Upload
nguyenque
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
ldquoGRIGORE T POPArdquo IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL
ASUPRA PACIENTULUI AFLAT IcircN
PERIOADA PERIOPERATORIE
Conducător ştiinţific
Prof univ dr Mariana GRAUR
Doctorand
Denis Iulian Trufă
Iaşi 2015
Decizia Rectorului Universităţii de Medicină şi Farmacie
ldquoGrigore T Popardquo Iaşi nr522317032015 de numire a
membrilor-referenţi specialişti ai comisiei de doctorat
Data susţinerii publice 02042015 ora 1330 Sala
Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
ldquoGRIGORE T POPArdquo IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL
ASUPRA PACIENTULUI AFLAT IcircN
PERIOADA PERIOPERATORIE
Conducător ştiinţific
Prof univ dr Mariana GRAUR
Doctorand
Denis Iulian Trufă
Iaşi 2015
Cuvinte cheie status nutriţional perioadă perioperatorie
chirurgie toracică transtiretină status imunologic cancer
pulmonar complicaţii postoperatorii
1
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii
Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional
11 Relevanța și definirea termenilor
12 Metode de evaluare a statusului nutrițional
121 Metode antropometrice
122 Parametri biochimici
1221 Albumina
1222 Transtiretina
1223 Proteina de legare a retinolului
1224 Transferina
1225 Alți markeri biochimici
123 Metode clinice
124 Metode Dietary
125 Metode fizice
Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie
21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional
211 Teste de autoevaluare nutrițională
212 Scoruriindexuri de risc nutrițional
213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului
nutriţional
22 Malnutriția și denutriția
23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator
231 Factorii de risc legaţi de pacient
2311 Vacircrsta
2312 Cancerul
2313 Bolile cronice
2314 Alcoolismul cronic
232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale
233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase
24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale
25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor
postoperatorii
2
26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului
Capitolul 4 Material și metode
41 Loturile de studiu
42 Protocolul de studiu
43Metode de cercetare
44 Analiza statistică a datelor
45 Consideraţii etice şi deontologice
Capitolul 5 Rezultate
51 Lotul de studiu 1
511 Date generale despre lot
512 Date de laborator
513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
52 Lotul de studiu 2
521 Date generale despre lot
522 Date de laborator
523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
Capitolul 6 Discuții
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
3
Introducere Stadiul actual al cunoaşterii
Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale
datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și
starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica
statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un
instrument important al icircngrijirii medicale
Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca
icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se
icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al
afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie
efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi
viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere
obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea
metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au
dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de
denutriţiemalnutriţie
Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori
secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine
şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie
pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale
diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele
fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor
tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice
de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii
favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior
epuizării rezervelor energetice
Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic
ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile
durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii
chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi
icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor
chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă
dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar
4
Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc
semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii
respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional
nealterat
Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a
numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ
fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi
necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi
rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor
totale ale icircngrijirilor medicale
Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi
realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului
icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de
evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie
Metode de evaluare a statusului nutrițional
Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice
antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile
adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -
proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding
protein etc) chestionare nutriționale și scoruri
Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai
simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn
absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este
icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că
greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru
totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi
considerată ca un semn de denutriţie
Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă
raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive
observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă
conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi
icircn consecinţă a statusului nutriţional
Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu
este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a
denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o
valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
Decizia Rectorului Universităţii de Medicină şi Farmacie
ldquoGrigore T Popardquo Iaşi nr522317032015 de numire a
membrilor-referenţi specialişti ai comisiei de doctorat
Data susţinerii publice 02042015 ora 1330 Sala
Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
ldquoGRIGORE T POPArdquo IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL
ASUPRA PACIENTULUI AFLAT IcircN
PERIOADA PERIOPERATORIE
Conducător ştiinţific
Prof univ dr Mariana GRAUR
Doctorand
Denis Iulian Trufă
Iaşi 2015
Cuvinte cheie status nutriţional perioadă perioperatorie
chirurgie toracică transtiretină status imunologic cancer
pulmonar complicaţii postoperatorii
1
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii
Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional
11 Relevanța și definirea termenilor
12 Metode de evaluare a statusului nutrițional
121 Metode antropometrice
122 Parametri biochimici
1221 Albumina
1222 Transtiretina
1223 Proteina de legare a retinolului
1224 Transferina
1225 Alți markeri biochimici
123 Metode clinice
124 Metode Dietary
125 Metode fizice
Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie
21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional
211 Teste de autoevaluare nutrițională
212 Scoruriindexuri de risc nutrițional
213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului
nutriţional
22 Malnutriția și denutriția
23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator
231 Factorii de risc legaţi de pacient
2311 Vacircrsta
2312 Cancerul
2313 Bolile cronice
2314 Alcoolismul cronic
232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale
233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase
24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale
25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor
postoperatorii
2
26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului
Capitolul 4 Material și metode
41 Loturile de studiu
42 Protocolul de studiu
43Metode de cercetare
44 Analiza statistică a datelor
45 Consideraţii etice şi deontologice
Capitolul 5 Rezultate
51 Lotul de studiu 1
511 Date generale despre lot
512 Date de laborator
513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
52 Lotul de studiu 2
521 Date generale despre lot
522 Date de laborator
523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
Capitolul 6 Discuții
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
3
Introducere Stadiul actual al cunoaşterii
Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale
datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și
starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica
statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un
instrument important al icircngrijirii medicale
Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca
icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se
icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al
afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie
efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi
viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere
obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea
metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au
dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de
denutriţiemalnutriţie
Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori
secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine
şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie
pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale
diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele
fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor
tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice
de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii
favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior
epuizării rezervelor energetice
Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic
ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile
durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii
chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi
icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor
chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă
dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar
4
Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc
semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii
respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional
nealterat
Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a
numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ
fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi
necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi
rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor
totale ale icircngrijirilor medicale
Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi
realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului
icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de
evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie
Metode de evaluare a statusului nutrițional
Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice
antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile
adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -
proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding
protein etc) chestionare nutriționale și scoruri
Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai
simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn
absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este
icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că
greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru
totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi
considerată ca un semn de denutriţie
Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă
raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive
observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă
conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi
icircn consecinţă a statusului nutriţional
Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu
este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a
denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o
valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
