Sin embargo, y a la luz de la evidencia bibliográfica actual y su uso generalizado ya en nuestra UCI, no nos pareció ético este tipo de comparación.

La mayoría de las publicaciones pediátricas so-bre el tema, hacen mención al uso de la ultraso-nografía para la colocación de accesos vasculares centrales, mostrando disminución del tiempo de in-serción, número de intentos y complicaciones como la trombosis y lasinfecciones asociadas a catéte-res1-3,5-7. Los meta-análisis actuales8 sobre la cana-lización guiada por ecografía en pediatría carecen de la potencia estadística suficiente para concluir que es superior que la técnica estándar, en térmi-nos de punción de la carótida, tasa de fracasos y duración del procedimiento. Sin embargo, aún sin disponer de una confirmación estadística, la buena práctica clínica y la bibliografía disponible, avalan el uso de la guía por ecografía en el cateterismo venoso central tanto de lactantes como de otros pacientes pediátricos.

En el futuro, es probable que el ultrasonido se convierta en un estándar de cuidado, por lo que los médicos involucrados en estos procedimientos deberían familiarizarse con esta técnica. Es nuestra

opinión que debería disponerse de un equipo de ecografía en cada unidad de cuidados intensivos de modo que los intensivistas se familiaricen con el uso de esta herramienta de trabajo y la utilicen, luego de un adecuado adiestramiento con las me-jores técnicas docentes disponibles en cada UCI9,10.

CONCLUSIONESEl uso del ultrasonido bidimensional ha demos-

trado ser de gran utilidad en la colocación de CVC, mostrando un éxito significativo en el primer intento de punción, cuando el vaso de elección fue la vena yugular interna (VYI); este hecho fue significativa-mente evidente en menores de 6 meses que son el grupo de mayor vulnerabilidad en relación a la obtención exitosa de un acceso vascular

AgradecimientosMédicos de staff y becarios en formación de la

UCI 45 que colaboraron en la realización de los procedimientos y recopilación de los datos que per-mitieron llevar a cabo este estudio.

A la Dra. Ana Mirian Lenz médica de UCI 35 y al Dr. Luis Martín Landry, jefe de Área de Terapia In-tensiva quienes colaboraron desinteresadamente en el análisis estadístico y revisión de este manuscrito.

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