ldquoGRIGORE T POPArdquo IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL
ASUPRA PACIENTULUI AFLAT IcircN
PERIOADA PERIOPERATORIE
Conducător ştiinţific
Prof univ dr Mariana GRAUR
Doctorand
Denis Iulian Trufă
Iaşi 2015
Cuvinte cheie status nutriţional perioadă perioperatorie
chirurgie toracică transtiretină status imunologic cancer
pulmonar complicaţii postoperatorii
1
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii
Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional
11 Relevanța și definirea termenilor
12 Metode de evaluare a statusului nutrițional
121 Metode antropometrice
122 Parametri biochimici
1221 Albumina
1222 Transtiretina
1223 Proteina de legare a retinolului
1224 Transferina
1225 Alți markeri biochimici
123 Metode clinice
124 Metode Dietary
125 Metode fizice
Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie
21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional
211 Teste de autoevaluare nutrițională
212 Scoruriindexuri de risc nutrițional
213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului
nutriţional
22 Malnutriția și denutriția
23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator
231 Factorii de risc legaţi de pacient
2311 Vacircrsta
2312 Cancerul
2313 Bolile cronice
2314 Alcoolismul cronic
232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale
233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase
24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale
25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor
postoperatorii
2
26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului
Capitolul 4 Material și metode
41 Loturile de studiu
42 Protocolul de studiu
43Metode de cercetare
44 Analiza statistică a datelor
45 Consideraţii etice şi deontologice
Capitolul 5 Rezultate
51 Lotul de studiu 1
511 Date generale despre lot
512 Date de laborator
513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
52 Lotul de studiu 2
521 Date generale despre lot
522 Date de laborator
523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
Capitolul 6 Discuții
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
3
Introducere Stadiul actual al cunoaşterii
Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale
datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și
starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica
statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un
instrument important al icircngrijirii medicale
Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca
icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se
icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al
afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie
efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi
viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere
obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea
metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au
dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de
denutriţiemalnutriţie
Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori
secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine
şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie
pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale
diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele
fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor
tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice
de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii
favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior
epuizării rezervelor energetice
Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic
ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile
durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii
chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi
icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor
chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă
dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar
4
Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc
semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii
respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional
nealterat
Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a
numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ
fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi
necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi
rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor
totale ale icircngrijirilor medicale
Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi
realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului
icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de
evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie
Metode de evaluare a statusului nutrițional
Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice
antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile
adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -
proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding
protein etc) chestionare nutriționale și scoruri
Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai
simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn
absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este
icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că
greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru
totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi
considerată ca un semn de denutriţie
Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă
raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive
observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă
conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi
icircn consecinţă a statusului nutriţional
Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu
este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a
denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o
valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
Cuvinte cheie status nutriţional perioadă perioperatorie
chirurgie toracică transtiretină status imunologic cancer
pulmonar complicaţii postoperatorii
1
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii
Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional
11 Relevanța și definirea termenilor
12 Metode de evaluare a statusului nutrițional
121 Metode antropometrice
122 Parametri biochimici
1221 Albumina
1222 Transtiretina
1223 Proteina de legare a retinolului
1224 Transferina
1225 Alți markeri biochimici
123 Metode clinice
124 Metode Dietary
125 Metode fizice
Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie
21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional
211 Teste de autoevaluare nutrițională
212 Scoruriindexuri de risc nutrițional
213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului
nutriţional
22 Malnutriția și denutriția
23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator
231 Factorii de risc legaţi de pacient
2311 Vacircrsta
2312 Cancerul
2313 Bolile cronice
2314 Alcoolismul cronic
232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale
233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase
24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale
25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor
postoperatorii
2
26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului
Capitolul 4 Material și metode
41 Loturile de studiu
42 Protocolul de studiu
43Metode de cercetare
44 Analiza statistică a datelor
45 Consideraţii etice şi deontologice
Capitolul 5 Rezultate
51 Lotul de studiu 1
511 Date generale despre lot
512 Date de laborator
513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
52 Lotul de studiu 2
521 Date generale despre lot
522 Date de laborator
523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
Capitolul 6 Discuții
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
3
Introducere Stadiul actual al cunoaşterii
Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale
datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și
starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica
statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un
instrument important al icircngrijirii medicale
Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca
icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se
icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al
afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie
efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi
viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere
obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea
metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au
dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de
denutriţiemalnutriţie
Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori
secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine
şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie
pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale
diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele
fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor
tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice
de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii
favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior
epuizării rezervelor energetice
Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic
ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile
durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii
chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi
icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor
chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă
dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar
4
Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc
semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii
respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional
nealterat
Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a
numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ
fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi
necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi
rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor
totale ale icircngrijirilor medicale
Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi
realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului
icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de
evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie
Metode de evaluare a statusului nutrițional
Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice
antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile
adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -
proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding
protein etc) chestionare nutriționale și scoruri
Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai
simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn
absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este
icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că
greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru
totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi
considerată ca un semn de denutriţie
Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă
raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive
observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă
conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi
icircn consecinţă a statusului nutriţional
Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu
este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a
denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o
valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
1
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii
Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional
11 Relevanța și definirea termenilor
12 Metode de evaluare a statusului nutrițional
121 Metode antropometrice
122 Parametri biochimici
1221 Albumina
1222 Transtiretina
1223 Proteina de legare a retinolului
1224 Transferina
1225 Alți markeri biochimici
123 Metode clinice
124 Metode Dietary
125 Metode fizice
Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie
21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional
211 Teste de autoevaluare nutrițională
212 Scoruriindexuri de risc nutrițional
213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului
nutriţional
22 Malnutriția și denutriția
23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator
231 Factorii de risc legaţi de pacient
2311 Vacircrsta
2312 Cancerul
2313 Bolile cronice
2314 Alcoolismul cronic
232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale
233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase
24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale
25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor
postoperatorii
2
26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului
Capitolul 4 Material și metode
41 Loturile de studiu
42 Protocolul de studiu
43Metode de cercetare
44 Analiza statistică a datelor
45 Consideraţii etice şi deontologice
Capitolul 5 Rezultate
51 Lotul de studiu 1
511 Date generale despre lot
512 Date de laborator
513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
52 Lotul de studiu 2
521 Date generale despre lot
522 Date de laborator
523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
Capitolul 6 Discuții
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
3
Introducere Stadiul actual al cunoaşterii
Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale
datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și
starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica
statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un
instrument important al icircngrijirii medicale
Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca
icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se
icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al
afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie
efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi
viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere
obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea
metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au
dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de
denutriţiemalnutriţie
Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori
secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine
şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie
pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale
diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele
fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor
tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice
de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii
favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior
epuizării rezervelor energetice
Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic
ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile
durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii
chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi
icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor
chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă
dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar
4
Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc
semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii
respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional
nealterat
Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a
numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ
fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi
necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi
rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor
totale ale icircngrijirilor medicale
Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi
realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului
icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de
evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie
Metode de evaluare a statusului nutrițional
Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice
antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile
adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -
proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding
protein etc) chestionare nutriționale și scoruri
Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai
simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn
absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este
icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că
greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru
totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi
considerată ca un semn de denutriţie
Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă
raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive
observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă
conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi
icircn consecinţă a statusului nutriţional
Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu
este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a
denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o
valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
2
26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului
Capitolul 4 Material și metode
41 Loturile de studiu
42 Protocolul de studiu
43Metode de cercetare
44 Analiza statistică a datelor
45 Consideraţii etice şi deontologice
Capitolul 5 Rezultate
51 Lotul de studiu 1
511 Date generale despre lot
512 Date de laborator
513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
52 Lotul de studiu 2
521 Date generale despre lot
522 Date de laborator
523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate
524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici
Capitolul 6 Discuții
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
3
Introducere Stadiul actual al cunoaşterii
Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale
datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și
starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica
statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un
instrument important al icircngrijirii medicale
Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca
icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se
icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al
afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie
efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi
viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere
obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea
metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au
dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de
denutriţiemalnutriţie
Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori
secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine
şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie
pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale
diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele
fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor
tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice
de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii
favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior
epuizării rezervelor energetice
Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic
ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile
durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii
chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi
icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor
chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă
dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar
4
Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc
semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii
respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional
nealterat
Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a
numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ
fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi
necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi
rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor
totale ale icircngrijirilor medicale
Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi
realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului
icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de
evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie
Metode de evaluare a statusului nutrițional
Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice
antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile
adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -
proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding
protein etc) chestionare nutriționale și scoruri
Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai
simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn
absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este
icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că
greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru
totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi
considerată ca un semn de denutriţie
Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă
raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive
observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă
conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi
icircn consecinţă a statusului nutriţional
Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu
este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a
denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o
valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
3
Introducere Stadiul actual al cunoaşterii
Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale
datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și
starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica
statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un
instrument important al icircngrijirii medicale
Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca
icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se
icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al
afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie
efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi
viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere
obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea
metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au
dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de
denutriţiemalnutriţie
Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori
secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine
şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie
pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale
diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele
fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor
tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice
de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii
favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior
epuizării rezervelor energetice
Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic
ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile
durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii
chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi
icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor
chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă
dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar
4
Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc
semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii
respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional
nealterat
Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a
numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ
fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi
necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi
rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor
totale ale icircngrijirilor medicale
Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi
realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului
icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de
evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie
Metode de evaluare a statusului nutrițional
Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice
antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile
adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -
proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding
protein etc) chestionare nutriționale și scoruri
Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai
simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn
absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este
icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că
greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru
totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi
considerată ca un semn de denutriţie
Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă
raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive
observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă
conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi
icircn consecinţă a statusului nutriţional
Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu
este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a
denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o
valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
4
Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc
semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii
respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional
nealterat
Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a
numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ
fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi
necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi
rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor
totale ale icircngrijirilor medicale
Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi
realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului
icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de
evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie
Metode de evaluare a statusului nutrițional
Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice
antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile
adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -
proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding
protein etc) chestionare nutriționale și scoruri
Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai
simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn
absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este
icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că
greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru
totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi
considerată ca un semn de denutriţie
Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă
raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive
observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă
conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi
icircn consecinţă a statusului nutriţional
Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu
este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a
denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o
valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
5
scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate
morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi
pierdere musculară
Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor
cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin
costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date
completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt
influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei
Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a
proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-
se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a
aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a
proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul
lor de icircnjumătăţire este mai scurt
Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn
practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său
de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea
concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul
unei malnutriţii severe şi prelungite
Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau
asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi
mortalităţii la pacienţii spitalizaţi
Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină
sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi
Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă
rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de
transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că
este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de
retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o
serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun
marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire
scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct
albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar
dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul
total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta
din urmă este de presupus
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
6
Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn
racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un
prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util
al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice
sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional
TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției
fiind introdusă icircn ghidurile de practică
Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului
(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu
transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia
plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi
crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este
indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină
Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil
al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire
este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi
riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte
sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn
sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a
transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea
mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării
transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un
studiu la altul
Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un
istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a
semnelor și simptomelor asociate malnutriției
Motivaţia şi obiectivele studiului
După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei
pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră
mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este
asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia
sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere
musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri
mai mari de tratament și creșterea mortalității
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
7
Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat
al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd
astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate
Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la
internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt
documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu
există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii
malnutriţi sau cu risc de malnutriţie
Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii
spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi
intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut
preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază
icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review
din anul 2000 al lui Corish și Kennedy
Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire
medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există
un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică
suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur
icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei
evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce
implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd
medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit
icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de
vedere nutriţional
Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre
aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii
chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post
prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a
dificultăţii reluării alimentaţiei enterale
Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o
garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie
favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este
icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe
parcursul internării
Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat
preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional
icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
8
esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor
postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia
complicaţiilor postoperatorii
Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată
de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate
chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei
neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate
cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada
perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea
parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie
postoperatorie
Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale
malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens
cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn
special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor
parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și
optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp
creşterea costurilor de icircngrijire
Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului
nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției
chirurgicale
Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la
- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care
trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu
- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn
perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea
apariţiei complicaţiilor
- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia
clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator
- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi
folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia
complicaţiilor icircn perioada perioperatorie
Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea
relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn
perioada perioperatorie
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
9
Material şi metodǎ
Lotul de studiu 1
Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de
Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-
septembrie 2011
Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost
stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei
intervenţii chirurgicale
Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost
reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită
pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat
pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau
cronice
Lotul de studiu 2
Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm
pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania
supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest
lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai
sus menţionate
Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut
compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu
statusul nutriţional propriu postoperator
Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi
icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic
Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite
forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de
cancer cu interesare pulmonară
Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă
care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme
pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)
Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu
neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel
condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
10
concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale
unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului
Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost
cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au
măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de
forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au
măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel
s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare
descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)
prin formulele lui Brozek şi Siri
De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale
SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk
Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru
pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul
Braden preoperator şi la 2 zile postoperator
Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate
icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de
rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul
absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol
total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine
totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost
utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii
au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele
biochimice mai sus menţionate
Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat
studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al
pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status
nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un
lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală
După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral
ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut
pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost
prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de
pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen
Germania
Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol
preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
11
molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux
PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut
informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-
CD8+
Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi
investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj
bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri
imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2
Analiza statistică a datelor
Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-
au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice
Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit
indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia
standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre
cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit
nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson
utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat
este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei
icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda
Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza
multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru
stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc
Consideraţii etice şi deontologice
Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat
acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu
Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No
56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris
pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a
consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt
confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia
Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific
dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la
identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
12
la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală
şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi
consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de
Etică
Rezultate
Lotul de studiu 1 Caracteristici generale
Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost
bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani
Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de
635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)
IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg
m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii
cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd
IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185
ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și
172 obezi
Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii
bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)
4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2
IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn
comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)
Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea
ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din
totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn
ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu
neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge
5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții
fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală
Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23
persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391
(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul
pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
13
pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă
incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică
sarcoidoză hamartocondrom etc
Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea
(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție
a fost prin sternotomie
Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații
postoperatorii
Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a
pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au
dezvoltat complicații
LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost
132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au
dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)
Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi
cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte
LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105
icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic
Date de laborator
Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă
statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De
asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu
cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele
parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția
renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la
pacienții cu cancer
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn
bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din
pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut
din sacircngele periferic
Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi
analiza TTR funcție de scorurile nutriționale
Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu
scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost
bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
14
subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci
cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2
am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost
moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav
subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn
grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute
de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg
dl p = 005)
Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre
pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc
nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg
m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de
TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai
mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional
dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg
dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din
totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de
malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului
MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de
malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi
conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de
malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost
bine nutriţi icircn raport cu MNA
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au
fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale
transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi
malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR
postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat
grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR
postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer
Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn
preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără
cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
15
mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-
neoplazici (p=0014)
Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici
S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre
valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi
biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea
hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie
uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii
cu risc crescut
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre
valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la
o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a
constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta
şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic
cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este
mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare
S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR
icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această
corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator
Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi
valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că
există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi
TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn
postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn
procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR
Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre
valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge
semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie
statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari
cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai
obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă
Evaluarea forţei musculare
Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu
ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-
operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
16
(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare
medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii
cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm
(063plusmn020 bari)
Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul
pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a
observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută
semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă
grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul
pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi
1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a
normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat
3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG
nesatisfăcător calculat prin formula Siri
Lotul de studiu 2 Date generale despre lot
Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de
pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost
bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei
Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o
medie de 657plusmn98 ani
Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie
a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au
prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie
a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator
Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati
5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an
diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41
de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar
restul au fost fumători sau foşti fumători
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
17
Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze
apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat
complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi
consum mediu de ţigarete
Date histo-patologice
Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost
diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu
cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare
Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre
dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat
complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-
operatorii
Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii
postoperatorii
Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a
pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile
Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de
complicaţii post-operatorii
Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat
complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost
semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii
8plusmn209 zile (plt0001)
S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-
operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2
constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza
cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele
pleuro-pulmonare
Rezultate antropometrice ale Lotului 2
IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui
parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind
o distribuţie normală
La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost
icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi
malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi
(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat
complicaţii ulterior
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
18
Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)
icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie
normală
S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic
icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre
CA al femeilor comparativ cu bărbaţii
Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de
predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am
constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce
priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au
dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut
astfel de evenimente
Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent
de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din
greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale
Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere
ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu
au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge
5 icircn ultimele 6 luni
Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2
După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul
formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin
formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor
din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai
crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent
de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri
(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat
cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a
normalului
Date de laborator
Statusul proteic
Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul
studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la
bărbaţi
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
19
Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn
apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există
diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-
operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără
complicaţii icircn post-operator
Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte
valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi
comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic
S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de
predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat
ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator
semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii
(p=0013)
Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-
operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ
statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii
Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul
metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia
complicaţiilor post-operatorii
Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-
operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că
bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct
femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică
Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-
operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că
bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari
decacirct femeile
Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală
a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice
semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct
şi icircn post-operator
Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia
renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd
valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără
complicaţii post-operatorii
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
20
Hemoleucograma
Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn
pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei
pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-
operatorii
La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii
valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai
scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de
evenimente
S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat
perturbări organice importante următorii parametri de evaluare
nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-
operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă
hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)
Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat
complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ
cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi
semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele
două loturi nu s-au constatat
Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea
proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar
valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic
mai mica fata de cei fara complicatii
Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări
care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o
scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a
albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada
preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere
semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a
albuminei la 2 zile postoperator
Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a
observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn
postoperator
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
21
Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor
applicate
Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani
Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA
Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o
anumită formă de complicaţie
Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul
studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de
malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform
rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de
malnutriţie
Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de
malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de
malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17
dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie
Scorul Braden
Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că
la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare
inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul
Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut
de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii
mai aveau acest risc scăzut
Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au
dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat
complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei
cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt
Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici
Transtiretina
Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn
lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre
valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )
S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat
nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
22
Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor
markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig
Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2
Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi
nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre
cei doi parametri
Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2
Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul
transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii
pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie
patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă
corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul
tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi
Corelaţii clinico-imunologice
Limfocitele totale periferice (TLC)
Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn
bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000
mmsup3) pentru scopul analizei statistice
Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi
conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a
limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat
o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice
icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)
Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro
ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de
control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali
Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a
proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar
normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T
regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat
nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie
icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De
asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut
de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
23
Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu
adenocarcinom pulmonar
S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul
histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom
pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric
crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii
cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă
semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la
pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o
diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral
comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)
Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig
ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au
dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă
statistic (pgt005)
IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general
icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a
observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi
postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu
s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat
comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la
pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu
s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul
seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
IL-17A
Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de
cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic
S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel
postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la
cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre
grupuri (pgt005)
Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2
Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12
Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele
IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu
cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
24
fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al
pacienţilor
Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+
s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale
CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn
zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+
s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona
tumorală comparativ cu zona pulmonară de control
Perspective pe care le deschide teza
Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului
nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a
atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile
obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie
icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn
practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea
lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea
completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De
asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi
eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea
corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu
eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor
intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru
predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn
ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor
postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai
Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă
importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic
şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
25
CONCLUZII
IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un
parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la
pacienții supusi chirurgiei toracice
Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global
assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi
a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului
nutriţional icircn chirurgia toracică
Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la
internare malnutriție moderată sau severă
Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele
normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un
IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de
denutriție
Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată
cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie
se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ
statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a
celor fără neoplasm
Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn
postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de
valoarea din preoperator
Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad
semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor
non-neoplazici
Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei
icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator
icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va
conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator
In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a
limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea
prealbuminei
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
26
Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi
nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite
din sacircngele periferic
Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul
preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar
traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd
probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic
Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ
statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona
pulmonară de control
Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia
postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși
chirurgiei toracice
Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ
facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a
statusului nutrițional
Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe
metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă
metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode
corelate
Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn
vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate
Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă
date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților
chirurgicali
Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională
minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea
pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea
managementului nutrițional optim preoperator
Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea
malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin
monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn
planificarea tratamentului nutriţional
Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada
perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
27
Bibliografie selectivă
1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the
hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003
6531-538
2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition
New York McGraw-Hill 2010
3 httpwwwdgemde
4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15
5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in
surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J
Nutr 2013 109(2)322-328
6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000
16590-593
7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of
nutritional status on complications after operations for lung
cancer Ann Thorac Surg 200171936-943
8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on
morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a
multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239
9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic
implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917
10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on
cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year
mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350
11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of
postoperative feeding (TPN) on outcome following major
surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993
217185-195
12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines
Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA
13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective
global assessment of nutritional status JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987 118-13
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
28
14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein
energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130
15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in
hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591
16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body
density and its estimation from skinfold thickness
measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years Br J Nutr 1974 32(1)77-97
17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan
KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy
SaudersElsevier 2004 436-442
18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or
therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63
19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many
masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101
20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc
ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)
a new method based on an analysis of controlled clinical trials
Clin Nutr 2003 22(3)321-336
21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical
patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003
62(04)807-811
22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding
of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-
12)953-959
23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical
patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692
24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)
Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9
25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric
analysis of body composition revision of some quantitative
assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140
26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density
analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)
Techniques for measuring body composition Washington DC
National Academy of Sciences 1961 223-244
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
29
27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of
dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982
6(2)119-121
28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn
regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the
road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597
29 Sauer KA Scholtes P Karwot
R Finotto S Isolation of CD4
+ T
cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune
responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875
30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for
predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51
31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional
risk assessment in predicting postoperative outcome in patients
undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390
32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day
Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality
in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr
2009 28(5)484-491
33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk
factors in planned oncologic surgery what clinical and
biological parameters should be routinely used World J Surg
2009 33(8) 1633-1640
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
30
Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului
Lucrări publicate in extenso
01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O
Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and
postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month
experience in a Romanian university hospital Rev Romana
Med Lab 201523(1)75-86
02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews
M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H
Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-
6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of
adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of
the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405
03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim
A Niță
G Graur M
The evaluation of preoperative nutritional status in patients
undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat
Iasi 2014118(2)514-519
04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S
Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer
OncoImmunology 20132(1)1ndash9
05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI
Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin
concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487
06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I
Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD
201118(4)391-397
Lucrări publicate icircn rezumat
1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H
Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl
1) S60 doi 101093icvtsivs355
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
31
2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund
A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased
forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human
non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg
2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237
Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale
1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of
patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian
Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina
Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu
Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11
Octombrie Hannover Germania
httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf
tCHFT2014_Programmpdf
2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative
serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian
Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert
Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta
Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie
Osnabruumlck Germania
httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html
3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on
human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K
Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew
H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General
Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea
Britanie
httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-
abstracts-2013pdf
4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure
aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S
Zimmermann H Sirbu -
20th European Conference on
General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen
Germania
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2
32
CURRICULUM VITAE
Numele şi
prenumele Trufă Denis Iulian
Data naşterii 22 iulie 1983
Funcţia didactică
actuală -
Studii Data
absolvirii Instituţia
Liceale 2002
Colegiul Mihail
Kogălniceanu
Galaţi
Universitare 2008 UMFbdquoGrigore
TPopa Iaşi
Facultatea de
Medicină
Postuniversitare 2008-
prezent
UMF Grigore
T Popa Iaşi
Doctorat icircn
Medicină Diabet
Nutriţie Boli
Metabolice
specialitatea
2009-
prezent
UMFGrigore
T Popa Iaşi
Rezidenţiat
specialitatea
chirurgie toracică
Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice
şi de cercetare ştiinţifică Număr
Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3
Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3
Capitole de carte edituri naţionale recunoscute
CNCSIS 0
Articole publicate icircn rezumat la congrese
internaţionale 3
Cursuri post-universitare naţionale şi
internaţionale 0
Premii la congrese naţionale cu participare
internaţională 0
Membru icircn comitetele de organizare ale unor
congrese 2
Membru icircn societăţi ştiinţifice 2